Resumen Este texto completo es la transcripcion editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del XL Congreso Chileno de Pediatrfa, realizado en Marbella entre los dias 31 de octubre al 4 de noviembre de 2000. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Pediatria. Presidente: Dra. Nereyda Concha. Coordinador General: Dr. José Manuel Ugarte. Coordinadora Cientifica: Dra. Carmen Larrafaga Introduccion El desarrollo de este consenso fue una experiencia muy interesante, ya que el trabajo se realizé en un ambiente grato, de mucha tolerancia y con altura de miras entre todos los broncopulmonares infantiles unidos en torno a un objetivo comtin. A pesar de que hubo algunas discrepancias minimas, se llegé finalmente a un acuerdo que se resumird a continuacién. Definicién de sindrome bronquial obstructivo (SBO) Es un conjunto de manifestaciones clinicas que se caracterizan por sibilancias, espiracién prolongada y tos, con grados variables de intensidad, que se presenta en forma comtin a distintas etiologias en el lactante. ste cuadro clinico se explica por una reduccién del didmetro de la via aérea debido a distintos mecanismos: inflamacién de la via aérea del tejido peribronquial, contraccién del misculo liso bronquial, obstruccién intraluminal por secreciones 0 por cuerpo extrafto, anomalias estructurales o compresién extrinseca, que a su vez pueden deberse a distintas causas fo Re Sindrome Bronquial Obstruc ivante (SBOR) en el lactante Uno de los principales aportes del consenso fue establecer tres categorias para el SBOR del lactante. El primer grupo corresponde a aquellos lactantes que presentan sibilanciastransitorias en los primeros meses de vida, debido a infecciones virales. Distintos trabajos de investigacién apoyan la definicién de este grupo, especialmente los trabajos de seguimiento del Dr. Fernando Martinez, que demostraron la existencia de un grupo de lactantes que nacian con una via aérea de menor tamano, comprobado por estudios de funcién pulmonar, pero que con el crecimiento normalizaban los pardmetros de funcién pulmonar y después de cierta edad dejaban de sibilar, por lo que habria sido un error catalogarlos de lactantes asmiaticos. Dos tercios de los pacientes con SBOR, aproximadamente, mejoran al tercer afio de vida. Estos pacientes presentan una inflamacién en la via aérea, asociada a infeccién viral, y, como ya se mencioné, al nacer presentan una via aérea de menor desarrollo. Un segundo grupo de lactantes esta conformado por los que desarrollan un asma que se est expresando ya desde el primer afto de su vida y que corresponden a un tercio, aproximadamente. En general, estos pacientes presentan una historia personal o familiar de atopia, pueden tener una elevacién en la IgE total y se puede documentar alguin grado de hiperreactividad bronquial cuando son mayores. Ellos presentan riesgo de deterioro de la funcién pulmonar. Por ultimo, esté el grupo minoritario de obstruccién bronquial secundaria, que corresponde a 5-10% de la poblacién. Epidemiologia de los factores de riesgo del SBO ivante (SBOR) Se excluye el SBO secundario. Setenta por ciento de las consultas, en menores de reci dos aijos, son por causa respiratoria y entre 5% y 32% del total de las consultas, en menores de dos aftos, segin la metodologia usada, la época del afto y otros factores, corresponden a $80. En un trabajo muy interesante, publicado por las Dras. Lopez, Sepulveda y Valdés del Area Norte de la Regién Metropolitana, se siguid a una cohorte de 437 lactantes y se observé que, en los 18 primeros meses de vida, 45% de ellos presenté S80; 75% durante el primer ano, en promedio, 2,4 episodios; y mas de la mitad de los pacientes que tenfan $80 presentaron uno 0 dos episodios (REV Chil Pediatr 65 ( 3 ); 154 - 157, 1994)Factores de riesgo exégenos y endégenos Entre los factores de riesgo exdgenos estan las infecciones virales (VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus), el nivel socioecondmico o cultural bajo, el hacinamiento, la sala cuna, la contaminacion atmosférica e intradomiciliaria, el tabaquismo pasivo, que ha sido documentado con la medicidn de cotinina en orina o en otros fluidos corporales, el uso de parafina, carb6n o lefa como. combustible dentro del hogar, la lactancia materna insuficiente y la temperatura ambiental baja Entre los factores enddgenos estan el sexo masculino, las caracteristicas de la via aérea en cuanto al calibre (ya se menciond que el grupo de lactantes sibilantes transitorios tiene un calibre inferior), la presencia de hiperreactividad bronquial, las alteraciones inmunolégicas, la prematurez, los antecedentes personales de atopia y alergia alimentaria, y los antecedentes familiares de asma. Evaluacién del paciente con SBO recidivante Frente a un paciente con SBO recidivante se deben evaluar sus caracteristicas clinicas, antecedentes epidemioldgicos, antecedentes personales y familiares, y la radiografia de torax y estudios de laboratorio tendientes a descartar infeccién o causas secundarias, tre las caracteristicas clinicas se busca la presencia de sibilancias, espiracién prolongada, tos, retraccién, hipersonoridad, aumento del diametro anteroposterior del térax y la presencia de algtin grado de dificultad respiratoria ntre los antecedentes epidemiolégicos interesa la época del afto en que estos episodios son més frecuentes, la presencia de contaminacién ambiental, la asistencia a sala cuna, la presencia de una epidemia viral en ese momento y la existencia de aeroalergenos. Entre los antecedentes personales y familiares destacan la edad gestacional, el estado nutritivo, la duracién de la lactancia materna, la presencia de atopia, malformaciones congénitas y el sexo, En un paciente que sibila en forma recurrente, en algin momento se debe tomar una radinarafia de téray | a radiaarafia de térax en el SROR nermite descartarOr ETE AS KOT Co UI TS RE HHH UN Me varias causas de SBO secundario, lo que no significa que en cada nuevo episodio haya que hacer una radiografia, salvo que se sospeche una neumonia o algun otro tipo de complicacidn. La radiografia del paciente con obstruccién bronquial muestra hiperinsuflaci6n, hipertransparencia, aplanamiento del diafragma, aumento del espacio retroesternal, peribronquitis y, eventualmente, algunas atelectasias. En cuanto al laboratorio, frente a un episodio agudo en el cual se sospecha una nfeccién agregada se debe realizar un hemograma y PCR. Es discutible si en el paciente ambulatorio se debe solicitar una inmunofluorescencia viral, la que tiene ms valor en los cuadros mas avanzados, en pacientes hospitalizados. La saturometria se solicita cuando la crisis es importante y los gases se solicitan mas en el paciente hospitalizado, o cuando la saturometria es persistentemente baja. Si se sospecha la presencia de un SBO secundario, se deben solicitar los examenes de laboratorio compatibles con esa sospecha. Por ejemplo, en un paciente prematuro que necesita oxigeno durante mas de cuatro semanas, que estuvo con ventilaci6n mecdnica y que tiene infiltrados pulmonares radiolégicos persistentes, se debe plantear el diagndstico de displasia broncopulmonar y solicitar la radiografia de torax, la oximetria de pulso y, eventualmente, una evaluacién cardiolégica Si el paciente tiene SBO recurrente, neumonias recurrentes, desarrollo pondoestatural pobre, diarrea crénica o recurrente, y desnutricién se debe pensar en la posibilidad de una fibrosis quistica, por lo que se debe solicitar test del sudor, radiografia de térax y cultivo de secrecién bronquial, buscando los microorganismos que se asocian con esta patologia Si hay soplos cardiacos y se sospecha un shunt por el aumento dela circulacién pulmonar en la radiologia, se debe solicitar electrocardiograma, ecocardiografia y evaluacién por el especialista nun paciente con dafto neuroldgico y neumonias recurrentes, en el que se sospeche reflujo gastroesofagico y aspiracién pulmonar, se deben solicitar exdmenes radiolgicos, estudio de deglucién, pHmetria, cintigrafia y estudio deaspirauiun En pacientes con infecciones a repeticién, desnutricién o diarrea cronica se debe buscar la inmunodeficiencia por medio del estudio pertinente. Si se sospecha una compresion extrinseca, se deben solicitar examenes radiolégicos, TAC y fibrobroncoscopia, y si se piensa que puede ser de origen vascular se debe solicitar esofagograma, endoscopia, etc. Acontinuacién se resumen las caracteristicas y las recomendaciones de manejo segtin grado del SBOR. SBOR leve o infrecuente Se clasifica de esta forma cuando las exacerbaciones son menos de una por mes, de caracter leve, y no alteran la calidad de vida del paciente. El tratamiento consiste solamente en manejar la exacerbacién con broncodilatadores y kinesiterapia solo en caso necesario. No estamos hablando de SBO, primer episodio, asociado a una infeccién por VRS o bronquiolitis, porque esto es mas discutible, sino de aquel lactante con cuadros n este caso, No se necesita tratamiento de mantencién y recurrentes; corresponde a la gran mayorfa de los lactantes con obstruccién bronquial recurrente. SBOR moderado Este cuadro clinico se cataloga de moderado cuando las exacerbaciones son mas de una por mes, de intensidad moderada, 0 bien si el paciente presenta sibilancias persiste! 5 simples, sin gravedad, durante un mes 0 més, originando un cuadro persistente o permanente. Corresponde a 10% de los casos y se caracteriza por tos nocturna, despertar ocasional y tos con el llanto, la risa, la alimentacién o el ejercicio, sin presentar dificultad en la alimentacién en forma permanente. Puede haber consultas en el servicio de urgencia 0 en sala de manejo abreviado; en algun momento puede haber necesitado esteroides sistémicos; y puede tener el antecedente de hospitalizaciones previas, pero no en unidades de cuidados intensivos.os pacientes pertenecientes a esta categoria deben ser derivados al especialista. Se debe hacer manejo de la exacerbacién con broncodilatadores inhalatorios y kinesiterapia, y manejo ambiental de la contaminacién intradomiciliaria y atmosférica, cuando sea factible. Es necesario evitar la sala cuna y, dentro de lo posible, los alergenos. Sdlo si lo anterior no funciona y el lactante mantiene esta tendencia a obstruirse en forma recurrente o persistente se deben agregar esteroides inhalados, en dosis equivalentes a 400 microgramos diarios de beclometasona, evaluar en tres meses y, cada cierto tiempo reclasificar la severidad, porque es un hecho dindmico, y reformular el tratamiento. SBOR avanzado o grave Esta categoria es equivalente a 1% de los SBOR y corresponde a los casos con sintomas permanentes, o que se presentan mas de una vez a la semana, con exacerbaciones agudas graves (puntaje sobre 8), sintomas nocturnos, despertar frecuente, dificultad en la alimentaci6n, tos con el llanto, la risa, el ejercicio y la alimentaci6n. Tiene necesidad frecuente de recurrir al servicio de urgencia y tiene antecedente de hospitalizaciones, algunas incluso en cuidados intensivos, y de haber necesitado esteroides sistémicos mas de dos veces en los seis tltimos meses. Al examen hay signos de hiperinsuflacin toracica casi permanente y compromiso pondoestatural. neste tipo de pacientes se deben extremar todos los medios para descartar la posibilidad de un SBOR secundario. Ellos siempre se deben derivar al especialista, quien maneja las exacerbaciones, hace control ambiental y usa corticoides inhalados en dosis equivalentes a 400 a 800 ug de beclometasona al dia, con control mensual o mas frecuente si es necesario. En el consenso se mencioné el score de Tal y colaboradores modificado (la modificacién se refiere a la frecuencia respiratoria, cuyos rangos para torgar el puntaje correspondiente son distintos en el menor de seis meses y en el mayor de esa edad). Este score tiene defectos, por ejemplo, el hecho de que un paciente con una cianosis generalizada en reposo recibe el mismo puntaje que un lactante de siete meses que ne 62 respiraciones por minuto; esto no tiene la mismaconnotacidn, pero otorga el mismo puntaje. Sin embargo, aunque sea una vara defectuosa, si se aplica varias veces en el mismo paciente tiene utilidad en términos de establecer si esta mas grave o menos grave. También permite clasificar el episodio en la categoria de leve, moderado o grave: leve con 0a 5 puntos, moderado con 6 a 8 puntos y grave con 9 a 12 puntos, lo que se correlaciona con la saturometria sobre 95%, entre 91 y 95%, o menor de 91%, respectivamente Manejo Para la toma de decisiones frente a un paciente con una exacerbacién se debe considerar si presenta factores de riesgo especiales, como ser menor de tres meses, tener hospitalizacion previa por obstruccién bronquial severa, tener antecedentes de ventilacién mecanica por SBO 0 prematurez, ser portador de un SBOR secundario, por ejemplo, a una cardiopatia con shunt izquierda a derecha o a una inmunodeficiencia. También es preciso considerar la necesidad previa de esteroides sistémicos, la falta de cumplimiento del tratamiento, etc. Si hay conflicto con los padres con relacion al tratamiento y éste no se cumple, podria ser un paciente de més riesgo. el consenso de asma se establecié el manejo, en la unidad de emergencia, de un lactante que se presenta con obstruccién bronquial grave y que tiene antecedente de cuadros previos. El laboratorio no debe retrasar el inicio del tratamiento; la saturometria, si es posible, siempre es Util; la radiografia de torax se solicita s6lo si se sospecha neumonia u otra complicacién;y los gases, solo sila saturometria es inferior a 91%, en forma persistente, después del inicio del tratamiento. ratamiento inicial con 02 debe lograr que la saturometria sea por lo menos de 95% y, si no se cuenta con saturémetro y el paciente tiene dificultad respiratoria, se debe administrar 02 de todas maneras, durante un tiempo corto, mientras se recupera, Se deben administrar broncodilatadores (beta dos agonistas de accién corta, como salbutamol) en aerosol de dosis medida, 2 puff cada 10 minutos por 5 veces, o en nebulizacién de la solucién al 0,5% en las dosis recomendadas, cada20 minutos por 3 veces, Sdlo en el paciente grave o que presente una saturometria baja, inferior o igual a 90%, se debe preferir la nebulizacién. Este consenso no refleja la conducta que se sigue habitualmente, si se analiza lo que sucede en las clinicas privadas o en la mayoria de los servicios de urgencia. En cuanto a los esteroides sistémicos, se recomienda su uso sdlo sino hay respuesta en una hora de manejo o si el paciente se presenta con una obstruccion grave con un puntaje de 10 puntos 0 més. Se usa prednisona, prednisolona, hidrocortisona o metilprednisolona, que pueden ser endovenosos si el paciente no lo tolera o no es conveniente administrarselo por via oral. Criterios de hospitalizacién Debe hospitalizarse todo paciente que se presenta con 10 0 mas puntos, que tiene insuficiencia respiratoria global, compromiso de conciencia, convulsiones, sospecha de agotamiento, SBO asociado a apnea, persistencia de obstruccion grave o saturometria baja después de dos horas de manejo. a respuesta insuficiente, aun cuando no se agrave después de dos horas, es una indicacién relativa, ya que va a depender de los cupos y de las condiciones adversas para su manejo en el hogar. Manejo intrahospitalario El laboratorio pocas veces avala la presencia de una infeccién bacteriana, por lo que el uso de antibidticos debe ser minimo; son mas importantes la oxigenoterapia, la hidratacion y los broncodilatadores. Sila situacin es grave o si hay gran necesidad de oxigeno, se prefiere el uso de broncodilatadores en nebulizacién. También se puede administrar aerosol de dosis medida: 2 puff cada 10 minutos por 5 veces de nuevo, para luego ir reduciendo paulatinamente a cada una hora, y después ir titulando seguin la respuesta Clinica. Si la respuesta no es satisfactoria, desde el punto de vista broncodilatador, se puede intentar el uso de bromuro de ipatropio mas el beta dos agonista de acci6én cortaEn pacientes menores de seis meses en que se sospecha que se puede tratar de una bronquiolitis podria existir alguna ventaja con el uso de la epinefrina racémica. 08 esteroides sistémicos inicialmente deben ser administrados por via iv. y luego se debe completar 5 a7 dias con esteroides orales. a kinesiterapia es util en los periodos de hipersecrecién, pero no se aconseja su uso en la etapa aguda. Este es un tema discutible y el consenso establecié que la kinesiterapia no es aconsejable en la etapa aguda en un paciente obstruido grave, sino en el paciente en etapa mas secretora, en recuperacion. Sin embargo, existe una vasta experiencia de kinesiterapia respiratoria en el SBO agudo en el programa nacional de IRA. Se establecieron como criterios de ingreso ala UCI la insuficiencia respiratoria global por clinica o por laboratorio, el riesgo de fatiga, la crisis de apnea y el episodio grave que no responde al manejo intrahospitalario, Programas de SBO También se hablé del manejo programatico del SBO recidivante, cuyos objetivos son pesquisar, clasificar, tratar y referir oportunamente a estos lactantes. Las estrategias que se plantearon fueron: capacitar a un equipo de salud e incorporar especialistas en el nivel primario, racionalizar el uso de medicamentos, redestinar los recursos, educar a los padres en la prevenci6n y tratamiento de la enfermedad, y evaluar y monitorear el desarrollo del programa. Las actividades de este programa estén destinadas a asegurar los recursos y los medicamentos, hacer seminarios y talleres aplicando nueva metodologia de capacitacién, incluir este programa para el manejo del SBO en los planes de estudio de pregrado, y llevar un adecuado registro y control de los pacientes en las crisis. La normativa para tratarlos o derivarlos establecié que los casos leves se atienden en el nivel primario; en cambio, los casos moderados deben tener una evaluacion nicial hecha por el especialista broncopulmonar y luego se les debe citar cada