Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

X
6

Otro

C.E
1

Especificar
0

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

CCAHUA

CHACCA

EDWIN MOISES

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

30

04

2005

Lugar de nacimiento:
Pas

Per

Lengua Materna

NINGUNO

Religin

CRISTIANA - CATOLICA

Nmero de hermanos

Provincia

CAYLLOMA

Tipo de Discapacidad(3)

MAJES

Certif. de discapacidad *

0
DI

DV

DM

Tiene:

No tiene:

OT
X

Da

Mes

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Peso Talla

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

0
SC

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Fecha

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

Nacimiento
Normal
X
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

Lugar que ocupa

DA

SOLTERO

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Segunda Lengua
AREQUIPA

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)

CASTELLANO

Departamento

Distrito

Sexo

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Tipo de
Ao

Enfermedades sufridas
Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
FUTURO MAJES mz. R lt. 7
2014

1.3 Datos de los padres

Lugar

Departamento
AREQUIPA

Provincia
CAYLLOMA

Distrito
MAJES

Datos

Telfono

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion
Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

Padre
CCAHUA
PPACCO
MOISES
Si
X
Da
Mes
01
01

Madre

No
Ao
1961

SECUNDARIA COMPLETA

Si

No

CHACCA
CORDOVA
ROSA SONIA
Si
X
Da
Mes
01
01

No
Ao
1961

SECUNDARIA COMPLETA

CASA
Si

No

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

2011

2012

2013

2014

20____

Nombre de la Institucin Educativa

JOSE MARIA ARGUEDAS

Cdigo Modular

1 3 3 3 4 9 1 1 3 3 3 4 9 1 1 3 3 3 4 9 1 1 3 3 3 4 9 1

Departamento

AREQUIPA

AREQUIPA

AREQUIPA

AREQUIPA

Provincia

CAYLLOMA

CAYLLOMA

CAYLLOMA

CAYLLOMA

Distrito

MAJES

MAJES

MAJES

MAJES

Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada

UGEL LA JOYA

UGEL LA JOYA

UGEL LA JOYA

UGEL LA JOYA

Nivel

PRIMARIA

PRIMARIA

PRIMARIA

PRIMARIA

Modalidad (1)

EBR

EBR

EBR

EBR

Forma (4)

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

Grado

PRIMERO

SEGUNDO

TERCERO

CUARTO

Seccin

SECCION UNICA

Turno (5)

MAANA

MAANA

MAANA

MAANA

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Ao Lectivo

JOSE MARIA ARGUEDAS

JOSE MARIA ARGUEDAS

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

JOSE MARIA ARGUEDAS

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha

2011

2012

2014

20____

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

28

11

2011

03

05

2012

23

04

2013

10

03

2014

APAZA CUTIPA EDTITH

Apellidos y Nombres

2013

Da

Cargo

ORDOEZ VALVERDE JAI

APAZA VELASQUEZ INES

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

COAQUIRA JACOBO ERIK

DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres

Grado de Instrucc.

2012
CHACCA

2013

2014
CHACCA

CORDOVA

CORDOVA

CORDOVA

ROSA SONIA

ROSA SONIA

ROSA SONIA

MADRE

MADRE

MADRE

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento

2011
CHACCA

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

01

01

1961

01

01

1961

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

01

01

1961

SECUNDARIA COMPLETA

SECUNDARIA COMPLETA

SECUNDARIA COMPLETA

CASA

CASA

CASA

Ocupacin
Domicilio
Telfono
5. Supervivencia de los Padres

Vive

2011

Padre

Si

Madre

Si

[1] Modalidad

2012

2013

2014

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido