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d

ANEXO: INDICADOR N 10

Seguro Int egr al de S alu d

FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA

NMERO DE FORMATO

320

15

INSTITUCIN EDUCATIVA

1184461

INIC.

PRIM.

SEC.

SECCIN

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

2883

CENTRO DE SALUD LA ESPERANZA

LUGAR DE
ATENCIN

PERSONAL QUE ATIENDE

DE LA IPRESS

CDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

ATENCIN

INTRAMURAL

ITINERANTE

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

EXTRAMURAL

CD. RENAES

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN
TDI

10924469

SEXO

FEMENINO

NMERO

DIRESA / OTROS

320

INSTITUCIN

46924469

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MAMANI

GALLEGOS

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DEISY

CAROLINA

FECHA

MASCULINO

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

DIA

MES

AO

N DE HISTORIA CLNICA

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

ETNI

38903

FECHA PROBABLE DE PARTO /

FECHA DE PARTO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DE LA ATENCIN

MES

HORA

CD.
PRESTA.

UPS

AO

14

22

CD. PRESTACION(ES) ADICIONAL

(ES)

056

CD. AUTORIZACIN

FECHA

HOSPITALIZACIN

FECHA DE ATENCIN
DIA

N FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA
ATENCIN
DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

N Autorizacin

N Autorizacin

Monto S/.

Monto S/.

SEPELIO
TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA

REFERIDO

CITA

HOSPITALIZACIN

EMERGENCIA

CONTRA
RREFERIDO

APOYO AL
DIAGNSTICO

CONSULTA EXTERNA

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N HOJA DE REFER / C

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

56

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)

DEL RECIEN NACIDO

CRED N

EDAD GEST
1

PARTO
VERTICAL

Corte Tardo de Cordn (2 a

3 min)

CONTROL
PUERP (N)

BCG

JOVEN Y ADULTO
EVALUACIN
INTEGRAL

PAB (cm)

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA
NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA

AL NACER

CONSEJERIA
INTEGRAL

TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL

N FAMILIARES DE GEST /
PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

ALTURA
UTERINA

90/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GEST RN (SEM)

APGAR

VACUNAS N DE DOSIS

145

TALLA (cm)

ADULTO MAYOR

INFLUENZA

DPT

PAROTID

APO

RUBEOLA

ASA

ROTAVIRUS

SPR

DT ADULTO (N
DOSIS)

PAT.

SR

IPV

NOR.

HVB

PENTAVAL

GRUPO DE RIESGO
HVB

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2

PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DE

DIAGNSTICOS
INGRESO

DESCRIPCIN

TIPO DE DX

TUBERCULOSIS

EGRES
CIE - 10

*A15.?

TIPO DE DX

N DE DNI

00123456
RESPONSABLE DE LA ATENCIN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

N DE COLE

MEDICO

ESPECIALIDAD

123

N RNE

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA

EGRESADO
13. OTRO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

*

El cuarto digito del CIE 10 sera de acuerdo al tipo de diagnostico de tuberculosis

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital
del Ap

NEXO: INDICADOR N 10

ORMATO NICO DE ATENCIN - FUA

INSTITUCIN EDUCATIVA

CDIGO
TURNO

TUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

CENTRO DE SALUD LA ESPERANZA

REFERENCIA REALIZADA POR
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

N HOJA DE REFERENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

APELLIDO MATERNO

GALLEGOS
OTROS NOMBRES

CAROLINA
ETNIA

DE LA ATENCIN
MES

AO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
OTRO

L DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

CORTE
ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
N HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
COMPLETAS PARA
LA EDAD

SI

NO

VPH
OTRA VACUNA
____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNSTICOS

IAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESO
TIPO DE DX

CIE - 10
R
R
R
R
R

N DE COLEGIATURA

123

EGRESADO
10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA

13. OTRO

Huella

HUELL
A
DIGITAL
Asegura
Digital
do

del Asegurado o
del Apoderado

/
Usuario
/
Apodera
do

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CDIGO
SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

SUS.

200mg+40 mg/5mL x
60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx
30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL
400ug+60mg Fe

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5 mg Fe

03519

SULFATO FERROSO

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

03536

SULFATO FERROSO

SOL

25mgFe/mL x 30 mL

PR

CARACT

Tbo

90g

ENTR

DX

CD.
SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

IND

EJE

RES

N
TICKET

DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE

DIENTES PARA NIOS

PRES

ENTR

DX

CDIGO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO

CDIGO

NOMBRE

IND

EJE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN

99411

ESTIMULACIN TEMPRANA

99403

CONSEJERA NUTRICIONAL

82565

CREATININA

87177

EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3

MUESTRAS)

99402

CONSEJERA EN PLANIFICACION FAMILIAR

85031

HEMOGRAMA COMPLETO

82947

GLUCOSA

80061

PERFIL LIPIDICO (REEMPLAZA A (1)+(2))

82465

COLESTEROL TOTAL (1)

86701

SEROLOGIA PARA VIH 1-2

80076

PERFIL HEPATICO

81025

PREGNOSTICON

DX

RES

1
1

1
1

1
1

CDIGO

NOMBRE

MEF

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

firma y sello del persona de laboratorio

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o

Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huell
Asegura

FORMATO DE ATENCIN N

ARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
ENTR

DX

ENTR

DX

DX

RES

DICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

GNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO

E PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
PO

OBSERVACIONES

Huella Digital del

Asegurado o Apoderado