Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Resumen
Uno de los pilares en el quehacer diario de la medicina familiar, es la realizacin de
diferentes actividades preventivas encaminadas al control o a la reduccin del dao de
diferentes entidades que causan un impacto en la salud pblica. El garantizar que cada
persona reciba el esquema de vacunacin pertinente de acuerdo con su perfil de riesgo y el
ofrecer nuevos productos para la proteccin de su salud, es responsabilidad del cuerpo
mdico. La presente revisin pretende difundir los conceptos actuales sobre la vacunacin
contra el virus del papiloma humano y proporcionar los elementos tericos necesarios para
que los pacientes reciban informacin precisa al respecto.
Palabras clave: virus papiloma humano, vacunacin, cncer de cuello uterino.
Title
Vaccine against human papillomavirus
Abstract
For family physicians one of the pillars in the daily work, is knowledge of the various tools
in preventing entities with public health impact. This revision aims to disseminate new
concepts on the vaccination for human papillomavirus. We hope that this information will
be useful to different teams of health that daily should provide advice to their patients.
Key words: vaccination, human papilloma virus, cervical cancer.
1. Residentes II ao, especializacin en Medicina Familiar, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, D.C.,
Colombia.
Recibido: 26-09-2008
Revisado: 20-01-2009
Aceptado: 25-02-2009
210
Introduccin
Uno de los descubrimientos ms
importantes en la investigacin
etiolgica del cncer de cuello uterino en los ltimos 25 aos, ha sido la
demostracin de que la infeccin persistente con ciertos genotipos del virus del papiloma humano es necesaria
para el desarrollo de esta entidad. Desde este punto de vista, se puede afirmar que el cncer de cuello uterino es
el resultado de una infeccin viral no
resuelta y, por tanto, la vacunacin
profilctica se considera una estrategia de prevencin primaria[1].
La reciente comercializacin de la
vacuna contra el virus del papiloma
humano en Colombia, crea la necesidad de revisar la informacin actualmente disponible sobre su efectividad,
su perfil de seguridad y sus indicaciones, con el propsito de hacer recomendaciones para su uso racional en
la poblacin colombiana.
Conceptos generales
El virus del papiloma humano es
un virus ADN de doble cadena, de la
familia Papillomaviridae, en cuya
cpside viral en icosaedro se encuentran dos protenas: L1 y L2. El ciclo
de infeccin del virus comienza cuando las partculas infecciosas alcanzan
la capa basal del epitelio, donde se
unen a las clulas y las penetran. Estos virus estn perfectamente adapta-
dos a su tejido husped natural y activan la maquinaria celular en beneficio propio[2]. Existen ms de 100 tipos
clasificados molecularmente, de los
cuales, 40 son capaces de infectar el
aparato genital. De acuerdo con el
riesgo de asociacin con cncer de
cuello uterino, los tipos se pueden clasificar en dos grandes grupos[3]: de
alto riesgo (virus 16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82, 26,
53 y 66) y de bajo riesgo (virus 6, 11,
40, 42, 43, 44, 54, 62, 72 y 81).
A nivel mundial, los tipos 16 y 18
son la causa de 70% de los cnceres
de cuello uterino, mientras que los tipos 6 y 11 son responsables de 90%
de las lesiones de ano y de genitales.
Los tipos 16, 18, 45, 59 y 35 estn
presentes en 96% de los adenocarcinomas de cuello uterino[4].
La infeccin por el virus del
papiloma humano es una de las enfermedades de transmisin sexual ms
comunes. Su prevalencia aumenta con
la edad, y presenta un pico mximo
hacia los 20 aos y una disminucin
importante despus de los 30. A pesar
de su alta prevalencia, la mayora de
las infecciones son transitorias y bien
delimitadas. El factor de riesgo ms
constantemente encontrado en todos
los estudios, ha sido el nmero de compaeros sexuales: las mujeres entre 18
y 25 aos con un solo compaero
sexual tienen 14,3% de riesgo de infeccin, en comparacin con 22,3%
Hernndez W.F., Gonzlez J.H., Vacuna contra el virus del papiloma humano
211
los aos noventa, sobre la historia natural de la infeccin por el virus del
papiloma humano, en un grupo de
1.845 mujeres con edades comprendidas entre los 13 y los 85 aos, con
citologa normal y seguimiento por 5
aos en promedio. La prevalencia de
la infeccin fue de 14,9%; la incidencia segn la edad mostr una curva
bimodal para los tipos de alto riesgo,
con un pico en mujeres de 15 a 19 aos
(17%), y un aumento alrededor de los
55 aos (5,5%). El virus del papiloma
humano 16 fue el tipo ms frecuente
(16%), seguido por el 58, el 18 y el
45. El 51% de las infecciones fueron
simples y las infecciones mltiples
fueron ms comunes en mujeres jvenes. Aparte de la edad, del nmero
de compaeros sexuales y del uso de
anticonceptivos orales, ningn otro
factor de riesgo se relacion con la
infeccin. Durante el seguimiento, se
observ que 7% de las infecciones por
virus del papiloma humano persistan
a los 5 aos[12, 13].
212
Hernndez W.F., Gonzlez J.H., Vacuna contra el virus del papiloma humano
213
214
Vacunacin en mujeres
sexualmente activas o de aqullas
mayores de 26 aos
El factor ms importante para determinar el impacto de la vacunacin
en mujeres sexualmente activas, es el
estado de infeccin por los tipos 16 y
18 antes de la vacunacin. Aunque
existen pruebas serolgicas sensibles
para detectar anticuerpos, es imposible determinarlos por completo, dado
que una parte de los individuos infectados no desarrolla anticuerpos
medibles[28]. Muy pocas mujeres en
la poblacin general estn infectadas
con los dos tipos virales presentes en
la vacuna y, adems, realizar la prue-
Hernndez W.F., Gonzlez J.H., Vacuna contra el virus del papiloma humano
215
En un metanlisis de 94 estudios, la
sensibilidad fue de 30% a 67% y la
especificidad estuvo entre 86% y
100%. En la mayora de las mujeres
que desarrollan cncer de cuello uterino, nunca se ha hecho tamizacin o
sta ha sido inadecuada[33]. El xito
de la citologa crvico-uterina consiste en la realizacin peridica de la
prueba, dado que la historia natural del
cncer de cuello uterino ha mostrado
tener una progresin lenta. Sin embargo, la citologa realizada con altos
estndares de calidad resulta siendo
costosa en trminos absolutos y puede no necesariamente ser la opcin
ms costo-efectiva[34]. Se ha encontrado que las pruebas de deteccin de
ADN del virus del papiloma humano
de los tipos 16 y 18 asociados con
cncer de cuello uterino son sensibles
pero poco especficas comparadas con
la tamizacin mediante citologa
crvico-vaginal[35, 36]. La prueba de
deteccin de anticuerpos contra el virus del papiloma humano es una opcin para el inicio de la tamizacin de
cncer de cuello uterino en mujeres
mayores de 30 aos; en mujeres de
menor edad la tamizacin conducira
a un sustancial incremento en pruebas
de confirmacin y remisiones a servicios especializados[37].
Las guas actuales de manejo han
propuesto, aunque con algunas excepciones, el uso de pruebas de ADN para
la deteccin de anticuerpos contra el
virus, como una opcin para la
216
Vacunacin en hombres
Algunos estudios muestran tasas
similares de seroconversin en adoles-
centes masculinos despus de la vacunacin en comparacin con mujeres de edades similares[48]. Los
modelos matemticos sugieren que
hay poca ventaja en vacunar hombres,
si el cubrimiento de la vacunacin en
mujeres excede el 70%[49]. Adems,
segn la relacin costo-efectividad, los
estudios indican que la prioridad para
la reduccin del cncer de cuello uterino debe ser la vacunacin en mujeres[50]. En el momento actual, no hay
suficiente informacin sobre la historia natural de la infeccin en hombres
y no existen datos de la eficacia de la
vacunacin en ellos.
Costos de la vacunacin
Utilizando un modelo matemtico
y bajo condiciones ptimas, Kim y
Goldie hallaron que la vacunacin en
Estados Unidos es costo-efectiva en
menores de 21 aos, con una mayor
efectividad en preadolescentes. Por
encima de los 21 aos, la vacuna no
result ser costo-efectiva[51].
Los factores con mayor influencia
sobre la relacin costo-efectividad son
el precio de la vacuna y el del programa para llegar a los adolescentes. En
un anlisis realizado en una poblacin
de Brasil, se hall que, a un costo de
US$ 100 por dosis, la vacunacin no
sera costo-efectiva en comparacin
con la tamizacin con citologa
crvico-vaginal. Para los pases con un
Hernndez W.F., Gonzlez J.H., Vacuna contra el virus del papiloma humano
217
Conclusin
El conocimiento sobre el virus del
papiloma humano y su relacin con
el cncer de cuello uterino ha avanzado mucho en la ltima dcada. Los
estudios confirman la efectividad de
la vacunacin contra el virus del
papiloma humano en adolescentes que
no han iniciado actividad sexual; la
estrategia de vacunacin en este tipo
de poblacin resulta ser costo-efectiva. A medida que la vacunacin
est ms disponible, la tamizacin
para el cncer de cuello uterino debe
reformularse para permitir un
sinergismo mximo entre citologa y
deteccin de anticuerpos ADN contra
el virus del papiloma humano. La uti-
218
lizacin masiva de la vacunacin depende de las polticas de salud pblica destinadas a la creacin de
programas que contemplen su uso en
la poblacin en riesgo.
6.
Trottier H, Franco EL.The epidemiology of genital human papillomavirus infection. Vaccine. 2006;24
(Suppl.1): 15.
7.
8.
9.
Agradecimientos
Los autores agradecemos la colaboracin en la revisin, sugerencias y
correcciones que Luz Helena Alba
Talero y Ral Hernando Murillo Moreno hicieron al texto.
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
Hernndez W.F., Gonzlez J.H., Vacuna contra el virus del papiloma humano
219
cohorte de Bogot D.C., Colmbia. Rev
Colomb Cancerol. 2005;9:209-26.
13. Muoz N, Mndez F, Posso H, Molano
M, van den Brule AJ, Ronderos M, et
al. Incidence, duration, and determinants of cervical human papillomavirus infection in a cohort of Colombian
women with normal cytological results.
J Infect Dis. 2004;190:2077-87.
14. Schwarz TF, Leo O. Immune response
to human papillomavirus after prophylactic vaccination with AS04adjuvanted HPV-16/18 vaccine:
improving upon nature. Gynecol
Oncol. 2008;110(Suppl.1):S1-10.
15. Einstein MH. Acquired immune response to oncogenic human papillomavirus associated with prophylactic
cervical cancer vaccines. Cancer
Immunol Immunother. 2008;57:443-51.
16. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M,
Lawson HW, Chesson H, Unger ER.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP).
Quadrivalent Human Papillomavirus
Vaccine Recommendations of the Advisor Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. MMWR
Recomm Rep. 2007 Mar 23;56(RR2):1-24.
17. Harper DM, Franco EL, Wheeler C,
Ferris DG, Jenkins D, Schuind A, et al.
GlaxoSmithKline HPV Vaccine Study
Group. Efficacy of a bivalent L1 viruslike particle vaccine in prevention of
infection with human papillomavirus
types 16 and 18 in young women: a
randomized controlled trial. Lancet.
2004;364:1757-65.
18. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM,
Moscicki AB, Romanowski B, Roteli-
220
32. Berg A, Atkins D. Screening for cervical cancer. Recommendations and ra-
Hernndez W.F., Gonzlez J.H., Vacuna contra el virus del papiloma humano
221
tin 45: Cervical Cytology Screening.
Obstet Gynecol. 2003;102:417-27.
48. Reisinger KS, Block SL, LazcanoPonce E, Samakoses R, Esser MT, Erick
J, et al. Safety and persistent immunogenicity of a quadrivalent human papillomavirus types 6, 11, 16, 18 L1
virus-like particle vaccine in preadolescents and adolescents: a randomized
controlled trial. Pediatr Infect Dis J.
2007;26:201-9.
222
Hernndez W.F., Gonzlez J.H., Vacuna contra el virus del papiloma humano