REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIN EPIDEMIOLGICA INDIVIDUAL

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN SALUD PBLICA

1. DISA/DIRESA /GERESA

2. RED

4. MICRORRED

3. ESTABLECIMIENTO

AO - 2 0 _________

5. SEMANA DE NOTIFICACION
Llenar codigos

Provincia

Distrito

Localidad

*Grupo de ETNIA: 1: Mestizo, 2: Afro Desendiente, 3: Andino, 4:Indigena Amazonico, 5: Asiatico descendiente, 6: Otros
* Andino (seleccionar codigos: del 01 al 08)

* Indigena Amazonico (Seleccionar codigos: del 09 al 73)

13. Procedencia
Habitual

10. Direccin Residencia

12. Detalle ETNIA

09. Lugar Probable de Infeccin

08. DNI

11. N Geupo
ETNIAS

07. Edad y
Sexo

6. Apellidos y Nombres

14.
Diagnstico
CIE 10

15. TIPO de
Dx
(C, P o D)*

16. Protegido
(Vacuna)
SI NO IGN

* Tipo de diagnstico: C: Confirmado, P: Probable, D: Descartado

18. Ficha de
Investigacin

17. Fecha de
Inicio
Sntomas

Defuncin Investigacion

Notificacion

Si

B03
A80.1 /
A80.2
UO4.9

Viruela

Paralisis flacida aguda (PFA)

Rabia humana silvestre

Sindrome Respiratorio Agudo severo

A82.1

Rabia humana urbana

A00

Clera

T88.1

A80.3
A82.0

Antrax (carbunco)

A95.0
GVI
A39.0
O95
O96
O97

Peste no especificada

Poliomilitis por Poliovirus Salvaje

A22

A97.2
A36

A20.8

B06

Rubola

B05

Sarampin
Ttanos neo-natal

B50
B51

Malaria por P. falciparum

Malaria por P. vivax

B52

Malaria por P. Malariae

A17

Meningitis tuberculosa < 5 aos

P00 al P96 Muerte Fetal / Muerte Neonatal

Q00 al Q99
X20
Ofidismo
A50
A50
A35

Sndrome de Rubeola Congenita

Sfilis congnita
Ttanos

A15

Tuberculosis pulmonar con confirma_

cin bacteriolgica.

A16

Tuberculosis pulmonar sin confirma_

cin bacteriolgica.
Tuberculosis extrapulmonar
Tuberculosis abandono recuperado
Tuberculosis recada

Dengue Grave
Dipteria

A33
A75.0

ESAVI (Evento supuestamente atribuido a

A37 Tos ferina

NOTIFICACION SEMANAL
A97.0 Dengue sin seales de alarma
A97.1 Dengue con seales de alarma
A44.0 Enfermedad de Carrin Eruptiva
A44.0 Enfermedad de Carrin Aguda
B57
Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis)
B16
Hepatitis B

A18
U32.4
U32.6

J10

Influenza A - H1N1

U20.2

B55.1
B55.2
A27
X20

Leishmaniasis cutnea
Leishmaniasis mucocutnea
Leptospirosis
Loxocelismo

U20.3
U20.4
U20.5

vacunacin o inmunizacin)
Fiebre amarilla selvtica
Gestante vacunada inadvertidamente
Meningitis meningococica
Muerte materna
Muerte materna indirecta
Muerte materna incidental

A20.0

Peste bubonica

A20.1
A20.2
A20.7
A20.8

Peste celulocotanea
Peste Neumonica
Peste septicemica
Otras formas de Peste

Tifus exantematico

Tuberculosis multidrogoresistente
(TB MDR)
Tuberculosis monoresistente
Tuberculosis poliresistente
Tuberculosis extensamente resistente

NOTIFICACION MENSUAL

Cncer

B20 /B24 Infeccion por VIH / SIDA

Infecciones Intrahospitalarias

Lesiones por Accidentes de Trnsito

Cualquier otro evento que ponga en riesgo la salud pblica

NOTIFICACION COLECTIVA (CONSOLIDADA)

Enfermedad Diarreica Aguda
Infeccion Respiratoria Aguda
Neumonia
SOB /ASMA

Vig
Pasiva

Busq
activa

** Registrar vigilancia pasiva cuando se detecta el caso a travs de las atenciones (demanda) en el EESS.

Residencia Habitual 1:Urbana 2: Urbana marginal 3: Rural/Campesina

20. DAOS SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

NOTIFICACION INMEDIATA

No

19. Tipo
Vigilancia **

21. Firma y Sello de la Persona que Notifica

22. Director o Jefe del Establecimiento