Territorio y Salud Mental: discusiones conceptuales del estado actual en Chile 1

Cristian Zamora Astudillo.

Departamento Disciplinario de Psicologa. Universidad de Playa Ancha.
Patricia Gonzalez.
Departamento Disciplinario de Enfermera. Universidad de Playa Ancha.
Alejandra Corvaln.
Departamento Disciplinario de Psicologa. Universidad de Playa Ancha.
E mail de contacto: cristian.zamora@upla.cl
Introduccin
En Chile el Modelo de Atencin Integral de Salud Familiar y Comunitario, define
que la atencin es un proceso holista y permanente que se centra en el individuo,
familia y comunidad. Su fin es priorizar las necesidades de salud de las personas, pero
principalmente, la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades, que
motive el autocuidado para asegurar una mejor calidad de vida de la poblacin; adems
de fortalecer la responsabilidad familiar y comunitaria e incentivar las acciones
intersectoriales. (MINSAL, Gobierno de Chile, 2012). En el ao 1993, comienzan a
surgir, en el nivel primario de atencin, equipos de salud que lentamente muestran
caractersticas propias de un nuevo modelo, que hasta la fecha mantiene su vigencia y
el cual pretende poner al servicio de las personas, un sistema de salud, adaptado a sus
necesidades, con un enfoque integral respecto del proceso de salud y enfermedad,
orientado hacia la familia y la comunidad, centrado en la prevencin ms que en la
recuperacin (Ministerio de Salud, 1997). Adems el Ministerio de Salud (MINSAL) y las
Municipalidades, motivados por el perfil epidemiolgico por el cual atraviesa la salud de
los habitantes del pas, deciden impulsar innovaciones que permitan incorporar en el
Modelo de Atencin de Salud, los conocimientos y tcnicas de la Medicina Familiar.
Esto ha implicado la incorporacin y participacin de un equipo de salud territorial,
formando mdicos especialistas en la Medicina Familiar, con el propsito de facilitar el
1EstecaptuloseenmarcaenelConneviodeDesempeoUPA1301delaUniversidaddePlayaAncha.

diseo, ejecucin y evaluacin de proyectos participativos, destinados a incorporar un

conjunto de acciones y estrategias tendientes a favorecer un mejor estado de salud de
la poblacin (Depaux, Campodnico, Ringeling y Segovia, 2008). En el ao 2001, con la
Reforma sectorial, el Modelo de Atencin Integral con enfoque familiar y comunitario, es
legalmente sancionado como la nueva manera de atender y se establecen las bases de
una gestin en torno a redes asistenciales (Op. Cit.).
Dado el marco de la renovacin de la Atencin Primaria de Salud (APS), la
adhesin a los objetivos sanitarios del milenio, el proceso de Reforma del Sector Salud
y la experiencia acumulada en la implementacin del Modelo de Atencin Integral de
Salud a lo largo del pas, se ha identificado la necesidad de precisar la definicin del
Modelo de Atencin Integral de Salud, como un modelo de relacin de los miembros de
los equipos de salud del sistema sanitario con las personas, sus familias y la comunidad
de un territorio, en el que se pone a las personas en el centro de la toma de decisin y
se les reconoce como integrantes de un sistema sociocultural diverso y complejo
(Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, 2012). Esta forma de abordar los problemas de
salud de la poblacin, expresados en la familia, sus componentes y sus relaciones
socio-comunitarias, culturales e histricas, ha provocado transformaciones estructurales
importantes en el sistema de salud chileno, modificando el quehacer de los equipos de
salud y demandando un cambio reflexivo en la formacin continua de sus diferentes
actores. Las prcticas en el mbito de la salud familiar que desarrollan los equipos de
salud y en su interaccin con otros agentes plantea una resignificacin de los distintos
saberes y una forma de percibir y abordar esta nueva relacin de cuidado con el
usuario externo y tambin de la relacin entre los usuarios internos o profesionales
(Vivero, 2005).
Por su lado, las polticas de desarrollo territorial se proponen como una
alternativa a las polticas sectoriales tradicionales (Serrano, 2010). El territorio y el
enfoque territorial del desarrollo resultan trascendentales para el desarrollo del cambio
de modelo; en este sentido, se debe considerar el territorio como unidad psicosocial,
socio-histrica, en una perspectiva de campo de recursos (Long, 1986). Este enfoque
permite ampliar la mirada en la salud pblica como un asunto no exclusivo del sector
salud, evitando duplicar acciones y permitiendo la construccin de una instalacin

progresiva en la conversacin social local de temas como la salud mental y el ejercicio

efectivo de la descentralizacin y la participacin ciudadana de las organizaciones
sociales activas en los territorios locales. El desarrollo social as entendido supera la
lgica restringida del desarrollo econmico local.
Salud mental y vnculo social
Los

problemas

de

salud

mental

en

Chile

han

sido

analizados

conceptualizados en funcin de las condiciones especficas a la subjetividad y a las

relaciones sociales contemporneas (Aceituno, Miranda y Jimnez, 2012). Seran las
condiciones relativas a caractersticas del lazo social contemporneo las que inciden
en una creciente individualizacin de la salud mental (Castel, 2011), individualizando
la gestin de la vida clsicamente regulada en torno a las mnimas garantas dadas
por el Estado, las polticas pblicas y una lgica de derechos, hoy desregulada y
asociada a un aumento significativo de las inseguridades ontolgicas (Robles, 2005)
derivadas

de la contrarrevolucin neoliberal (Agacino, 2006) expresadas en la

precarizacin del trabajo y la desigual distribucin del ingreso, que segn Moyano y
Barria (2006) ha generado consecuencias negativas sobre la salud mental de la
poblacin en Chile.
Los discursos es decir, ideologas y prcticas de las economas neoliberales
han operado un doble movimiento de naturalizacin de lo social y de psicologizacion
de los problemas sociales, desplazando la lgica de stos

desde el mbito

sociopoltico al de una psicopoltica del individuo, enfrentado ahora menos a un orden

social dado que a sus propias expectativas (y exigencias) de consumo y, junto con
ello, al desencuentro con el otro, lo cual se ha traducido en la experiencia de
desconfianza, de miedo (o angustia) y de debilitamiento de un sentido propiamente
humano de la vida individual y colectiva (Lechner, 2002).
Se ha observado a los chilenos como extraordinariamente desconfiados en sus
relaciones interpersonales, experimentando temor e incertidumbre respecto del
futuro, particularmente de no tener dinero para atender eventuales problemas de
salud propia y de los hijos (66,2% no cree poder pagar el costo de atencin sanitaria

en caso de enfermedad menor y un 79,5% una grave, lo que se incrementa a 87% en

el mundo rural), as como para pagar la educacin de stos. Asistimos, hoy siguiendo
a Castel (2011), al ascenso de las incertidumbres producto de la individualizacin
del riesgo (Castel, 2004) o a la obligacin de ser libres (Lash, 1998). Segn Stolkiner
(1994), dentro de las problemticas colectivas de salud/salud mental distintivas de
las sociedades actuales, destaca el deterioro de los lazos sociales y la fragilidad de
redes de apoyo comunitaria.
Promocin y prevencin en salud mental
La APS integral con enfoque en salud mental incorpora acciones de prevencin y
promocin en acciones generales de salud, a fin de reincorporar la dimensin
subjetiva, generalmente eludida en los modelos de atencin (Stolkiner y Solitario,
2007). A su vez, la Asociacin Latinoamericana de Mdica social (ALAMES) sostiene
una nocin de promocin de salud referida al fortalecimiento de la capacidad
colectiva para lidiar con la multiplicidad de los condicionantes de la salud y la vida
(ALAMES, 2011). Este proceso debe estimular la reflexin crtica y la capacidad de
intervencin y de co-gestin de los problemas sociales por parte de los individuos y
colectivos (Carvalho, 2008).
Este proceso involucra un sinnmero de actores que se encuentran,
comparten, discuten y deciden sobre diferentes aspectos de sus vidas. Desde esta
perspectiva, la participacin en s es un factor de salud mental, ya que restituye lazos
de solidaridad social, diferencindose de lo patologizante de vivir situaciones
conflictivas de forma individual y pasiva (Stolkiner, 1988; Krause, 2001).
En sntesis los planteamientos hasta aqu sealados coinciden en explicar el
proceso salud/enfermedad - en donde la salud mental no es un mbito separado de
aquella- desde una perspectiva compleja, sistmica que relaciona dialcticamente
realidades macro, meso y microsociales que afectan o condicionan la salud mental
de las poblaciones, aproximndose a la

salud mental como un campo social

(Bourdieu, 1991), un espacio social en donde participan mltiples agentes situados

en diversas y heterogneas posiciones, es decir como un proceso colectivo que

desde la perspectiva de la presente investigacin tiene como lugar privilegiado el

territorio.
Territorio y salud mental
Como concepto, el territorio se encuentra estrechamente ligado a la
nocin de poder, ya sea por su carcter de dependencia jurdica y administrativa
de una nacin, en el sentido del control que es posible ejercer sobre dicho territorio
por parte de personas, grupos, empresas o Estados (Montaez y Delgado, 1998),
ya sea por los tipos de interaccin entre la sociedad y las distintas formas de
ocupacin del territorio, los procesos culturales y de identidad (Espinosa y Snchez
2004). Se constituye de esta forma el territorio como un espacio de organizacin de
los complejos procesos de la cultura y del sentido de pertenencia y apropiacin, es
decir, un espacio social en el que se desarrolla la cotidianidad (Carrizosa, 2001;
Castiblanco, 2009).
El

territorio

puede

ser

entendido

como

un

conjunto

de

lugares,

producciones socioculturales y hechos simblicos en permanente movimiento, es

decir, como una compleja red en la que coexisten elementos internos y externos que
se superponen y combinan (Santos, 2000). En esta complejidad, la vida de la
poblacin estructura y reestructura su organizacin fsica, poltica, econmica y social
en el territorio, a travs de sus prcticas culturales, relaciones sociales y
significaciones colectivas. Lo sealado hasta ac permite observar la importancia de
los procesos sociales para entender lo espacial, especficamente lo territorial. Al
mismo tiempo, el desarrollo de la salud mental en tanto proceso social dentro del
territorio as entendido- requiere de una perspectiva y estrategia que cristalice o
encarne en prcticas colectivas de salud mental situadas localmente. Desarrollada en
campos disciplinarios diversos (sociologa, biologa, antropologa, informtica,
psicologa, trabajo social, entre otros), la perspectiva de las redes sociales permite
una lectura sociopoltica del territorio conducente a generar procesos de articulacin
entre agentes que ocupan posiciones distintas , frecuentemete asimtricas dentro un
espacio o campo social , en nuestro caso, el campo de la salud mental en Chile. Las

redes sociales estratgicamente desplegadas con una lgica de Investigacin accin

participativa (IAP) son capaces de generar dispositivos conversacionales o dialgicos
y metodologas de reconocimiento de alteridades , entre actores que a su vez , en
palabras de Bourdieu (2001), poseen formas o especies diversas de poder o capital (
social, poltico, simblico, cultural, econmico) capaces de favorecer la formacin de
alianzas, resistencias, negociaciones , validacin prcticas innovadoras y

de los

equipos en relacin a la verticalidad y concentracin de poder en la poltica pblica

estatal en sus distintos niveles de desconcentracin ( entendemos este concepto
como distinto al descentralizacin)
De este modo la salud mental se concibe como un proceso colectivo emergente
basado en los recursos psicosociales de cada territorio , desplegado mediante una
perspectiva psicopolitica de redes sociales. Metodolgicamente ello implica , entre
otros, la visualizacin de
(tcnico-profesionales);

agentes sociales tales como instituciones estatales

organizaciones

sociales

tradicionales

(territoriales

y/o

funcionales); nuevos movimientos sociales (ambientalistas, diversidad de gnero,

pueblos originarios, colectivos de personas en situacin de discapacidad ) y polticos
( gobierno local) que, articulados mediante procesos participativos de signo
sustantivo ( Palma, 1998)- vale decir asociados a la toma de decisiones y no a
expresiones esteticas o retoricas en donde se emplean tcnicas y jerga
participativas ( la participacin como metodologa desteorizada y vaciada de su
sentido propiamente transformador) , conduzcan a la construccin de una visin y
agenda local de la salud mental con pertinencia cultural y legitimidad social . En este
sentido, la salud mental es un fenmeno fundamentalmente poltico.
Referencias bibliogrficas
Aceituno, R., Miranda, G., y Jimnez . (2012). Experiencias del desasosiego: salud
mental y malestar en Chile. Anales de la Universidad de Chile , 0 (3) , Pg. 87-102.
doi:10.5354/0717-8883.2012.21730
Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (2011). Documento dirigido a la
Organizacin Mundial de la Salud ante la Conferencia Mundial sobre Determinantes

sociales de la salud. Informe de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social

ALAMES. Recuperado de http://www.alames.org
Bourdieu, P. (1991), El sentido prctico, Madrid, Taurus.
Carvalho, S. (2008). Promocin de la salud, "empowerment" y educacin: Una reflexin
crtica como contribucin a la reforma sanitaria. Salud Colectiva, 4(3), 335-347.
Castel, R (2004) La inseguridad Social Qu es estar protegido? Manantial
Castel, R (2011). El ascenso de las incertidumbres. Trabajo y estatuto del individuo.
Fondo Cultura Econmica
Castiblanco A. (2009) Algunas observaciones tericas al territorio y la memoria: la
dialctica de la produccin (creacin) social del espacio. Revista Geogrfica. 145
pp.73-88.
Carrizosa, J. (2001) El territorio, el ambiente y la sostenibilidad. En Espacio y territorios.
Razn, pasin e imaginarios, Montaez G. y otros, Bogot: Universidad Nacional de
Colombia.
Depaux R., Campodnico L., Ringeling I. y Segovia I. (2008). En el camino a centro de
salud familiar. Ministerio de Salud, Subsecretara de Redes Asistenciales, Divisin de
Atencin Primaria.
Espinosa, J. & Snchez,

O.

(2004)

Territorio

y futuro: nuevos modelos de

organizacin y gestin territorial. En Dimensiones territoriales de la guerra y la paz.

Montaez G. Bogot: Universidad Nacionalde Colombia
Krause, M. (2001). Hacia una redefinicin del concepto de comunidad -cuatro ejes para
un anlisis crtico y una propuesta-. Revista de Psicologa , 10 (2) , Pg. 49-60.
doi:10.5354/0719-0581.2001.18572
Lash S. y J. Urry (1994), Economas de signos y espacio, Buenos Aires, Amorrortu.
Lechner, N. (2002). Las sombras del maana. La dimensin subjetiva de la poltica.
Santiago: LOM.
Ministerio de Salud (1997). De consultorio a Centro de Salud. Marco Conceptual (2
edicin)

Ministerio de Salud, Gobierno de Chile (2012). Orientaciones para la implementacin

del Modelo de Atencin Integral de Salud Familiar y Comunitaria. Dirigido a Equipos
de Salud. Subsecretara de Redes Asistenciales. Divisin de Atencin Primaria.
Moyano, E. y Barra, R., Suicidio y producto interno bruto (PIB) en Chile: hacia un
modelo predictivo, en Revista Latinoamericana de Psicologa, Vol. 38, N2, 2006,
pgs. 343-359.
Montaez, G. & Delgado, M. (1998) Espacio, territorio y regin: conceptos bsicos para
un proyecto nacional. Cuadernos de Geografa, 7(1-2) pp.120-134.
Robles, F. (2005). Contramodernidad y desigualdad social: Individualizacin e
individuacin, inclusin/exclusin y construccin de identidad. La necesidad de una
sociologa de la exclusin. Mad, 12, 1-31. doi: 10.5354/0718-0527.2005.1467
Santos, M. (2000) La naturaleza del espacio: Tcnica y tiempo, razn y emocin.
Barcelona: Ediciones
Serrano, C (2010)
Latinoamericano

Politicas de Desarrollo territorial en Chile. Rimisp Centro

de

Desarrollo

Rural

disponible

en:

http://www.sociedadpoliticaspublicas.cl/archivos/BLOQUE1/Descentralizacion/Politica
s_de_desarrollo_territorial_en_Chile.pdf
Stolkiner

A.

(abril,

1988). Prevencin

en

salud

mental:

Normativizacin

desanudamiento de situaciones problema. Ponencia presentada en el IV Congreso

Metropolitano de Psicologa. Buenos Aires, Argentina.
Stolkiner, A. (1994). Tiempos posmodernos: Procesos de ajuste y Salud Mental. En O.
Saidon & P. Troianovsky (Comps.), Polticas en salud mental (pp 25-53). Buenos
Aires: Lugar Editorial.]Stolkiner A. & Ardila, S. (2012). Conceptualizando la Salud
Mental en las prcticas: Consideraciones desde el pensamiento de la medicina social
/Salud Colectiva latinoamericanas. Vertex. Revista Argentina de Psiquiatra, 23(101),
52-56.
Stolkiner, A. & Solitario, R. (2007). Atencin primaria de la salud y salud mental: La
articulacin entre dos utopas. En D. Maceira (Comp.), Atencin primaria en salud.
Enfoques interdisciplinarios (pp. 121-146). Buenos Aires: Editorial Paids.

Vivero L. (2005). La participacin social en salud a partir del discurso de los

profesionales mdicos dependientes del Servicio de Salud Valdivia. (Tesis Maestra).
Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.