Cmo se diagnostica y evala la gota?

Para los pacientes con sntomas clsicos (comienzo agudo, podagra, tumefaccin, eritema)
el diagnstico clnico es usualmente preciso.
La confirmacin diagnstica requiere la presencia de cristales de urato monosdico en el
lquido sinovial o los tofos. Aunque si la presentacin es clsica, el examen del lquido
sinovial no es necesario, pero s lo es cuando los sntomas son atpicos o estn
comprometidas varias articulaciones, tanto en el ataque agudo como en el perodo
intecrtico.
El examen del lquido sinovial tambin permite hacer el diagnstico diferencial de la artritis
por cristales de pirofosfato clcico (seudogota) y la artritis sptica. Una revisin sistemtica
destac el elevado grado de exactitud entre observadores para identificar a los cristales de
urato monosdico en el lquido sinovial, enfatizando la necesidad de formacin y control de
calidad.
Si bien las concentraciones sricas de cido son importantes para tener en cuenta como
objetivo teraputico, son menos tiles para el diagnstico de gota.
Los pacientes con gota confirmada pueden tener una uricemia normal, especialmente
durante un ataque agudo, cuando las concentraciones suelen reducirse debido al aumento de
la excrecin renal de uratos durante la fase aguda.
Tambin es til detectar comorbilidades mediante el anlisis de la urea y los electrolitos, el
ndice de filtrado glomerular estimado, el azcar y los lpidos. Es importante el manejo de
la presin arterial, el ndice de masa corporal, el tabaquismo, el consumo de alcohol y el
riego cardiovascular como parte de la evaluacin completa de la gota.
En general, para el diagnstico de gota no es necesario el estudio por imgenes. Las
radiografas simples suelen ser normales, aunque si hay signos radiogrficos de
tumefaccin asintomtica y quistes subcorticales sin erosin pueden ser una pista para el
diagnstico de gota crnica.

CMO SE TRATA EL ATAQUE AGUDO DE GOTA?

El tratamiento de la gota aguda alivia rpidamente el dolor y la tumefaccin articular. Los
frmacos orales de primera lnea son los antiinflmatorios no esteroides (AINE) o la
colchicina. No hay evidencia de que uno de los AINE sea ms efectivo que otro.
La gua de la British Society for Rheumatology and American College of Rheumatology
recomienda el uso de un AINE de accin rpida, como el naproxeno, en su dosis mxima.

Sin embargo, se debe tener precaucin en las personas con insuficiencia cardaca,
cardiopata isqumica, insuficiencia renal o antecedentes de lceras gastrointestinales
hemorrgicas o perforadas. El tratamiento debe continuarse hasta que el ataque se resuelva
(generalmente en unos pocos das a 2 semanas).
La colchicina es un alcaloide que inhibe la fagocitosis leucocitaria de los cristales de urato
monosdico, los inflamasomas y la respuesta inmune mediada por clulas. Siempre ha sido
utilizada en dosis elevadas (1mg inicial seguido de 500 g/2-3 horas hasta el alivio del
dolor).
Aunque un pequeo ensayo ha mostrado la eficacia de los regmenes con dosis elevadas
comparados con placebo, todos los participantes elegidos al azar para recibir colchicina
desarrollaron diarrea o vmitos, o ambos. Los regmenes con dosis ms bajas fueron
efectivos y mejor tolerados que los regmenes con dosis elevadas.
Recientemente, un estudio aleatorizado controlado de tamao moderado comprob que con
dosis elevadas de colchicina (1,2 mg/da inicial seguido de 600 g por hora durante 6
horas) el 33% de los participantes experiment una reduccin del dolor de al menos el 50%
dentro de las 24 horas, comparado con el placebo.
Tambin hubo un 38% de reduccin en los pacientes tratados con dosis bajas de colchicina
(1,2 mg al comienzo seguidos de 600 g luego de 1 hora) y 16% en los que recibieron
placebo. La diarrea afect al 77% de los pacientes del grupo que recibi altas dosis; al 23%
del grupo con dosis bajas y al 14% de los que recibieron placebo.
El British National Formulary recomienda 500 g, 2-4 veces/da. Aunque no existe una
comparacin directa de la colchicina con los AINE, se considera que ambos son el
tratamiento de primera lnea para la gota aguda, reservndose la colchicina para los
pacientes que tienen contraindicaciones o intolerancia a los AINE. Existen varios frmacos
que pueden aumentar el riesgo de toxicidad a la colchicina.
Los corticosteroides brindan ms de una opcin teraputica. Aunque no hay estudios
aleatorizados controlados, los especialistas concuerdan que la aspiracin articular seguida
de la inyeccin intraarticular de corticosteroides es un tratamiento efectivo muy rpido y
altamente efectivo para la gota aguda. El diagnstico se puede confirmar mediante el
examen microscpico del lquido sinovial. Este tratamiento puede ser el ms prctico en el
contexto hospitalario.
Sin embargo, se requiere un profesional entrenado para realizar la aspiracin y la inyeccin
intraarticular, quien no siempre est presente en todos los contextos, particularmente en
atencin primaria. Los corticosteroides por va intramuscular u oral son una opcin til,
sobre todo cuando existen contraindicaciones para los AINE y la colchicina y para cuando
est comprometida ms de 1 articulacin o no es posible hacer la inyeccin intraarticular.

Dos ensayos de alta calidad aleatorizados y controlados comprobaron que la prednisolona

oral, en dosis de 30-35 mg/da durante 5 das es tan efectiva como los AINE.
El reposo y la aplicacin local de hielo tambin son efectivos en la gota aguda. La
combinacin de prednisolona y colchicina oral reduce el dolor con ms eficacia que la
prednisolona o la colchicina solas.

CMO ES EL MANEJO DE LA GOTA A LARGO PLAZO?

Tiene como objetivo prevenir la formacin de cristales de urato monosdico y provocar la
disolucin de los cristales ya existentes, disminuyendo el urato srico por debajo del umbral
fisiolgico de saturacin. Esto har que el ataque agudo se detenga y que los tofos se
resuelvan, como as ayudar a prevenir el dao articular en el largo plazo. La mejor opcin
para disminuir el urato es el tratamiento con frmacos combinados.

En qu consiste el manejo no farmacolgico de la gota?

El manejo no farmacolgico consiste en la modificacin de los factores de riesgo,
incluyendo los factores provenientes del estilo de vida. La modificacin de la alimentacin
comprende la restriccin y no la abstinencia de los alimentos ricos en purinas (carnes rojas
y mariscos) y el alcohol (en particular la cerveza). Se recomienda el descenso de peso.
Los estudios de intervencin no controlados han confirmado que estas medidas disminuyen
la frecuencia de los ataques. En la actualidad no hay suficiente evidencia para apoyar la
modificacin de otros factores alimentarios como el consumo de cerezas, productos lcteos,
vitamina C y caf, y la restriccin de la fructosa y de las bebidas edulcoradas con azcar.

Cmo y cundo deben usarse frmacos para disminuir el urato?

Existe un debate sobre las indicaciones teraputicas para disminuir el urato. Segn el
consenso de los expertos, es aconsejable ofrecer ese tipo de medicamentos a los pacientes
con gota aguda recurrente, tofos, dao radiogrfico, insuficiencia renal y clculos renales
de cido rico.
El umbral preciso en el cual la recurrencia de ataques agudos requiere tratamiento es
controvertido. Las opiniones varan desde comenzar con tales frmacos luego del primer
ataque, cuando la carga de cristales es pequea y todava no se ha producido un dao
articular importante, hasta esperar a que se hayan producido 2 o ms ataques en 12 meses.
Debido a que la mayora de los pacientes experimenta ataques recurrentes, es mejor debatir
las opciones teraputicas antes de optar por una de ellas. El tratamiento para descender el
urato suele comenzarse 2 a 4 semanas despus de la resolucin de un ataque agudo hasta
reducir el riesgo de que el frmaco exacerbe el ataque.

Sin embargo, un estudio aleatorizado controlado de 51 pacientes no hall diferencia en el

dolor entre aquellos que durante un ataque comenzaron con allopurinol o con placebo. El
retraso para comenzar el tratamiento con allopurinol tambin permite hacer un debate
racional acerca del tratamiento una vez que el paciente ya no tiene dolor. Cuando recibe la
informacin competa sobre el tratamiento para disminuir el urato, la mayora de los
pacientes elige el tratamiento con allopurinol, con una adherencia posterior excelente.
Precisamente, el frmaco ms comnmente usado es el allopurinolun inhibidor
inespecfico de la purina xantino oxidasay debe iniciarse en dosis baja (usualmente 100
mg/da) y aumentarse a razn de 100 mg/mes, hasta que el cido rico srico descienda a
menos de 7,60 mg/dl.
Dos estudios de observacin pequeos informaron que el efecto (cese del ataque agudo,
resolucin de los tofos, reduccin de la carga de cristales) se consigue cuando la uricemia
desciende por debajo de ese valor. Algunos grupos de consenso de especialistas
recomiendan reducir an ms el cido rico, por debajo de 6 mg/dl, al menos durante los 2
a 3 primeros aos de tratamiento, debido a que acelera la velocidad de eliminacin de los
cristales y la reduccin de los tofos.
La dosis mxima de allopurinol permitida en el Reino Unido es 900 mg/da. Aunque es rara
la necesidad de alcanzar esta dosis para reducir el cido rico, muchos pacientes necesitan
dosis de 400-500 mg/da. Durante la fase de aumento progresivo de la dosis es necesario
monitorear mensualmente el hemograma, las funciones renal y heptica y la uricemia.
El metabolito activo del allopurinol, el oxipurinol, se excreta por el rin, de manera que en
los pacientes con insuficiencia renal es necesario disminuir la dosis y hacer una titulacin
ms precavida, por la posible aparicin del sndrome de hipersensibilidad que pone en
peligro la vida, de reacciones cutneas graves y de disfuncin heptica y renal.
Los factores de riesgo clnicos del sndrome de hipersensibilidad al allopurinol incluyen la
insuficiencia renal, el uso de diurticos, y las dosis elevadas desde el inicio del tratamiento.
El 90% de las personas tolera el allopurinol sin problemas.
Como sucede con los frmacos que disminuyen el urato, los pacientes pueden experimentar
un ataque agudo de gota cuando comienza con el allopurinol, debido a que favorece la
dispersin de los cristales debido a su disolucin parcial. Aunque la posibilidad de que esto
ocurra se ve reducida por el aumento gradual de la dosis, durante 6 meses se puede indicar
concomitantemente colchicina en dosis baja y AINE, hasta alcanzar una dosis estable.
Un estudio pequeo aleatorizado controlado con placebo mostr menos recurrencia de la
gota cuando el allopurinol fue prescrito junto con 600 g de colchicina, 2 veces/da. Si se
produce un ataque agudo el allopurinol se ser suspendido.

La principal alternativa del allopurinol es el febuxostat, un inhibidor de la purina xantino

oxidasa. Una revisin sistemtica reciente hal que el febuxosat en sus dosis autorizadas (8
mg o 120 mg/da) consigue valores de urato srico con mayor frecuencia que el allopurinol.
Sin embargo, este ltimo se utiliza ms en una dosis fija de 300 mg diarios que con el
rgimen escalonado. Solamente el 70% de los participantes que recibieron 120 mg de
febuxostat alcanzaron el objetivo teraputico. Este frmaco se metaboliza en gran parte en
el hgado, y en la insuficiencia renal leve a moderada no es necesario reducir la dosis y no
interacta con la warfarina. En Inglaterra y Gales, el National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) lo ha aprobado como una opcin para el manejo de la hiperuricemia
crnica en la gota, para las personas que no toleran el allopurinol o est contraindicado. Al
igual que el allopurinol, no se recomienda en las personas con cardiopata isqumica,
receptores de trasplante de rgano o, en las personas que reciben azatioprina.
El tratamiento para disminuir el urato es muy difcil en los pacientes que no toleran el
allopurinol o el febuxostat o tienen contraindicaciones para su uso. Las opciones son los
frmacos uricosricos como la sulfinpirazona, el probenecid y la benzbromarona, pero no
siempre estn disponibles.
Estos pacientes deben ser atendidos por un reumatlogo. El tratamiento es para toda la vida
y una vez que se ha alcanzado el nivel objetivo de urato se debe titular cada 6 meses para
garantizar el objetivo teraputico. Una vez que se considera que el paciente est libre de
cristales y curado (no tiene ataques, se han resuelto los tofoslo que usualmente ocurre
luego de 2 aos de tratamiento) la dosis puede ajustarse para mantener las concentraciones
de cido rico entre 6 y 7,20 mg/dl y el monitoreo se har cada 2 aos.
Un nuevo concepto es el tratamiento para lograr un objetivo, pero cuando se combina con
la educacin apropiada del paciente puede dar como resultado la curacin y una mejora
considerable para el pacient
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=81796

CICLO DE LA UREA
Los organismos vivientes excretan el exceso de nitrgeno que resulta del metabolismo de
aminocidos en una de tres formas. Muchos organismos acuticos simplemente excretan
amonio. Donde el agua es menos abundante, el amonio se transforma en una molcula
menos txica, adems de que su excrecin necesita de menos agua. Uno de estos productos
es la urea, la cual es excretada por la mayora de los vertebrados terrestres, el otro producto
posible de excrecin es el cido rico, que es excretado por aves y reptiles terrestres.
De acuerdo a lo anterior, los organismos vivientes, se clasifican en amonotlicos (excretan
amoniaco), urotlicos (excretan urea) y uricotlicos(excretan cido rico).

La urea, se sintetiza en el hgado por las enzimas del ciclo de la urea, que es secretada al
torrente sanguneo y filtrada en los riones para excretarse en la orina.

Los dos tomos de nitrgeno de la urea son aportados por el aspartato y el amonio, los
tomos de carbono, provienen del cido carbnico.
http://laguna.fmedic.unam.mx/~evazquez/0403/ciclo%20urea.html
Ocurre en cuatro etapas:
1) transaminacin;
2) desaminacin oxidativa de glutamato;
3) transporte de amoniaco, y
4) reacciones del ciclo de la urea