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E 4-290-B-10
Palabras clave: Gripe estacional; Epidemiologa; Recin nacido; Vacuna inactivada contra la gripe;
Vacuna viva atenuada; Estrategias de vacunacin contra la gripe; Vacunacin de mujeres embarazadas;
Pruebas de diagnstico rpido de la gripe; Antivirales contra la gripe
Plan
Introduccin
Virus de la gripe
Estructura
Variaciones de los virus de la gripe
Patogenicidad de los virus de la gripe para el rbol respiratorio
2
2
2
3
Epidemiologa de la gripe
Modo de propagacin, contagiosidad
Diseminacin viral
Epidemias estacionales
Vigilancia mundial de la gripe
3
3
3
3
3
5
5
5
6
7
8
8
8
9
9
EMC - Pediatra
Volume 50 > n 3 > septiembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(15)72943-4
9
9
9
10
11
12
14
15
Conclusin
16
15
15
15
15
Introduccin
La gripe es una enfermedad muy antigua (descrita alrededor del
a
no 400 a. C. por Hipcrates) y se consideraba exclusiva de los
adultos hasta la dcada de 1990. Se trata de un tema mundial
recurrente de salud pblica, con epidemias estacionales anuales
Subtipo
A/Sydney/5/93
Tipo
Lugar de origen
Nmero
de cepa
(HIN)
Neuraminidasa
Ao de aislamiento
Hemaglutinina
B/Beijing/184/93
Virus de la gripe
3
[1]
Estructura (Fig. 2)
Estos virus tienen una forma esfrica, con un dimetro de
80-100 nm. Tienen un cido ribonucleico (ARN) negativo, monocatenario, y un genoma segmentado (ocho segmentos distintos
para los virus A y B, siete para el virus C). Estos virus envueltos
son sensibles a los detergentes y a los disolventes de los lpidos.
En la supercie de la envoltura viral, existen espculas formada
por dos glucoprotenas (antgenos externos), HA (la ms abundante) y NA. Bajo la envoltura se sitan una bicapa lipdica y
la protena de matriz M1. La protena M2, inmersa en la bicapa
lipdica, especca de los virus A, acta como canal inico y contribuye al proceso de fusin necesario para la entrada de los virus
en las clulas diana.
En el interior de la partcula viral, hay 7-8 nucleocpsides de
simetra helicoidal que derivan cada una de la asociacin de
una hebra de ARN con las NP (antgeno interno) que determinan el tipo viral A, B o C (reacciones serolgicas: jacin del
Gravedad
Sntomas
Diseminacin viral
Virus
Das
Figura 3. Evolucin clnica de la gripe infantil. Perodo de contagiosidad
ptima (replicacin viral) (echas).
Epidemias estacionales
son cambios radicales de la estructura de los antgenos de supercie (sobre todo HA) y dan lugar a un nuevo virus totalmente
distinto al previo, que sigue siendo del tipo A (conservacin del
antgeno interno NP) e insensible a la inmunidad preexistente a
este cambio, lo que da lugar a las pandemias.
Epidemiologa de la gripe
Los virus A, B y C tienen un papel muy desigual. El virus A con
alto poder de difusin provoca epidemias estacionales anuales, en
ocasiones de gran amplitud y que pueden causar enfermedades
graves (morbilidad elevada, mortalidad considerable, sobre todo
en personas ancianas o con inmunodeciencia); tras la enfermedad, queda una inmunidad slida contra un virus idntico. El
virus B tiene una tendencia menos marcada a provocar epidemias
de gran envergadura. El virus C provoca casos espordicos.
200
04 aos
04
514
1544
4564
65
180
160
514 aos
140
120
4564 aos
100
80
60
40
20
0
40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38
Semanas
8
Estacin 20132014
Estacin 20122013
Estacin 20112012
Estacin 20092010
Estacin 20072008
Estacin 20022003
Referencia nacional
6
5
Figura 5. Consultas por sndrome gripal (enfermedad seudogripal [ESG]) (en porcentaje) noticadas a los Centros para el Control y la Prevencin
de Enfermedades, por semana de vigilancia epidemiolgica [11] .
4
3
2
1
0
40 42 44 46 48 50 52 2
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38
Semanas
1,0
800
0,8
600
0,6
400
0,4
200
0,2
1000
0
0,0
Jul-97 May-98 Mar-99 Ene-00 Nov-00 Sep-01 Jul-02 May-03 Mar-04 Ene-05 Nov-05 Sep-06 Jul-07 May-08 Mar-09 Ene-10
Figura 6. Indicadores por semana de la actividad de la gripe (Francia, julio de 1997-junio de 2010). Incidencia de los sndromes gripales por
100.000 habitantes (lnea verde) (vigilancia epidemiolgica de la red centinela francesa). Las barras verticales representan la actividad del virus de la gripe
y especcamente el porcentaje de muestras positivas para el virus de la gripe entre todas las muestras respiratorias analizadas, separadas por subtipo (rojo:
A/H1N1pdm 2009; naranja: virus estacional A/H1N1-B; gris: virus estacional A/H3N2) [12] .
EMC - Pediatra
2500000
Nmero de casos
IRA
GC
G+
2000000
1500000
1000000
500000
0
36 38 40 42 44 46 48 50 52 2
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Semana
IRA/1.000.000 habitantes
10000
Edad 04
Edad 514
Edad 1564
Edad 65+
8000
6000
4000
2000
0
36 38 40 42 44 46 48 50 52 2
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Semana
Manifestaciones clnicas
de la gripe epidmica
[17, 18]
Los ni
nos de cualquier edad corren el riesgo todos los a
nos de
infectarse o de desarrollar la gripe debido a su estatus inmunolgico no expuesto a cualquier nuevo subtipo (lo que sucede casi
nos).
todos los a
Patogenia de la gripe
[19]
B
subunidades HA1 y HA2. La HA selecciona las clulas que se van
a infectar, en la mayora de los casos las del rbol respiratorio
superior (sitios -2-6). El virus aviar A/H5N1, que es muy patgeno, infecta de forma prioritaria el pulmn humano, al reconocer
sobre todo los sitios -2-3 de los neumocitos de tipo 2. Algunas mutaciones de su HA le coneren la capacidad de unirse
a los sitios -2-6 y -2-3. Asimismo, el virus A/H1N1pdm 2009
puede experimentar una alteracin del tropismo celular por mutacin de la HA (sustitucin D222G) que le permite infectar las
clulas ciliadas bronquiales, lo que aumenta la gravedad de las
neumonas.
Otras mutaciones en las protenas PA, PB1 y PB2 del complejo
de la ARN polimerasa viral favorecen una replicacin mejor de los
virus aviares en las clulas de mamferos. La NA es importante para
una replicacin viral ecaz. La protena NS1 es antagonista de la
produccin de interfern en las clulas infectadas por el virus. La
protena PB1-F2 es un factor de virulencia que induce apoptosis.
Algunas mutaciones virales se asocian a una patogenicidad mayor
(coinfecciones bacterianas y variantes D222/N o sustitucin 225G
en el genoma viral) [20] .
La gama de gravedad muy amplia que provocan los virus A
genticamente similares indica el importante papel de los factores propios del husped en la patogenia de las infecciones por
virus virulentos. sta depende del funcionamiento adecuado del
sistema inmunitario que protege al husped de la infeccin.
Figura 8.
la produccin de IFN-I y activan las respuestas antivirales del husped. Cualquier alteracin de una de estas vas por una de las
protenas virales modica la respuesta a la infeccin. La protena
NS1 tambin puede jarse a la PKR (protena cinasa R), que es
una protena antiviral bien conocida. La infeccin por el virus de
la gripe induce una sobrerregulacin de varias citocinas inamatorias y de quimiocinas. Por ltimo, muchas interacciones celulares
regulan la respuesta inmunitaria durante la infeccin por virus A
y mantienen la homeostasis inmunitaria del sistema respiratorio.
La inmunidad adaptativa consta de una respuesta de anticuerpos especca dirigida contra los antgenos de la cepa viral
infectante. Eso ejerce una presin selectiva sobre los virus, causante de derivas antignicas subsiguientes, sobre todo en la HA.
La respuesta celular de los linfocitos T (CD4 + T colaboradores y
CD8+ citotxicos) es viroespecca y se dirige sobre todo contra
protenas virales conservadas. Los CD8+ eliminan de forma ecaz
las clulas infectadas por los virus y permiten al husped recuperarse de la infeccin y protegerse frente a infecciones repetidas.
Cualquier deciencia de los linfocitos B o T aumenta la sensibilidad a la infeccin por virus A. Las citocinas antivirales (sobre todo
TNF- e IFN-) contribuyen a la patologa pulmonar. La hipercitocinemia Th1 y Th17 se ha correlacionado con las formas graves
del virus A/H1N1pdm. Esta respuesta celular provoca una reactogenicidad cruzada (inmunidad heterotpica que contribuye a la
proteccin contra cepas antignicamente distintas de otros subtipos virales e incluso potencialmente pandmicos).
nos de edad, todos los ni
nos han desarrollado una seroA los 6 a
conversin, con memoria inmunitaria frente al menos a un tipo de
Diagnstico
En medicina ambulatoria y en el contexto epidmico estacional,
el diagnstico es clnico ante una serie de sntomas compatinos de
bles [22, 23] , sin que ninguno sea especco. A partir de los 5 a
edad, la expresin clnica es igual a la del adulto. Se caracteriza por
un inicio sbito tras una incubacin breve (1-3 das), la intensidad
y la diversidad de los signos sistmicos (ebre aguda elevada, que
es el mejor signo predictivo de ebre, escalofros, astenia intensa),
los sntomas respiratorios, relacionados con el tropismo preferente
del virus y que son una parte integrante del cuadro clnico (tos
seca [65-85%], rinitis casi constante, obstruccin nasal, en menos
casos cefalea y mialgias difusas) y, ms raramente, dolor retroesternal, signos oculares (lagrimeo, fotofobia) o digestivos (vmitos,
diarrea, dolor abdominal). La ebre cede en 3-8 das. La V gripal
es inconstante. La exploracin fsica suele estar en los lmites de la
EMC - Pediatra
Cuadro 1.
Pruebas de diagnstico rpido de la gripe comercializadas en Francia a . Bsqueda directa de antgenos virales por inmunocromatografa en membrana, sobre
el material de frotis nasal realizada in situ.
Material proporcionado
Precio (aproximado)
Distribuido por
Biolys
450 D INI
Laboratorio Fumouze
410 D INI
Argne SA
596 D INI
473,40 D INI
402 D INI
491,20 D INI
Oxoid SA
223 D INI
ALERE
SD Inuenza
AgA/B/A (H1N1) Pandemic Bioline
432,6 D INI
ALERE
420 D INI
normalidad (signos de bronquitis en el 10% de los casos). La curacin es espontnea. El perodo de convalecencia (1-3 semanas) se
caracteriza por una astenia intensa, en ocasiones duradera.
no es el ni
no, ms complejo es el diagnsCuanto ms peque
tico debido a los sntomas infecciosos poco especcos. Antes de
nos, es frecuente la presencia de ebre elevada, somnolos 3-5 a
nos frente al 10% entre los 5 y los
lencia (50% antes de los 4 a
nos) y los sntomas gastrointestinales (40%; dolor abdominal,
14 a
no de edad, aunque el 45% de las
diarrea, vmitos). Antes del a
gripes son asintomticas u oligosintomticas, cuando desarrollan
sntomas existe un cuadro sptico grave [24] y es necesario descartar
un proceso bacteriano antes de aceptar la hiptesis viral [25] .
El solapamiento casi constante con otras viriasis invernales respiratorias (virus sincitial respiratorio) [7] y digestivas (rotavirus)
complica el diagnstico por ausencia de diferencia clnica clara
entre stas y las autnticas gripes, lo que contribuye a subestimar
el impacto peditrico de las epidemias de gripe.
En trminos de salud pblica, una gripe conrmada infantil
provoca consultas mdicas (1,7-2,8 por caso), prescripciones de
antibiticos (7-55%) y de antipirticos o de otros frmacos sintomticos (76-99%). Las repercusiones familiares consisten en
no (coleabsentismo (media o mediana) de 2,8-12,0 das para el ni
gio o guardera), de 1,3-6,0 das para la fratra y de 1,3-6,3 das
para los progenitores [23] . Los costes inducidos por una gripe peditrica con afectacin pulmonar, en una triple perspectiva (pagador,
progenitores, sociedad), son de 223 euros (frente a 123 euros para
los otros virus conrmados) para un paciente ambulatorio y de
2.597 euros para uno hospitalizado (estudio alemn) [26] .
50
Infeccin
IRA
IRB
Porcentaje
40
30
Hospitalizacin de los ni
nos por gripe
confirmada [25, 4147]
20
10
0
<2
25
610
1117
1824
2534
> 35
Edad (aos)
Figura 9. Tasa de infeccin gripal, infeccin respiratoria alta (IRA) e
infeccin respiratoria baja (IRB) en la infancia (segn [38] ).
Complicaciones [3437]
Se observan en todas las epidemias de gripe, son responsables de
su morbilidad (Fig. 9) y afectan a todas las edades, sobre todo los
nos, incluso en ausencia de factores de riesgo, y provoni
nos peque
can hospitalizaciones, ingresos en reanimacin y fallecimientos.
Son sobre todo respiratorias. La afectacin de las vas respiratorias superiores es casi constante y se puede complicar con sinusitis.
En un primer episodio de gripe, se produce una otitis media aguda
viral y/o relacionada con una sobreinfeccin (en la mayora de los
nos menocasos por Streptococcus pneumoniae) en el 30% de los ni
nos. En el medio ambulatorio, las bronquitis (10-30%)
res de 3 a
forman parte del cuadro, la afectacin pulmonar viral clnica y
nos mayores/adolescentes,
radiolgica afecta al 5-10% de los ni
nos menores de 2 a
nos (y en el medio hosy al 10% de los ni
nos peque
nos). La neumona
pitalario, a cerca del 50% de los ni
viral primaria es precoz (segundo-tercer da). Su gravedad aumenta
por la sobreinfeccin bacteriana (S. pneumoniae, Staphylococcus
na de conaureus y Haemophilus inuenzae). La ebre se acompa
nos de 6 meses a 5 a
nos
vulsiones en cerca del 20% de los ni
hospitalizados por gripe A. La miositis (por virus B) se cura en unos
das sin secuelas. Se pueden afectar todos los rganos (corazn:
miocarditis, pericarditis; sistema nervioso: encefalitis, meningitis,
polirradiculoneuritis) con viremia transitoria, que es infrecuente.
El sndrome de Reye se ha vuelto excepcional desde la contraindicacin del uso del cido acetilsaliclico en los sndromes
gripales.
Aunque el nmero total de complicaciones por gripe conrnos sanos es signicativamente mayor que el de
mada en los ni
nos con factores de riesgo subyacentes [36, 39] , en estos ltimos
los ni
se puede producir una agravacin de la enfermedad subyacente,
pulmonar (exacerbaciones de asma: 30-75%; episodios agudos de
mucoviscidosis: 4-13%), cardaca o neurolgica, y las complicaciones de la gripe ms graves: ingreso en reanimacin (11,8-28,6%) y
fallecimiento (2,9-14,3%). En las personas infectadas por el virus
de la inmunodeciencia humana (VIH) [37] , la incidencia de las
afectaciones respiratorias bajas relacionadas con la gripe (186228/100.000) es 4-8 veces ms frecuente que en las VIH-negativas,
con coinfeccin neumoccica ms frecuente, forma maligna de
insuciencia respiratoria aguda, excrecin viral prolongada (618 meses) y riesgo elevado de resistencia viral a los tratamientos
especcos [37] .
Las complicaciones son una causa adicional de consultas mdinos,
cas y de prescripciones de antibiticos (7-12 y 5-7 por 100 ni
respectivamente, en la estacin epidmica) [40] . El impacto socioeconmico de la gripe en pediatra puede ser considerable en el
hogar (difusin de la infeccin). El nmero de das escolares perdidos, la necesidad de ayuda a domicilio para el tratamiento y
de das de trabajo perdidos es mayor en la gripe que con otros
virus [26, 40] .
En Europa, los ni
nos hospitalizados por gripe conrmada son
nos menores de 6 meses; 80% de menores de
peque
nos (27% de ni
nos); la tasa de hospitalizacin es del 0,3-20% [25] y en Finlan5 a
dia [41] llega a 276 por 100.000 en los menores de 6 meses y a 173
nos requirieron
por 100.000 en los de 6-11 meses; el 10% de los ni
cuidados intensivos, como en Canad (4-10%) [35] y en Estados
Unidos (14%; 5% con insuciencia respiratoria) [43] .
nos menores de 5 a
nos,
En Estados Unidos [15, 4244] , en los ni
la tasa de hospitalizacin por gripe conrmada fue de 108 por
100.000 (IC [intervalo de conanza] [95%]: 37,5-237; perodo
1979-2001), con variaciones estacionales importantes: 58 por
100.000 (rango, 36-97; perodo 2004-2009), 14,8-73,0 por 100.000
(perodo 2009-2010 a 2011-2012) (frente a 4,0-27,3/100.000 en el
nos) sin que se identicara un factor de riesgo (FR)
grupo de 5-17 a
en el 45% de los casos. Las variaciones anuales dependen de la
nos sanos, es ms elecepa circulante predominante. En los ni
no (< 6 meses: 240720/100.000;
vada cuanto ms joven es el ni
no: 151/100.000; 2-5 a
nos: alrededor de 20/100.000), anlogo
< 1 a
a lo que se observa en Europa [25, 45] . Cuando existen factores de
riesgo, alcanza los 500 por 100.000 [46] , equivalente a la tasa de los
adultos denominados de riesgo y a la de las personas a partir de
nos.
65 a
En Estados Unidos (2003-2010) [44] , la mediana de la duracin
de hospitalizacin fue de 3 das (rango intercuartil [RIC], 2-4 das)
nos), la exacerbacin asmtica
para la neumona (28% de los ni
nos 2 a
nos) o la deshidratacin (21%). Las com(22% en los ni
nos tienen un autntico
plicaciones y hospitalizaciones en los ni
impacto econmico y social.
nos (Alemania, 2005-2008; mediana de dad: 7,5 a
nos,
En los ni
factores de riesgo: 55%; enfermedades pulmonares crnicas 40%)
ingresados en cuidados intensivos (n = 14/20 hospitalizados) por
gripe conrmada grave (gripe A: 70%), la mediana de la duracin
de hospitalizacin fue de 19 das (RIC: 12-38) y en reanimacin de
11 das (RIC: 6-18) con ventilacin mecnica en el 50% de ellos.
Se observaron dos fallecimientos y secuelas en el 45% [45] .
La neumona conrmada radiolgicamente, que presenta una
nos) y el asma, es
asociacin signicativa con la corta edad (< 5 a
nos hospitalizados por
una complicacin frecuente (36% de los ni
gripe conrmada) que favorece signicativamente el ingreso en
reanimacin (21%), la insuciencia respiratoria (11%) y el fallecimiento (0,9%) [46] .
El riesgo de insuciencia respiratoria aguda durante una gripe
nos de
conrmada hospitalizada es del orden de 0,9 por 100.000 ni
nos y de 0,3 en los de 5-17 a
nos (Estados Unidos, 2003-2009)
1-4 a
[47]
.
La gravedad del cuadro clnico que provoca la hospitalizacin
o el ingreso en cuidados intensivos depende de la cepa circulante
y de los factores de riesgo (enfermedades crnicas o trastornos
neurolgicos) [47] .
Mortalidad
Es baja en los ni
nos: 0,4 fallecimientos por 100.000 en los menonos (Estados Unidos, dcada de 1990 [48] ), con dos tercios
res de 5 a
sin FR y una cifra mayor en presencia de FR, con independencia
de la edad. Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) [49] han noticado 830 fallecimientos peditricos
nos;
asociados a la gripe (octubre 2004-septiembre 2012; < 18 a
nos; RIC: 1-12 a
nos) con un 35% antes del
mediana de edad: 7 a
ingreso en el hospital y un 43% sin FR mdico conocido. Reciennos por
temente, se ha demostrado que la mortalidad de los ni
gripe era ms elevada que la de los CDC (vigilancia epidemiolgica pasiva) y se multiplicaba por 2,94 si existan FR [24] . Los FR ms
frecuentes eran neurolgicos (33%) [39] y las anomalas genticas
nos sano fallecan con ms freo cromosmicas (12%). Los ni
cuencia antes de la hospitalizacin (riesgo relativo [RR]: 1,9) y en
los 3 das posteriores al comienzo de los sntomas (RR: 1,6) que los
que tenan FR. El riesgo de mortalidad en las personas infectadas
por el VIH alcanzaba casi el 50%, asociado a otras enfermedades
concurrentes, con independencia de la edad.
Mujeres embarazadas
Vaxigrip/Mutagrip
Immugrip
Fluarix
Previgrip
Virosmica
Subunitaria
Antgenos de
superficie
Influvac
Fluvirine
Agrippal
Gripguard
Figura 10.
[50, 51]
Las mujeres embarazadas sin FR tienen un riesgo de complicaciones y de hospitalizacin (en el segundo y tercer trimestres por
afectacin respiratoria viral y/o por dicultades mecnicas ventilatorias), que es mayor si existen FR (en los tres trimestres) y para
el feto (malformaciones congnitas del sistema nervioso central,
riesgo de aborto espontneo precoz o prematuridad). Los datos
proceden esencialmente de pases no europeos.
Vacuna utilizada en ni
nos
(trivalente) [30, 4750, 5266]
Es la del adulto: inactivada, trivalente (TIV) subunitaria (antgenos de supercie) o de virin fragmentado, desprovista de
EMC - Pediatra
Virin fragmentado
(split) inactivado
Cuadro 2.
Vacunas antigripales inactivadas disponibles en Francia a .
Vacuna antigripal inactivada de virin fragmentado: Fluarix, Immugrip,
Mutagrip, Previgrip, Vaxigrip.
Vacuna antigripal inactivada con antgenos de supercie: Fluvirine,
Agrippal, Inuvac.
La vacuna viva atenuada Fluenz se administra por va nasal, est
disponible slo en el medio hospitalario y est indicada en el tramo de
nos en Europa.
edad de 2-17 a
a
Estacin 2013-2014.
Cuadro 3.
Vacunas estacionales contra la gripe infantil (estacin 2013-2014) a .
Nombre
comercial
Fabricante
Presentacin
Contenido de
mercurio (g
Hg/0,5 ml)
Contenido de
ovoalbmina (g/0,5
ml)
Indicaciones
de edad
Va
i.m. b
GlaxoSmithKline
0,05
6 meses
Inuvac
Solvay/Abbott
< 1,0
6 meses
Immugrip
Pierre Fabre
0,05
> 6 meses
i.m.
Previgrip
Laboratorios
Socopharm
< 1,0
6 meses
i.m.
Vaxigrip
SP-MSD
0,05
> 6 meses
i.m.
Mutagrip
SP-MSD
0,05
> 6 meses
i.m.
Agrippal
Novartis Vaccines
and Diagnostics
Trazas
> 6 meses
i.m.
Fluvirine
1,0
1,0
> 6 meses
i.m. b
25,0
1,0
> 6 meses
i.m. b
36 meses
i.m. b
0,05
3 a
nos
i.m. b
2-18 a
nos d
i.n.
GlaxoSmithKline
MedImmune
10
[7480]
Cuadro 4.
Contraindicaciones y precauciones de empleo de las vacunas antigripales a .
Vacuna
Contraindicaciones
Inactivada inyectable
(incluida IIV2, IIV4)
Viva atenuada
4-11 a
nos en siete regiones piloto de Inglaterra durante la estacin
nado
de gripe 2013-2014 (actividad epidmica baja) se ha acompa
de una reduccin considerable, pero no estadsticamente signicativa, de la incidencia acumulada de la gripe y de los distintos
indicadores de positividad del virus de la gripe en las regiones
piloto, en comparacin con las otras regiones en los grupos diana
nos a partir de 12 a
nos [81] .
y no diana, a excepcin de los ni
En Alemania se recomienda la vacuna Fluenz en igual medida
que las vacunas inactivadas [82] .
Las cepas virales vacunales, sucientemente atenuadas para no
provocar enfermedad, conservan su capacidad de multiplicacin
y desencadenan una reaccin inmunitaria sistmica y mucosa
(administradas por va nasal) que simulan la enfermedad natural. El concepto, desarrollado en la dcada de 1960 por Maassab,
se basa en la reorganizacin de los ocho segmentos de ARN entre
las cepas naturales (responsables del poder patgeno) y las cepas
atenuadas (responsables de la especicidad antignica) (Fig. 11).
Las cepas americanas termosensible (TS) (mutantes que se replican a 25 C) y adaptadas al fro (CA) han remplazado a las que
an se utilizan en Rusia. Al igual que para cualquier vacuna viva,
las cuestiones que se plantean son: el nivel de estabilidad (en este
caso, elevado) y la reversin al tipo natural (muy poco probable).
El riesgo de potencial infeccioso y de transmisibilidad interhumana, que es bajo, pero posible debido a la presencia (< 10 das)
de los virus vacunales en las secreciones respiratorias ha llegado
nos de guarderas [75] . El riesgo de recombinacin
al 1% en los ni
del virus vacunal atenuado con cepas naturales es terico, poco
probable y poco peligroso (en el peor de los casos, inecacia de la
vacunacin sobre la epidemia activa).
EMC - Pediatra
Virus natural
recomendado
Cepa atenuada
Master Donor
PB2
PB4
PA
1/ Coinfeccin
HA
NA
NP
M
NS
2/ Seleccin
HA
NA
PB2
PB4
PA
Pase a 25 C en
presencia de antisuero
especfico del MDV
NP
M
NS
Cepa vacunal
Virus vivo atenuado (6:2) recombinante que tiene la
HA y NA recomendadas. Recombinacin verificada
por anlisis genotpico (RT-PCR-RFLP)
Figura 11. Vacunas vivas atenuadas (por va nasal) Produccin de la
vacuna por reorganizacin. HA: hemaglutinina; NA: neuraminidasa; MDV:
virus de la enfermedad de Marek; RT-PCR-RFLP: reaccin en cadena de la
polimerasa-transcriptasa inversa-polimorsmo de la longitud de los fragmentos de restriccin.
11
6 meses a 8 a
nos que haya recibido en la primovacunacin una
nica dosis debe recibir, antes del inicio de la estacin siguiente,
dos dosis de vacuna.
El refuerzo anual (una sola dosis) es necesario a cualquier edad.
El perodo ideal para vacunar es de mitad de octubre a nales
de noviembre. La TIV puede asociarse (dos puntos diferentes de
inyeccin el mismo da) a las dems vacunas del calendario.
Cuadro 5.
Esquema vacunal frente a la gripe estacional.
Vacunas administradas por va intramuscular [85]
Edad
Dosis
Nmero de dosis
De 6 meses a 35 meses
0,25 ml
1 o 2a
De 3 a 8 a
nos
0,5 ml
1 o 2a
partir de 9 a
nos
0,5 ml
Dos dosis con un mes de intervalo como primovacunacin y una dosis como
refuerzo anual.
Cuadro 6.
Grupos de riesgo [85] .
Recomendaciones generales
nos para las personas a partir de 65 a
nos.
La vacunacin contra la gripe se recomienda todos los a
Recomendaciones particulares
La vacunacin se recomienda en mujeres embarazadas en cualquier trimestre de gestacin, as como en las personas (incluidos los ni
nos a partir de
6 meses) con las siguientes patologas:
enfermedades broncopulmonares crnicas que cumplan los criterios de ALD por insuciencia respiratoria grave (asma y EPOC)
insuciencia respiratoria crnica obstructiva o restrictiva con independencia de la causa, incluidas las enfermedades neuromusculares con riesgo de
descompensacin respiratoria, las malformaciones de las vas areas superiores o inferiores, las malformaciones pulmonares o las malformaciones de la caja
torcica
enfermedades respiratorias crnicas que no cumplan los criterios de ALD, pero que puedan agravarse o descompensarse por una afeccin gripal, como
asma, bronquitis crnica, bronquiectasias, hiperreactividad bronquial
displasias broncopulmonares a
mucoviscidosis
cardiopatas congnitas ciangenas o con HTAP y/o insuciencia cardaca
insuciencias cardacas graves
valvulopatas graves
arritmias graves que requieran un tratamiento a largo plazo
enfermedades coronarias
antecedentes de accidente cerebrovascular
formas graves de afecciones neurolgicas y musculares (p. ej., miopata, poliomielitis, miastenia, enfermedad de Charcot)
paraplejas y tetraplejas con afectacin diafragmtica
nefropatas crnicas graves
sndromes nefrticos
drepanocitosis homocigticas y dobles heterocigticos S/C, talasodrepanocitosis
diabetes de tipos 1 y 2
inmunodeciencias primarias o adquiridas (patologas oncolgicas y hematolgicas, trasplantes de rgano y de clulas madre hematopoyticas,
inmunodeciencias hereditarias, enfermedades inamatorias y/o autoinmunitarias en tratamiento inmunosupresor), salvo las personas que reciben un
tratamiento regular con inmunoglobulina; personas infectadas por el VIH con independencia de su edad y su estado inmunovirolgico
hepatopata crnica con o sin cirrosis [89]
La vacunacin tambin se recomienda en:
personas obesas con un ndice de masa corporal igual o superior a 40 kg/m2 , sin patologa asociada o con otra patologa distinta a las citadas previamente
personas que vivan en un centro sanitario de forma continuada, as como en un centro medicosocial de alojamiento, con independencia de su edad
el entorno b familiar de los lactantes menores de 6 meses que presente factores de riesgo de gripe grave denidos como prematuros, sobre todo aqullos
nos con cardiopata congnita, inmunodeciencia congnita, patologa pulmonar, neurolgica o
con secuelas de tipo broncodisplasia, y los ni
neuromuscular, o de una afeccin de larga duracin
En el medio profesional
Profesionales sanitarios y cualquier profesional en contacto frecuente y prolongado con personas que tengan riesgo de gripe grave
nen a grupos de viajeros (guas)
Tripulacin de barcos de crucero y de aviones, as como personal de la industria de los viajes que acompa
ALD: afeccin de larga duracin; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTAP: hipertensin arterial pulmonar.
a
Tratadas durante los 6 meses previos con ventilacin mecnica y/o oxigenoterapia prolongada y/o tratamiento farmacolgico continuo (corticoides, broncodilatadores,
diurticos).
b
El concepto de entorno engloba el medio familiar (personas que residen bajo el mismo techo), la nodriza y todos los contactos frecuentes del lactante.
12
EMC - Pediatra
80
100 %
Cobertura vacunal
60
Vacunados (%)
Adultos ( 18 aos)
70
50
40
30
20
80 %
60 %
56,6
51,0
51,5
40,4
40,5
38,8
41,5
20092010
20102011
20112012
20122013
43,7
40 %
20 %
0%
10
Estacin de gripe
0
Recomendacin
y proposicin
(n = 895)
Recomendacin
No
sin proposicin recomendacin
(n = 270)
(n = 455)
100
90
Cuadro 7.
Tasa de cobertura de los ni
nos de 6 meses a 17 a
nos a .
Grupo de edad
% IC (95%)
6 meses-17 a
nos
56,6 0,9
5,1 1,3
6 meses-4 a
nos
69,8 1,6
2,2 2,3
6-23 meses
76,9 2,3
2,3 3,4
2-4 a
nos
65,8 2,0
2,5 3,0
nos
5-12 a
58,6 1,3
4,4 1,9
13-17 a
nos
42,5 1,5
8,8 2,2
Global
(n = 1702)
70
60
50
40
20102011
20112012
20122013
Estacin de gripe
Figura 13. Tasa de cobertura vacunal [91, 92] .
nos comparado con el de adultos que han recibido
A. Porcentaje de ni
la vacunacin estacional contra la gripe (estaciones 2009-2010 a 20122013).
B. Porcentaje de profesionales sanitarios que han recibido la vacunacin
contra la gripe por entorno de prctica (asistencia ambulatoria: consulta
o clnica mdica, o cualquier otro lugar de asistencia ambulatoria; los
otros lugares son las consultas dentales, las farmacias, los laboratorios
no hospitalarios, los mdicos en el medio escolar, todos los profesionales
sanitarios de centros de urgencias y los de asistencia a domicilio).
13
Cuadro 8.
nos por grupo de edad y estatus asmtico actual a .
Tasa de cobertura vacunal contra la gripe en personas asmticas mayores de 2 a
Todos
Grupo de edad (a
nos)
IC 95%
% (IC 95%)
IC 95%
2-17
40,2
(38,4-42,1)
38,8 (37,0-40,8)
52,8
(47,3-58,6)
18-49
26,1
(25,0-27,2)
25,4 (24,3-26,5)
34,6
(30,7-38,8)
50-64
43,7
(42,1-45,4)
42,0 (40,4-43,7)
61,7
(55,8-67,7)
65
70,2
(68,2-72,1)
69,7 (67,7-71,7)
76,5
(70,2-82,2)
Total
38,5
(37,7-39,4)
37,5 (36,6-38,4)
49,6
(47,0-52,3)
Cuadro 9.
Tasa de cobertura vacunal contra la gripe de las mujeres embarazadas por
estadio gestacional y por grupo de edad a .
% de vacunadas
Total
50,5
14,6
35,9
Primer trimestre
15,7
Segundo trimestre
10,6
Tercer trimestre
8,1
No vacunadas
49,5
18-24 a
nos
33,1
25-34 a
nos
50,5
35-49 a
nos
16,3
La utilizacin de las vacunas por va nasal tiene ventajas potenciales mltiples: facilitacin de una percepcin ms positiva de
la opinin pblica frente a la prevencin de la gripe, produccin
ms rpida que la de las vacunas inactivadas (lo que garantiza una
distribucin ms rpida en caso de pandemia), costes de administracin menores (no requiere personal muy experimentado,
inmunizacin en masa, incluso en el colegio).
14
Vacunas futuras
Vacunas tetravalentes
Se han registrado dos vacunas (una inactiva y otra viva atenuada) en Estados Unidos y en Europa (disponibles para la
estacin epidmica 2014-2015). Son idnticas a las vacunas trivalentes y constan de dos cepas A (H1N1 y N3N2) y dos cepas
B, procedentes de dos estirpes Yamagata y Victoria que circulan
nos. La cepa B que se usaba en
por el mundo desde hace unos 20 a
las vacunas trivalentes sola ser inadecuada, lo que disminua la
ecacia en la poblacin de las TIV [9] .
Tratamiento de la gripe
estacional
Medidas barrera (lavado frecuente
de las manos, higiene respiratoria)
poco costosas
Han demostrado ser ecaces en cualquier transmisin respiratoria. Su efecto frente al virus de la gripe no se ha demostrado con
claridad. Hay pocos datos que permitan conrmar la ecacia del
uso de mascarillas y de la limitacin de las concentraciones de personas. El cierre temporal de los colegios contribuye a interrumpir
un acceso epidmico con resultados heterogneos [108] .
Tratamiento sintomtico
Curativo
Prolaxis
Oseltamivir
Va oral
nos
A partir de 13 a
75 mg 2/d durante 5 das
nos
1-12 a
10-15 kg: 30 mg 2/d
15-23 kg: 45 mg 2/d
23-40 kg: 60 mg 2/d
> 40 kg: 75 mg 2/d
durante 5 das
Va oral
nos
A partir de 13 a
75 mg 1/d durante 10 das
nos
1-12 a
10-15 kg: 30 mg 1/d
15-23 kg: 45 mg 1/d
23-40 kg: 60 mg 1/d
> 40 kg: 75 mg 1/d
durante 10 das
Zanamivir
Va inhalatoria
nos
A partir de 5 a
2 inhalaciones
(2 5 mg) 2/d durante
5 das
Va inhalatoria
nos
A partir de 5 a
2 inhalaciones
(2 5 mg) 1/d durante
10 das
[32]
Antibiticos
Se reservan a las sobreinfecciones bacterianas demostradas de
las vas respiratorias. En el contexto ambulatorio, su uso es emprico en la mayora de los casos y se basa en la etiologa habitual
de las infecciones implicadas y se gua por la semiologa clnica.
Amantadina y rimantadina
Estas antiprotenas M2 son activas slo contra el virus A. La
amantadina disponible (cpsulas de 100 mg no fraccionables, sin
posibilidad de abrir; ausencia de forma peditrica) no se puede
nos menores de 6 a
nos y con dicultad despus. La
utilizar en ni
rimantadina se tolera mejor, en Estados Unidos existe en solucin
bebible, pero no se comercializa en otros pases (p. ej., en Francia,
desde 1993). Su utilizacin (tratamiento curativo o presintomtico) se desaconseja en caso de resistencia (muy frecuente) de las
cepas.
Cuadro 10.
Dosis recomendadas y esquema de los tratamientos antivirales de la gripe
con nes curativos y prolcticos en la infancia (segn [134] ).
15
Conclusin
La abundancia en los ltimos a
nos de publicaciones sobre la
gripe infantil conrma que su lugar no se pone ahora en entredicho en las epidemias anuales interpandmicas. En trminos de
salud pblica, los aspectos principales y especcos son su papel de
vector, la morbilidad potencial asociada a tasas de hospitalizacin
nos y la dicultad prctica de estableelevadas en los ms peque
cer el diagnstico con certeza (papel interesante de las PDR). Al
igual que en adultos, la vacunacin es el principal instrumento
de la prevencin. Varios pases apoyan una estrategia vacunal de
rutina cuyo inters colectivo es un punto importante. La utilizacin racional de los inhibidores de las neuraminidasas es posible.
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Cuadro 11.
Recomendaciones de uso de los tratamientos antivirales (segn
[138] ).
16
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15] Poehling KA, Edwards KM, Griffin MR, Szilagyi PG, Staat MA, Iwane
MK, et al. The burden of influenza in young children, 2004-2009.
Pediatrics 2013;131:20716.
[16] ECDC, Surveillance de la grippe en Europe, saison 2012-2013.
http://ecdc.europa.eu/en/publications/surveillance reports/influenza/
Pages/weekly influenza surveillance overview.aspx.
[17] Chaves SS, Perez A, Farley MM, Miller L, Schaffner W, Lindegren
ML, et al. Influenza Hospitalization Surveillance Network. The burden
of influenza hospitalizations in infants from 2003 to 2012. United States
Pediatr Infect Dis J 2014;33(9):9129.
[18] Jules A, Grijalva CG, Zhu Y, Talbot HK, Williams JV, Poehling KA,
et al. Influenza-related hospitalization and ED visits in children less
than 5 years: 2000-2011. Pediatrics 2015;135(1):e6674.
[19] Kreijtz JH, Fouchier RA, Rimmelzwaan GF. Immune responses to
influenza virus infection. Virus Res 2011;162:1930.
[20] Fukuyama S, Kawaoka Y. The pathogenesis of influenza virus infections: the contributions of virus and host factors. Current Opinion in
Immunology 2011;23:4816.
[21] Punpanich W, Chotpitayasunondh T. A review on the clinical spectrum and natural history of human influenza. Int J Infect Dis
2012;16:e71423.
[22] Heinonen S, Peltola V, Silvennoinen H, Vahlberg T, Heikkinen T. Signs
and symptoms predicting influenza in children: a matched case-control
analysis of prospectively collected clinical data. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2012;31:156974.
[23] Antonova EN, Rycroft CE, Ambrose CS, Heikkinen T, Principi N. Burden of paediatric influenza in Western Europe: a systematic review.
BMC Public Health 2012;12:968.
[24] Matias G, Taylor R, Haguinet F, Schuck-Paim C, Lustig R, Shinde
V. Estimates of mortality attributable to influenza and RSV in the
United States during 1997-2009 by influenza type or subtype, age,
cause of death, and risk status. Inuenza Other Respir Viruses 2014,
http://dx.doi.org/10.1111/irv.12258 [Epub ahead of print].
[25] Khandaker G, Heron L, Rashid H, Li-Kim-Moy J, Dester-Smith L,
Kesson A, et al. Comparing the use of, and considering the need for,
lumbar puncture in children with influenza or other respiratory virus
infections. Inuenza Resp Viruses 2013;7:9327.
[26] Ehlken B, Ihorst G, Lippert B, Rohwedder A, Petersen G, Schumacher
M, et al., PRIDE Study Group. Economic impact of communityacquired and nosocomial lower respiratory tract infections in young
children in Germany. Eur J Pediatr 2005;164:60715.
[27] Nitsch-Osuch A, Wozniak-Kosek A, Korzeniewski K, Zycinska K,
Wardyn K, Brydak LB. Accuracy of rapid influenza detection test in
diagnosis of influenza A and B viruses in children less than 59 months
old. Adv Exp Med Biol 2013;788:716.
[28] Doan Q, Enarson P, Kissoon N, Klassen TP, Johnson DW. Rapid viral
diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD006452.
[29] CDC. Evaluation of 11 commercially available rapid influenza diagnostic tests United States, 2011-2012. MMWR 2012;61:8736.
[30] Chartrand C, Leeflang MM, Minion J, Brewer T, Pai M. Accuracy
of rapid influenza diagnostic tests: a meta-analysis. Ann Intern Med
2012;156:50011.
[31] Hojat K, Duppenthaler A, Aebi C. Impact of the availability of an
influenza virus rapid antigen test on diagnostic decision making in a
pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2013;29:6968.
[32] Peters TR, Suerken CK, Snively BM, Winslow JE, Nadkarni MD,
Kribbs SB, et al. Influenza testing, diagnosis, and treatment in the
emergency department in 2009-2010 and 2010-2011. Acad Emerg Med
2013;20:78694.
[33] ARS PACA. Les tests de diagnostic rapide de la grippe. Octobre 2012.
www.ars.paca.sante.fr.
[34] Louie JK, Schechter R, Honarmand S, Guevara HF, Shoemaker TR,
Madrigal NY, et al. Severe pediatric influenza in California, 20032005: implications for immunization recommendations. Pediatrics
2006;117:e6108.
[35] Goenka A, Michael BD, Ledger E, Hart IJ, Absoud M, Chow G,
et al. Neurological manifestations of influenza infection in children and
adults: results of a national British surveillance study. Clin Infect Dis
2013 [Epub ahead of print].
[36] Mauskopf J, Klesse M, Lee S, Herrera-Taracena G. The burden of
influenza complications in different high-risk groups: a targeted literature review. J Med Econ 2013;16:26477.
[37] Cohen C, Moyes J, Tempia S, Groom M, Walaza S, Pretorius
M, et al. Severe influenza-associated respiratory infection in high
HIV prevalence setting, South Africa, 2009-2011. Emerg Infect Dis
2013;19:176674.
[38] Glezen WP, et al. Age-specific Annual Influenza Infection Rates. Houston Family Study, 1976 to 1984. Pediatr Infect Dis J 1997;16:10658.
EMC - Pediatra
17
18
[124] Boivin G. Detection and management of antiviral resistance for influenza viruses. Inuenza Other Respir Viruses
2013;7(suppl 3):1823.
[125] Thorlund K, Awad T, Boivin G, Thabane L. Systematic review of
influenza resistance to the neuraminidase inhibitors. BMC Infect Dis
2011;11:134.
[126] Whitley RJ, Boucher CA, Lina B, Nguyen-Van-Tam JS, Osterhaus
A, Schutten M, et al. Global assessment of resistance to neuraminidase inhibitors, 2008-2011: the Influenza Resistance Information Study
(IRIS). Clin Infect Dis 2013;56:1197205.
[127] Stephenson I, Democratis J, Lackenby A, McNally T, Smith J, Pareek
M, et al. Neuraminidase inhibitor resistance after oseltamivir treatment of acute influenza A and B in children. Clin Infect Dis 2009;48:
38996.
[128] Thompson CI, Lackenby A, Daniels RS, McCauley JW, Pereyaslov D,
Broberg EK, et al. Evaluation of influenza virus antiviral susceptibility testing in Europe: results from the first external quality assessment
exercise. J Clin Virol 2013;56:2128.
[129] Committee on Infectious Diseases. Recommendations for prevention and control of influenza in children, 2012-2013. Pediatrics
2012;130:78092.
[130] Dobson J, Whitley RJ, Pocock S, Monto AS. Oseltamivir treatment
for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials.
Lancet 2014, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62449-1.
[131] Jefferson T, Jones M, Doshi P, Spencer EA, Onakpoya I, Heneghan
CJ. Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review
of clinical study reports and summary of regulatory comments. BMJ
2014;48:g2545.
[132] Dunn AG, Arachi D, Hudgins J, Tsafnat G, Coiera E, Bourgeois FT.
Financial conflicts of interest and conclusions about neuraminidase
inhibitors for influenza: an analysis of systematic reviews. Ann Intern
Med 2014;161:5138.
[133] Kelly H, Cowling BJ. Influenza: the rational use of oseltamivir. Lancet
2015, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60074-5.
[134] Avis du Haut Conseil de la sant publique 2012. www.hcsp.fr.
[135] Fiore AE, Fry A, Shay D, Gubareva L, Bresee JS. Uyeki TM. CDC
2011. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza: Recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP); Recommendations and Reports
2011;60(RR01);124.
[136] Heneghan CJ, Onakpoya I, Thompson M, Spencer EA, Jones M, Jefferson T. Zanamivir for influenza in adults and children: systematic
review of clinical study reports and summary of regulatory comments.
BMJ 2014;348:g2547, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2547.
[137] CDC. Emergency Use Authorization of Tamiflu (oseltamivir).
www.cdc.gov/h1n1flu/eua/tamiflu.htm.
[138] CDC. Use of antivirals. www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/
antiviral-use-influenza.htm.
Para saber ms
Groupes rgionaux dobservation de la grippe (GROG) : www.grog.org.
Influenza Vaccination : www.patient.co.uk/doctor/influenza-vaccination.
Rseau Sentinelle de lInstitut national de la sant et de la recherche
mdicale (Inserm) : www.u444.jussieu.fr.
Rseau Grippenet (Inerm, InVs, Universit Pierre-et-Marie-Cuire) :
www.grippenet.fr.
C. Weil-Olivier (cweilolivier@gmail.com).
Universit Paris-VII, 28, rue Parmentier, 92200 Neuilly-sur-Seine, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Weil-Olivier C. Gripe estacional infantil. EMC - Pediatra 2015;50(3):1-19 [Artculo E
4-290-B-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
EMC - Pediatra
Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico
19