HISTORIA CLINICA DE REFLEXOTERAPIA

DATOS DE FILIACCIN:
NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________ E. CIVIL: _____________
F. NACIMIENTO:____________________________ OCUPACION: ___________________________
DIRECCIN: _______________________________ PERSONAS C/QUIEN VIVE: _________________
TELEFONO: _______________________________ N HIJOS: _____________________
DIAGNOSTICO: ____________________________ TRATAMIENTO: ______________________________

ACTUALMENTE CUALES SON SUS MOLESTIAS:

1. DOLOR DE CABEZA____
2. INSOMNIO
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3. PRESION
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4. ASMA
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5. GASTRITIS
_____
6. COLESTEROL _____
7. DIABETES
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8. ULCERAS
_____
9. ESTREIMIENTO _____

10. CANSANCIO
_____
11. DOLOR MUSCULAR
_____
12. DOLOR ARTICULARES_____
13. DOLOR DE HUESO______
14. HIGADO _____
15. RIONES _____
16. CORAZON _____

17. ANEMIA
18. STREE
19. S. NERVIOSO
20. VARICES
_____
21. PROSTATA
22. MENOPAUSIA
23. PROLAPSO
24. OTROS

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DOLOR:
DESDE CUANDO: __________________________ P/A: __________________
INTENSIDAD DEL DOLOR:
1-3 LEVE:
___________
METODOS QUE USA: _________________
4-6 MODERADO
___________
EMBARAZO:
__________________
7-10 GRAVE
____________
PARTOS:
_______________

TTO PROPUESTO:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
________________________________________

ANTECEDENTES/ENFERMEDAD/ACCIDENT
ES:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
________________________________________
CICATRICES:_____________________________
__________________________________________
__________________________________________
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MEDICAMENTOS QUE RECIBE:
__________________________________________
__________________________________________

CONTRAINDICACIONES: SI ( ) NO ( )
HABITOS NOCIVOS: TABACO SI ( ) NO (
)
ALCOHOL SI ( ) NO ( )

Digestin:
Frecuencia ______________________
Consistencia ____________________
Color __________________________
Olor ___________________________
Micciones:
Volumen diurno
___________________
Color ____________________________
Olor _____________________________
Volumen nocturno
_________________
Dolor (antes, durante, despus)
_______
Tipo _____________________________
Alimentacin:______________________
_____________________________________
_____
Alergias:___________________________
_____________________________________
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Comportamiento:__________________
_____________________________________
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TERAPIA QUE RECIBE:
_____________________________________
_____________________________________
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OTROS:_____________________________
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DOLOR:
DESDE CUANDO: __________________________ P/A: __________________
INTENSIDAD DEL DOLOR:
1-3 LEVE:
___________
METODOS QUE USA: _________________
4-6 MODERADO
___________
EMBARAZO:
__________________
7-10 GRAVE
____________
PARTOS:
__________________