MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO ‘SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACION Formulatio Gratuite de Declaracién Jurada de Licencia de Funcionamiento L.TIPO DE TRAMITE QUE SE SOLICITA (Marcar con una“"X") Dotinttiva Temporal Licencia de funcionamiento Licencia de funcionamiento para mercadas de abastos y lerfas comerciales. Licencta de funcionamiento conjuntamente con ta Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y lautorizacion de anuncio Jualerias comerciales con autorizacion de anuncio.. ICese de actividades Cambio de denominacion y razon social en licencia de funcionamiento TI, DATOS DEL SOLICITANTE IIL REPRESENTANTE LEGAL (Completar solo en caso de personas juridicas que son representadas por un tercero) (1 eal IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO 'V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO 32. Croquls de ubleacion 33. Dotalle de aviso 7 ‘con la Zonificacion y Compatibilidad de uso de suelos Este formularlo tiene cardcter de DECLARAGION JURADA, sometiondome a las sanclones de ley on caso de falsedad ‘Firma del solleitante, roprasentante legal 0 apoderade DNI7 CEMUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO ‘SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACION DECLARACION JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOMBRE DEL SOLICITANTE: RAZON SOCIAL: DIRECCION DE ESTABLECIMIENTO: EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE st | No 1 EL INGRESO SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M, LA PUERTA NO ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VIAS DE EVACUACIONES SE ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTACULOS, VIDRIOS OESPEO: 2.0.- ESTRUCTURAS. 24 EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES, COLUMNAS, TECHOS Y VIGAS. EL FALSO TECHO ESTAFIJOY NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE. = INSTALACIONES ELECTRICAS. EL TABLERO ELECTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL © RESINA), TIENE INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (TMs) IDENTIFICADOS Y NO UTILIZALLAVES DE CUCHILLA EL TABLERO ELECTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006) 33 ‘NO, SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FWJAS. EL CABLEADO ELECTRICO SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS OTUBOS DE PVC Y LAS CAJAS DE PASO TIENEN TAPA 34 LOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXIONA TIERRA EN BANOS, COCINAY PARAEQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZAADAPTADORES Tf 35 LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LAMPARAS, ECT) NO PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS. SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA, ESTAS SE ENCUENTRAN OPERATIVAS, 36 TIENE POZO DE PUESTAA TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICION DE LA RESISTENCIA(MENOR O IGUAL A 25 OHM) a7 LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGIA ELECTRICA TIENE CABLEADO ADEGUADO Y CUENTAN CON CONEXION A TIERRA 40: ‘SEGURIDAD Y PROTECCION CONTRA INCENDIOS. 44 "EL LOCAL CUENTA CON SENALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO ELECTRICO Y EXTINTORES) 42 EL LOCAL CUENTA CON SENALES AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO ‘QUIMIGO SECO DE 6 KG. 0 UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE AREA LOS. EXTINTORES ESTAN OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE 43 LOS MATERIALES Y/O PRODUCTOS ESTAN ALMACENADOS DE FORMA ‘SEGURA (EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VIAS DE EVACUACION 44 LAS INSTALACIONES DE GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A25 kg. TIENEN TUBERIAS DE COBRE Y ESTANALEJADOS DE INTERRUPTORES Y ‘TOMACORRIENTES. LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES. \VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER FUENTE DE CALOR. 48 LAS CAMPANAS Y DUCTOS DE EXTRACCION DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN LIBRES DE GRASA “Finalmente, Declare que a informacion y documentacion que he proporcionado es verdadora, en caso contrario ime oblige a resarcir los danos ocasionade y asumila Rosponsabiidad Penal a que hublera lugar Firm pau. del Administrade: ro