anestesia general

La anestesia ha sido parte integral en la odontologa desde que Horance Wells

descubri las cualidades anestsicas del xido nitroso en 1.844; Para la ltima
mitad del siglo XIX se utilizaba el xido nitroso en tnicas de suboxigenacin,
las cuales precedieron a la anestesia local, con el fin de aliviar el dolor durante
la remocin quirrgica de uno o varios dientes. La ciruga se hace rpidamente,
pero se prestaba poca importancia al miedo y la ansiedad del paciente. Sin
embargo, el uso de la anestesia general en odontologa disminuy a partir de
1904 cuando aparecieron la mevocana y procana como anestsicos locales.
En los aos 1940, algunos pioneros de la odontologa reconocieron la utilidad
de los barbitricos de corta accin que fueron administrados para controlar el
miedo y la ansiedad. Ms tarde vino el desarrollo de los opioides de accin
corta y opiceos semisintticos, tranquilizantes y ms recientemente las
benzodiacepinas ofrecen una alternativa en la lucha para controlar la ansiedad
y el dolor.1, 2
En los comienzos la anestesia general se realizaba inclusive en el consultorio
particular, hoy en da se realiza en el quirfano con el objetivo de lograr una
anestesia general con intubacin endotraqueal y respiracin controlada.
La necesidad de anestesia general en odontologa se aplica a varios tipos de
pacientes que van desde un nio de corta edad con necesidades considerables
de tratamiento operatorio, hasta una persona adulta muy ansiosa y temerosa
que necesita la extraccin de uno o ms dientes.
Frecuentemente el odontlogo pediatra es solicitado para el tratamiento de
pacientes por su edad, comportamiento, estado de salud general, incapacidad
fsica, limitacin intelectual, o necesidades especiales de tratamiento como
proteccin de la psiquis del nio y como soporte en el tratamiento de otras
condiciones patolgicas, requieren una atencin especial. 3
La mayora de estos pacientes pueden manejarse con tcnicas de modificacin
del comportamiento como diga, muestra y haga; algunos pueden requerir
sedacin y analgesia con xido nitroso para completarles el tratamiento y otros
requieren anestesia general para poder realizarles el tratamiento.
INDICACIONES
La tcnica de anestesia general se considera como un ltimo recurso, cuando
los intentos de sedacin u otros mtodos, no han sido exitosos o se consideran
inapropiados y de alto riesgo para el paciente.
Nathan4, considera que aunque probablemente no existe un acuerdo entre los
odontlogos pediatras en relacin a las circunstancias que justifiquen la
anestesia general, si hay unos parmetros fundamentales con los cuales
mdicos, odontlogos y padres pueden determinar si es apropiado.
1. Necesidad de tratamiento extenso ( el cual no se puede realizar
eficientemente en un nmero razonable de citas, con o sin sedacin).

2. Circunstancias donde se espera o se encuentra resistencia moderada o

severa a los procedimientos de manejo convencional incluyendo restriccin y
premedicacin. Esto incluye pacientes de cualquier edad con excesiva
ansiedad, pacientes con fobia. 1, 5
3. Cuando el estado neurolgico o mdico y la tolerancia del nio no permiten
un tratamiento seguro en el consultorio. Discapacidad fsica o sensorial y
enfermedad dental severa.5
4. Quien sufre de limitacin en el movimiento mandibular.1, 5
5. Nios con compromiso sistmico como enfermedad cardiaca, discrasias
sanguneas o enfermedad renal, que necesitan tratamiento extenso. 5
6. Alergia a la anestesia local.1, 5
7. Pacientes con trauma o infeccin orofacial.1, 5
En todas estas categoras la severidad de la enfermedad dental y necesidad de
tratamiento es un factor importante y la decisin debe tomarse teniendo en
cuenta el factor econmico y el factor riesgo beneficio para el paciente, al igual
que la opinin de los padres en opciones de tratamiento y riesgo potencial.
CONTRAINDICACIONES
1. Paciente sano que responde a las tcnicas de manejo, an cuando requiera
un tratamiento extenso.
2. Cuando el profesional no tiene el conocimiento, el equipo y la infraestructura
necesaria para dar al paciente un tratamiento seguro y eficiente .
DEFINICION
La palabra anestesia es de origen griego y significa sin sensibilidad, aparece
generalmente integrada con distintos saberes mdicos e inclusive
odontolgicos. Su campo de accin es bastante quirrgico, pero tambin
interviene en cuidados intensivos, prevencin y atencin de desastres,
cuidados paliativos, alivio del dolor, investigacin, docencia y planeacin
estratgica de salud.
La anestesia general hace parte de las pautas de manejo farmacolgico del
paciente peditrico. Se define como un estado de inconsciencia reversible
producido por el suministro de gases o agentes anestsicos. Se acompaa
tambin de la perdida de dolor y se produce un estado de inconsciencia
controlado con la prdida de reflejos de proteccin, incluyendo la capacidad de
mantener una va area independiente y la capacidad de responder a estmulos
fsicos o verbales.5
El doctor Guedel6 habl de estados de anestesia que son muy definidos y los
clasifico en cuatro planos as:

Plano I: Amnesia. Inuccin de anestesia y perdida de conciencia. No se

modifica el umbral del dolor.
Plano II: Delirio. Excitacin.
Plano III: Anestesia quirrgica. No hay respuesta al estmulo doloroso, no hay
reflejos somticos ni respuesta del sistema autnomo. Plano indicado para
intervencin quirrgica.
Plano IV: Profundidad. Se produce por sobredosificacin, hay apnea e
hipotensin arterial. No se debe llevar el paciente a este estado. Si se presenta
debe finalizarse inmediatamente la anestesia.
TECNICA DE ANESTEDIA GENERAL
El objetivo de la anestesia general es producir amnesia, analgesia y
condiciones adecuadas y seguras durante la intervencin del paciente. Para
lograr el estado anestsico y la recuperacin posterior se requieren los
siguientes pasos:
evaluacin preoperatoria, induccin anestsica, mantenimiento anestsico,
control del despertar anestsico, transporte del paciente y evaluacin
postoperatoria.
La induccin puede lograrse por va oral, rectal, trasdrmica, muscular, venosa
e inhalatoria.
En trminos generales la tcnica ms utilizada en nios consiste en la
induccin por gravedad con el sistema Ayre Rees. Este sistema permite llevar
al paciente a un estado anestsico suficiente para tolerar la canalizacin de la
vena o venoclisis y as se evita la posibilidad de traumatizar al nio debido al
difcil manejo o falta de colaboracin. Los anestsicos ms utilizados en la
induccin por gravedad son el xido nitroso, el halotano, el eflurano o el
sevofluorane. En cualquier circunstancia siempre de debe tener en cuenta el
protocolo de anestesia del establecimiento donde se vaya a realizar el
procedimiento. En nios generalmente se usa el halotano o el sevofluorane,
con el fin de reducir la tos, frecuente producida por otros agentes anestsicos.
Seguido a la induccin se realiza la intubacin para el tratamiento de la
anestesia y mantener al mismo tiempo una va area permeable; para
procedimientos odontolgicos se utiliza preferiblemente la intubacin
nasotraqueal.6, 7
EVALUACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE
EVALUACION MEDICA
El anestesilogo realiza la historia mdica, el examen fsico y evaluacin ,
teniendo en cuenta los aspectos mdicos bsicos y de evaluacin de riesgo. Es
al mdico a quien corresponde seleccionar el sitio de atencin de acuerdo con
el estado de salud general del paciente. La atencin puede ser en un centro
ambulatorio o en un hospital. La sociedad Americana de Anestesiologa tiene
una clasificacin para el paciente que requiere anestesia general: Clase I,
pacientes sanos y Clase II, que tienen una enfermedad sistmica moderada y
controlada. Pueden ser atendidos en un centro ambulatorio. Clase III y IV, nios

que se encuentren ms involucrados con enfermedad sistmica y se deben

manejar solamente en un hospital4.
Nathan4, afirma que la anestesia general administrada por un anestesilogo
calificado, ya sea en un centro ambulatorio o en un hospital, se convierte en la
modalidad ms segura y menos estresante, lo cual ofrece un cuidado eficiente
y de gran calidad para el paciente de difcil manejo. Esta opcin debe
reservarse preferiblemente para practicantes con experiencia y entrenamiento
en quirfano en un hospital formal, como por ejemplo odontlogos pediatras o
residentes en un postgrado de odontologa peditrica. Los odontlogos no
especialistas deben ser competentes en restauracin peditrica y cuidados
quirrgicos que permitan brindar una atencin oportuna, o de lo contrario deben
considerar la remisin.
Downes,2 sugiere que la evaluacin preanestsica puede hacerse cualquier da
del mes previa a la anestesia. Se maneja a juicio del anestesilogo, inclusive
puede ser temprano el mismo da de la anestesia. De todas maneras se
recomienda que el tiempo entre la realizacin del examen y la intervencin
ambulatoria no se a mayor de tres meses.6
El paciente debe llevar los exmenes de laboratorio que generalmente
prescribe el odontlogo peditra.5
Es de inters para el odontlogo pediatra tener el conocimiento de que los
nios no son adultos pequeos. Trapp8, expone las diferencias que hay entre
adultos y nios en los aspectos anatmicos, fisiolgicos, patofisiolgicos y
sicolgicos, con las aplicaciones que tienen en la anestesia general.
EVALUACION ODONTOLGICA
Al odontlogo pediatra corresponde evaluar al paciente y realizar la historia
odontolgica incluyendo:
Antecedentes medico odontolgicos, examen estomatolgico, odontograma,
diagnstico y plan de tratamiento. Una evaluacin con los padres de los nios
sobre el factor etiolgico y educacin en salud oral y prevencin son muy
importantes. Prescripcin de exmenes de laboratorio necesarios; se
recomienda tomarlos ocho das antes de la cita con el anestesilogo. La
necesidad de los exmenes de laboratorio dependen de la edad, el estado
fsico los antecedentes personales y la enfermedad que sufre el paciente
adems se deben tener en cuenta los protocolos de cada institucin
hospitalaria. 5, 6
Es importante la comunicacin con el pediatra del nio si es el caso.
ENFOQUE PREOPERATORIO DEL NIO
Cada un nio va a ser atendido bajo anestesia general se produce angustia en
toda la familia. El primer momento de ansiedad para el nio es cuando escucha
que va ha ser anestesiado. Por esto el odontlogo pediatra debe explicar en
trminos muy simples y no tcnicos el procedimiento.

Zuckerberg9, en su revisin expone que el nio puede tomar lo que se le va a

hacer como una forma de castigo o una forma de retribucin. Los padres por su
parte sienten mayor ansiedad cuando el nio es tomado de sus brazos; otras
fuentes de ansiedad es la culpabilidad, incapacidad de manejo de la situacin,
riesgo de muerte y costos.
La anestesia general puede traer consecuencias psicolgicas agudas durante
el despertar que a su vez puede ser calmado o excitado, y crnicas que puede
durar desde dos semanas hasta la adolescencia, como ansiedad general,
regresin, enuresis recurrente, ansiedad por hospitales, etc.
La premedicacin busca reducir el trauma y proteger la psiquis del nio durante
la induccin y separacin de los padres. Se busca principalmente un efecto
ansioltico y el anestesilogico se encarga de determinar la dosis de diazepam,
midazolan u otro sedante. Actualmente se recomienda que los padres
acompaen al nio durante la induccin y as reducir su ansiedad y en algunos
casos inclusive puede evitar la necesidad de premedicacin. 5,9
RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS
1. El paciente debe cumplir con todas las indicaciones dadas por el mdico.
2. Avisar oportunamente cualquier cambio en el estado general del paciente
como fiebre, gripe o tos.
3. Cuando el paciente requiere de alguna prescripcin tomar la droga.
4. El ayuno debe cumplirse par el neonato y el lactante desde la media noche,
(cuando el procedimiento es en la maana), y se indica a los padres darle al
nio lquidos claros (agua de azcar) 4 hr previas a la iruga. Entre los 3 y los 6
aos se recomienda un ayuno de 6 hr y en pacientes mayores 8 hr . El ayuno
puede variar segn el tipo de paciente, edad y el compromiso mdico del
paciente.5, 6
PROTOCOLO HOSPITALARIO Y QUIRURGICO
El odontlogo pediatra debe conocer el reglamento establecido por el personal
mdico del hospital. Para cada quirfano existen unos principios bsicos. Pero
puede haber variacin en los procedimientos tcnicos utilizados en la ejecucin
de los mismos.
El odontlogo pediatra debe estar familiarizado con la tcnica del lavado de
manos que suele llevar de 5 a 7 minutos, la cual se utiliza generalmente par
procedimientos estriles. Los procedimientos odontolgicos se han
considerado ms como procedimientos limpios que estriles. En todos los
casos se debe cumplir hasta donde sea posible con las normas de asepcia;
pues es importante prevenir no solo la contaminacin recproca de paciente a
odontopediatria, sino tambin entre pacientes y personal mdico en el
quirfano. El contacto con sangre, tejidos, fluidos o saliva trae una amenaza
elevada de tuberculosis y hepatitis serosa, an proveniente de un paciente
asintomtico.10
EQUIPO E INSTRUMENTAL ODONTLOGICO
1. Unidad odontolgica fija o porttil.
2. Equipo de rayos X. Opcional.

3. Mesa de ciruga donde se encuentra el instrumental necesario par a realizar

el plan de tratamiento elegido. El instrumental se esteriliza preferiblemente en
el quirfano y debe llevarse doble juego.
4. Materiales odontolgicos completos.
5. La silla odontolgica es remplazada en algunos quirfanos por la mesa
quirrgica comn.
ORDEN SUGERIDA DE LOS PROCEDIMIENTOS ODONTOLGICOS
1. Se colocan los campos faciales y luego el tapn nasofarngeo.
2. Examen intraoral, corroboracin de historia y plan de tratamiento.
3. Profilaxis completa y la vado de cavidad oral.
4. Se coloca el abrebocas o bloque de mordida. El uso del dique de goma es
de eleccin, se recomienda utilizarlo y en ese caso se trabajar por cuadrantes.
5. Remocin de caries y preparacin de cavidades. Tallados para coronas de
acero.
6. procedimientos populares indicados.
7. Restauraciones, las cuales deben ser del tipo que asegure la mayor
longevidad posible con la mnima necesidad de mantenimiento.
8. Ciruga menor programada como: Ciruga de frenillo, extraccin de un
mesiodientes u otro diente incluido, exodoncias necesarias, etc.
9. Lavado de cavidad oral topicacin de flor, principalmente en caries
incipiente con manchas blancas en superficies lisas.
10. Retir del tapn nasofarngeo.
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS:
1. Dieta blanda.
2. Prescripcin de analgsico y/o antibiticos segn el caso.
3. Informar a los padres o acudientes, sobre el tratamiento realizado y
necesidades futuras de tratamiento.
4. Concentrar cita de control en los ocho das siguientes.
5. Educacin en higiene oral y hbitos alimenticios. Cuando la etiologa es por
caries del lactante, ensear a los padres la asociacin entre la caries y
alimentos en la noche
6. Mantenimiento del paciente y revisiones peridicas.
7. Seguir las instrucciones dadas por el mdico y la enfermera.
RELACIONES LEGALES EN ANESTESIA GENERAL
Se prefiere que los padres firmen una hoja de consentimiento donde se hace
un acuerdo contractual por escrito; dando un consentimiento de la conciencia
del riesgo por la anestesia general como tal, y de los procedimientos
odontolgicos a realizar, incluyendo las exodoncias que se ameriten segn el
grado de compromiso y destruccin del diente.
En todos los casos en odontlogo pediatra es el responsable de la parte de la
historia y examen fsico odontolgico de su paciente. La calidad y extensin de
los cuidados prestados al paciente durante la hospitalizacin dependen en
accin u omisin del odontlogo pediatra y del anestesilogo y estas acciones
pueden tener implicaciones legales compartidas.10

FUTURO
Benett,1 afirma que las tendencias en anestesia dental van hacia el manejo del
paciente en estado de conciencia. Sin embargo se debe enfatizar que para el
futuro previsible, la anestesia general debe y ser parte integral de la prctica
odontolgica.
La odontologa hospitalaria incluyendo el manejo con anestesia general es
parte integral del curriculum de todo programa avanzado de entrenamiento en
odontologa pediatrica.3 Nathan,4 considera que el uso de la anestesia general
implica siempre unos costos mdicos y odontolgicos significativos, que no son
cubiertos por los seguros y se espera que hacia el futuro las empresas
aseguradoras incluyan este tratamiento en la plizas de seguro.
Downes,2 afirma que el futuro de la anestesiologa pediatrica est en
lainvestigacin clnica y la farmacologa molecular.
La prevencin es parte del futuro de la anestesia general. Se recomienda en
primer lugar que la cita de evaluacin oral postnatal inicial ocurra a los 6 meses
o con la erupcin del primer diente deciduo y no ms tarde de los doce meses
de edad. Y en segundo lugar educar al mdico pediatra en la prevencin de la
salud oral del infante, ya que se ha encontrado que muchos nios que
consultan por caries del lactante, visitaron al pediatra ms de nueve veces
antes de que se les diagnosticara caries dental severa. 11
BIBLIOGRAFIA
1. Bennet, C.R.: Anesthetic management: historical, present, future. Dent Clin
North Am 31:81-95, 1987.
2. Downes,J.J.: Historic origins and role of pediatric anesthesiology in child
heath care. Pediatr Clin North Am 41:1-14, 1994.
3. Hoaspitalization for dental care of infants and childrens. Pediatr Dent (Spec
Iss) 18:27, 1996-97.
4. Nathan, J.E.: Managing behavior of precooperative children. Dent Clin North
Am 39:803-11, 1995.
5. Saldarriaga, A: Prctica de odontologa pediatrica Bajo Anestesia genral.
Manual de Principios Basicos , C:E.S. 1996.
6. Echeverri, T.: Ciruga y anestesiologa . Yulucka Medicina. Editorial
Universidad de Antioquia. Edicin 1. 1995. Caps. 1, 4, 23, 29.
7. Cote, Ch.J.; Ryan, J.F.; Torres, I.D. and goudsouzian, N.G.: AS Practice Of
Anesthesia For Infants And Children. Second Edition. W.B. Saunders Co. 1993.
8. Trapp, L.D.: Special Concideraions In Pedodontic Anesthesia. Dent Clin
North Am. Anesth Dent 31:131-138. 1987.

9. Zuckerberg, A.L.: Preoperative approach to children. Pediatr Clin North Am

41:15-28. 1994.
10. Hospital Guidelines For Pediatric Dentistry. Pediatr Dent (Spec Iss) 18:5060. 1996-97.
11. Erickson, P.R. and Thomas, H.F.: asurvery of the american acadamy of
pediatric dentistry membership: infant oral health care. Pediatr Dent 19: 17-21,
1997.

Dra. Alexandra Saldarriaga

Odontloga Pediatra, docente de la universidad del CES. Para mayor informacin escribirle a la
carera 38 No. 9 A 27 Cons. 301. Medellin-Antioquia Colombia.