Historial clnico

Universidad privada del estado de Mxico.

FICHA BSICA.
Nombre:
______________________________________________________________
Domicilio:
_____________________________________________________________
Sexo: _____
_________________
Edad: _________

Telfono: ________________

Ocupacin:

Estado civil: _____________

Motivo
de
______________________________________________________

consulta:

ANTECEDENTES HEREDITARIOS.
Diabe
tes
Papa
Mama
Abuelo
s
(mater
nos y
patern
os)
Herma
nos

Hiperten
sin

Cnc
er

Artri
tis

Obesi
dad

Cardiopa
tas.

Tiroid
es.

Diabetes:
No.

Si.

No.

_____________________________

Hipertensin:
No.

Cncer:

Si

______________________________

Si.

No.

_________________________________
Obesidad:
Si.
Si.
No.

Tiroides:

Si

______________________________
No.
Cardiopatas:

_________________________________
________________________________
Artritis:

Si.

No.

____________________________

Vivo.

Muerto.

Causas.

Mama
Papa
Hermanos.
PERSONALES PATOLIGICOS.
Patologa:
______________________________________________________________
Intervenciones quirrgicas: ____________________ Hace cuanto tiempo:
___________
Frmacos:
_________________________________
_______________________

Dosis:

Trastornos gastrointestinales:
si
Si
si

no

Vmitos.

no

Diarreas

Si

Estreimiento.

Si no

no

Si no

Inflamacin.
no

Reflujo.
Clicos.

PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Tabaco:

Si.

No.

Cantidad: _____________

Alcohol:

Si.

No.

Cantidad: ______________

Frecuencia: __________________.
Drogas:
________________________________________________________________
-Estilo de vida:
Ejercicio:

Si.

No.

Tipo: _______________________
__________________________

Frecuencia:

Tiempo: _____________________
____________________________
Horas de ver tv: __________
____________

Tiempo:
Duerme: _____________ Computadora:

ANTECEDENTES SOCIALES.
Religin: ____________ Ocupacin: _______________ Estado civil:
_______________
-Caractersticas de la vivienda:
Drenaje: ________________________________
Material: ________________________________
EXPLORACIN FISICA.
Temperatura: ________
______________

Presin: _________

Pulso: ___________
EVALUACIN DIETETICA.
-Frecuencia de consumo de alimentos:

Frecuencia cardiaca:

Grupo de
alimento.

Mes.

Semana

Diario

Excepto.

Fruta
Verdura
AOA
Lcteos
Leguminos
as
Azcar.
Grasas
Cereales
Consumo de agua simple: _________
-Recordatorio de 24 horas:
Horario

Lugar.
Tiempo:

Preparaci
n

Aliment Cantidad
o
de
alimento.

-Diagnostico diettico:

Grupo
de
alimento
.

Numero
de
equivalen
te.

Lpido
s

Proten
as

HCO

Kcal.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EVALUACIN ANTROPMETRICA.
Peso: _________
_________________

Talla: __________

Edad: ________

IMC:

Circunferencias:
Mueca: __________
_________

Cintura: __________ Cadera: ___________ ICC:

Brazo: ___________
-Pliegues:
Bicipital: ________Tricipital: ______ Subescapular: _______ Suprailiaco:
__________
% Grasa: ___________

Kg: _________

% Musculo: __________

Kg: _________

-Control Antropomtrico:
Fecha

Peso

Talla

IMC

ICC

%
Grasa

%
Musculo.

-Diagnostico Antropomtrico.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EVALUACIN BIOQUIMICA.
-Qumica sangunea:
Glucosa: ___________

Urea: __________ Creatinina: _________

Triglicridos: _____________

Colesterol: ________

-Electrolitos:
+Potasio: ________ +Sodio: _______ +Cloro: _______ +Calcio: ________
+Fosforo: ________ +Magnesio: ________ +Zinc: ________
-Protenas:
+Albumina: ________ +Transferrina: _______ +Pre albumina: _________
+Amilasa pancretica: ________ +Lipasa srica: ________ +Fosfatasa
alcalina: ________
-Biometra Hemtica:
+Hemoglobina: ________ +Eritrocitos: _______ +Hematocrito: _________
+Leucocitos: _________
-Estudios de Gabinete.
________ Rayos X
_______ Ultrasonido convencional.
Ultrasonido Doopler.

_____

______Tomografa axial computarizada.

magntica.____
Mastografa._____
Audiometra. ________
Densitometra.____
Prueba de esfuerzo________.

Resonancia
Colposcopia.______

Electrocardiograma.________

DIAGNOSTICO CLINICO.
-Cabello:
b Brillante.
____________________________

Firme. Otro:

-Cara:
Color Uniforme
______________________
-Ojos:
Brillantes.
Membranas hmedas.

Sin edema. Otro:

Sin saturacin.

Membranas irritadas. Otro:

___________________________________
-Labios:
hinchazn.

Suaves.

No quebradizos.

Sin

Otro: _________________________________
-Dientes:_____No caries._______
Otro: _________________________
-Encas:______
Hinchazn.______

Brillantes____.

Color rosa-rojo._______
Lesiones._______

Sin sangrar. Otro:

_________________________________________
-Piel: _________
Sin erupciones.______
__________________________
-Uas:
____
Firmes
______________________________

Rosadas. Otro:

-Plan nutricional:
Clculo Calrico.
GEB: ____________________________________________

Elstica. Otro:

ETA: ____________________________________________
AF: _____________________________________________
GET: ___________________________________________
Nutrimentos
Hidrato de
Carbono
Lipidos
Protena

Gramos

Kcal

Cuadro de distribucin de equivalentes

Verduras
Frutas
Cereales y
Tubrculos

a. Sin grasa

70

15

b. Con grasa

115

15

120

20

40

55

75

100

95

12

110

12

130
200

9
8

8
5

12
30

45

70

40

10

Legumino
sas

Alimentos
de origen
animal

Leche

Aceites y
Grasas
Azucares

Aporte nutrimental promedio

Hidratos
Protena
Lpidos
de
Energa
s (g)
(g)
Carbono
(g)
25
2
0
4
60
0
0
15

a. Muy bajo
aporte de
grasa
b. Bajo aporte
de grasa
c. Moderado
aporte de
grasa
d. Alto aporte
de grasa
a.
Descremada
b.
Semidescrem
ada
c. Entera
d. Con azcar
a. Sin
protena
b. Con
protena
a. Sin grasas

b. Con grasas

85

10

Total
Requerido
%
adecuaci
n

#
Verduras
Frutas
Cereales y
Tubrculo
s

a. Sin grasa
b. Con grasa

Legumino
sas

Alimentos
de origen
animal

Leche

Aceites y
Grasas
Azucares

a. Muy bajo
aporte de
grasa
b. Bajo
aporte de
grasa
c. Moderado
aportde grasa
d. Alto aporte
de grasa
a.
Descremada
b.
Semidescrem
ada
c. Entera
d. Con azcar
a. Sin
protena
b. Con
protena
a. Sin grasas
b. Con grasas

Desayu
no.

Colaci
n
1

Comida.

Colaci
n
2

Cena.

DX NUTRICIONAL
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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