TEMAS SELECTOS DE INVESTIGACION CLINICA Ill + UAM-X * MEXICO + 1997 + PP, 146-137 Caracterizacion y clasificacién de las secuelas neuroldégicas de origen perinatal dentro de un modelo de seguimiento del neurodesarrollo Carmen Sanchez, Rolando Rivera, Gabriela Romero, Dora Granados, Patricia Mufoz-Ledo, Mario Mandujano* Resumen. Los autores analizan la necesidad de contar con sistemas de clasificacién para las secuelas neuroldgicas de origen perinatal. Se discute que la clasificacién internacional de las enfermedades, siendo un instrumento muy util e indispensable, no incluye ciertas nociones que son necesarias para claborar ¢l diagnéstico integral de las scouclas, tales como los factores de riesgo, las causas, la evolucién temporal y los cambios que pueden presen- tarse durante el desarroilo. Se discute la definicién de las secuelas en los individuos en desarrollo y se propone una clasificacién en correspondencia con la del CID. Abstract. The authors analyze the need of employing classification systems Jor the neurological sequels of perinatal origin. It is discussed that the international classification of the diseases, being avery useful and necessary instrument, it does not include certain notions, that are useful to elaborate the integral diagnosis of the sequels, such as the risk factors, the etiology, the temporary evolution and the changes that can be presented during child development. It is discussed the definition of the sequels in the individuals in development and is proposed a classification, in correspondence with that of CID, * Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo IPN-UAMX. Area de Ciencias Clinicas, Departamento de Atencién a la Salud, UAM- Xochimileo. 11sIntroduccién. Una actividad relevante de los siste- mas de atencion médica es determi- nar la magnitud de los problemas a los que debe responder, realizar in- vestigaciones para conocer sus ca- racteristicas y generar alternatives viables para su solucién que reper- cutan favorablemente en las condi- ciones de salud de las poblaciones a su cargo. Las herramientas epide- miolégicas sc han constituido cn la base de esa actividad, al aportar datos sobre la distribucién, frecuencia e impacto de los problemas que afec- tan Ia salud. Esto se ha visto favore- cido a su vez por el desarrollo de sistemas internacionales de clasifi- cacién que, sumados a los esfuerzos delaclinicaporcaracterizarlasenfer- medades con fines diagnésticos, te- rapéuticos © pronésticos, han am- pliado la comprension y las formas de referirla, Et Sistema Internacional de Clasificacionde Enfermedades (CID)! para el reporte de ta mortalidad y la morbilidad, es un elemento util en el abordaje de las condiciones de salud en los diversos ambitos pobla- cionales, pretende establecer com- paraciones nacionales ¢ internacio- nales y comparar la evolucién de las enfermedades en una dimensién tem- poral y que ademas, facilita planificar Jas medidas de servicio de cardcter preventivo, asistencial y rehabi- litatorio. Sin embargo, para la valida- 116 cién de los datos referidos a distribu- cién, incidencia y prevalencia a un nivel de certidumbre deben estable- cerse elementos metodologicos, ta- les como la sensibilidad, especi- ficidad, precision y confiabilidad de los instrumentos de medicion, asi ‘como la confiabilidad de los observa- dores, considerando ademas las ca- racteristicas de las enfermedades y los elementos © propiedades que aproximan o diferencian las diversas centidades. Todo sistema nosolégico de medicién y clasificacion debe to- mar en cuenta la estabilidad, consis tencia y duracién de las manifesta- ciones observables, al igual que las correspondencias e interdepen- dencias que los datos sustantivos presentan con diversas manifesta ciones asociadas, lo que de acuerdo al caso dificulta o facilita la posibili- dad de contar con informacion confiable y pertinente, dentro de este sistema clasificatorio, La clasificacion del CID presenta una serie de problemas tedrico metodolégicos inherentes a las pro- pias caracteristicas del proceso sa- lud-enfermedad y a las dificultades para establecer relaciones de causalidad: no se usa un criterio cla- sificatorio Gnico, no se consideran Jos mecanismos fisiopatolégicos, ni los momentos de evolucién en los que se realiza el corte diagnéstico y las posibles secuetas derivadas, asi como los posibles grados de severi-dad de los cuadros nosolégicos, to- do esto impone la necesidad de tomar varias visiones clasificatorias. Hay procesos que por sus carac- teristicas dificultan ta posibilidad de una clasificacién confiable. En un sistema de clasificacion pueden em- plearse numerosos criterios; asi, un dato puede ser incluido en un esque- ma bajo una perspectiva o bajo otra sicambiaelcriterio . Loscriteriosa su vez deben ser considerados en fun- cién de los objetivos que se persi- guen, sin descuidar la naturaleza inherente al proceso que lo singula- riza. Larelaci6n que guardan loseven- tos entre si, de acuerdo al criterio que es necesario emplear, ya sea bajo un enfoque de riesgo y causalidad u otros relativos a la prdctica clinica, demanda de servicios, nivel de de- pendencia etc., ya que se modifican las relaciones que guardan entre si los procesos involucrados en la aten- cién médica, Desde esta vision epidemiolégica se habla de causas cuando los fendmenos 0 aconteci- mientos se suceden de forma tan regular que pueden asociarse de manera necesaria y/o suficient considerando causas complementa interacciones causales, S, etc., mientras que el riesgo corresponde a la probabilidad de ecurrencia de ciertos eventos subsecuentes a partir de eventos Precedentes. Estos dos conceptos, el de causalidad y el de riesgo, inter- vienen directamente en el andlisis de la morbilidad cuando se considera a partir de modelos de “historia natu- ral”.? La evolucién del proceso mor- boso permite considerar los riesgos, las causas y sus consecuentes en tanto capacidad del organismo para responder ante una agresién y en determinadas condiciones readap- tarse o no, en relacién a su medio, de tal manera que una enfermedad pue- de conducir a la mortalidad, mientras otra ala recuperacion o en su defecto a una nueva readaptacién con cier- tas condiciones residuales, esto es, a estructurar una secucla Las relaciones entre los riesgos © causas y los efectos subsecuentes se van trasladando sucesivamente en la evolucién del proceso salud- enfermedad, de tal manera que las caracteristicas y forma de inte- raccionar entre los elementos del proceso (agente, huésped y medio ) en el tiempo, pueden representar una nueva condicién a manera de riesgo ode causa para la cronicidad, compli- caciéno secuela, Esto implica que en el proceso de génesis de la secuela las determinantes bioldgicas se valo- ran a partir de una lesion y sus expresiones consecuentes, alteracio- nes funcionales, que actuarén como factores de riesgo 0 causales de una secucla estructurada, enfatizando que para determinada sccuela no siempre es posible identificar los mismos factores; que la presencia de “7determinados factores en unos pro- duce secuela, pero en otros no; que uno o varios factores generan secue- las diferentes en diversos individuos y en distintos momentos; que varios individuos con factores semejantes expresan de manera diferente lao las secuelas funcionales; que ante un individuo con secuela no se identifi- que dafio organico, y que en diferen- tes individuos con fanciones altera: das semejantes se identifiquen fac- tores causales diferentes.? Cuando se analizan los factores causales o de riesgo en relacion a la secuela, hay que tomar en cuenta las caracteristi- cas propias del proceso y del sistema en el que se produce, y se requiere considerar las condiciones de lao las lesiones residuales, independiente- mente de las causas, las caracteristi- cas del organismo en e] momento de la agresion y las condiciones del ambiente donde se expresan y desa- rrollan las funciones del individuo. De tal forma que la morbilidad puede expresarse en términos de secuelas s6lo en condiciones especificas de riesgo individual; asi, procesos or- génicos tales como el desarrollo de los organismos, determinan mayor 0 menor vulnerabilidad con posibili- dad de diversas resultantes, al mismo tiempo que distintas lesiones podran expresarse en vias finales similares. Estas variaciones muestran la com- plejidad del proceso en relacién al tipo, extensién y momento de Ia le- 8 sion. Puntualizando los principales factores de variacién, podemos con- siderar: diferencias en los agentes causales; en el medio donde opera- ron tales agentes; en la forma de organizacién de las lesiones residuales; en las estructuras de los individuos que sufren las lesiones, sus expresiones funcionales resi- duales y en las condiciones de de- senvolvimiento de los individuos. Las alteraciones capaces de afectar los primeros estadios del desarrotlo se expresan con lesiones diferentes a Jas que se producen en otras etapas de la vida, en virtud de procesos como el crecimientoy la maduracién, procesos en los que se presentan velocidades diferenciales, por lo cual la vulnerabilidad para diversas agresiones varia Las expresiones funcionales de 1a lesién inicial pue- den modificar la organizacién det de- sarrollo posterior, no sélo de las ex- presiones de altcracion sino de los mecanismos compensatorios propios de Jas estructuras que han permane- cido indemnes. Por otro lado, las mis- mas condiciones de relacién que guarda el organismo con sus posi- bles agentes agresores se dan en contextos diferentes, ya que en las tapas tempranas el ambiente mater- no media la relacién con el ambiente extemno y se modifica después del nacimiento cuando se inicia la rela- cién directa del individuo con su entorno. De aqui que en los procesosresiduales de determinadas enferme- dades que conducen a una secuela, ésta pueda ser definida como cam- bios cualitativos no especificos con respecto a la lesién de origen que afecta anatémica y funcionalmente la integridad del individuo con res- pecto a sus congéneres. Asi, para clasificar a !a secuela hay varias alter- nativas, entre ellas esté el conside- rarlacomo efecto de una enfermedad especifica, si se diagnostica durante el proceso y seguimiento de la histo- ria natural de la enfermedad o bien en términos inespecificos como una pérdida anatémica o funcional se- cundaria o residual a una lesién (de- finicindeimpedimento porlaOMS), la cual puede haberse reconocido o no en su momento, como pucden o no reconocerse retrospectivamente la génesis y evolucién de sus carac- teristicas. Sustificacién Los trastomos neurolégicos en la infancia son un problema de Salud Pablica por su frecuencia y por el impacto en la calidad de vida de los Portadores. El] 50 % de las secuelas neurolégicas en las edades tcmpra- nas de la vida son de origen peri- natal. A partir dei surgimiento de las unidades de cuidados intensivos neonatales se ha abatido 1a mortali: dad, pero no se ha logrado resolver la morbilidad en 1a misma medida. Se ha profundizado el conocimiento sobre los mecanismos etiopato- génicos del dafio neurolégico infan- til de origen perinatal en sus caracte- risticas neuropatologicas y de la ex- presién funcional temprana. Se ha incrementado el interés acerca de su conocimiento, por 1a posibilidad de intervenir preventivamente en el pro- ceso que va entre la lesion y la secue- la que es consecuente. Desde princi- pios de este siglo se reconoce la relacion de 1a mortalidad con la prevalencia de las secuelas, aceptan- do que la morbilidad es el proceso més general y subyace a Ia mortali- dad y a la génesis de las diversas secuclas.5%7 Con fines operativos y para valo- rar los riesgos se ha establecido la siguiente periodizacién en relacién al Pparto: patologia antenatal, transnatal y postnatal. El dafio producido por las alteraciones antenatales (mai- formacién congénita, un dafto con cierto grado de estructuracién 0 de cronicidad al momento del parto; el daiio produci- do durante el parto tiene como meca- nismos la hipoxia y el trauma y por lo tanto se sintetiza en cuadros de ‘encefalopatia hipoxico isquemica, fundamentalmente infartos de la substancia gris parasagital telen- cefalica, asi como hemorragias subdurales y/o subaracnoideas. El dafio postnatal esta relacionado so- 119bre todo con la prematurez y sus complicaciones de tipo respiratorio, y corresponde a las hemorragias de la matriz. germinativa intraven- triculares; a esto habré que agregar algunas situaciones especificas como la hiperbilirrubinemia, las alte- raciones metabélicas y las infeccio- nes neonatales que involucran al sis tema nervioso directa o indirecta- mente y que se presentan en neonatos nacidos a término y pretérmino. E} dafio neurolégico producido en este periodo del desarrollo puede estudiarse a partir de las siguientes categorias y para un momento deter~ minado por su localizacién, exten- sion, ¢ intensidad a) Por los mecanismos que operanen su génesis y que determinan por una parte su localizacién, su in- tensidad, su extension, su dura- cién y por otra la evolucién pos- terior. ) Por el momento del desarrolloen el cual se presenta la agresién liga- do con el concepto de los perio- doscriticos del desarrollo. Larela- cién bidireccional que se desen- cadena a partir de la lesion neurolégica con los mecanismos que la refuerzen 0 la inerementan en los sucesivo (la complicacién del dafio mismo), ejemplo: dafio neurolégico con dificultad en el control de la respiracién, a mayor dajio, mayor dificultad en la respi- racién, mayor dafo. ete. 120 Estas formas de anilisis, separa- da 0 conjuntamente, han buscado su relacién con una expresién clinica determinada, de modo tal que se pue- da establecer una relacién entre un modo particular de dafio con un modo particular de expresi6n, situacion que para el dafio perinatal no se ha con- seguido hasta la actualidad, mante- niéndose el criterio de 1a poca expresividad del comportamiento en las etapas tempranas y de la inespecificidad de las manifestacio- nes clinicas con respecto a las lesio- nes, a diferencia de lo que sucede en las manifestaciones neurolégicas de los adultos. Planteamiento del problema El proceso que va desde la lesion perinatal hasta 1a secuela estruc- turada esté escasamente documen- tado. Son pocas las descripciones sistematicas que documentan los eventos desde los factores de riesgo ligados al periodo perinatal, pasan- do por la morbilidad neonatal y la evolucién clinica dentro del proceso de desarrollo, hasta poder clasificar a las secuelas como grupos sindro- miticos bien establecidos y en los que se haya documentado su rela- cién con la encefalopatia. Enlamayo- ria de los casos solo se caracterizan las condiciones iniciales y las finales, sin posibilidad de describir las carac-teristicas del proceso que media en- tre ambas, sobre el cual se podria intervenir, de acuerdo con las con- cepciones preventivas de la rehabili- tacin moderna, Entre las descripcio- nes de mayor aceptacién se encuen- tran las de Drillien* y Amiel-Tison? al sefialer que una vez superadoel even- to perinatal adverso aparecen un conjunto de alteraciones (persisten- ciadereflejos primarios, irritabilidad, cambios del tono y la postura, retraso global del desarrollo) que pueden permanecer y agravarse en el trans- curso del desarrollo © que el infante atraviesa por un periodo sin mani- festaciones clinicas especificas (pe- riodos silentes), luego de las cuales se observa expresidn de la secuelaen un nivel posterior de estructuracién. Se describe también el grupo de in- fantes que permanecen normales du- rante todo el tiempo de seguimiento y de aquellos que manifiestan altera- ciones transitorias, No sefiaian ele- mentos para predecir la evolucién de las alteraciones 0 las determinantes del proceso de estructuracién de la secucla. Habria que sefialar ademas que los factores biolégicos de la le- sién establecida funcionan a Ia ma nera de un agente que conduce a una condicién residual, sobre la que se organizan nuevos procesos funcio- nales y comportamentales propios del desarrollo, paralelamente a aque- los derivados de la recuperacién y reorganizacién nerviosa. Se estable~ ce asi una forma de interaccion entre el organismo y el ambiente, a través de acciones y operaciones, fuente de experiencias. Estas nuevas relacio- nes entre agente, organismo y medio deben contar con criterios para su caracterizacion y diferenciacion en cuanto reconocimiento de la evolu- ci6n, requerimientos de terapia y pro- néstico. Al no tener la posibilidad de in- cluir el proceso en una clasificacion sistematizada, mientras no se confi- guran entidades sindromaticas de la secuela ya estructurada, se requiere dar cuenta de tos procesos, amplian- do el sistema de clasificacion de las enfermedades, considerando a las manifestaciones tempranas como factores de riesgo para éstas. Objetive Proponer un sistema de clasificacion de las caracteristicas clinicas que median entre la lesion perinatal y los sindromes de secuela por ence- falopatia no progresiva, atendiendo a la evolucién de los signos neu- rolégicos y a las alteraciones del desarrollo, los que deberan conside- rarse como factores de riesgo. Tal clasificacién debe permitir el recono- cimiento de las vias de evolucién clinica, posibilidades pronésticas y estrategias terapéuticas. El propési- to de este reporte es poner en corres- 121pondencia con los sistemas de clasi- ficacién vigentes (CID) un modelo de diagnéstico integral que implique el reconocimiento y caracterizacion de todos los posibles procesos invo- lucrados en la condicién funcional del paciente, teniendo como finali- dad caracterizar la evolucién, inclu- yendo la intervenci6n y la rehabilita- cién en relacién a la estructuracion de Ia secuela. Material y métodos Se realizaron anélisis epistemolo- gicos ¢ historico-criticos de los crite- ios para la clasificacién de enferme- dades, tomando como eje el CID y otras propuestas clasificatorias que comprenden las encefalopatias perinatales (El DSM-4, las clasifica- ciones de pardlisis cerebral infantil, signos blandos de expresién neuroldgica), reportes de distintos instrumentos de valoracién neuro- logica del recién nacido y del lac- tante, del desarrollo general y cognitivo normal y patolégico. Se identified y sistematiz6 1a variacion en cuanto a niimero, tipo, permanen- cia y especificidad de los diagnésti- cos para cuatro momentos: Riesgos perinatales, Encefalopatia Perinatal, Evolucién del Neurodesarrollo y Sindromes de Secuela Estructurada. Ademas, se caracterizaron los diag- nésticos posibles en cortes especifi 122 cos de edades a partir del periodo neonatal, 4,8, 12,24, 36,48,60,72,84, y 92 meses y los diagnésticos pro- puestos en los criterios del CID, in- cluyendo los apartados, observan- do las diferencias en cuanto a especificidad, extensién, temporali- dad y prondstico, Resultados Como resultado de los documentos revisados se elaboré una propuesta siguiendo los siguientes criterios: redefinicién de la secuela en el con- texto perinatal y del desarrollo, pro- posicién de un sistema clasificatorio y caracterizacion integral de la se- cuela. La secuela representa una posi- ble via o condicién final a partir de una enfermedad. Es inespecifica con respecto a las lesiones que la condi- cionan y con respecto a sus causas, determinando una nueva forma adaptativa al medioen la que se impli- can alteraciones residuales anatomi- cas y/o funcionales, que repercuten en la forma de organizacion del indi- viduo con respecto a las caracteristi- cas de sus congéneres; consecuen- temente expresa diferencias cuanti- cualitativas en relacién a las normas poblacionales establecidas en el con- texto de Jas adaptaciones propias de Ja especie, asi como de las inherentes al desarrollo.Considerando que el Sistema Nervioso (y su sistema endécrino solidario) es el responsable de regu- lar las funciones del medio interno y la organizacién y desarrollo de los comportamientos como conjunto de acciones que se ejercen sobre el medio exterior, para modificar algu- nos de los estados del organismo 0 para adecuar su propia situacién de relacién al entomno, las alteraciones que toman asiento en estas estructu- ras nerviosas, sobre todo aquellas a edades tempranas, tendran una ex- presién diferencial en virtud de afec~ tar de manera diversa los procesos de crecimiento, maduracién y desa- rrollo. Esquema 1.) En el periodo perinatal 1a altera- cin se conceptuatiza como una per- turbacién con intensidad suficiente para producir un desarreglo o varia- cién en las constantes de organiza- cién de la estructura y de su funcio- namiento. Se manifiesta como una desviacién de la norma en cualquier nivel de organizacién afectado. Las lesiones del SNC afectan dichas es- tructuras y funciones de manera dife- renciada, de acuerdo al momento de Is agresién, dependiendo de las ca- tacteristicas de crecimiento y maduracién del sistema. La expre- sién clinica dependeré de la adquisi- cién y establecimiento previo de de- terminadas funciones, es decir, del nivel de desarrollo alcanzado al pro- ducirse 1a agresién. También influ- yen las caracteristicas del agente agresor, el ipo, la extension y perma- nencia del dafio producido, y ade- mis a la mayor resistencia 0 vulne- rabilidad filo y ontogénica de acuer- do a periodos criticos. Las estructu- ras con mayor actividad metabélica y funcional son las més vulnerables. Por ultimo, también influye 1a aso- ciacién con otros factores de riesgo no sélo internos sino también am- bientales. La secuela de los organis- mos en desarrollo debe ser conside- rada como la condicién funcional al- terada que corresponde a cambios estructurales y que tiene expresién conductual, consistente en la limita- cién para alcanzar un estado de orga- nizacion y equilibrio de mayor com- plejidad. Los intentos para mantener ese nuevo equilibrio son insuficien- tes, con menor posibilidad de res- ponder con funciones superiores ante las perturbaciones del medio, utitizando estrategias funcionales y comportamentales de menor comple- jidad, que limitan la independencia ‘con respecto al medio ambiente. En los individuos en desarrollo, la secuela debe conceptualizarse ‘como un nuevo proceso que se inicia a partir de determinadas condiciones resultantes de una enfermedad, a partir de las que se inician una serie de reajustes anatomo-funcionales que permiten la reorganizacién de las expresiones funcionales, en concor- dancia con la etapa evolutiva y con 123Er diagnéstico integral implica el reeonocimiento y caracterizacion de todos lo procesos involucrados en {a condicin det paciente, Para el modelo, e ee central es el diagnéstico intimamente igedo la intervencin y la rchabilitcibn, de tal forma que de todas los diagnésticos posibles (etioldgico, morfoldgico, funcional, socal, ec.), se consideran todos en relacién a la estructuracién de la seouela, Bupasdelproasodagnisico Diagnistiwdelosaneodentes Diagnéstodeldafoneurlé- Diagndstoodelasaleracones Dagnoscndelaseoula conelcrterioderiesgo Procesozobsera. (Grenbosyobserables) Tnstrumentos gererles Facoresdereggo gvagndovomoficerderiego deldessrilocomofactorde estaba paredatoneuroigin perasoonelalescaracteriscas —resgoespocfionparasoxtela fiscptolgiastecmocibles Aiccedntesgeneaesdelpro- Evluciindelamobidad — Organizacinsindrométcade Esablecimieniodelascondio- cesoperialal Morilidadma- senate lossignos. Evolucén de los cionesdevaicindeleestr- reba fis iinperosobreunabas: ater Expedienteclinicohespitalrio: Exedienteclinicohospitalari. Eyplotacidndelneurodesarolo, Exploracindelneurodesarollo. anleceentesgeneralesdclemba-Reinterogatorio, nneutologico,cogntivoypsico- Estudiosdeimagen, ‘azo, nacimientoy delamor- EstudiosdeimagendelSNC. gio Evoluciinde asaltera- Extudiosneurofsilogioos bid. 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Propuesta de un sistema clasificatorio Los sistemas de clasificacién de las enfermedades han evolucionado conforme se avanza en el conoci- miento de los procesos patolégicos y de sus determinantes. En recipr dad, dicho conocimiento se propicia al lograr formas mas claras en su caracterizacién y delimitacién. Las clasificaciones surgen de la necesi- dad de comparar observaciones he- chas en lugares o tiempos distintos, de tal forma que los avances en estas distintas formas de conocimiento puedan generalizarse. Sin embargo, 1a caracterizacién de la enfermedad noha logradoasimilar los criterios de evoluci6n y causalidad anteriormen- te expresados. En consecuencia, y como alternativa, se ha convenido en manejar cortes en el tiempo de la historia del padecimiento, para ca- 126 racterizar las entidades, mantenien- do independencia con sus antece- dentes y consecuentes. La recons- truccin de los eventos es posible en algunos casos, aunque la mayoria de las veces sélo en el contexto de la investigacin, a manera de definicio- nes operacionales Uno de los elementos que ofrece mayor dificultad para caracterizar un proceso es entenderlo como un pro- ceso evolutivo, en varias dimensio- nes: la evolucién de la enfermedad misma, la evolucién del individuo con estructuras que se conservan integras y con estructuras dafladas que se organizan © no en formas alteradas estructural y funcio- nalmente. Instrumentos Las técnicas y métodos del Neurodesarrollo miden la evolucién del fendmeno neurolégico, que se expresa como capacidad de modular Jos procesos ligados a los comporta- mientos. Para abordar y caracterizar las secuelas neurologicas no basta con medir las expresiones del com- portamiento neural en su sustrato basico, sino evaluar la capacidad de organizar comportamientos comple- jos: de alli que es necesario recurrir a miltiples instrumentos, ademas de aquellos de orden estrictamente neuroldgico, Se utiliza laexploracionneurolégica, (en la que a su vez se incorporan las nociones de evolu- cién y desarrollo de la organizacion postural, refleja, sensorial, neuro- vegetativa y motriz )y los estudios de gabinete de imagen (ultrasonografia, tomografia computada, resonancia magnética, etc.) y neurofisiolégicos (electroencefalograma, potenciales evocados, mapeocerebral, etc.) Prue- bas psicométricas, del desarrollo general y especifico de las Areas, ademés de aquellos instrumentos que permitan caracterizar las condicio- nes de riesgo social como pruebas de interaccién, perfil materno, esti- mulacién en el hogar, etc ‘Conciusiones La Clasificacién Internacional de las Enfermedades es un instrumento muy importante para el estableci- miento de los diagnésticos relativos a las secuelas, pero no permite el abordaje sistematizado del problema porque no aleanza a expresar los pro- cesos diversos por los que tanscu- re su evolucién, considerando el paso del o los factores de riesgo, 1a 0 las etiologias y 1a evolucién de la propia secuela. El diagndstico integral debe con- siderar las diversas expresiones fun- cionales comprometidas, los momen- tos de desarrollo en que se produce la lesién, las repercusiones que tiene el sistema afectado para la organiza- cién general y de otros sistemas en particular, asi como la necesidad que se plantea al organismo de organizar sistemas compensatorios. El diagnéstico debe reconocer, relacionar y jerarquizar las expresio- nes funcionales alteradas, a fin de dar cuenta del proceso de estructuracion de secuela con fines pronésticos y de intervencion El sistema de clasificacién debe considerar la evoluci6n, ya que sien- do la secuela un proceso permanente en el desarrollo del individuo, encie- ra caracteristicas dinamicas propias resultantes de procesos de organiza- cién entre las condiciones residuales del dafto, las transformaciones al in- terior del organismo y las condicio- nes del medio. Se presenta una propuesta de cla- sificacién como un primer intento que permita elaborar el diagnéstico integral ¢ incluya las nociones de riesgo, causalidad, evolucién y se- veridad. 127‘wpeupsonoe epojoussp spouse, dvjouup anopas ojounsap ap eed, “Agoutusay jp opounsipppoayradsoowoyes] 73 (Conpwanauepenceprepeayyse sopend ouanb oup}ap seat uptongunsiq]) Sopecioodsoon 6 6d (oucyep smrdeunupenqinsip) 00108 26d “NPUERPOMMOUNPpsoworEL 6d ‘TepIPO ply apo svonupedeofempuante so] woe ondoptoouna cotsy ounsen wyBAUE gaps oui pexomtoseartapuodsusousnbenjouunemmpyoo ep ysyaC wo}UETzHio pa pI (oper sess soprzaraosouO pS + “conpUORR OOUEHMJoAORTUMNOM AEN ‘espposaos &yero028 uproeunps0008] 9 UO !OesN :O]AITAOK fp UOKEUTP3009 ep UTIL |TY— coxfsadouo jp upresoyeuts ou pepyetnoue oma Sones secoomeodouggmoopoonomezanpsap'sojemod soya sofas Soap uneastnbpeap rence X utoezun | w upoesny fajlsjopaog ap woe Y= “Boz ysuocu Oupronusip ‘omemacN.ns opuetpnd ‘eamGoqno Buen | opURIApISIOO “ssa kpepaved e|aoo ocaano jp soyed sms se weprend anb upre|ay ‘owanmaow2p soa ‘oneraandsp yas omens BORED MCI OD PPUPLEDHY— (souniday souotsoysafuouy) emasenicy oral SORLRIO ‘VIBNOASACNOIOVOLISY DACVISINdOU (GIO) pays | uoo sopevorseas seuygoud & sapepausazu se ap fBUR;DEUeIUT UOKDEDY!SEIC B| 2p SOUAIID so] K (sopwz|UEBIO sowospUs) ayaas o 9p soplnajqso sooo saospus A (gjanoas axed soBsou) seuRidwoy souomsojtuEW SH ap UOKoeoSHO ap wsondolg ‘Toapeny“peaysodsoou ‘ovons op sow }s23] 6 LF) ‘ORS Fp SALIOWEA] 4) ovens op eaudy £140) ‘oupnsopsOUDIE 4 (qeaqoazo stsigaed akny2xa) soon sued somarpus song ¢39 ojoragtodso eno us oe FEE ATRIA OB ‘THER aRaLeD sNEGapsO4N AO F 08D sooryd samp somo agate BEF) 8 sonisiangousoquupsoeseysendsy = = 2p ofeqsyeaqam woo sojnump sowarumpodiaoo soe sepa sepa smsandsas:pepyiqey— erdya f ogons {ep sopoued Cupronmp ‘oun apursezuedlo | wa seuoyoasayp sessanp ovens i, up.oeBoy Pepeeonoanpe oprpren eu somunous sowdes sod 0 jpzn38 oougpods> ojo ep pepe | ap uo}oezue U2 UNDESAYE mea ‘oo peas jp uproar op ounssuo0Kugloep equ apupefae|eouyDesE, pee gens} u00 worenlpeensbpeempen sens ase Em ons op seoue seoudy- (oounudusy seuopsoyofuoa)encag ound oRsany Sseuersuny sopeys Cugouaye ugoeAaLiounad ea UODEHY (G “ware pecpou'o ugjoezy]e9p sped seLndajen se] sepo) ee REBIIGON spent conse om ee s, OPER O229 PUT] orappmnecpeepemdepfonsmou peppy, ae ISOS RRESSER-‘SopepLATEO' seam jemdsouwsecou opaoe ARITXD OPTUREY ‘opus eK ozoryso um uzsombes an seam se] a8sroIpop & one uo ajuaniu9a x9 0 eyeasEp a CHA ‘ONO Y “sSpepiage sea azn ened peg on opmueNy -souorpefiygon: rohan san ATRTp oH SE A OpRUSRY ‘jump EG a opuRND seNo= Uz * sopepranoe senon2oofegen ua mes seam so optnasp sod su0u wo aumoato sep 0] B2jerons ua ead OU: may ‘euopouese|apepnptoo wp rORIEAD IE], 264 spe "wipuooapsoMIo}seL| [6] ——_-ApSAsAgap soUaUIO| nd pI} ap soseo sou eu peprarsqndun-pepiarpoatodiy ap sewojns To soonUREiySOMISERSNOR G1 90(upUaIesp) upouaRUTBuapuadsoLasounER SOMBIE IPAS rempepeST|9p “wpucoe|apsoonpiody OwDIR, [6 Smead arenes oops sop UooMMaUEDPIIONS SNA SOpEA ‘upgaen|spKpeprres|epunsaRNA2O}96 —_pepAexdapepraspday toreppepe ooo ws (mu eLOUNI SH =p oaORNTS) soorguroudy somIoyses 06] “pepunpesaditj wos uobuaTeE| ap yap aad sono | macro | apreupenotn aodoy ‘pind zonpuoowopondonb muoynssysoamoywepaeanbeompumedonslye Angra ap upredare ge anb ony fp une peprszu vo sorquR oz] Fp sousEds|- ‘SOaISHOABSO[TINNSD 2ppeptswnte eovorresiosoucnh sso spemuyte'anapised ose one oruQapHy- —ootdrwomsyny 18d ‘PaeywomsHay ORS ‘jjouresep fp sopeztesoa8 sowtoysa] yg ye oeaoratHopoopOMTASpOWOINA, vradepenmd “opeoyoodse ou oorramaiadiy owOSed] 66 -oayggunsosonlopetomamny = “Tetoos wptcoe oy ey sempouresed pepryenysa8.«“jxod no ead eo- uno jena oon cog al peau efenQURS,EAAER BEEAXOUUDIOEDUTINA WEORNIIDO AP MOG e}SSDON| “Joya ou jepeAuptoeonMIDDE] UsoMHEHIEN9OIOURIOG sofjum soey ead peproedeoe uae [PtpiatpuroRonf asaya ‘sopeos sofonfzp seouasmeoseyouoNy “mutin ed peo ‘sepedioasais sejonpun> eyuasaid { ofode eosnq ou sass 2qny ‘soyalqocouion sptnap soy e783 ‘sete $0] 2p soWenUTIUDS So EsOUST, _SeoRsjsa}oeuR9 si9stooIp soquaints se] ap o4po sowasaad uptse opuenoRD||souseAp 25 oWISAY — ‘cusmomteoojoLeEp ppopEATesAIBOLOISEN ‘Une 0 eNDNE Ose € tag2p 28 OULK SOR § $0] 2p soluE RZ Idan ‘sOrKa|UOD soURLRIND UO OLN [9p ‘oye bosscuoteps se wepensewUnIoesye eo UDs09 aMbUoKeTRONLAR|9pSOANER SOYOISEI] — cargenaoe: ‘anwousyeto0s oytsgdoud wi ‘earjansisuon pep! 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