REGISTRO DE EVACUACION MEDICA

"MEDEVAC"

APELLIDOS Y NOMBRES

DEPENDENCIA:

ENCARGADO Y/O BRIGADISTA DE LA DEPENDENCIA:

FECHA DE REALIZACION:

CIUDAD:

N IDENTIFICACION

CARGO

RH

TELEFONO
(FIJO O CELULAR)

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

(FAMILIAR O PERSONA CERCANA)

TELEFONO
(FIJO O CELULAR)
(FAMILIAR O PERSONA CERCANA)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
CENTROS DE ATENCION MEDICA INMEDIATA

ENTIDAD

CIUDAD

GRUPO DE ATENCION

CIUDAD

DIRECCION

CONTACTOS TELEFNICOS Y/O AVANTEL EN CASO DE EMERGENCIAS

DIRECCION

E.P.S.

SERVICIO DE MEDICINA
PREPAGADA*

Cdigo:

GISTRO DE EVACUACION MEDICA

"MEDEVAC"

Versin: 1.0
Fecha: 29/08/2013

REPORTA ALGUN ESTADO DE SALUD DE

ATENCION COMPLEJA?**

TROS DE ATENCION MEDICA INMEDIATA

TELEFONO

FNICOS Y/O AVANTEL EN CASO DE EMERGENCIAS

TELEFONO

FIRMA

CHECK

Pgina: 1 de 1