DEPTO.

ACCIN SANITARIA
UNIDAD PROFESIONES MDICAS
PARAMEDICAS Y FARMACIA

SEOR
OSCAR VARGAS ZEC
SECRETARIO REGIONAL MINISTERIAL DE SALUD
PRESENTE

SOLICITUD DE AUTORIZACION SANITARIA

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Solicito a usted Autorizacin Sanitaria de: Instalacin y Funcionamiento /
Planos / Ampliacin / Modificacin / Traslado / Cambio Director Tcnico / Razn Social / Certificado
de
Vigencia
Sanitaria,
de
un
establecimiento
de
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Nombre del establecimiento _____________________________________________________________
Direccin _____________________________________________________________________________
Ciudad _________________________ Telfono ______________________ Fax ___________________
E-mail _______________________________________ Casilla de correo _________________________
Propietario / Razn Social ______________________________________________________________
__________________________________________________ RUT ______________________________
Representante legal ________________________________________ RUT _________________
Director Tcnico ______________________________________________________________________
Profesin ________________________________________________ RUT ________________________
Director Tcnico Subrogante _______________________________________________________
Profesin ________________________________________________ RUT ________________________
Documentos que acompaa :
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Declaro haber sido informado de la reglamentacin y normativa sanitaria vigente .

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Nombre y firma

Punta Arenas, ____ de _______________ de 201___

Av. Bulnes 0136, Punta Arenas Telfonos:Central:(61)2291300 OIRS: (61)2291326 FAX: (61)2291349
E-Mail Contacto: seremisalud12@redsalud.gov.cl Web: http://seremi12.redsalud.gob.cl