Ficha Anamnesis Nios

I.- Identificacin
Nombre
:
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Fecha de Nacimiento
:
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Edad
:
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Escolaridad
:
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Domicilio
:
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Persona que lo remite
:
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Descripcin tentativa del nio por parte del entrevistador:__________________________________
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II.- Informante:
Nombre
:
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Relacin con el nio
:
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Edad
:
___________________________________________________
Descripcin del informante por parte del entrevistador:____________________________________
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III.- Motivo de Consulta (textual)
Principal: ________________________________________________________________________
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Secundario: ______________________________________________________________________
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Descripcin del nio por parte del informante: ___________________________________________
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Comportamiento-Conductas. Problema. Cmo han intentado superarlas?
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En caso de fracaso de sus intentos a qu lo atribuye?

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A qu atribuyen los padres o tutores las causas posibles del problema?
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IV.- Antecedentes Personales
Embarazo: Deseado Controlado Mes de Inicio Controles Intentos de Aborto Enfermedades
Infecciosas Sntomas de Prdida Ingesta de Medicamentos Otros (especificar datos).
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Parto: De trmino Pre maturo Uso de Frceps Vacunas Cesrea Peso y Talla.
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Perodo de Recin Nacido: Anoxia Ictericia Recambio Sanguneo Incubadora Otros
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Alimentacin: Inicio y Trmino de Amamantamiento Destete Cambio de Comida Problemas
asociados.
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Conductas: Tipo Duracin Suspensin

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Sueo: Tranquilo Inquieto Horarios Inversin de sueo Ciclo Otros.
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Desarrollo Psicomotor: Edad de Adquisicin
Sujetar la cabeza: ___________________________________________________________
Sentarse solo: ______________________________________________________________
Caminar solo: ______________________________________________________________
Lenguaje: Balbuceo _________________________________________________________
Primeras palabras ___________________________________________________________
Primeras frases _____________________________________________________________
Control de Esfnteres:
Diurno ____________________________________________________________________
Nocturno __________________________________________________________________
Historia Escolar: Edad de ingreso Sala Cuna Jardn Bsica Media Cambios de
establecimiento Comportamiento Rendimiento Problemas de Aprendizaje, etc.
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Antecedentes Mrbidos:
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V.- Antecedentes Familiares
Grupo familiar Actividad Salud Relacin entre ellos Escolaridad Antecedentes mrbidos
del grupo familiar (Epi., RM., OH., Psicosis, Tr. del Lenguaje, Tr. del Aprendizaje, otros.)

VI.- Evale la potencialidad de padres o tutores para actuar como agentes de cambio, emita un
juicio.