Anatoma

La laringe es una estructura mvil, impar, que forma parte del conducto aerfero,
actuando normalmente como una vlvula que impide el paso de los alimentos
deglutidos y de los cuerpos extraos hacia el tracto respiratorio inferior. Al mismo
tiempo funciona como el rgano esencial en la fonacin. Est compuesto de piezas
cartilaginosas mltiples y mviles, entre las cuales estn extendidos repliegues
membranosos, las cuerdas vocales, las cuales cuando vibran por la accin del aire
espirado producen el sonido larngeo.
Se sita en la parte media y anterior del cuello, por delante de la faringe, por
debajo del hueso hioides y por arriba de la trquea. La relacin con la columna vara
segn la edad y el sexo (la extremidad inferior de la misma se corresponde con la 6
vrtebra cervical), es ms alta en los nios que en los adultos y ligeramente ms
alta en las mujeres que en los varones.
Est constituida por un esqueleto compuesto por piezas cartilaginosas,
articulaciones, ligamentos y msculos que relacionan stos cartlagos entre s y con
los rganos vecinos. Todo es tapizado por una mucosa.
Cartlagos
Los cartlagos son normalmente once, tres impares o medios: Tiroides, Cricoides y
epigltico; y cuatro pares o laterales: Aritenoides, corniculados o de Santorini, De
Morgagni o de Wrinsberg, Sesamoideos anteriores y posteriores (estos ltimos
inconstantes).

Cartlago Tiroides
Est situado por encima del arco cricoideo, limita la laringe anterior y
lateralmente. Est formado por 2 lminas cuadrilteras unida en su borde
anterior en cuyo punto forma la escotadura tiroidea. Estas lminas forman un
ngulo diedro hacia atrs de 90 en el hombre y 120 en la mujer. Presenta
una cara Anterior constituida por las dos lminas, que al juntarse en la lnea
media forman una prominencia denominada manzana de Adn. Presenta 2
tubrculos, superior e inferior, que dan insercin a los msculos tirohioideo y
esternotiroideo respectivamente. La cara posterior presenta en la lnea media
el ngulo entrante del tiroides y a los lados dos superficies planas y lisas.
El borde superior presta insercin en toda su extensin a la membrana
tirohioidea y los bordes posteriores o laterales dan insercin al ligamento
tirohioideo lateral. Por debajo, por el asta inferior, se presenta la carilla
tiroidea con la que se articula con el cartlago cricoideo.

Cartlago Cricoideo
Est situado en la parte inferior de la laringe, presenta forma de anillo cuyo
orificio inferior es circular, y el superior es oval, la parte antero lateral se
denomina arco cricoideo cuya superficie externa es convexa, presenta a los
lados una eminencia donde se encuentra la carilla articular tiroidea por la
cual el cricoides se une al tiroides. La parte posterior se denomina placa
cricoidea.

Cartlago Epigltico
Situado en la parte anterosuperior de la laringe, es un cartlago elstico
delgado y flexible de forma ovalada engrosado en la extremidad superior. Su
cara anterior de abajo hacia arriba corresponde con la cara posterior del
cartlago tiroides, con la membrana tirohioidea, con el hueso hioides y con la
base de la lengua. La cara posterior est directamente recubierta por la
mucosa larngea. Ambas caras son irregulares perforadas por numerosas
fositas.

Cartlago Aritenoides
Son pequeas piezas cartilaginosas, en forma de pirmide triangular con
base inferior, situadas por encima de las partes laterales del anillo cricoides.
Presenta 3 caras (interna, posterior y anteroexterna), una base y un vrtice.
La base del cartlago aritenoides presenta una eminencia en forma de
pirmide denominada apfisis vocal y un ngulo posteroexterno que se
prolonga hacia atrs denominada apfisis muscular. En la apfisis vocal se
inserta el ligamento vocal. La apfisis muscular se encuentra casi
enteramente ocupada por la superficie aritenoidea del cricoides, los msculos
cricoaritenoideo posterior y el cricoaritenoideo lateral.

Cartlago Corniculado o de Santorini

Son 2 pequeos ndulos cartilaginosos alargados cnicos que prolongan
hacia arriba y adentro a los cartlagos aritenoides apoyando su base en el
vrtice de los mismos.

Otros cartlagos
Son los cartlagos de Morgagni o de Wrisberg, cartlagos sesamoideos
anteriores y posteriores y cartlago interaritenoideo.

Articulaciones y ligamentos

Articulacin cricotiroidea: son artrodias. Unen las astas menores del cartlago
tiroides con las carillas articulares tiroideas del cricoides. Esta reforzada por 4
ligamentos (anterior, posterior, inferoexterno y superointerno).
Articulacin cricoaritenoidea: son articulaciones cilndricas, unen la base del
aritenoides con el borde superior de la placa cricoidea.
Membrana Cricotiroidea: es elstica, gruesa, se extiende desde la parte
media del borde inferior del cartlago tiroides al borde superior del arco
cricoides.
Ligamento tiroepigltico: es fibroelstico, une la extremidad inferior del
cartlago epigltico con el ngulo entrante del cartlago tiroides. Membrana
elstica y cono elstico de la laringe: la laringe est reforzada en toda su
extensin por una membrana elstica que presenta dos engrosamientos

llamados ligamentos tiroaritenoideos superior e inferior. El ligamento

tiroariteniodeo superior se extiende desde el ngulo entrante del cartlago
tiroides a la fosita hemisfrica del aritenoides. El ligamento tiroaritenoideo
inferior se inserta hacia adelante en el ngulo entrante del cartlago tiroides y
hacia atrs en la apfisis vocal del aritenoides.
Unin de la laringe con los rganos vecinos
La membrana tirohioidea es fibroelstica, se extiende desde borde superior del
cartlago tiroides al borde posterosuperior del cuerpo y al borde interno de las astas
mayores del hueso hioides.
Se reconocen 3 engrosamientos, uno medio llamado ligamento tirohioideo medio
ocupa toda la longitud del cuerpo del hioides est separado por delante de la
aponeurosis cervical media, de los msculos tirohioideos y de la cara posterior del
hueso hioides. Adems existen dos ligamentos tirohioideos laterales, forman los
bordes laterales de la membrana.
La membrana hioepigltica une la cara anterior de la epiglotis con el borde
posterosuperior del hueso hioides.
Los ligamentos glosoepiglticos son tractos fibroelsticos que van desde la epiglotis
a la dermis de la mucosa lingual formando los repliegues mucosos glosoepiglticos.
Los ligamentos faringoepiglticos son haces fibroelsticos que van desde los bordes
laterales del cartlago epigltico a la dermis de la mucosa farngea lateral.
La membrana cricotraqueal une el borde inferior del cartlago cricoides con el
primer anillo traqueal.

Msculos de la laringe
Los msculos de la laringe son los responsables de la variedad de los movimientos
de ella.
Estos se clasifican en:

Msculos extrnsecos: se relacionan con los movimientos y con la fijacin de

la laringe. Tienen insercin en la laringe y fuera de ella. Ellos se dividen en
los que descienden la laringe y los que la elevan. Los que la descienden son:
esternohioideo, tirohioideo y homoioideo. El grupo elevador est constituido
por los msculos geniohioideo, digstrico, milohioideo, estilohioideo y
constrictor medio e inferior de la faringe.
Msculos intrnsecos: son aquellos que presentan las dos inserciones en la
laringe. Se distribuyen en tres grupos de acuerdo con su accin sobre las
cuerdas vocales y sobre la glotis. Estos tres grupos son:
Tensor de las cuerdas vocales: el cricotiroideo.
Dilatador de la glotis: el cricoaritenoideo posterior.

Constrictores
de
la
glotis:
msculos
cricoaritenoides
laterales,
tiroaritenoideos inferiores (msculos vocales) y superiores y ariaritenoideo.
Todos pares menos el ariaritenoideo.

Mucosa
A diferencia de la mucosa del tubo digestivo, carece de capa muscular. El epitelio
de la laringe es de tipo respiratorio (pseudoestratificado cilndrico-ciliado), excepto
en las cuerdas vocales, la parte interna de los aritenoides y en la comisura
posterior, donde el epitelio es pluriestratificado escamoso.

Vasos y Nervios
La laringe es irrigada por 3 arterias de cada lado, arterias larngeas superior, inferior
y posterior. La arteria larngea superior (rama de la tiroidea superior) transcurre por
debajo del msculo tirohioideo, penetra junto con el nervio larngeo superior a
travs de la membrana tirohioidea anastomosndose con la arteria larngea
posterior, transcurre por la mucosa de los senos piriformes. La larngea inferior
(rama de la tiroidea superior) perfora la membrana cricotiroidea y se anastomosa
con la del lado opuesto (arcada cricotiroidea) distribuyndose en la porcin anterior
de la regin subgltica. La larngea posterior rama de la tiroidea inferior, acompaa
al nervio recurrente, y se anastomosa con la larngea superior irrigando la parte
posterior de la laringe. Las venas drenan a la yugular interna siguiendo el trayecto
de las arterias.
Los linfticos son ms ricos en la zona subgltica y supragltica, pero se encuentra
muy poco desarrollados en las cuerdas vocales inferiores. Los linfticos de la zona
supragltica van a los ganglios de la cadena yugular interna, y los de la zona
subgltica, se distribuyen en 3 grupos, anterior y lateroposteriores.
Inervacin
Las alteraciones neuromusculares de la laringe pueden ser causadas por
alteraciones de los nervios motores de la laringe, y por afinidad o vecindad pueden
incluir sntomas que acompaan en algn momento de su trayecto a la va
neumorrecurrencial, se definen como Sndromes Neuromusculares. En la inervacin
larngea existen los siguientes fenmenos:

Anastomosis entre IX, X, XI, XII.

Nervios comunicantes
Relacin por contigidad o neurotransmisores interncleos

Nervio Glosofarngeo (IX Par)

Es un nervio mixto, sensitivo y motor, que inerva la faringe y el velo del paladar.
Hace su aparicin en el surco lateral del bulbo, por encima de las fibras del X y sale
del crneo por el agujero rasgado posterior (ARP), junto con el X y el XI par y la

vena yugular interna. Su rama motora inerva el velo del paladar, y su rama
sensitiva la base de la lengua, en su zona gustativa. Se anastomosa con el
neumogstrico.
Nervio Neumogstrico o Vago (X Par)
Sale del crneo por el agujero rasgado posterior. Al comienzo da 3 ramas:
menngeo, auricular y el Ganglio plexiforme (se subdivide en 3 ramos, farngeo,
nervio larngeo superior y nervio larngeo inferior o recurrente). El recurrente
izquierdo pasa por debajo del cayado de la aorta y a la derecha por debajo de la
subclavia.
Nervio Hipogloso Mayor (XII Par)
Es un nervio motor para la lengua y la regin suprahioidea. Nace de un ncleo en el
piso del IV ventrculo y sale del crneo por el agujero condleo anterior.
Nervio Espinal (XI Par)
Es otro nervio motor. Nace del ncleo ambiguo. Sale por el ARP. Inerva el msculo
constrictor de la faringe, el ECM y el trapecio.
Estructura bsica de la Cuerda Vocal del Adulto
Un concepto importante que se debe recordar al pensar en una CV, es que sta es
un vibrador multilaminado. Existe el complejo cubierta-cuerpo. La Cubierta est
constituida por epitelio ms el espacio de Reinke. La capa de transicin es una capa
intermedia y profunda de la lmina propia. El cuerpo est constituido por el msculo
de la cuerda vocal (Tiroaritenoideo). La mucosa est formada por un epitelio
pluriestratificado y por la lmina propia. La lmina propia se subdivide en otras 3
capas: superficial (Espacio de Reinke), intermedia y profunda. Los vasos
sanguneos se ubican paralelos al borde libre, lo que permite mantener la vibracin
de la misma. Si pensramos que la irrigacin fuera perpendicular, al contraer la CV
quedara sin irrigacin, lo que impedira la vibracin cordal. Se describe que la CV
durante una vibracin produce gran cantidad de calor y este calor sera disipado por
la disposicin de los vasos sanguneos, que actuaran como refrigerantes, lo que
eliminara o disminuira la friccin y el roce. En la submucosa se encuentran
glndulas que estn distribuidas solo en el tercio anterior y posterior de la CV, no en
el medio, es decir, en la zona vibratoria.

Fisiologa

La laringe cumple tres funciones principales, respiratoria, deglutoria y fonatoria.

Permite el pasaje de aire a travs de ella, gracias a la accin del msculo
cricoaritenoideo posterior, dilatador de la glotis. Facilita el pasaje de los alimentos
hasta el esfago evitando que ingresen a la va area por la accin de la epiglotis.
La vibracin de las cuerdas vocales durante la espiracin produce la voz. La
intensidad de la voz depende de los msculos respiratorios. El sonido presenta tres

caractersticas, tono, volumen y timbre. Los msculos larngeos intrnsecos son los
siguientes:

Dilatador de la glotis: Cricoaritenoideo posterior

Cierre de la glotis: Cricoaritenoideo lateral, Interaritenoideo, Tiroaritenoideo
lateral
Tensor de la glotis: Tiroaritenoideo medial, Cricotiroideo o anticus

Fisiologa Fonatoria
La vibracin de las cuerdas vocales (CV) constituye la mayor fuente de sonido
peridico para el habla. Se dice que existen otras fuentes de sonido peridico
formadas por los labios y paredes laterales de las mejillas, pero de menor
importancia. Para que se produzca un tono gltico inicial deben existir ciertas
condiciones: las CV deben aproximarse a la lnea media, es necesario tensar y
elongar las CV y debe existir un flujo areo suficiente desde los pulmones.
La fonacin se describe como una serie de aperturas y cierres alternados de las CV,
la relacin equilibrada entre las fuerzas ejercidas entre los msculos intrnsecos de
la laringe y la fuerza ejercida por la presin de aire al ser espirado desde los
pulmones.
El evento aerodinmico ms importante para el cierre de las CV, es el llamado el
efecto de Bernoulli. Las molculas que van por las paredes de la laringe deben
recorrer una mayor distancia que las que van por el centro. Esto explica este
fenmeno: las molculas que van por la superficie de las CV deben aumentar su
velocidad y su presin cintica, lo que hace que baje la presin esttica de las CV y
entonces las CV se van hacia la lnea media. Al juntarse las dos CV en la lnea
media, la corriente de aire inspiratorio cae. Desde que se crea un vaco parcial entre
los pliegues vocales, el efecto de Bernoulli hacen que estos se topen, una vez que
los pliegues estn en contacto hasta ocluir por completo la va area, la presin
subgltica aumenta hasta que es suficientemente alta para que las cuerdas se
separen. Como el aire encerrado puede escaparse por los pliegues, la presin
subgltica disminuye y la elasticidad de los pliegues y el efecto de Bernoulli hacen
que stos se aproximen nuevamente entre s. Entonces durante la fase de cierre del
ciclo vibratorio existe un continuo flujo de aire desde los pulmones. Esto crea una
presin subgltica eficiente como para abrir las CV y se completa as un ciclo
vibratorio y el proceso Bernoulli vuelve a comenzar.
Para mantener la vibracin y el flujo constante, debe mantenerse una tensin
apropiada en las CV. Esta tensin es mantenida por la accin de varios msculos
extrnsecos e intrnsecos de la laringe.
Cmo explicamos los cambios de tono de la voz o los cambios en la frecuencia
vocal? El mecanismo vocal humano es capaz de producir un amplio rango de
frecuencias. Clsicamente se ha comparado la

CV con una cuerda comn y corriente, ya que se ha visto que ambas tienen:
longitud, masa y estn sometidas a una tensin. Cuanto ms rpido se repite ste
ciclo, ms alto es el tono vocal y cuanto ms lento se vuelve el ciclo, ms grave es
el tono vocal. El margen de las frecuencias fundamentales medias es
aproximadamente de 124Hz para los adultos jvenes de sexo masculino y alrededor
de 227Hz para los adultos jvenes femeninos.
Mecanismos de cambio de la sonoridad
La voz humana es capaz de producir un amplio rango de intensidades vocales, que
a veces hasta los 60dB. Cambios adicionales de intensidad son el resultado de la
variacin de la forma y del tamao del tracto vocal que acta como resonador de
sonido.
Los mecanismos que controlan la intensidad vocal, como el control del tono,
involucran una actividad muscular, que se produce en combinacin con el flujo de
aire y la presin subgltica. La intensidad vocal se mide en decibeles (dB) de
presin de sonido: Resistencia Gltica: Presin / Flujo
Al aumentar la presin subgltica, aumenta la intensidad, pero esto altera la exacta
relacin para la calidad producida para las diferentes vocales. Es decir si yo quiero
hablar fuerte, estoy aumentando mi flujo de aire espiratorio subgltico para
producir una mayor intensidad. Estoy usando mi resonador.
El mecanismo de control de la intensidad vocal, no es solamente la presin de aire
subgltico, sino que tambin es la mantencin del cierre cordal, con un mayor
tiempo de contacto produce tambin una mayor presin subgltica. Es decir no
solamente el flujo de aire sino tambin el tiempo de contacto. La mayor intensidad
de sonido resulta cuando la presin de aire subgltico es suficiente para vencer esta
resistencia de las CV. Entonces la resistencia gltica es un importante factor que
acta en el control de la intensidad de la voz; la mayor resistencia de las CV crea un
gradiente de presin que es lo que finalmente fuerza la apertura cordal. Esta
resistencia gltica se describe como un cociente entre la presin y el flujo de aire y
este es el mecanismo que permite el control de la intensidad, especialmente para
las frecuencias graves.
En las frecuencias agudas el mayor mecanismo de control de la intensidad es ms
que nada el flujo de aire espirado.
En algunos pacientes con patologa de la voz, existe dificultad en lograr un cierre
gltico completo. Por ejemplo, un ndulo o un plipo que impida el contacto de las
CV, al no permitir un cierre completo, el paciente trata de mantener una intensidad
vocal normal y de esta forma aumentan su presin de aire por aumento de su
fuerza espiratoria y esto lleva a la larga a una fatiga vocal por aumento del trabajo
de toda la musculatura tracoabdominal.
El paciente puede tambin tratar de aumentar este cierre gltico para mantener un
adecuado nivel de tensin en sus CV.

Como resultado de todo este esfuerzo vocal se produce una presin subgltica
aumentada que lleva a una tensin cordal aumentada y a un aumento de la
actividad muscular que se traduce en fatiga, en aire excesivo entre las CV y eso se
traduce en niveles de ruido aumentado en la voz o en lo que nosotros
corrientemente llamamos disfona.
Muchos pacientes con trastornos de la voz tienen caractersticas espectrogrficas
muy distintas de los pacientes normales. Usualmente el nmero de formantes en la
voz patolgica es mucho menor que en la persona normal. Para compensar esto el
paciente puede intentar aumentar su presin subgltica o usar una hiperaduccin
para tratar de aumentar el cierre cordal, lo que resulta en un aumento de la
constriccin de sus cuerdas vocales y en abuso de ellas. Esto es muy importante al
estudiar la patologa de la voz. La sonoridad de una voz perceptualmente se
correlaciona con la intensidad pero no es el nico factor fsico que le afecta.
El tono vocal y la composicin espectrogrfica de ese tono tambin afectan la
percepcin de la sonoridad de la voz. Existen algunos factores de importancia
menor como pueden ser la distancia del locutor, las caractersticas acsticas de una
sala, la reverberancia, que tambin en forma indirecta pueden afectar la sonoridad
de la voz.

Patologa Larngea
Disfona

Clasificacin:
Disfonas Funcionales
1. a Tcnica vocal inapropiada
1. b Disfona funcional de origen psicolgico

Disfona orgnica de base funcional

2. a Plipos
2. b Ndulos
2. c Edema de Reinke
2. d lceras de contacto granulomas
2. e Laringitis crnica

Disfona orgnica

3. a Congnitas: Hipoplasia, Sulcus Cordalis, Membranas intercordales, otras

deformidades.
3. b Inflamatorias: Laringitis aguda (infecciosas, irritativas por reflujo
extraesofgico y/o polucin, o traumticas), laringitis crnica (excluyendo las
de bases funcionales), Post-irradiacin cervical, medicamentos, reflujo
extraesofgico, tabaquismo.
3. c Postquirrgicas y Traumticas
3. d Tumores benignos (de causa no funcional): Papilomas, Laringocele, entre
otros.
3. e Neurolgicas (centrales y perifricas)
3. f Endocrinolgicas
3. g Involutivas (secundarias a la edad)
3. h Farmacolgicas

Sndrome de Obstruccin Larngea (SOL)

Es el conjunto de signos y sntomas que se producen por el pasaje insuficiente de
aire a travs de la laringe que lleva a la hipoxia y termina en anoxia. Puede ser
agudo o crnico.
Las causas ms comunes son malformaciones congnitas, alteraciones funcionales
del recin nacido, inflamacin, cuerpos extraos, tumores, traumatismos y parlisis
larngea. Clnicamente produce disnea inspiratoria, tiraje (primero localizado y luego
universal), estridor inspiratorio, aleteo nasal, tos crupal, estasis venosa,
hiperextensin ceflica, cianosis y excitacin. El diagnstico es clnico y lo
confirmamos por laringoscopa (directa e indirecta) y fibroscopa. Los procesos bajos
(broncopulmonares) producen disnea de tipo espiratorio. Segn la severidad y
etiologa del SOL se realizar la intubacin endotraqueal o traqueostoma, para la
ARM.
Intubacin endotraqueal y traqueotoma
Las indicaciones de intubacin orotraqueal o traqueotoma en el caso de no ser
posible la primera son las siguientes: 1.- Parmetros clnicos como, a.- taquipnea,
taquicardia y cianosis, b.- bradicardia, o c.- agotamiento muscular; 2.- Parmetros
de laboratorio (principalmente en casos crnicos): gases en sangre (hipoxemia e
hipercapnia).
Se indicar intubacin cuando la causa requerir menos de 3-7 das, de lo contrario
se proceder a la traqueotoma. La traqueotoma se realiza con un corte vertical
entre el cartlago cricoides y el 2 - 3 anillo de la trquea. El istmo de la glndula
tiroides debe ser seccionado para llegar por ltimo al segundo anillo traqueal,
donde realizamos un corte horizontal. Con catgut debemos abocar el orificio

traqueal a la piel excepto en menores de 10 aos. La traqueotoma presenta

complicaciones inmediatas como el enfisema subcutneo, neumomediastino,
neumotrax y la hemorragia, y complicaciones mediatas como el granuloma,
espoln, hemorragia, infeccin y estenosis. La intubacin tambin presenta
complicaciones inmediatas como el rodete subgltico, traumatismos, edema y
desgarro de las cuerdas vocales, y complicaciones mediatas como el granuloma,
infeccin y estenosis. Cuando las causas de la traqueotoma e intubacin
desaparecen, la cnula debe ser removida.
La cricotirotoma se realiza en casos urgentes, cuadros de obstruccin larngea
aguda. Consiste en la apertura de la membrana cricotiroidea y la colocacin de un
tubo para ventilar al paciente.
Patologa Larngea Benigna
La patologa benigna de la laringe constituye un motivo frecuente de consulta e
incluye una variedad de enfermedades. Es necesario conocerla considerando que:
1- Siempre debe efectuarse el diagnstico diferencial con la patologa maligna.
2- Podra producir un sndrome obstructivo respiratorio alto.
3- Toda disfona mayor de 2-3 semanas de evolucin exige un examen de la
especialidad para precisar su diagnstico (laringoscopa indirecta o fibroscopa).
Clasificacin
En trminos generales puede dividirse en:
1. Inflamatoria: Aguda y Crnica (Especifica o Inespecfica).
2. Pseudotumoral: Ndulo Vocal y Plipo Vocal.
3. Tumoral Benigna: Papilomatosis Larngea, Condroma y Angioma.
4. Traumtica
5. Congnita
6. Neurolgica

Laringitis Aguda
Es la inflamacin aguda de la mucosa larngea que forma parte de un proceso
inflamatorio de toda la va area. Constituye una enfermedad muy frecuente
generalmente asociada a infecciones de la va area superior y enfermedades de la
infancia (Sarampin, escarlatina, etctera).
Son difusas si afectan toda la laringe o circunscriptas cuando solo afectan parte de
ella. Etiolgicamente se clasifican en especficas e inespecficas.
Laringitis difusas

1. Laringitis simple (o catarral): es una laringitis generalmente viral que produce

prurito faringolarngeo, tos irritativa y disfona. El diagnstico es clnico y su
tratamiento es sintomtico. Cura en pocos das. Su origen suele ser viral,
pero a veces se asocia a bacterias como el Haemophylous Influenzae,
Estreptococo Beta hemoltico y Estafilococo. Clnicamente se manifiesta por:
disfona, odinofona (dolor al hablar), disfagia, odinofagia y tos irritativa. En
los nios pueden observarse sntomas de obstruccin respiratoria alta. El
diagnostico se realiza mediante laringoscopa indirecta o fibroscopa. El
tratamiento es sintomtico en los casos virales. Los antibiticos muchas
veces no son necesarios, pero a veces, se deben dar si existe sobreinfeccin
bacteriana. Entre los antibiticos ms usados se encuentran: Amoxicilina (en
el nio 100 mg/kg/da por 10 das, y en el adulto 875mg/8hs por 10 das) o
Trimetoprima y Sulfametoxazol (Bactrim, en el nio 6 mg/kg/da de
trimetoprima fraccionado cada 12 horas por 10 das, y en el adulto 160mg de
trimetoprima cada 12 horas por 10 das). En caso de pacientes con sndrome
obstructivo alto, fundamentalmente en el nio, pueden indicarse corticoides
(dexametasona IV o meprednisona VO), segn necesidad, e intubacin (o
traqueostoma).
2. Laringotraqueobronquitis seudomembranosa: es un cuadro que comienza con
la clnica de una laringitis subgltica (disnea inspiratoria) a la que se le
agregan sntomas traqueobronquiales, como disnea espiratoria, tiraje
intercostal, roncus, sibilancias y fiebre. La laringoscopa muestra la
pseudomembrana en la subglotis. El tratamiento consiste en aspirar las
secreciones y la seudomembrana junto a antibiticos. Cuando la
seudomembrana produce obstruccin se realizar una traqueotoma.
Todos los casos requieren internacin.
3. Laringitis diftrica (Crup): produce disfona y disnea inspiratoria. Las
seudomembranas afectan primero la faringe y de all se extienden a la
laringe.
4. Laringitis sarampionosa: clnicamente es similar a la laringitis simple. El
tratamiento es el mismo de la laringitis subgltica. Suele acompaarse de
una neumonitis sarampionosa concomitante.
5. Laringitis flemonosa: es una infeccin del tejido celular larngeo que puede
transformarse en un absceso. Clnicamente se manifiesta como un sndrome
de obstruccin larngea. El tratamiento consiste en antibiticos, corticoides y
traqueotoma.
Laringitis circunscriptas
1. Laringitis gltica: es la inflamacin que compromete una o ambas cuerdas
vocales, debido a un proceso infeccioso (bacteriano o viral) o mecnico
(traumatismo fonatorio). El sntoma primordial es la disfona. Hacemos
diagnstico por laringoscopa donde observamos congestin, edema y
hemorragias submucosas. El tratamiento consiste en antinflamatorios y
reposo relativo de la voz.
2. Laringitis supragltica (epiglotitis): enfermedad caracterizada por inflamacin
que compromete la supraglotis. Potencialmente grave en el nio porque
produce obstruccin respiratoria alta de rpida instalacin. Es poco frecuente

gracias a la vacunacin, frente al Haemophilus Influenzae. En algunos casos

es alrgica. Clnicamente se manifiesta como un cuadro de instalacin sbita
y curso rpido. Presenta una triada caracterstica de fiebre, disfagia y
compromiso respiratorio severo con obstruccin, odinofagia y ptialismo,
cambios en la voz y del llanto, irreversible con medicacin. En la
laringoscopa indirecta y en la fibroscopa se observa gran congestin y
edema de la supraglotis. En el nio con obstruccin respiratoria alta no debe
efectuarse la laringoscopa indirecta ni utilizar baja lenguas debido al alto
riesgo de laringoespasmo inducido por estmulo tctil de la epiglotis. El
diagnostico se confirma con la clnica y por medio de una radiografa simple
lateral de cuello donde se observa un aumento del volumen de la supraglotis
principalmente de la epiglotis. Para el tratamiento se requiere hospitalizacin
urgente u observacin atenta para estabilizacin de la va area (si
evolucionara intubacin o traqueostoma), humidificacin del aire inspirado,
oxigenoterapia, hemocultivo, y antibiticos amplio espectro. Los corticoides
se indican segn necesidad (hidrocortisona endovenosa). Presenta buena
evolucin a las 48 horas con tratamiento mdico instrumental.
3. Laringitis subgltica o falso crup: es la inflamacin edematosa de la
subglotis, propia de los nios de 6 meses a 6 aos de edad, de origen viral,
bacteriano, psicgeno o alrgico. Presenta tres grados:
Grado I: el edema llega al reborde de las cuerdas vocales, clnicamente
presenta tos seca.
Grado II: el edema ocupa un tercio de la luz de cada lado, presenta tos
seca, disnea inspiratoria ligera y tiraje.
Grado III: el edema llega a la lnea media y presenta (sndrome
obstructivo larngeo completo), disnea inspiratoria, tiraje, cornaje,
aleteo nasal y tos perruna, asociado a taquicardia. El diagnstico se
realiza por laringoscopa directa con anestesia general. El tratamiento
consiste en bajar al grado inferior urgentemente: en el grado I se
realizara fluidificacin de las secreciones por medio de nebulizaciones
y corticoides. En el grado II y III: fluidificacin de las secreciones e
hidrocortisona parenteral. Si mejora rotamos a meprednisona por va
oral, de lo contrario se repite la hidrocortisona parenteral. Si no se
observa mejora intubamos al paciente. La dosis de Amoxicilina es de
100mg/kg/12hs).
- No debemos sedar al paciente, porque los sedantes deprimen el centro
respiratorio, alterando el mecanismo de defensa de estos pacientes. El paciente no
est nervioso sino excitado por hipoxia.
- No debemos administrar antiespasmdicos, porque al ser derivados atropnicos,
disminuyen an ms las secreciones.
- No debe realizarse una traqueotoma en forma temprana.

Laringitis Crnica

Laringitis crnica inespecfica

1. Laringitis crnica edematosa: a las alteraciones anteriores se suma el edema
en zona de Reinke.
2. Laringitis crnica metaplsica: es de dos tipos:
Hipertrfica: transformacin del epitelio cilndrico ciliado a plano
estratificado queratinizado y fibrosis intersticial; y Atrfica: transformacin
del epitelio cilndrico ciliado a plano estratificado simple, con fibrosis
subepitelial y menor vascularizacin. Clnicamente produce disfona,
prdida del volumen de la voz, carraspeo y tos irritativa. La variante
hipertrfica puede confundirse con el Cncer de laringe.
Laringitis crnica simple: es la presencia de edema con fibrosis intersticial
y exudado inflamatorio. Se caracteriza por ser el resultado de la irritacin
persistente de las cuerdas vocales lo cual produce sntomas durante un
tiempo prolongado (semanas a meses).
Es fundamental conocer este cuadro debido a que la laringitis crnica
puede potencialmente evolucionar a cncer larngeo. En casos que existe
solamente queratosis, 1 de cada 30 pacientes tiene posibilidad de
desarrollar un cncer a diferencia de los pacientes cuyos exmenes
histopatolgicos demuestren atopas, 6- 7 de cada 30 evolucionan a una
neoplasia maligna. Por lo tanto el estudio histolgico siempre debe
efectuarse al hacerse el diagnstico de laringitis crnica. Es Secundaria a
infeccin crnica del tracto respiratorio alto y/o bajo, o a una laringitis
aguda mal tratada o de evolucin trpida. Es favorecida por el uso de
tabaco, alergia, exposicin a inhalantes (polvo, productos voltiles), los
ambientes secos (respirador bucal) y abuso fonatorio. Clnicamente
presentan disfona persistente, cansancio vocal (fonastenia), esfuerzo por
aclarar la voz, tos persistente, y sensacin de sequedad faringo-larngea.
El examen se realiza con laringoscopa indirecta o fibroscopa. Existen
mltiples formas de presentacin que a su vez pueden ser difusas o
localizadas. Entre stas destacan: cuerdas vocales edematosas y con
inyeccin vascular; placas blanquecinas (leucoplaquia) o rosadas
(eritroplaquia); superficie cordal de aspecto granular y con borde libre
irregular; cambios polipoideos del borde libre de la cuerda vocal; mucosa
opaca, con espesor disminudo y costras mucopurulentas o mucus filante.
El diagnstico es clnico, por laringoscopa indirecta y laringoscopa directa
ms biopsia (decorticacin de cuerda vocal) previa tincin con azul de
toluidina, el que tiene afinidad por la queratina. El tratamiento
fundamental consiste en la supresin de posibles factores causales o
noxas, reposo vocal y corticoides (como meprednisona), humidificacin
del aire inspirado, vitamina A y fluidificacin de secreciones. La
decorticacin de cuerda vocal (ciruga) consiste en extirpar la mucosa de
la cuerda vocal y enviarlo a biopsia. Permite un triple objetivo:
diagnstico, teraputico y profilctico. El tratamiento fonitrico es
necesario una vez hecho el diagnstico histolgico. Posteriormente

debemos continuar con controles peridicos. La forma atrfica no requiere

tratamiento quirrgico.
Laringitis Crnica Especfica
Algunos cuadros clnicos en los cuales se puede encontrar una laringitis crnica
especfica son: Tuberculosis larngea, micosis larngea, sfilis y granulomatoso de
Wegener.
Tuberculosis: generalmente se produce la contaminacin larngea secundaria a TBC
pulmonar debido al paso de la secrecin contaminada por la laringe, o sea, a partir
de una primoinfeccin pulmonar se disemina por va directa, hemtica y linftica. La
imagen macroscpica es imposible de diferenciar del cncer larngeo, incluso
ambas entidades pueden estas asociadas. Disfona, odinofona, tos, odinofagia (en
casos avanzados), sntomas de obstruccin respiratoria alta. En estos casos es
comn observar compromiso del estado general y descenso de peso. Como siempre
hacemos el diagnostico con laringoscopa indirecta o fibroscopa. Generalmente
existe compromiso de la parte posterior de la laringe (espacio interaritenodeo,
aritenoides, tercio posterior de las cuerdas vocales) y de la epiglotis por
impactacin de las secreciones). Se observa una lesin exoftica nodular y/o
ulcerada indiferenciable del cncer larngeo. El diagnstico se basa
fundamentalmente en la signologa larngea, radiografa de trax positiva,
baciloscopa positiva, no siendo necesaria inicialmente la biopsia. En general, se
indica tratamiento segn esquema antituberculosa (isoniacida, etambutol,
rifampicina y estreptomicina) y control estricto. Al mes de tratamiento mdico si la
laringe no se ha limpiado totalmente hay que hacer una laringoscopa directa a
objeto de tomar biopsia para descartar un posible cncer larngeo, el que puede
coexistir por presentar el paciente factores predisponentes similares para ambas
patologas.
Sfilis: el primer perodo presenta el chancro sifiltico que no deja secuelas. En el
perodo secundario observamos eritema e hiperplasia epitelial larngea. El perodo
terciario presenta el goma subgltico y lesiones infiltrativas, produciendo estenosis
local; clnicamente presenta disfona, tos, hemoptisis y sntomas de obstruccin
larngea.
Lepra: es secundario a un trastorno nasal. Presenta disfona, disnea y obstruccin
larngea. Se observan ndulos en la epiglotis y edema que ocluye la luz. El
tratamiento es el propio de la lepra. Rinoescleroma: es un granuloma producido por
Klebsiella. Produce sntomas deglutorios, fonatorios, y respiratorios. Se trata con
ampicilina y tetraciclinas.
Micosis profundas: La Histoplasmosis: es la laringitis mictica ms frecuente. Forma
un granuloma con necrosis caseosa. Se trata con antimicticos como el ketoconazol
y la anfotericina B. La Actinomicosis larngea es la propagacin de la lesin farngea.
Se trata con penicilina.

Patologa Larngea Pseudotumoral

Ndulo Vocal: son pequeas formaciones bilaterales en el borde libre de las cuerdas
vocales en la unin de su tercio anterior y medio secundario a una fonacin
defectuosa (abuso vocal y/o mal uso de la voz). Generalmente ocurre en
profesionales de la voz, por ejemplo: locutores, cantantes, profesores, vendedores y
es ms frecuente en pacientes de sexo femenino y nios. Clnicamente presenta
disfona y fatiga vocal. Presenta un primer estadio de edema submucoso y un
segundo estadio de trasformacin fibroblstica del edema, formando el ndulo. El
diagnstico es por laringoscopa indirecta o fibroscopa. En ellas se observa un
aumento de volumen pequeo, generalmente bilateral y simtrico localizado en la
unin de los tercios medio y anterior de ambas cuerdas vocales, redondeado, ssil,
de superficie lisa, blanquecina o rosada. Durante la fonacin se forma un espacio o
hiatus posterior al ndulo. El ndulo es una reaccin subepitelial mesenquimtica
donde se encuentra edema, dilatacin vascular, fibrosis e hialinizacin. El
tratamiento de los ndulos de corta evolucin (inflamatorios) y/o pequeos consiste
en reposo vocal y foniatra. Los ndulos de larga evolucin (fibrosos) y/o grandes
requieren extirpacin quirrgica (microciruga de laringe) y posteriormente foniatra.
Plipo Vocal: es una formacin conjuntivo vascular revestida por mucosa normal,
en la mitad anterior de la cuerda vocal o en la comisura anterior. De tamao mayor
que el ndulo, resultado de un fenmeno inflamatorio crnico secundario a una
fonacin defectuosa (abuso vocal y/o mal uso de la voz). Presenta los mismos
sntomas que el ndulo de la cuerda vocal, disfona, tos irritativa, cansancio vocal,
esfuerzo por aclarar la voz. La laringoscopa indirecta o la fibroscopa confirman el
diagnostico (aumento de volumen de tamao variable, generalmente nico
localizado en el borde libre, redondeado, ssil o pediculado, superficie lisa, brillante,
rosado plido). Histolgicamente presenta un epitelio no queratinizado y una zona
central de estroma conectivo, generalmente laxo, con clulas de inflamacin
crnica. La extirpacin es quirrgica.
Granuloma: es la proliferacin de tejido inflamatorio secundario a una lesin en la
comisura posterior de la cuerda vocal. Puede ser uni o bilateral. Las causas ms
comunes son la intubacin endotraqueal prolongada, lcera de contacto (por el
choque de los aritenoides entre s) o reflujo extraesofgico provoca carraspeo,
disfona y odinofona. El tratamiento mdico y se trata con Esomeprazol o
Pantoprazol. Si no se elimina medicamente la siguiente opcin es la ciruga.
Quistes larngeos: son formaciones submucosas, formados por un revestimiento
epitelial ciliado o cbico de contenido lquido. Es unilateral. Puede ser de origen
congnito, traumtico, metablico o por retencin. Los casos congnitos se
manifiestan con estridor y un sndrome de obstruccin larngea. En el adulto se
observa disfona y carraspeo. El diagnstico es por laringoscopa indirecta y
fibroscopa. Se confirma mediante la biopsia. nicamente los casos sintomticos
requieren ciruga.
Laringocele: es la formacin sacular de contenido areo que se forma a partir del
fondo de saco del ventrculo de Morgagni revestido por un epitelio ciliado (normal
de la va respiratoria). Generalmente es unilateral. Precisa de 2 condiciones bsicas:

un mecanismo valvular que provoque el atrapamiento areo y una presin de

corriente area muy intensa (tosedores crnicos e instrumentos de viento). El
laringocele interno se desarrolla dentro del esqueleto de la laringe manifestndose
con alteraciones del timbre de la voz y sensacin de cuerpo extrao. El laringocele
externo se desarrolla en la regin lateral del cuello, a travs de una hernia en la
membrana tirohioidea, manifestndose como una tumoracin unilateral, indolora,
que vara de tamao. Un tercer tipo son los mixtos, ellos presentan forma en reloj
de arena. La clnica y la fibroscopa nos orientan al diagnstico, que la TC confirma.
Su tratamiento es quirrgico nicamente en los casos sintomticos.

Patologa Tumoral Benigna

Papilomatosis Larngea: es una neoformacin exoftica caracterizada por una
hiperplasia conjuntiva epitelial. Puede ser de 3 tipos:

Papiloma simple: presenta hiperplasia con leve queratinizacin superficial.

Papiloma queratsico: presenta aumento de clulas espinosas con importante
queratinizacin.
Papiloma velloso: presenta ejes conjuntivo vasculares muy ramificados,
junto a clulas embrionarias mitticas.

Constituye una tumoracin benigna epitelial de etiologa viral (Papiloma virus

humano, HPV). Se contagia al recin nacido por el paso a travs de un canal del
parto infectado. Es entonces ms frecuente en nios y tiende a recidivar. Puede
existir de base un dficit inmunolgico. Clnicamente presenta disfona. Es la primer
sospecha ante la presencia de un recin nacido con disfona. Como axioma se
podra decir que una disfona de ms de 15 das de evolucin en un nio es un
papiloma hasta no demostrar lo contrario, no por la frecuencia de presentacin de
esta enfermedad sino por la relevancia que tiene. Los sntomas de obstruccin
respiratoria alta son generalmente en el nio y por lo tanto el diagnstico debe
hacerse en forma precoz. El diagnostico se confirma mediante laringoscopa
indirecta o fibroscopa, donde vemos el aumento del volumen en la cuerda vocal de
aspecto irregular de superficie granulosa ("mamelones aframbuesados o coliflores")
y de color rosado amarillento. En el adulto suele ser nico y localizado y por el
contrario en el nio suele ser de localizacin difusa ocupando toda la endolaringe,
extenderse a subglotis y al rbol trqueobronquial. Su crecimiento es rpido y
progresivo. El diagnstico definitivo es histolgico, la cual suele informarse de la
siguiente manera: tumor epitelial escamoso con centro conjuntivo vascular, que
emite prolongaciones (papilas).
Debe efectuarse una extirpacin total de la lesin por laringoscopa directa.
Generalmente requiere de mltiples intervenciones en el nio por tendencia de la
lesin a recidivar. Siempre debe enviarse muestra para estudio histolgico. Debe
lograse una adecuada estabilizacin de la va area. Es preferible la intubacin oro
o naso traqueal y evitar la traqueostoma porque favorece la "siembra" o
implantacin del papiloma en la trquea. El papiloma simple y queratsico son
propios del adulto y se manifiestan con disfona. El papiloma velloso es propio de la

infancia, produce disfona, disnea y un sndrome obstructivo larngeo. Es muy

recidivante pero remite en la pubertad. Nunca debe efectuarse radioterapia por
riesgo de malignizacin. En casos recidivantes muchas veces es necesario efectuar
un estudio inmunolgico del paciente y estimulacin inmunolgica.
En el nio suele haber tendencia a la recidiva y es impredecible la edad de
regresin. Puede ser un proceso auto-limitado (adolescencia). En los adulto el 510% tienen tendencia a la malignizacin.
Condroma: es un tumor submucoso, que se localiza ms frecuentemente en la
subglotis (sello cricoideo), formado por tejido cartilaginoso hialino. Es ms frecuente
en el hombre de 40 60 aos. Suele ser un hallazgo casual, en los casos que
compromete el pasaje de aire provoca disnea inspiratoria, tiraje, cornaje y disfona.
Debemos diferenciarlo del condrosarcoma (el cual es muy sangrante). Son
quirrgicos solamente los casos sintomticos, utilizando la va externa.
Angioma: es un tumor vascular submucoso, simple o cavernoso. En el recin nacido
es de causa congnita y suele ser subgltico, produce estridor y un SOL. En el
adulto es supragltico y presenta sntomas como carraspeo. Nunca debemos
biopsiar el angioma ya que produce una gran hemorragia.
En los nios se trata con radioterapia y en el adulto se operan solamente los casos
sintomticos.

Patologa Larngea Traumtica

La patologa traumtica de la laringe cada vez es ms frecuente en asociacin con
el aumento de los accidentes automovilsticos y deportivos. Siempre se debe
sospechar en un paciente que ha sido traumatizado y/o intubado y constituye una
entidad potencialmente grave porque puede producir dificultad respiratoria severa.
Clasificacin:
1. Heridas abiertas
2. Heridas cerradas
a) Traumatismo externo: accidentes, deportes.
b) Intubacin.
3. Quemaduras
4. Radiacin
5. Varios: cuerpo extrao, sonda naso-gstrica.
Clnicamente se manifiestan con disnea, disfona, disfagia, hemoptisis, enfisema
subcutneo, y dolor. Ante la sospecha de un traumatismo larngeo debe efectuarse:

Hospitalizacin urgente.

Estabilizacin de la va area con Traqueostoma, no intentar intubacin

endotraqueal por riesgo de acentuar el dao.
Evaluacin precoz de condiciones larngeas (fibroscopa y TC).
Tratamiento quirrgico precoz segn necesidad.

Lesiones por intubacin

Toda intubacin puede potencialmente producir dao larngeo, por lo cual, se debe
pensar en l especialmente en el caso de intubacin oro o naso traqueal mayor de
48 horas. Al desintubar al paciente pueden existir lesiones de distinta evolucin:
1. Agudas: suelen manifestarse mediante disfona, tos irritativa y odinofagia. Al
examen se observan lesiones inflamatorias superficiales y/o profundas de la
mucosa, hematomas e incluso paresia de una cuerda. Las lesiones leves por lo
general resuelven espontneamente. El reposo vocal, la humidificacin del aire
inspirado, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o los corticoides sistmicos
ayudan a mitigar la sintomatologa. En algunos casos en necesaria la reparacin
quirrgica.
2. Crnicas:
Estenosis subgltica: el gran problema est representado por la estenosis
subgltica en la cual se forma un rodete fibroso a nivel de la subglotis, muchas
veces irreversible y muy difcil de tratar que obliga a mantener al paciente con una
traqueostoma definitiva.
Generalmente, son pacientes graves quienes han requerido intubacin
laringotraqueal prolongada y ventilacin mecnica. Existen numerosos factores
asociados en su patogenia dentro de los cuales destacan un tiempo prolongado de
intubacin, intubacin traumtica, dimetro del tubo demasiado grande,
mecanismo de pistn por presin positiva, falta de humedad, infeccin local,
enfermedad sistmica subyacente y uso de mango de alta presin.
Clnicamente la estenosis se presenta con disfona, imposibilidad para mantener
ventilacin espontnea, sntomas de obstruccin respiratoria alta y odinofagia. El
tratamiento ms importante es la prevencin. Esto lo logramos tomando las
siguientes medidas: uso de manguito de baja presin, desinflndolo peridicamente
(ejemplo 10 por cada 1 hora de intubacin), desintubar lo antes posible.
Realizaremos una traqueostoma si el paciente permanecer intubado ms de 72
hrs. A veces realizaremos la reseccin quirrgica de la zona estentica o la
inyeccin de corticoides intralesionales (resultados discutibles) o endovenosos (en
cuadros agudos exclusivamente). Como tratamiento paliativo realizamos una
traqueotoma definitiva.
Granuloma postintubacin: se trata de la formacin de un granuloma piognico o
botriomicoma como consecuencia de la infeccin de una erosin de la mucosa
provocada por la intubacin, sea sta por un procedimiento anestsico o por una

intubacin prolongada. Se manifiesta con disfona persistente posterior a la

extubacin. El diagnostico lo hacemos por los antecedentes del paciente y lo
confirmamos por fibroscopa. La extirpacin suele ser quirrgica.

Patologa Larngea Congnita

Existe gran diversidad de malformaciones congnitas larngeas, algunas

incompatibles con la vida. Algunos ejemplos son: Estridor larngeo congnito
(laringomalacia), estenosis subgltica congnita y membrana larngea.
Estridor Larngeo Congnito: es la anomala ms frecuente (60%). Es ocasionada
por una inmadurez del esqueleto cartilaginoso larngeo y/o neuromuscular. Se ve en
recin nacidos y lactantes menores. Se caracteriza por estridor inspiratorio por
colapso de la subglotis durante la inspiracin, que se agrava en decbito supino. El
llanto es normal. La intensidad de los sntomas es variable desde una simple
respiracin ruidosa hasta un cuadro obstructivo respiratorio alto (poco frecuente).
Generalmente existe un reflujo extraesofgico asociado. Durante la fibroscopa se
observa el colapso de la supraglotis durante la inspiracin, epiglotis en forma de
omega (o en gorro de gendarme) y aspiracin de los aritenoides en la inspiracin.
Tambin son tiles las radiografas anteroposterior y lateral de la laringe. Por lo
general no se realiza ningn tratamiento ya que la mayora evoluciona sin gran
dificultad respiratoria y los sntomas desaparecen espontneamente entre 1 y 2
aos de edad, al adquirir mayor consistencia del esqueleto larngeo. La intubacin y
el apoyo respiratorio se utilizaran segn necesidad.
Estenosis Subgltica Congnita: son raras y solo abarcan el 10% de las causas de
estridor en la infancia. Puede ser de 4 grados, grado I cuando la estenosis es menor
del 50%, grado II cuando la estenosis es del 50-70%, grado III cuando la estenosis
es del 71-99% y grado ausencia completa de luz larngea. El diagnostico puede
realizarse mediante radiografas anteroposterior y lateral de la laringe. La
resonancia magntica tambin es til. El grado I no requiere tratamiento quirrgico,
pero si los grado II-IV en donde se realiza faringoplastia por va externa.

Patologa Neurolgica

La inervacin de la laringe est dada por el X par, a travs de sus nervios: larngeo
superior y larngeo inferior o recurrente.
Parlisis o paresia de las cuerdas vocales: suelen ser de origen perifrico (90%),
usualmente pro compromiso del nervio recurrente, pero pueden tener un
componente central. El 80-90% son unilaterales. Las causas perifricas incluyen los
traumatismos (quirrgicos {tiroidectoma, ciruga traqueal o de trax}, cervicales, y
mediastnicos), tumores (carcinoma bronquial, de esfago, tiroides, pulmonar y

mediastnicos), tuberculosis pulmonar, lesiones cardiovasculares (Aneurisma Aorta

o de subclavia o dilatacin de aurcula izquierda), o idioptica (que abarca 10-30%).
Los casos de parlisis cordal unilateral presentan disfona y voz bitonal. Los casos
donde la parlisis cordal es bilateral primero presentan disfona pero luego suelen
manifestar disnea. El diagnstico lo hacemos por laringoscopa indirecta o
fibroscopa. La posicin de la cuerda vocal partica es variable pudiendo adoptar las
posiciones de mediana, paramediana, intermedia y en aduccin extrema. Los casos
de parlisis unilateral suelen compensar la disfona por accin de la cuerda vocal
sana. El tratamiento fonitrico suele colaborar en mejorar la disfona. En los casos
de parlisis bilateral que no manifiestan problemas respiratorios se suele esperar la
recuperacin espontnea por 6 meses a 1 ao, con observacin estricta. Por el
contrario si manifiestan problemas respiratorios realizaremos una traqueostoma de
urgencia.
Parlisis recurrencial unilateral: es la inmovilidad de una cuerda vocal. Las causas
comn a ambas cuerdas son cerebrales, traumticas, tumores (tiroides) e
idioptica. Las causas exclusivas de la cuerda vocal izquierda son cardiovasculares,
pulmonares y mediastinales. Clnicamente producen disfona de intensidad variable
con voz bitonal. La laringoscopa indirecta muestra la posicin de la cuerda vocal. Si
la cuerda est en aduccin se trata con foniatra y si est en abduccin, inyectamos
tefln en la parte anterior de la cuerda (zona fonatoria) para mejorar la voz.
Parlisis recurrencial bilateral central (Sndrome de Gerhardt): es la parlisis de los
msculos cricoaritenoides posteriores (dilatador de la glotis) con imposibilidad de
realizar la apertura de la glotis. Su etiologa es central (Esclerosis Mltiple,
Esclerosis Lateral Amiotrfica y Neurosfilis). Produce un cuadro de obstruccin
larngea con buena voz. La laringoscopa indirecta permite ver las cuerdas
paralizadas. Los antecedentes clnicos neurolgicos dan el diagnstico etiolgico.
El cuadro obstructivo requiere una traqueotoma. Si el cuadro es irreversible
permeabilizaremos la va area: a) rotacin externa del aritenoides con fijacin de
este cartlago al cartlago tiroides (aritenotiropexia u operacin de King) o b)
realizaremos la reseccin quirrgica de la parte posterior de una cuerda. Estos
procedimientos mejoran la respiracin, pero empeoran la voz.
Parlisis recurrencial bilateral perifrica: Parlisis en aduccin: se produce por la
anulacin de ambos recurrentes por patologa tumoral o la seccin quirrgica en la
ciruga del tiroides. La clnica, el diagnstico y el tratamiento son idnticos a los del
sndrome de Gerhardt. Cuando la parlisis se produce en abduccin: presenta la
misma etiologa, pero se manifiesta con voz fona y respiracin normal. El
tratamiento consiste en la inyeccin de tefln en la mitad anterior de la cuerda.
Igual que para la parlisis recurrencial unilateral.
Sndromes asociados: son cuadros que presentan parlisis del recurrente asociado a
parlisis de otros pares craneanos. Las causas ms frecuentes de este tipo de
cuadros son los tumores o los traumatismos de exocrneo o endocrneo.

Patologa Larngea Maligna

El cncer de laringe es el ms frecuente de las neoplasias malignas de cabeza y

cuello representando aproximadamente el 20-45%. La edad de mayor incidencia es
de 60 aos (+/- 15 aos). Afecta principalmente a pacientes de sexo masculino
(relacin varn mujer de 8-10:1). El tabaco y el alcohol aumentan el riesgo a
padecer dicho tumor. Se localiza en la glotis en el 50% de los casos, supraglotis 404% y subglotis 5-10%. Debe sospecharse siempre en personas de 50-70 aos de
edad, fumador y/o bebedor, con disfona mayor de 2-3 semanas de evolucin. La
disfona es el sntoma precoz en los tumores de ubicacin gltica, la disnea es ms
comn en tumores subglticos, y la disfagia en los tumores supraglticos. En este
ltimo caso tambin presentan sensacin de cuerpo extrao larngeo, tos, otalgia y
aumento de volumen cervical.
Tumores supraglticos y del rea marginal e hipofarnge: en ellos debemos
jerarquizar los sntomas tempranos que son los menospreciados por el paciente.
Las adenopatas regionales son indicadores de la agresividad del tumor. Estos
sntomas tempranos son: parestesias faringolarngeas, sensacin de cuerpo extrao
y carraspeo permanente. Los sntomas intermedios son otalgia y odinofagia
homolateral, y por ltimo los sntomas tardos se relacionan con el trastorno de la
funcin deglutoria, como dolor local, odinofagia, disfagia, halitosis, sialorrea,
ptialismo (por no tragar), expectoracin hemoptoica, alteracin del timbre de la voz,
disfona y disnea.
Tumores Glticos: el sntoma temprano primordial es la disfona permanente y
progresiva. Tardamente obstruye la luz presentando disnea. No presenta metstasis
mientras se limite a las cuerdas vocales por la ausencia de una red linftica a este
nivel.
Subglticos: jams dan sntomas tempranos (zona muda), y ms tarde presentan
tos irritativa, disfona y disnea. Cuando debuta suele presentar metstasis en
cadenas yugulocarotdeas y mediastinales. El diagnostico lo hacemos por
laringoscopa indirecta con endoscopio rgido y fibroscopa. Mediante estos estudios
se observan las caractersticas morfolgicas (desde una leucoplasia al volumen
exoftico y ulcerado), su localizacin y extensin (supragltico, gltico o subgltico)
y la movilidad cordal. El examen cervical sirve para evaluar el compromiso
ganglionar. La microciruga de laringe es til para la toma de muestra para la
biopsia y estadificacin segn clasificacin TNM. La TC y la RNM de cuello son
mtodos diagnsticos complementarios del cncer de laringe.
El carcinoma espinocelular representa el 90-95% de los tumores de laringe, otros
menos frecuentes son el adenocarcinoma, sarcoma y condrosarcoma. De acuerdo a
su forma macroscpica se los divide en vegetantes, ulcerados, infiltrantes o
asociacin de las formas anteriores. Las metstasis regionales se ubican primero en
cuello y a distancia se observan a nivel del pulmn.
Clasificacin TNM

T a nivel supragltico

T1: Tumor limitado a una sublocalizacion de este nivel, con movilidad cordal
normal.
T2: Tumor que invade ms de una sublocalizacion a nivel supragltico, gltico
o extragltico (valedura, base de lengua, seno piriforme) con movilidad
cordal normal.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la/s cuerda/s o de la regin
retrocricoidea, espacio
preepigltico, espacio paragltico y/o erosin mnima (pericondrio interno)
del cartlago tiroides.
T4: Tumor que invade el espacio prevertebral, mediastino o afecta cartida
interna.

T a nivel gltico

T1: Tumor limitado a una sublocalizacion supragltica, con movilidad cordal

normal.
T2: Tumor que invade ms de una sublocalizacion a nivel subgltico, gltico o
extragltico (valedura, base de lengua, seno piriforme) con movilidad cordal
normal.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la/s cuerda/s o de la regin
retrocricoidea, espacio preepigltico, espacio paragltico y/o erosin mnima
(pericondrio interno) del cartlago tiroides.
T4a: Tumor que invade a travs del cartlago tiroides y/o estructuras
extralaringeas (como la trquea, tejidos blandos del cuello, msculos
infrahioideos, glndula tiroides y/o esfago.
T4b: Tumor que invade el espacio prevertebral, el mediastino o la cartida
interna.

T a nivel subgltico

T1: Tumor limitado a subglotis con movilidad cordal normal.

T2: Tumor con extensin gltica con movilidad cordal normal o reducida.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin gltica.
T4a: Tumor que invade a travs del cartlago tiroides y/o estructuras
extralaringeas (como la trquea, tejidos blandos del cuello, msculos
infrahioideos, glndula tiroides y/o esfago.
T4b: Tumor que invade el espacio prevertebral, el mediastino o la cartida
interna.

N0: ausencia de signos de afeccin de ganglios linfticos regionales.

N1: Metstasis en un solo ganglio linftico homolateral hasta 3cm en su

mayor dimetro.
N2a: Metstasis en un solo ganglio linftica homolateral de 3cm a 6cm en su
mayor dimetro.
N2b: Metstasis homolaterales mltiples, todas menores de 6cm.
N2c: Metstasis bilaterales o contralaterales mltiples, todas menores de
6cm.
N3: Metstasis de un ganglio linftico mayor a 6cm en su mayor dimetro.

M0: Ausencia de signos de metstasis a distancia.

M1: Metstasis a distancia.

Estadios:

Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio

0: Tis N0 M0
1: T1 N0 M0
2: T2 N0 M0
3: T3 N0 M0 T1o T2 o T3 N1 M0
4a: T1 o T2 o T3 N2 M0 T4a N0 o N1 o N2 M0
4b: cualquier T N3 M0 T4b cualquier N M0
4c: cualquier T cualquier N M1

Tratamiento
Siempre optamos por el menos agresivo, tratando de preservar la funcin de este
rgano, el habla y su posibilidad de curacin.
Radioterapia: este mtodo es de eleccin en:
1.- T1 supraglticos y glticos, vegetantes con semidiferenciacin (los ms
radiosensibles).
2.- Recidivas locales postquirrgicas.
3.- T4 inoperables.
Ciruga: es la extirpacin quirrgica del tumor se realiza tratando de conservar la
funcin del rgano. Existen distintas tcnicas que describiremos a continuacin:

Microciruga: consiste en la reseccin con visualizacin directa de la lesin,

mediante un microscopio. Su principal indicacin son los carcinomas in situ.
Cordectoma simple: es la reseccin de una cuerda vocal. Indicada en los T1a
infiltrativos o con imposibilidad o falta de efecto del tratamiento radiante.
Puede ser por microciruga o por va externa.

Laringectoma frontal anterior: es la reseccin de la parte anterior de ambas

cuerdas vocales y del ngulo del cartlago tiroides donde estas se insertan.
Indicada en los T1b. Posteriormente a la ciruga suelen requerir
traqueostoma temporaria.
Laringectoma parcial horizontal: es la reseccin del tumor, del cartlago
tiroides y la supraglotis (respetando aritenoides y base de la lengua).
Indicada en los T1 supraglticos resistentes a la radioterapia o cuando
presentan invasin pre-epigltica. Requiere traqueostoma temporaria.
Hemilaringectoma: reseccin parcial o total del cartlago tiroides y cricoides.
Se indica en los T2 unilaterales. Tambin requiere traqueostoma temporaria.
Laringectoma total y/o total ampliada: es la reseccin total de la laringe con
extensin a faringe, base de la lengua y partes blandas del cuello. Se utiliza
en los T3 y T4 operables. Requiere traqueotoma definitiva.

Las metstasis ganglionares se tratan quirrgicamente siempre. As aunque el

tratamiento sea radiante, se realizar la ciruga para la extirpacin ganglionar. La
ciruga del tumor primario est contraindicada en casos de metstasis a distancia.
En orden de frecuencia se localizan en pulmn, hueso, hgado y cerebro.
El tratamiento elegido tiene indicaciones precisas dependiendo bsicamente del
estado clnico (TNM) como tambin de la edad, estado general y criterio de
inoperabilidad. Debe ser dirigido por un equipo multidisciplinario.
En resumen; en el cncer supragltico en estados precoces es factible efectuar una
laringectoma parcial. En casos ms avanzados es necesario una laringectoma total
y radioterapia postoperatoria.
En el cncer gltico en etapas precoces se obtienen muy buenos resultados con
radioterapia o ciruga parcial de laringe. En casos ms avanzados es necesaria una
laringectoma total, como ante la fijacin de la cuerda (T3), asociado a radioterapia
post-operatoria.
Al ser, en el cncer subgltico, el diagnstico tardo, se efecta una laringectoma
total y radioterapia post-operatoria.
Pronstico
El cncer gltico es el que posee mejor pronstico por presentar sntomas precoces
y nula red linftica. El pronstico del tumor depende de la localizacin (una vez ms
recordemos que a nivel gltico no existe red linftica y por lo tanto las metstasis
solo existen cuando invaden la sub o supraglotis), grado de diferenciacin, forma
macroscpica, tamao y la presencia de metstasis locales y a distancia. A los 5
aos de tratamiento el 90% de los tumores glticos no presentan sntomas, el 60%
de los tumores supraglticos, el 30% de los subglticos y el 20% de los tumores del
rea marginal e hipofaringe.
Bibliografa

Prctica de la Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. Prado

Calleros, Arrieta Gmez. (2012)
Otorrinolaringologa.- Octava Edicin.- DeWeese y Saunders.
Otorrinolaringologa.- Cabeza y Cuello.- Paparella-Shumrick.
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Tratado de Otorrinolaringologa.- Volumen II.- J. Berendes.-R. Link.-F. Zllner.
Moncada Leyva, Justo (2015) Laringe - Otorrinolaringologa V Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_v/laringe.
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