Juegos Deportivos Escolares 2015

FICHA NICA DE PARTICIPACIN DEL DEPORTISTA

DEPORTE
I.- ANTECEDENTES PERSONALES
1)

Nombre completo: _____________________________________________________________________________

2) RUT: ______________________________________ Estatura : ___________________Peso (Kg): ______________

3) Fecha de nacimiento: ________________________________ Alrgico a: _________________________________
4) Direccin: ____________________________________________________________________________________
5)

Comuna:_______________________ Ciudad: _______________________Regin: _________________________

6) Fono: __________________________________ E-Mail: _______________________________________________
7) Talla de Polera: __________ Pantaln: ________ Buzo: ________

(Formato: XS, S, M, L, XL, etc.).

II.- DATOS DE REPRESENTACIN

1)

Tipo de Institucin (Marque con una X): _____________________________________________________________

Colegio Municipalizado _______

Colegio Particular Subvencionado _______

Colegio Particular Pagado _________

Nombre de la Institucin a la que representa_____________________________________________________________

2)

Datos Deportivos:
Posicin de juego o prueba en la que compite: ___________________________________________________________
Forma parte del CER (Centro de Entrenamiento Regional IND)?: S _________

No _________

(Marque con una X):

Est inscrito en algn Club Deportivo? : S ____ No ____ (Marque con una X):
Si responde afirmativamente lo anterior, seale el Club Deportivo en que est inscrito:
________________________________________________________________________________________________
III.- EN CASO DE URGENCIA AVISAR A:
Nombre: _________________________________________________________________________________________
Ciudad: _____________________Fono: ______________________
E-Mail: _________________________________________________
IV. CERTIFICADO DE SALUD COMPATIBLE CON LA ACTIVIDAD DEPORTIVA
El mdico que suscribe, certifica que: El (la) deportista identificado (a) en esta ficha se encuentra:
APTO(a) ________NO APTO(a) ________ para practicar actividades fsicas y/o participar en competencias deportivas.
RUT Mdico: ____________________________________

___________________________
Firma y Timbre Mdico

V.- AUTORIZACIN PADRE, MADRE O APODERADO (A)

Yo, ______________________________________________________RUT: _________________________________
Apoderado(a) del deportista sealado(a), anteriormente, lo (a) autorizo para participar en la competencia en las de los
Juegos Deportivos Escolares en sus distintas etapas y en el Suramericano Escolar, que cuentan con el respaldo del Instituto
Nacional de Deportes. Adems, doy mi autorizacin para la utilizacin de su imagen en la difusin de los programas del IND.
Fecha :
_______________________________________
Firma del Padre o Madre y/o Apoderado(a)
VI.- CERTIFICADO DE PERTENENCIA
Yo, ____________________________________________, representante legal del Establecimiento Educacional denominado
____________________________________________, certifico que ________________________________________
pertenece a este Establecimiento.

Fecha:

________________________________
Firma y timbre
Director(a) Establecimiento Educacional