PERMISO DE TRABAJO

RESPONSABILIDAD INTEGRAL
DIRECCIN DE HSE

000000

ECP-DHS-F-152
Elaborado 31/08/2012
En caso de cualquier duda, consulte el Manual de Control de Trabajo ECP-DHS-M-001
A

Version 4

GENERALIDADES

PERMISO EN FRO

PERMISO EN CALIENTE
dd

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

mm

aa

am pm

PERMISO ELCTRICO

RAM HSE:

DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA:

ACTIVIDAD FRECUENTE, REPETITIVA Y/O CON DISPERSIN GEOGRFICA

ESPECIALIDAD (ES):

OT (S) / CONTRATO:

PLANTA O LUGAR:

EQUIPO O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO:

SI

NO

TRABAJO A REALIZAR:

PLANEACIN Y PREPARACIN PARA EL TRABAJO

Nmero
Nmero

ANLISIS DE RIESGOS

Nmero

CERT. ESPACIO CONFINADO

Nmero

CERT. AISLAMIENTO SAES

(Marque con el N Consecutivo o con "X"cuando aplique)

Nmero

CERT. HOT - TAP

CERT. EXCAVACIN

Nmero

CERT. AISLAMIENTO SAS

PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO DE TRABAJO

CERT. APERTURA DE LINEA VIVA (TEA VIVA O GASES TXICOS )

Nmero

CERT. TRABAJO EN ALTURA

Nmero

PERMISOS (TRABAJOS SIMULTANEOS)

PLAN DE IZAJE DE CARGA

LECCIN APRENDIDA

INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS O AFECTACIN A OTRAS REAS

PROCEDIMIENTO DE RESCATE

SE REQUIERE VERIFICAR CONDICIONES ATMOSFRICAS Y DIRECCIN DEL VIENTO

SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS

HOJA DE SEGURIDAD (MSDS)

SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD

DOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTA

SE REQUIERE GUARDIA ELCTRICO

AUTORIZACIN CIERRE DE VA

LINEAS VIVAS (ENERGIZADAS) ADYACENTES

AUTORIZACION USO AGUA DE CONTRAINCENDIO

AFECTACIN AMBIENTAL POR LA EJECUCIN DEL TRABAJO

PRUEBA DE GASES

ATERRIZAJE DE EQUIPOS O ESTRUCTURAS

OTROS:

REQUISITOS ADICIONALES PARA ACTIVIDADES EN CALIENTE

(Marque con "X" cuando aplique)

N.A

SE INSTALARON BARRERAS PARA RETENER ESCORIAS O CHISPAS

EL EQUIPO DE OXICORTE TIENE VLVULAS CHEQUE Y DOBLE ATRAPA-LLAMAS

SE CUBRIERON ADECUADAMENTE TODAS LAS ALCANTARILLAS

SE RETIRARON LOS MATERIALES Y QUMICOS COMBUSTIBLES DEL REA

SE INSTALO PUESTA A TIERRA AL EQUIPO QUE GENERA ELECTRICIDAD ESTTICA

OTROS :
D

REQUISITOS ADICIONALES PARA ACTIVIDADES ELCTRICAS

(Marque con "X" cuando aplique)

N.A

EL NIVEL DE TENSIN DE OPERACIN NORMAL DEL EQUIPO O SISTEMA A INTERVENIR ES:

Tensin ___________ Vac

EMISOR

MUY BAJA TENSIN (MBT < 25 Vac)

TENSIN DC >= 120 Vdc

Tensin ________ Vdc

BAJA TENSIN

TENSIN DC < 120 Vdc

Tensin ________ Vdc

MEDIA TENSIN (1 KVac < MT <= 57.5 KVac):

Tensin ___________ KVac

Tensin ___________ Vac

ALTA TENSIN

Tensin ___________ KVac

(25Vac < BT <= 1000 Vac)

(57.5 KVac < AT <= 230 KVac):

COMO REPRESENTANTE DEL REA ELCTRICA: HE VERIFICADO CON EL EMISOR Y EL EJECUTOR QUE TODOS LOS REQUERIMIENTOS NECESARIOS PARA LA EJECUCION DE
ESTE TRABAJO HAYAN SIDO CONTEMPLADOS EN EL ANLISIS DE RIESGO Y SU RESPECTIVO PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO DE TRABAJO.
FECHA DESDE
(dd/mm/aa)

FECHA HASTA
(dd/mm/aa)

FIRMA REPRESENTANTE DEL REA ELCTRICA

FIRMA
REGISTRO/No. MATRICULA PROF. - RADIO/TELFONO

NOMBRE

PRUEBA DE GASES

N.A

FECHA PRUEBA (dd/mm/aa)

HORA PRUEBA (am, pm)
TIEMPO DE VALIDEZ
LEL, %
10
O2, %
19.5 a 23
CO, ppm
25
H2S, ppm

OTRO:
FECHA CALIBRACION VIGENTE
DEL EQUIPO DETECTOR
FIRMA DE LA PERSONA QUE
REALIZA LA PRUEBA
REGISTRO o CC
F
D

AUTORIZACIN DEL REA GEOGRFICA O RESPONSABLE DE REA (AUTORIZO LA REALIZACIN DEL TRABAJO)
NOMBRE

CARGO

FIRMA

FIRMAS EMISIN Y REVALIDACIONES

N.A

DEPENDENCIA

CIERRE

FECHA

(Coloque "S", "NO" o "NA"en cada casilla)

EJECUTOR: DECLARO QUE:

EMISOR: HE VERIFICADO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN DEL SAS/SAES Y LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS
RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN DEL MISMO.

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO

EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS

EJECUTOR: HE VERIFICADO CON EL EMISOR LA APLICACIN DEL SAS/SAES Y LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR
LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y ME COMPROMETO A COMUNICARLOS AL GRUPO EJECUTOR. CONSIDERO
SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN DE ESTE TRABAJO.
FECHA
(dd/mm/aa)

VALIDEZ
DESDE - HASTA
(hora-hora)

EMISOR
FIRMA Y REGISTRO O C.C.

EJECUTOR
FIRMA Y REGISTRO O C.C.

ENTREGO EL REA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y

MATERIALES

N PERSONAS
EJECUTORAS

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR

EMISOR: HE VERIFICADO QUE:
EL REA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y
MATERIALES
SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE
RECIBO
EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO
DEFINITIVAMENTE
HE NOTIFICADO LA TERMINACIN DE ESTE TRABAJO AL
REPRESENTANTE DEL REA ELCTRICA:
Nombre:
Radio/Telfono:
SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES
DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR

FECHA:

OBSERVACIONES:

dd

mm

aa

am o pm

PERMISO DE TRABAJO
RESPONSABILIDAD INTEGRAL
DIRECCIN DE HSE

000000

ECP-DHS-F-152
Elaborado 31/08/2012
En caso de cualquier duda, consulte el Manual de Control de Trabajo ECP-DHS-M-001
A

Version 4

GENERALIDADES

PERMISO EN FRO

PERMISO EN CALIENTE
dd

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

mm

aa

am pm

PERMISO ELCTRICO

RAM HSE:

DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA:

ACTIVIDAD FRECUENTE, REPETITIVA Y/O CON DISPERSIN GEOGRFICA

ESPECIALIDAD (ES):

OT (S) / CONTRATO:

PLANTA O LUGAR:

EQUIPO O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO:

SI

NO

TRABAJO A REALIZAR:

PLANEACIN Y PREPARACIN PARA EL TRABAJO

ANLISIS DE RIESGOS

Nmero

CERT. ESPACIO CONFINADO

Nmero

CERT. AISLAMIENTO SAES

(Marque con el N Consecutivo o con "X"cuando aplique)

Nmero

CERT. HOT - TAP

Nmero

Nmero

CERT. EXCAVACIN

Nmero

CERT. TRABAJO EN ALTURA

Nmero

PERMISOS (TRABAJOS SIMULTANEOS)

Nmero

CERT. AISLAMIENTO SAS

PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO DE TRABAJO

CERT. APERTURA DE LINEA VIVA (TEA VIVA O GASES TXICOS )

PLAN DE IZAJE DE CARGA

LECCIN APRENDIDA

INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS O AFECTACIN A OTRAS REAS

PROCEDIMIENTO DE RESCATE

SE REQUIERE VERIFICAR CONDICIONES ATMOSFRICAS Y DIRECCIN DEL VIENTO

SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS

HOJA DE SEGURIDAD (MSDS)

SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD

DOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTA

SE REQUIERE GUARDIA ELCTRICO

AUTORIZACIN CIERRE DE VA

LINEAS VIVAS (ENERGIZADAS) ADYACENTES

AUTORIZACION USO AGUA DE CONTRAINCENDIO

AFECTACIN AMBIENTAL POR LA EJECUCIN DEL TRABAJO

PRUEBA DE GASES

ATERRIZAJE DE EQUIPOS O ESTRUCTURAS

OTROS:

REQUISITOS ADICIONALES PARA ACTIVIDADES EN CALIENTE

(Marque con "X" cuando aplique)

N.A

SE INSTALARON BARRERAS PARA RETENER ESCORIAS O CHISPAS

EL EQUIPO DE OXICORTE TIENE VLVULAS CHEQUE Y DOBLE ATRAPA-LLAMAS

SE CUBRIERON ADECUADAMENTE TODAS LAS ALCANTARILLAS

SE RETIRARON LOS MATERIALES Y QUMICOS COMBUSTIBLES DEL REA

SE INSTALO PUESTA A TIERRA AL EQUIPO QUE GENERA ELECTRICIDAD ESTTICA

OTROS :
D

REQUISITOS ADICIONALES PARA ACTIVIDADES ELCTRICAS

(Marque con "X" cuando aplique)

N.A

EL NIVEL DE TENSIN DE OPERACIN NORMAL DEL EQUIPO O SISTEMA A INTERVENIR ES:

Tensin ___________ Vac

EJECUTOR

MUY BAJA TENSIN (MBT < 25 Vac)

TENSIN DC >= 120 Vdc

Tensin ________ Vdc

BAJA TENSIN

TENSIN DC < 120 Vdc

Tensin ________ Vdc

MEDIA TENSIN (1 KVac < MT <= 57.5 KVac):

Tensin ___________ KVac

Tensin ___________ Vac

ALTA TENSIN

Tensin ___________ KVac

(25Vac < BT <= 1000 Vac)

(57.5 KVac < AT <= 230 KVac):

COMO REPRESENTANTE DEL REA ELCTRICA: HE VERIFICADO CON EL EMISOR Y EL EJECUTOR QUE TODOS LOS REQUERIMIENTOS NECESARIOS PARA LA EJECUCION DE
ESTE TRABAJO HAYAN SIDO CONTEMPLADOS EN EL ANLISIS DE RIESGO Y SU RESPECTIVO PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO DE TRABAJO.
FECHA DESDE
(dd/mm/aa)

FECHA HASTA
(dd/mm/aa)

FIRMA REPRESENTANTE DEL REA ELCTRICA

FIRMA
REGISTRO/No. MATRICULA PROF. - RADIO/TELFONO

NOMBRE

PRUEBA DE GASES

N.A

FECHA PRUEBA (dd/mm/aa)

HORA PRUEBA (am, pm)
TIEMPO DE VALIDEZ
LEL, %
10
O2, %
19.5 a 23
CO, ppm
25
H2S, ppm

OTRO:
FECHA CALIBRACION VIGENTE
DEL EQUIPO DETECTOR
FIRMA DE LA PERSONA QUE
REALIZA LA PRUEBA
REGISTRO o CC
F
D

AUTORIZACIN DEL REA GEOGRFICA O RESPONSABLE DE REA (AUTORIZO LA REALIZACIN DEL TRABAJO)
NOMBRE

CARGO

FIRMA

FIRMAS EMISIN Y REVALIDACIONES

N.A

DEPENDENCIA

CIERRE

FECHA

(Coloque "S", "NO" o "NA"en cada casilla)

EJECUTOR: DECLARO QUE:

EMISOR: HE VERIFICADO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN DEL SAS/SAES Y LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS
RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN DEL MISMO.

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO

EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS

EJECUTOR: HE VERIFICADO CON EL EMISOR LA APLICACIN DEL SAS/SAES Y LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR
LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y ME COMPROMETO A COMUNICARLOS AL GRUPO EJECUTOR. CONSIDERO
SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN DE ESTE TRABAJO.
FECHA
(dd/mm/aa)

VALIDEZ
DESDE - HASTA
(hora-hora)

EMISOR
FIRMA Y REGISTRO O C.C.

EJECUTOR
FIRMA Y REGISTRO O C.C.

ENTREGO EL REA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y

MATERIALES

N PERSONAS
EJECUTORAS

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR

EMISOR: HE VERIFICADO QUE:
EL REA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y
MATERIALES
SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE
RECIBO
EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO
DEFINITIVAMENTE
HE NOTIFICADO LA TERMINACIN DE ESTE TRABAJO AL
REPRESENTANTE DEL REA ELCTRICA:
Nombre:
Radio/Telfono:
SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES
DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR

FECHA:

OBSERVACIONES:

dd

mm

aa

am o pm