DATOS DEL ADOPTANTE:

NOMBRES:

APELLIDOS:

PROFESIN U OCUPACIN:

N CDULA DE IDENTIDAD /PASAPORTE:

ESTADO CIVIL:
SOLTERO

CONCUBINO

CASADO

DIVORCIADO

VIUDO

DIRECCIN DE HABITACIN:

CIUDAD:

MUNICIPIO:

TELFONO FIJO:

TELFONO MVIL:

ESTADO:

PAS:

CORREO ELECTRNICO: (POR FAVOR ABSTENERSE DE SUMINISTRAR CUENTAS DE CORREO CON

DOMINIO HOTMAIL, YA QUE PRESENTAN PROBLEMAS PARA LA RECEPCIN DE MENSAJES)

NOMBRE DE LA EMPRESA Y DIRECCIN DE SU TRABAJO ACTUAL:

CIUDAD:

MUNICIPIO:

ESTADO:

PAS:

TWITTER:

INSTAGRAM:

FACEBOOK:

OTRA RED SOCIAL:

QU TE MOTIV PARA ADOPTAR A (NOMBRE DEL PERRO):

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DATOS DE LA MASCOTA:

NOMBRE DE LA MASCOTA

TIPO:
RAZA:

SEXO:

MESTIZO:

Macho:

Hembra:

CARACTERSTICAS PARTICULARES DE LA MASCOTA:

1.Color:
2.Tamao:
3.Castrado: SI:

NO:

4.Edad:
5. Tipo de Pelo:

Corto

Largo:

Liso:

Crespo:

CARACTERSTICAS DISTINTIVAS DE LA MASCOTA (RASGOS, LUNARES, COLORES, CHIP O ALGUNA OTRA PARTICULARIDAD)

Compromiso:
1. El adoptante se compromete a ofrecer un hogar digno y amoroso a la mascota
adoptada, brindndole las atenciones y cuidados necesarios que garanticen su
bienestar.
2. La adopcin es un acto personal e intransferible, el adoptante no puede regalar a
la mascota (en caso de no poder continuar con ella) sin la aprobacin previa del
nuevo adoptante por parte del refugio Funasissi o la Fundacin: Siempre Al
Rescate.

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3. En caso de cachorros (as) no castrados o esterilizados, el adoptante se
compromete a realizar la esterilizacin o permitir que se realice con la
anuencia del mdico veterinario del refugio.
4. El adoptante se compromete a mantener contacto para el seguimiento del refugio
al proceso de adaptacin de la mascota y en caso de que las condiciones no sean
las adecuadas acepta devolver al perro (a) para su reubicacin en un hogar
previamente evaluado por el refugio o la Fundacin: Siempre Al Rescate.
5. El adoptante se compromete a entregar fotocopia de la Cdula de identidad
Pasaporte y un recibo de (CANTV o Electricidad) el da de la entrega del animal
en adopcin, necesarios para ser archivados junto con esta planilla a la
Fundacin o al refugio.

FIRMA :


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Cdula de Identidad Pasaporte:

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