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Ginecologia AMIR PDF
Ginecologia AMIR PDF
ISBN-13: 978-84-611-2176-2
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA (3 edicin)
ISBN-13: 978-84-612-6341-7
DEPSITO LEGAL
M-39372-2006
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)
www.academiamir.com
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lo que queda prohibida su reproduccin total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor.
G i n e c o l o g a
O b s t e t r i c i a
A U T O R E S
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS
JAIME CAMPOS PAVN
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
AIDA SUAREZ BARRIENTOS
SCAR CANO VALDERRAMA
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Universitario
Universitario
Universitario
Universitario
Universitario
Autores principales
ESTELA LORENZO HERNANDO
OLGA NIETO VELASCO
MARA ASENJO MARTNEZ
MARA MOLINA VILLAR
Relacin de autores
AIDA SUREZ BARRIENTOS
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ
ALFONSO JURADO ROMN
ALICIA JULVE SAN MARTN
ALONSO BAU GONZLEZ
LVARO GONZLEZ ROCAFORT
ANA DELGADO LAGUNA
ANA GMEZ ZAMORA
ANA MARA VALVERDE VILLAR
BORJA RUIZ MATEOS
BORJA VARGAS ROJO
CARMEN VERA BELLA
CLARA MARCUELLO FONCILLAS
CRISTIAN IBORRA CUEVAS
CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ
CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ
DAVID BERNAL BELLO
DAVID BUENO SNCHEZ
EDUARDO FORCADA MELERO
ELISEO VA GALVN
ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO
FERNANDO CARCELLER LECHN
FERNANDO MORA MNGUEZ
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL
GONZALO BARTOLOM GARCA
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ
INMACULADA GARCA CANO
JAIME CAMPOS PAVN
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO
JORGE ADEVA ALFONSO
JORGE ASO VIZN
JOS MANUEL GONZLEZ LEITE
JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ
JUAN JOS GONZLEZ FERRER
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS
JUAN PEDRO ABAD MONTES
(11)
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(22)
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] AUTORES [
] ORIENTACIN MIR [
G i n e c o l o g a
O b s t e t r i c i a
N D I C E
OBSTETRICIA...............................................................................................11
TEMA 1
1.1.
TEMA 2
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
TEMA 3
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
TEMA 4
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
TEMA 5
5.1.
5.2.
5.3.
TEMA 6
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
TEMA 7
TEMA 8
TEMA 9
TEMA
TEMA
TEMA
TEMA
TEMA
TEMA
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
DISTOCIAS .................................................................................................................34
PARTO INSTRUMENTAL..............................................................................................34
PARTO EN PRESENTACIN PELVIANA ........................................................................35
CESREA ...................................................................................................................35
10
11
12
13
14
15
15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
15.5.
TEMA 16
16.1.
16.2.
16.3.
FRMACOS Y EMBARAZO.........................................................................43
VACUNACIONES ........................................................................................................44
RADIACIONES ............................................................................................................44
PREVENCIN DE DEFECTOS CONGNITOS Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO ............44
GINECOLOGA.............................................................................................45
TEMA 17
17.1.
17.2.
17.3.
17.4.
TEMA 18
18.1.
18.2.
TEMA 19
AMENORREAS ............................................................................................47
AMENORREA PRIMARIA.............................................................................................47
AMENORREAS SECUNDARIAS....................................................................................48
] NDICE [
Manual A Mir
www.academiamir.com
TEMA 20
TEMA
TEMA
TEMA
TEMA
21
22
23
24
ESTERILIDAD ...............................................................................................52
ENDOMETRIOSIS ........................................................................................54
METRORRAGIAS .........................................................................................55
INFECCIONES GENITALES ...........................................................................55
24.1.
24.2.
24.3.
24.4.
VULVOVAGINITIS .......................................................................................................55
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA .....................................................................56
TUBERCULOSIS GENITAL ............................................................................................57
BARTHOLINITIS...........................................................................................................58
TEMA 25
TEMA 26
26.1.
26.2.
26.3.
26.4.
TEMA 27
27.1.
27.2.
27.3.
TEMA 28
28.1.
28.2.
28.3.
28.4.
TEMA 29
29.1.
TEMA 30
30.1.
30.2.
30.3.
30.4.
30.5.
TEMA 31
TEMA 32
] NDICE [
CONTROL DE LA FERTILIDAD.....................................................................50
20.1.
20.2.
PATOLOGA UTERINA.................................................................................63
MIOMAS UTERINOS ...................................................................................................63
PLIPO ENDOMETRIAL...............................................................................................64
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ......................................................................................64
CARCINOMA DE ENDOMETRIO .................................................................................65
PATOLOGA MAMARIA..............................................................................68
TRASTORNOS FUNCIONALES .....................................................................................68
TRASTORNOS INFLAMATORIOS..................................................................................68
MASTOPATA FIBROQUSTICA (MFQ) O DISPLASIA MAMARIA ...................................69
TUMORES BENIGNOS DE MAMA ...............................................................................69
CNCER DE MAMA ...................................................................................................69
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA....................................................................73
SNDROME PREMENSTRUAL......................................................................74
RESUMEN DE CARCINOMAS GINECOLGICOS ........................................75
G i n e c o l o g a
OBSTETRICIA
TEMA 1
EMBARAZO
NORMAL Y
PATOLOGA
OBSTTRICA
O b s t e t r i c i a
140
La fecundacin tiene lugar en la porcin ampular de la trompa. Desde all el vulo fecundado es transportado al endometrio donde se implanta el da 5-7 tras la ovulacin, en la fase
de blastocisto.
Lactgeno
120
100
80
60
40
20
HCG
10
20
30
40
Placenta
Se identifica a partir de la 8 semana, completando su formacin en el 5 mes de gestacin. Se forma a partir de elementos
maternos (decidua) y fetales (corion).
Se encarga del suministro de nutrientes, del crecimiento y del
metabolismo fetal. Tiene una funcin de barrera impidiendo el
contacto directo de la sangre fetal y materna y el paso de
determinadas sustancias (como la insulina o la heparina), adems de una funcin endocrina importante.
Transporte e intercambio
La llegada de nutrientes maternos al feto puede producirse
gracias a diversos mecanismos:
- Difusin simple: pasan por gradiente de concentracin, al
encontrarse en mayor concentracin en la sangre materna. Es
el mecanismo usado por los gases, el agua y algunos iones.
No consume oxgeno.
- Difusin facilitada: es caracterstico de la glucosa, aunque
tambin lo utilizan otras sustancias como el lactato. Aunque
hay diferencia de gradiente (la cantidad de glucosa es mayor
en la sangre materna que en la fetal), se asegura su paso al
feto por medio de la difusin facilitada.
- Transporte activo: algunos cationes como el calcio, el fsforo, el magnesio y el hierro, las vitaminas hidrosolubles y los
aminocidos (MIR), estn a mayor concentracin en sangre
fetal, por lo que necesitan luchar contra gradiente para pasar
al feto.
- Pinocitosis: este mecanismo lo utilizan molculas de gran
Acciones biolgicas
- Luteotrfica: mantiene el cuerpo lteo y la secrecin de progesterona las 6-8 primeras semanas de la gestacin (MIR
98F, 38; MIR 97F, 180). Estimula la esteroidognesis, es
decir, la sntesis de gestgenos y la de andrgenos.
- Actividad tirotrfica.
Niveles elevados
Los niveles de esta hormona pueden estar elevados en algunas
patologas como la enfermedad trofoblstica gestacional, gestaciones mltiples y algunas cromosomopatas.
Niveles descendidos
Por otro lado, podemos encontrar niveles descendidos en los
abortos diferidos o en la gestacin ectpica.
Test de embarazo
Es una prueba que consiste en la deteccin de molculas de
HCG en la orina en la 5 semana de amenorrea. Se utiliza para
el diagnstico de gestacin.
2. Lactgeno placentario (HPL)
Es una hormona glucoproteica relacionada con la prolactina,
con un 96% de semejanza con la GH. Se sintetiza en el sincitiotrofoblasto, pudindose detectar 5-10 das postimplantacin. Asciende durante toda la gestacin hasta llegar a una
meseta en la semana 34-36.
Accin biolgica
Es una hormona diabetgena, es decir, se libera en respuesta
a la hipoglucemia y asegura el suministro de glucosa al feto.
Adems activa la liplisis en la madre lo que permite producir
cuerpos cetnicos (que son el sustrato fetal) e interfiere con la
accin de la insulina en la segunda mitad del embarazo.
] EMBARAZO NORMAL Y PATOLOGA OBSTTRICA [ 11
Manual A Mir
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NIVELES
GESTACIN
GONADOTROPINA
CORINICA
HUMANA
(HCG)
LACTGENO
PLACENTARIO
(HPL)
PROGESTERONA
ESTRIOL
(ESTRGENOS)
ACCIN
FISIOLGICA
INTERS
CLNICO
Diagnstico de
- Luteotrfica
- Funcin biolgi- embarazo:
- 3 s: sangre
ca similar LH
- 5 s: orina
Detectable tras - FSH-like
Patologa obsttrica:
- Tirotrfica
implantacin
- : mola, gemelaAumenta en el
res, cromosomoprimer trimestre
patas, tumores
(mximo 10-14s)
- : abortos y
y luego disminuye
ectpicos
- Seguimiento
ectpicos
- Asegura
suministro de
Aumenta durante glucosa fetal
- Prepara las
la gestacin
glndulas
(meseta 34-36s)
mamarias para
lactancia
- Accin GH
7-10 s:
cuerpo lteo
>10 s:
placenta
Disminuye tras
parto, no tras
muerte fetal
- Nulo
- En relacin con
masa placentaria
- Esteroidognesis - No correlacin
fetal
niveles-bienes- Favorece
tar fetal
implantacin y
mantenimiento
gestacin
- Relajante
hasta 40 s
Precursores
fetales
Marcador
bienestar fetal
: cromosomopatas
Ausente: mola
completa
Estructura placentaria
La vellosidad terminal es la verdadera unidad funcional placentaria. Consta de un eje vascular y un doble epitelio trofoblstico (citio y sincitiotrofoblasto) y el endotelio vascular.
El cordn umbilical consta de dos arterias y una vena, rodeadas por una sustancia que se conoce como gelatina de
Wharton y tejido conjuntivo. La arteria umbilical nica no es
sinnimo de cromosomopata pero s puede ser un indicador.
G i n e c o l o g a
raramente se acompaa de desviacin izquierda. Puede llegar a cifras de 20.000 en el puerperio.
Coagulacin: se produce un estado de hipercoagulabilidad debido a un aumento del fibringeno, de la tromboplastina y de los factores I, III, VII, VIII, IX y X y a una disminucin de las plaquetas.
- Sistema respiratorio:
Hiperventilacin debida, entre otros motivos, a que la progesterona aumenta la sensibilidad al CO2 del centro respiratorio. Como consecuencia se produce una leve alcalosis
respiratoria.
Aumento del volumen de reserva respiratorio y de la capacidad inspiratoria.
- Cambios gastrointestinales:
Oral: encas hipertrficas e hipermicas que se resuelven
espontneamente tras el parto. Puede producirse una gingivitis hiperplsica sangrante y dolorosa que se denomina
angiogranuloma gingival o pulis del embarazo y que suele
necesitar extirpacin quirrgica (MIR 97, 240). La saliva es
ms cida y abundante.
Gastrointestinal: nuseas y vmitos (ms en gestaciones
mltiples y en la enfermedad trofoblstica gestacional).
Relajacin de la musculatura lisa intestinal por la progesterona producindose una disminucin de la motilidad intestinal, estreimiento, atona vesicular (facilidad de litiasis y de
barro biliar) y disminucin del tono del esfnter esofgico
inferior, que causa reflujo y pirosis, agravados por el aumento de la presin intraabdominal por un tero en crecimiento.
Funcin heptica: aumento de la fosfatasa alcalina (1.5
veces superior al lmite de la normalidad) (MIR 01, 14; MIR
97, 248), del colesterol, triglicridos y globulinas.
Disminucin de protenas (gammaglobulinas y albmina) y
de la actividad de la colinesterasa. No se modifican las transaminasas.
- Sistema urinario:
Cambios anatmicos: ligero aumento del tamao de
ambos riones. Dilatacin ureteral ms intensa en el lado
derecho que favorece las crisis renoureterales sin litiasis y
que desaparece 6-8 semanas postparto (MIR).
Reflujo vesicoureteral que favorece la bacteriuria y cierta disminucin del esfnter ureteral que puede producir incontinencia.
Cambios funcionales: aumento del flujo plasmtico renal,
mediado por el HPL, aumento del filtrado glomerular en un
40-50% y aumento de la reabsorcin tubular (MIR 00, 31).
Como consecuencia de estos cambios se produce una disminucin de los niveles en sangre de creatinina, urea, cido
rico y aminocidos (MIR 97, 248).
Tambin puede producirse glucosuria sin hiperglucemia por
aumento del filtrado glomerular de la glucosa y disminucin
de la reabsorcin.
- Cambios dermatolgicos:
Aparecen araas vasculares y estras gravdicas. Aumento
de la pigmentacin en vulva, pubis, ombligo, lnea alba, cara
y cuello (cloasma) debido a la estimulacin de la hormona
melano estimulante (MSH) mediada por la progesterona.
- Cambios metablicos:
Aumento del metabolismo basal en un 20% y del consumo de oxgeno.
En la primera mitad del embarazo se produce una situacin de anabolismo (acmulo de reservas) mediada por las
hormonas esteroideas, las cuales facilitan la lipognesis y la
sntesis proteca.
La segunda mitad del embarazo se caracteriza por ser un
perodo de catabolismo (gasto de lo acumulado en la primera mitad de la gestacin) debido principalmente a la
accin antiinsulnica del lactgeno placentario, favorecindose la liplisis y la hiperglucemia para que llegue al feto
O b s t e t r i c i a
TEMA 2
EVALUACIN
GESTACIONAL
ENFOQUE MIR
] EVALUACIN GESTACIONAL [ 13
Manual A Mir
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Marcadores ecogrficos de
cromosomopata
Marcadores bioqumicos de
cromosomopata
+
Pruebas diagnsticas invasivas
Primer trimestre
Durante el primer trimestre del embarazo los marcadores bioqumicos ms tiles son los siguientes:
- -HCG libre: elevada en cromosomopatas, especialmente
en el sndrome de Down.
- Protena Placentaria A asociada al embarazo (PAPP-A):
niveles bajos se asocian a la presencia de sndrome de Down,
siendo las semanas 6 a 11 las ideales para su estudio.
La sensibildad de la PAPP-A y la B-HCG es del 65%, mientras
que la de la sonoluscencia nucal (marcador ecogrfico) es del
72%. Por tanto puede decirse que la sonoluscencia nucal es
el mejor marcador de cromosomopata en el primer trimestre.
Ecografa de la semana 20
Segundo trimestre
Anteparto
Intraparto
RCTG externo /
prueba de Pose
RCTG interno /
pHmetra fetal
Alfafetoprotena
Es una glucoprotena que se produce en la vescula vitelina y
posteriormente en el hgado fetal. Desde ah pasa al lquido
amnitico, alcanzando su mximo nivel en la semana 14 para
posteriormente declinar y pasar a suero materno, donde
aumenta a lo largo de la gestacin (mximo en la semana 32)
(MIR 97, 250).
Sus niveles en lquido amnitico y en suero materno estn elevados cuando existen tejidos fetales lesionados (MIR 02, 162),
MCF
+
Aparicin
embrin
Implantacin
FUR
14 ] EVALUACIN GESTACIONAL [
G i n e c o l o g a
como por ejemplo:
- Defectos del tubo neural (mielomeningocele...), con sensibilidad 80-90%.
- Defectos de la pared abdominal (onfalocele, gastrosquisis,
atresia esofgica o intestinal).
- Otros: rin poliqustico, sndrome de Turner con higroma
qustico, oligoamnios, abruptio placentae, mal pronstico
perinatal.
- De manera transitoria durante la realizacin de pruebas
invasivas.
Los niveles se encuentran disminuidos en correlacin con el
sndrome de Down.
Su resultado anormal indica la necesidad de la utilizacin de
mtodos diagnsticos invasivos, generalmente amniocentesis.
Glucoprotena B-1 especfica de la gestacin (SP1)
Valores incrementados en sangre materna en el sndrome de
Down.
B-HCG libre
SP-1
PAPP-A
AFP
Estriol
Screening combinado
Actualmente el triple screening (AFP + -HCG + ESTRIOL no
conjugado) que se realizaba en el segundo trimestre se ha
reemplazado por un screening combinado que se realiza en
el primer trimestre (semana 11) que combina la translucencia
nucal+edad materna con el anlisis hormonal de la -HCG y la
PAPP-A de practica a todas las gestantes. Un valor superior a
1/270 se considera positivo e indicacin de realizar pruebas de
diagnstico prenatal invasivas.
O b s t e t r i c i a
la disminucin).
Sugestivos de cromosomopatas
- Arteria umbilical nica.
- Alteraciones del lquido amnitico (tanto el aumento como
Manual A Mir
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2. Fluxometra Doppler
Medicin y morfologa de la onda de velocidad de flujo (OVF)
en los vasos uteroplacentarios y fetales.
Permite conocer el estado de vasodilatacin fetal midiendo el
cociente sstole/distole que aumenta cuando existe vasoconstriccin, por disminucin de la distole.
Cuando existe un sufrimiento fetal disminuyen las resistencias
vasculares intracraneales (al igual que en las arterias coronarias
y suprarrenales) y aumenta el flujo cerebral para preservar el
aporte sanguneo a las reas nobles.
Est indicada su realizacin en embarazos de alto riesgo: CIR,
preeclampsia, gemelares, isoinmunizacin Rh, malformaciones
fetales o cuando exista sospecha de hipoxia fetal crnica.
Figura 6. Amniocentesis. Tcnica que permite una informacin ms segura.
CLASIFICACIN DE LOS HALLAZGOS (MEJOR-PEOR PRONSTICO)
ESTADIO 0 Onda doppler normal
Disminucin del flujo diastlico con aumento de los ndices de
ESTADIO I resistencia y pulsatilidad.
Supone el primer grado de compromiso fetal
ESTADIO II Desaparicin del flujo diastlico
ESTADIO III Flujo diastlico invertido en arteria umbilical que se asocia en un
40-50% a mortalidad fetal (MIR 01F, 178)
Invasivas
Estas tcnicas nos permiten obtener un diagnstico de certeza.
Son las siguientes:
1. Amniocentesis
Consiste en la obtencin de lquido amnitico mediante puncin transabdominal. Es necesario realizar profilaxis anti-D si la
madre es Rh negativo. Segn el momento de realizacin se distinguen varios tipos:
- Precoz (16-18 semanas):
Permite el anlisis de alfa-fetoprotena y el cultivo celular de
los fibroblastos del lquido amnitico para estudio citogentico y DNA. El resultado se obtiene en tres semanas.
Indicaciones:
Edad materna mayor de 35 aos (MIR 00, 255).
Anomala cromosmica en gestaciones anteriores.
Progenitores portadores o que padezcan algn defecto
congnito (MIR).
Screening combinado o triple screening positivo.
- Tarda (>32 semanas):
Se utiliza para medir la madurez pulmonar fetal mediante el
clculo del cociente lecitina/esfingomielina (debe ser mayor
de 2, en diabticas mayor de 3) o la deteccin de fosfatidilglicerol.
Tambin es til en la medicin de bilirrubina en la isoinmuni-
16 ] EVALUACIN GESTACIONAL [
2. Biopsia corial
Consiste en la obtencin de vellosidades coriales va transabdominal o transcervical a partir de la 8 semana.
Proporciona informacin citogentica ms precozmente que la
amniocentesis (48-72 horas) por lo que es la tcnica de eleccin para el diagnstico citogentico prenatal antes de la
semana 12 (MIR 07, 168; MIR 03, 260).
Al igual que la amniocentesis est indicada cuando se necesita
un diagnstico muy precoz. De hecho es la tcnica que permite el diagnstico ms precoz de cromosomopatas (por ejemplo, de la trisoma del 21) (MIR 00, 34).
En cuanto a las complicaciones, las ms importantes son: abortos (riesgo del 1%-1.5%), falsos positivos por mosaicismos en
el tejido corial y sangrado vaginal en un 40-50% si se hace por
va transcervical.
G i n e c o l o g a
3. Funiculocentesis o cordocentesis (>18 semanas)
Consiste en puncionar, bajo visin ecogrfica abdominal, vasos
umbilicales a partir de la 18 semana.
Sus indicaciones son diagnsticas (determinacin del cariotipo
fetal, anlisis hematolgicos fetales) y teraputicas (infusin de
frmacos, transfusiones intrauterinas).
Como complicaciones ms importantes encontramos: a nivel
materno, isoinmunizacin Rh, amnionitis y rotura prematura
de membranas; y a nivel fetal, aborto (riesgo del 2-3%).
BIOPSIA CORIAL
AMNIOCENTESIS
PRECOZ
FUNICULOCENTESIS
+ Precoz
8-12 semanas
De eleccin
16-18 semanas
+ Tarda
>18 semanas
Diagnstico rpido
Fines teraputicos
O b s t e t r i c i a
Monitorizacin fetal
La monitorizacin fetal puede realizarse en distintos momentos
del parto.
1. Anteparto
Cardiotocografa o test no estresante (Tns)
Se realiza a partir de la semana 28 y debe tener una duracin
de 30 minutos como mnimo. Los parmetros a valorar en cualquier registro cardiotocogrfico son:
- Frecuencia Cardaca Fetal (FCF): nmero de latidos por
minuto en 10 minutos.
Normal: 120-160 latidos/minuto.
Taquicardia: FCF superior a 160 latidos/minuto. Se debe
descartar fiebre materna (causa ms frecuente), uso betamimticos (por ejemplo el ritodrine que es utilizado como
tocoltico), adems de otras causas.
Bradicardia: FCF inferior a 120 latidos/minuto (peor pronstico que la taquicardia). Se debe descartar hipoglucemia
o sueo fetal.
- Variabilidad: Variacin u oscilacin, latido a latido, de la frecuencia cardaca fetal. Segn su amplitud se clasifican en:
Tipo 0 o ritmo silente: amplitud menor de 5 latidos/minuto (patolgico).
Tipo I o ritmo ondulatorio bajo: 5-10 latidos/minuto (prepatolgico).
Tipo II o ritmo ondulatorio normal: 10-25 latidos/minuto
(normal).
Tipo saltatorio: mayor de 25 latidos/minuto (patolgico).
Patrn sinusoidal: 2-5 oscilaciones por minuto con ausen-
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Indicaciones
Registro cardiotocogrfico no estresante no reactivo o dudoso.
Contraindicaciones
Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, amenaza de parto pretrmino, cicatrices uterinas (cesreas anteriores o miomectomas con apertura de cavidad).
2. Intraparto
Microtoma de sangre fetal
Sirve para medir el pH de sangre fetal. Se realiza ante situaciones de sospecha de acidosis: registro patolgico (ondulatoria
baja o saltatoria), oligoamnios, lquido amnitico teido de
meconio, etc. (MIR 00F, 182).
- pH normal: 7.25-7.45.
- pH prepatolgico: 7.25-7.20. Es indicacin de repetir microtoma de sangre fetal para nueva valoracin en 15-30 minutos.
- pH patolgico: inferior a 7.20. Extraccin fetal inmediata.
Es el parmetro ms seguro para diagnosticar el sufrimiento
fetal intraparto (MIR 04, 94).
PRONSTICO
INTERMEDIO
MAL
PRONSTICO
FRECUENCIA
CARDACA
FETAL
120-160
> 160
Descartar
fiebre materna
<120
Descartar
hipoglucemia
o sueo fetal
VARIABILIDAD
Normal (10-25)
Baja (5-10)
Silente (<5) o
sinusoidal
ASCENSOS O
ACELERACIONES
Presentes
Ausentes
Ausentes
DIP I
(sincrona con la
contraccin,
DECELERACIONES
compresin
ceflica)
DIP umbilicales
DIP II.
(decalaje variable, (decalaje 10-40 s
compresin
Hipoxia fetal)
cordn)
PH
SANGRE FETAL
7.25-7.45
(normal)
7.25 - 7.20
(prepatolgico;
repetir pH en
15-30 min)
<7.20
(patolgico)
Extraccin fetal
inmediata
PULSIOXIMETRA
30-60%
<30-10%
<10%
Registro cardiotocogrfico
TEMA 3
Electrodo interno para FCF
HEMORRAGIAS
DEL PRIMER
TRIMESTRE
ENFOQUE MIR
3.1.- Aborto
Concepto
El electrodo se inserta en el
cuero cabelludo fetal
mediante una espiral
G i n e c o l o g a
O b s t e t r i c i a
Diagnstico
Etiologa
Causas embrionarias:
Son las ms frecuentes, siendo el 50-60% de los casos debidos
a alteraciones cromosmicas: trisomas (ms frecuente la del
cromosoma 16), monosoma X (45 X0, curiosamente se asocia
a edad materna ms joven) y poliploidas (MIR 99F, 183).
Causas maternas:
- Infecciosas: TORCH (toxoplasma, rubola, citomegalovirus,
herpes simple, sfilis).
- Hormonales: insuficiencia ltea, diabetes mellitus y patologa tiroidea.
- Enfermedades crnicas graves.
- Alteraciones genitales: insuficiencia crvico stmica (que es
la causa ms frecuente de aborto tardo de repeticin) (MIR
99, 175), miomas, sinequias.
- Colagenosis: sndrome antifosfolipdico y lupus eritematoso
sistmico. Se relacionan con abortos precoces de repeticin.
Tratamiento
- Amenaza de aborto: se recomienda reposo absoluto y abstinencia de relaciones sexuales. En ocasiones se asocian gestagnos aunque no se ha comprobado su utilidad.
- Aborto en curso o incompleto: legrado evacuador bajo
anestesia y gammaglobulina anti-D si es Rh negativa la gestante.
- Aborto diferido: aspirado o legrado evacuador. Si la gestacin es mayor de 12 semanas se induce el parto con prostaglandinas y posteriormente se realiza el legrado (MIR 98F,
44). Tambin debe administrarse la gammaglobulina anti-D si
la mujer es Rh negativa.
Causas ambientales:
- Teratgenos (alcohol, tabaco, metotrexate...).
- Dficit de vitaminas (cido flico, vitamina A).
- Sustancias ergticas o prostaglandnicas (misoprostol) que
producen contracciones uterinas.
Formas clnicas
Amenaza de aborto
Es la aparicin de una metrorragia en la primera mitad de la
gestacin acompaada de contracciones ms o menos intensas. El cuello uterino est cerrado y el embrin o feto presenta
latido cardaco positivo comprobado por ecografa.
La frecuencia es del 20-25%, de los cuales menos de la mitad abortan.
Aborto en curso (inevitable)
Es la presencia de contracciones uterinas con cuello uterino
modificado y producto de la concepcin todava en el tero
(MIR).
Aborto consumado
Consiste en la expulsin del huevo. Cesan las contracciones
uterinas y el dolor. Puede ser completo (expulsin total de restos) o incompleto (expulsin parcial de restos ovulares, quedan
restos intrauterinos).
Aborto diferido o retenido
Es aquel en el que se comprueba la muerte del embrin sin
producirse la expulsin del mismo, es decir, tiene un diagnstico ecogrfico. El cuello uterino est cerrado.
Para el diagnstico encontramos los siguientes signos: ausencia de sntomas de embarazo, tero menor que amenorrea,
disminucin del nivel de gonadotrofinas y definitivamente por
la ecografa (si no se detecta embrin se denomina huevo
huero).
Existe riesgo de coagulopatas (CID por liberacin de trombo-
Complicaciones
- Hemorragia por persistencia de restos ovulares, coagulopata o atona uterina.
- Coagulacin intravascular diseminada por liberacin de
tromboplastina corial o placentaria.
- Aborto sptico: es el que cursa con fiebre de ms de 38C,
dolor suprapbico y expulsin de restos malolientes o purulentos. Los grmenes implicados ms frecuentemente son E.
coli, bacteroides y estreptococos.
Su tratamiento es el legrado inmediato asociado a antibiticos intravenosos. Si se detecta Clostridium welchii o la
paciente est en shock sptico se debe realizar histerectoma.
- Sndrome de Asherman: sinequias uterinas postlegrado.
- Perforacin uterina secundaria al legrado. Es ms frecuente
en multparas y en abortos tardos.
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Etiologa
La causa no siempre est clara, se asocia ms frecuentemente
a traumatismos cervicales (conizacin, dilatacin cervical repetida por legrados mltiples anteriores, desgarros cervicales en
partos previos ) o a un desarrollo cervical anmalo por alteraciones anatmicas del aparato genital (teros dobles, etc.).
Diagnstico
Localizacin
Trompa (97%): el ms frecuente es el ampular (80%), seguido de la stmica, fimbrias, ovario y abdominal (MIR 01, 161).
Abdominal <1%
stmico 12%
Ampular 78%
Infundibular 5%
Cervical 1%
Ovrico 12%
Clnica
Tratamiento
Cerclaje cervical entre la semana 14-16 que se mantiene hasta
la semana 37. Se debe retirar antes si aparecen signos de
infeccin intrauterina, rotura de membranas, metrorragia o si
se desencadena el parto.
Etiologa
Son factores favorecedores todos aquellos que retrasen el
transporte del vulo hacia la cavidad endometrial ya que la
implantacin se produce el 5-7 da posfecundacin y se produce all donde se encuentre el blastocisto.
- Factores de riesgo elevado:
Ciruga tubrica previa.
Gestacin ectpica previa.
Enfermedad tubrica documentada.
Exposicin intrauterina a dietilbestrol.
- Factores de riesgo moderado:
Infeccin genital previa (EIP).
Esterilidad y tcnicas de reproduccin asistida.
Uso de dispositivos intrauterinos como mtodo anticonceptivo.
- Factores de riesgo bajo:
Tabaquismo.
Edad del primer coito por debajo de los 18 aos.
Ducha vaginal.
Diagnstico
- Exploracin: tero de tamao menor que el esperado por
amenorrea, doloroso a la movilizacin cervical, con masa anexial dolorosa.
- Determinar la existencia de gestacin mediante -HCG en
orina o en sangre y ecografa transvaginal como primer paso
para visualizar la ausencia de gestacin intrauterina (MIR).
-HCG: positiva en sangre con un aumento lento o en
meseta de sus valores. Valores superiores a 1000 UI en
ausencia de saco gestacional intrauterino son altamente
sugestivas de gestacin ectpica.
Ecografa transvaginal: es la tcnica de eleccin para el
diagnstico de sospecha y en ocasiones de confirmacin
cuando se visualiza saco gestacional extrauterino. tero con
reaccin decidual, sin vescula gestacional.
- Culdocentesis (aspiracin fondo de saco de Douglas): en
desuso (MIR 97F, 183).
- Laparoscopa y anatoma patolgica: dan el diagnstico de
certeza (MIR 08, 259). Debe practicarse ante dudas diagnsticas. En la anatoma patolgica del contenido uterino se
observa decidua con ausencia de vellosidades coriales, lo que
se llama signo de Arias Stella, que es altamente sugestivo,
aunque no patognomnico, de gestacin ectpica.
Tratamiento
Expectante
Se deja a la paciente en observacin con ecografas y niveles
seriados de -HCG.
G i n e c o l o g a
Indicaciones
- Cifras de -HCG descendientes (-HCG inferior a 1.000 UI).
- Localizacin tubrica.
- No evidencia de rotura tubrica o hemorragia intraabdominal.
- Dimetro del embarazo ectpico menor de 4 cm.
- Ausencia de movimiento cardaco embrionario.
Se deben realizar controles seriados de -HCG y ecogrficos.
Mdico
Metotrexate parenteral: intramuscular o inyeccin directa en
saco gestacional asociando cido folnico para prevenir la toxicidad hematolgica.
Indicaciones
- Todos los criterios aplicados para la conducta expectante y
adems:
- Gestaciones ectpicas no tubricas (cornual, cervical, etc.)
donde la ciruga podra producir hemorragias cataclsmicas.
- No contraindicaciones absolutas para el tratamiento farmacolgico (patologa heptica, trombocitopenia, anemia severa o leucopenia).
Requiere controles hematolgicos con perfil heptico, de HCG y ecografas seriadas.
Quirrgico
Se realiza preferentemente por va laparoscpica, a menos que
la paciente est inestable. Existen 2 acciones quirrgicas:
- Tratamiento conservador: salpingotoma o incisin en la
trompa y extraccin del contenido (en desuso).
- Tratamiento radical: salpinguectoma o reseccin de la trompa. La fertilidad queda salvaguardada por la otra trompa.
Mola
hidatiforme
Mola
completa
Mola
parcial
Enfermedad
trofoblstica
persistente
Bajo riesgo
Sin factores
de alto riesgo
Epidemiologa
- Incidencia: 1/1200-1500 embarazos.
- Factores de riesgo: edad materna extrema (<15 y >40 aos),
O b s t e t r i c i a
Mola hidatiforme
Consiste en una hiperplasia del trofoblasto, junto con edema
de las vellosidades coriales que se conoce como degeneracin
hidrpica del estroma.
Tipos
- Completa: ausencia de embrin y de vascularizacin vellositaria (MIR 03, 237).
- Parcial: es ms frecuente. Degeneracin focal sobre todo a
expensas del sincitiotrofoblasto y embrin, que muere precozmente.
Patogenia
- Mola completa: fecundacin de un vulo vaco o inerte por
un espermatozoide 23X, que duplica sus cromosomas en la
fecundacin, o por dos espermatozoides. Son casi siempre
46XX (ambos cromosomas X son de origen paterno).
- Mola parcial: fecundacin de un vulo normal por dos
espermatozoides o por uno anormal con dotacin diploide.
Son trisomias 69XXX, 69XXY o 69XYY.
Clnica (MIR 08, 176)
- Hemorragia indolora (97%) con aspecto de "agua de lavar
carne".
- tero de mayor tamao al que correspondera para la edad
gestacional (50%).
- Aparicin de sntomas de preeclampsia en el primer trimestre del embarazo (20%).
- Expulsin de vesculas (11%).
- Clnica sugestiva de hipertiroidismo (4%): debida a la
accin TSH-like ya que la HCG, LH, FSH y TSH tienen una
subunidad alfa comn.
- Dificultad respiratoria aguda (2%): debida a la aparicin de
embolismo pulmonar.
- Hiperemesis gravdica.
- Quistes ovricos teca-lutenicos (30%): por efecto FSH-like
de la -HCG se produce crecimiento de quistes ovricos que
se luteinizan por su efecto LH-like. No requieren tratamiento
ya que regresan espontneamente al evacuar la mola y cesar
el estmulo hormonal (MIR).
Diagnstico
- Elevacin de los niveles de -HCG por encima de 100.000 U.
- Ecografa: patrn caracterstico de vesculas mltiples de
pequeo tamao "imagen en nevada o en copos de
nieve", tero mayor que amenorrea, quistes teca-lutenicos.
No se observa saco gestacional ni feto.
- Bioqumica completa que incluya funcin heptica, tiroidea
y renal.
- Rx trax: para detectar alteraciones pulmonares (edema pulmonar, metstasis...).
- Anatoma patolgica: nos da el diagnstico definitivo.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la evacuacin uterina mediante
legrado por aspiracin (MIR 07, 167). En mujeres de alto riesgo, mayores de 40 aos y con deseos gensicos cumplidos, se
puede practicar histerectoma total con mola in situ. No est
indicada la quimioterapia (MIR).
Seguimiento
Es muy importante para detectar a las pacientes que requeri] HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE [ 21
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Mltiparas
Edad >40 aos
Deseos gensicos
cumplidos
Legrado con
aspiracin
Histerectoma total
con mola in situ
Evaluacin clnica cada dos semanas
Determinacin semanal de HCG
Pruebas de funcin heptica, tiroidea, renal
Rx trax
Tratamiento
- De eleccin: metotrexate en monoterapia. Se recomienda
asociar cido folnico para disminuir la toxicidad. Se debe evitar el embarazo durante el ao posterior al tratamiento. Otro
antineoplsico utilizado es la actinomicina D.
- Legrado: se realiza en el tercer da de quimioterapia.
- Histerectoma: cuando los deseos gensicos estn cumplidos.
Persistencia de clnica+
HCG elevadas 8 semanas
Descartar enfermedad extrauterina:
Rx trax, TAC si presisa
Normalidad:
Enfermedad localizada
E.T. persistente
Coriocarcicoma
Mola invasora
Metotrexate+legrado
Metotrexate
Histerectoma si multiparidad
+
o deseos gensicos cumplidos Histerectoma
Alteraciones:
Enfermedad metastsica
Bajo riesgo
Alto riesgo
Metotrexate
Poliquimioterapia
(EMA-CO)
ABORTO
EMBARAZO ECTPICO
ESTABLE
COMPLICADO
ENFERMEDAD
TROMFOBLSTICA
AMENAZA
EN CURSO
HEMORRAGIA
Escasa
Sangre oscura
Roja cogulos
Continua
Spotting
Intermitente, oscura
Continua
Variable
Sangrado con vesculas
DOLOR
Leve
Leve
En pualada
Leve
- Fiebre
- Afectacin del estado
general
- Anemia, hipotensin,
shock
- Anemia
- Hiperemesis
- Preeclamsia
- Hipertiroidismo
- Hiperestimulacin ovrica
(quistes tecalutenicos)
Signos de
irritacin peritoneal
- Contracciones uterinas
- Signos de gestacin
OTROS SNTOMAS
EXPLORACIN
-HCG
Dilatacin cervical
OCI abierto
Disminucin progresiva
Muy elevada
ECOGRAFA
Latido ausente
Latido ausente
No saco gestacional
Imagen en "copos de
nieve"
TRATAMIENTO
Reposo+abstinencia sexual
Legrado
Legrado por
aspiracin/histerecoma
Metotrexate/EMA-CO
Tabla 3. Diagnstico diferencial de la hemorragias del primer trimestre (MIR 06, 175).
G i n e c o l o g a
- Enfermedad trofoblstica metastsica de bajo riesgo: ciclos
repetidos de monoterapia con metotrexate. Se curan prcticamente el 100%.
- Enfermedad metastsica de alto riesgo: poliquimioterapia
combinada. Se combinan etopsido, metotrexate, actinomicina, ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO). Produce la remisin en el 75-80% de las pacientes con mal pronstico. Si
aparecen metstasis cerebrales o hepticas se asocia radioterapia.
La histerectoma no tiene utilidad.
Se define como curacin la ausencia completa de evidencia
clnica y analtica de la enfermedad durante 5 aos.
TEMA 4
HEMORRAGIAS
DEL TERCER
TRIMESTRE
ENFOQUE MIR
O b s t e t r i c i a
Clnica
El sntoma tpico es la aparicin de una hemorragia episdica,
progresiva, roja, abundante, recurrente e indolora. El estado
materno se correlaciona con la prdida hemtica. El feto suele
afectarse poco, siendo la prematuridad la causa ms frecuente
de muerte fetal.
Diagnstico
El diagnstico clnico se sospecha por las caractersticas de la
metrorragia. La tcnica de eleccin para el diagnstico es la
ecografa. Adems permite conocer la esttica fetal y localizar
la placenta (MIR 01F, 177). Nunca debe realizarse un tacto
vaginal en estos casos porque podemos romper la placenta
con nuestro dedo y originar una hemorragia que puede ser
fatal.
Pronstico
- Materno: son frecuentes las hemorragias en el alumbramiento, a veces deben transfundirse. La CID no es frecuente.
- Fetal: muerte en el 15% de los casos. Es frecuente el sufrimiento fetal agudo y la prematuridad.
Tratamiento
- Si la hemorragia es grave: cesrea urgente sea cual sea la
edad gestacional.
- Si la hemorragia es leve depender de la madurez fetal:
Feto maduro y PP no oclusiva (marginal o de insercin
baja): parto vaginal (MIR).
Feto maduro y PP oclusiva: cesrea. En casos en los que
la placenta ocluya menos del 10% del OCI y la paciente est
de parto se puede intentar parto vaginal.
Feto inmaduro: ingreso hospitalario con actitud expectante. Se pautan corticoides para maduracin pulmonar. El
sangrado por placenta previa es una de las contraindicaciones de la toclisis.
Feto muerto: parto vaginal, salvo PP oclusiva total.
Feto inmaduro
Feto maduro
Actitud expectante
PP no oclusiva
PP oclusiva >10%
Parto vaginal
Cesrea
Insercin marginal
Oclusiva parcial
Oclusiva total
Etiologa
En general es desconocida. Son factores favorecedores la multiparidad, edad avanzada, antecedentes de abortos, cicatrices
(cesreas anteriores) o patologa uterina, la gestacin mltiple
y el tabaco.
Consiste en la separacin total o parcial de una placenta normalmente inserta en la pared uterina a partir de la semana 20
de gestacin. Tiene una incidencia de 1 de cada 300 partos. Es
la segunda causa ms frecuente de hemorragia del tercer trimestre.
Etiologa
Es poco conocida. Son factores favorecedores los siguientes
(MIR 98F, 37):
- Multiparidad (MIR 08, 174).
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Diagnstico
Pronstico
El pronstico es peor para el feto. La mortalidad materna es menor
del 1% mientras que la mortalidad fetal alcanza el 50-70%.
Tratamiento
Figura 2. A. Abruptio placentae B. Hematoma del 50% del total de la superficie placentaria en un abruptio.
Complicaciones
- Alteraciones de la coagulacin (10%): plaquetopenia severa, aumento de los PDF, disminucin del fibringeno y los factores II, V, VIII de la coagulacin. El DDPNI constituye la causa
ms frecuente de coagulacin intravascular diseminada (CID)
en la gestacin (MIR 06, 176; MIR 99F, 176).
- Insuficiencia renal aguda debido al colapso hipovolmico.
- Embolismo de lquido amnitico (raro).
-Hemorragias en el alumbramiento.
- tero de Couvelaire.
- Sndrome de Sheehan o necrosis hipofisaria.
Clnica
Consiste en una hemorragia de origen fetal que se origina al
producirse la rotura de la bolsa (espontnea o artificial) ocasionando un sufrimiento fetal agudo secundario a la anemia con
una mortalidad fetal muy elevada (75%), contrastando con un
buen estado materno (MIR 07, 166).
Diagnstico
Se establece de manera clnica por la presencia de vasos que
laten en la bolsa amnitica.
Tratamiento
Consiste en una cesrea urgente.
Fisiopatologa
Hipertensin crnica
Tabaco
Cocana
Disfibrinogenemia
Descompresin sbita
del tero
Hemorragia en
la decidua basal
Menor aporte
sanguneo al feto
Contraccin
del miometrio
Prdida del
bienestar fetal
Hipertona
Prdida hemtica
de la madre
Hemorragia
genital
Si prdida
abundante
CID
G i n e c o l o g a
PLACENTA PREVIA
O b s t e t r i c i a
EPIDEMIOLOGA
CLNICA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
PRONSTICO FETAL
La ms frecuente (1/200)
Hemorragia indolora,
intermitente, sangre roja
Tono uterino normal
Buen estado general
Clnica
Ecografa
Oclusiva: cesrea
Bueno
Prematuridad
Hemorragia escasa,
sangre oscura
Hipertona uterina
Mal estado general
Clnica
Ecografa
Cesrea urgente
Malo
Anoxia fetal
Muerte (50-70%)
Cesrea urgente
Laparotoma urgente
Insercin
velamentosa
ROTURA UTERINA
Cicatriz uterina
Bradicardia fetal
TEMA 5
ALTERACIN
DE LOS ANEJOS
OVULARES
ENFOQUE MIR
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Placenta increta
La placenta penetra en el miometrio. Sin llegar a serosa.
Diagnstico
Se hace mediante ecografa, encontrando un ndice de lquido
amnitico superior a 22. Este ndice valora el tamao de las
bolsas de lquido que se observan en ecografa.
Tratamiento
Lo primero es descartar anomalas fetales. Pueden realizarse
amniocentesis repetidas evacuadoras para evitar los riesgos del
polihidramnios (rotura prematura de membranas, parto pretrmino). Debe evitarse una evacuacin rpida por el riesgo de
abruptio placentae. La indometacina disminuye la produccin
de lquido amnitico por cambios en el flujo plasmtico renal
del feto, pero no debe administrarse ms all de la semana 34
ni durante ms de 48-72 horas por el riesgo de cierre del ductus.
Placenta percreta
Las vellosidades llegan a la serosa peritoneal.
Placentas extracoriales
Existe una parte de la placenta que no est rodeada por membranas.
Placenta membrancea
Se observa alrededor de todo el huevo pudiendo causar metrorragia o abortos.
TEMA 6
PATOLOGA
MDICA DURANTE
LA GESTACIN
ENFOQUE MIR
Lo ms importante de este tema es el apartado que engloba las
infecciones durante el embarazo y que has de completar con el
manual de pediatra. El diagnstico y la profilaxis de la colonizacin vaginal por estreptococo agalactiae es imprescindible.
Las enfermedades hepticas tambin han sido preguntadas.
G i n e c o l o g a
impiden la alimentacin de la gestante, ocasionando trastornos
en el equilibrio hidroelectroltico, deshidratacin, prdida del
5% o ms de su peso e incluso, en estados avanzados, trastornos neurolgicos (encefalopata de Wernicke).
Ocurre en un 3-5% de las gestantes, sobre todo en el primer
trimestre.
Tratamiento
Se debe ingresar a la gestante y mantenerla en reposo y en aislamiento si es posible. Debe administrarse sueroterapia para la
reposicin hidroelectroltica (KCl) y de vitaminas (tiamina).
Adems se pueden utilizar antiemticos como la metoclopramida, clorpromazina o sulpiride. La alimentacin oral debe
comenzarse al menos 24 horas despus de dejar de vomitar.
Tambin es importante el apoyo psicolgico.
Apendicitis
Es la complicacin quirrgica ms frecuente del embarazo. El
diagnstico suele ser difcil debido a la leucocitosis fisiolgica
que existe durante la gestacin y al desplazamiento del ciego
por el crecimiento uterino.
Ante cualquier duda diagnstica se debe realizar una laparotoma.
Enfermedades hepticas
1. Ictericia recurrente del embarazo o colestasis intraheptica gestacional (prurito del embarazo)
Enfermedad debida probablemente a una susceptibilidad
aumentada a los estrgenos y progestgenos que ocasiona
una disminucin de la solubilizacin de la bilis y retraso de su
excrecin. Se produce principalmente en gestantes y en tomadoras de anticonceptivos.
Clnica
El sntoma ms precoz y caracterstico es el prurito generalizado e intenso, sobre todo palmoplantar y sin lesiones dermatolgicas, que tiene un predominio nocturno y aparece en la
segunda mitad de la gestacin (MIR). Aparece coluria en un
60% de los casos e ictericia moderada en los casos graves.
Desaparece tras el parto y recurre en cada gestacin, normalmente con un cuadro clnico cada vez ms grave. No evoluciona a hgado graso agudo del embarazo.
Diagnstico
Las alteraciones analticas que nos conducen al diagnstico son
la elevacin de fosfatasa alcalina, colesterol y bilirrubina (MIR
97, 248) con transaminasas normales o discretamente aumentadas. La elevacin de los cidos biliares junto con el prurito
tpico se consideran diagnsticos.
Tratamiento
Consiste en la administracin de colestiramina para el prurito
junto con vitamina K profilctica. Es importante el control del
bienestar fetal peridico para induccin del parto cuando exista madurez fetal.
Pronstico
El pronstico materno es excelente. Sin embargo el fetal puede
estar comprometido con riesgo de prematuridad y muerte fetal
repentina cercana al 5%. La cifra de cidos biliares en sangre
materna es el dato que ms se asocia con la mortalidad fetal.
2. Hgado graso agudo del embarazo o esteatosis heptica aguda gravdica
Complicacin rara que ocurre en el tercer trimestre (despus
de la 35 semana) con elevado riesgo materno y fetal.
Clnica
Se producen nuseas y vmitos que ocurren inicialmente asociados a dolor abdominal, ictericia, cefalea, confusin y coma.
Rara vez existe prurito.
Desaparece rpidamente al finalizar la gestacin. No recurre en
gestaciones siguientes.
O b s t e t r i c i a
Diagnstico
Los datos de laboratorio caractersticos son: elevacin marcada
de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina, aumento moderado
de las transaminasas y en casos graves alteracin de las pruebas de coagulacin (disminuye tiempo de protrombina y cifra
de fibringeno).
Tratamiento
Finalizar la gestacin.
Pronstico
La mortalidad materna es de un 80% aproximadamente. El
pronstico fetal tambin es malo.
6.2.-Cardiopatas y gestacin
Las cardiopatas son la primera causa de mortalidad materna
no obsttrica, y su incidencia oscila entre el 1-2%.
Las cardiopatas ms frecuentes son las reumticas, sobre todo
la estenosis mitral. Dentro de las congnitas las ms frecuentes
son la comunicacin interauricular y la persistencia del ductus
arterial.
La mortalidad materna es inferior al 1%, excepto en las cardipatas en las que est contraindicado el embarazo, como la
valvulopata artica, coartacin de aorta, hipertensin pulmonar primaria, sndrome de Marfan, Eissenmenger, Fallot y
miocardiopata periparto (MIR 00, 44).
El parto vaginal tiene menor morbimortalidad que la cesrea
(MIR 00F, 185); pero se deben evitar perodos de dilatacin y
expulsivo prolongados.
RECUERDA
Recuerda de tu manual de cardiologa que las gestantes con
cardiopatas de alto riesgo reciben profilaxis antibitica en el
trabajo de parto, parto y cesrea con ampicilina ms gentamicina. De las cardipatas una de las pocas cosas que debes
tener claras es que se prefiere siempre la va vaginal.
Rubola
El 80-90% de las gestantes son inmunes, pero es importante
no perderla de vista porque su infeccin puede producir alteraciones fetales importantes dependiendo de la poca de la
gestacin en la que se produzca. Si la madre se contagia en el
primer trimestre el 94% de los fetos sufre alteraciones auditivas (sordera neurosensorial), el 20% sufre alteraciones cardacas (ductus persistente), y en menor proporcin alteraciones
] PATOLOGA MDICA DURANTE LA GESTACIN [ 27
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Diagnstico
Se realiza screening sistemtico en todas las gestantes en el primer trimestre para determinar el estado serolgico, (ELISA).
La presencia de un ttulo de anticuerpos menor de 1/16 indica
que existe susceptibilidad para la infeccin.
Si detectamos IgG positiva con IgM negativa indica infeccin
pasada (MIR).
Si la IgM es positiva indica infeccin reciente y obliga a determinar la IgM fetal (MIR 99, 172).
Diremos que no existe rubola congnita si la madre tiene anticuerpos IgG positivos, o si en el nio desaparecen a los 6-12
meses.
Diagnstico
El screening se realiza a todas las gestantes mediante la determinacin de VLDR o RPR (pruebas no treponmicas) en el primer trimestre. La confirmacin se obtiene mediante la determinacin de FTA-Abs o MHA-TP (pruebas treponmicas) o
microscopa de campo oscuro si las no treponmicas son positivas. La ecografa puede dar una imagen sugestiva de infeccin, pero el diagnstico de confirmacin se obtiene mediante
la deteccin por PCR de la presencia de Treponema en el lquido amnitico.
Profilaxis
Consiste en la vacunacin con virus vivos atenuados. Se debe
evitar el embarazo y la lactancia durante 3 meses. La profilaxis
de exposicin consiste en administrar gammaglobulina que
slo es eficaz en la primera semana tras el contacto.
La vacunacin y la infeccin confieren inmunidad permanente.
Toxoplasmosis
Es un protozoo unicelular que tiene como husped definitivo a
los gatos.
La infeccin en los adultos no produce generalmente enfermedad, pero si una gestante se infecta, el riesgo de transmisin
fetal llega casi al 50%, siendo mayor a medida que avanza la
gestacin y ms grave cuanto antes se produzca (ms grave si
se contagia en el primer trimestre).
La infeccin precoz produce abortos, partos pretrminos y
muertes fetales intrauterinas. La manifestacin ms frecuente
de la toxoplasmosis congnita es la coriorretinitis.
Diagnstico
Debe realizarse un screening serolgico a todas las gestantes.
Si no son inmunes se repite cada trimestre. Es indicativo de
infeccin activa materna la deteccin de IgM positivas o ttulos
crecientes de IgG, mientras que si los niveles de IgG se mantienen constantes sugiere infeccin crnica y no es necesario
su tratamiento (MIR). La infeccin fetal es posible si se detecta en la ecografa hidrocefalia o calcificaciones intraparenquimatosas o si se asla el toxoplasma en el lquido amnitico.
Profilaxis y tratamiento
Para la profilaxis lo ms importante es evitar el contacto con
gatos y la ingesta de carne poco cocinada. En cuanto al tratamiento, en el primer trimestre se utiliza espiramicina (no atraviesa la barrera placentaria) y en el segundo y tercer trimestre
se utilizan sulfadiacina, pirimetamina y cido folnico para evitar la depresin medular, ya que ambos son antagonistas del
cido flico.
Profilaxis y tratamiento
El tratamiento de eleccin es la administracin de penicilina
parenteral. Si la gestante es alrgica se recomienda realizar
pruebas cutneas para confirmarla y desensibilizacin para
posterior tratamiento con penicilina.
Existe la posibilidad de que se produzca una reaccin de
Jarisch-Herxheimer en las gestantes tratadas despus de las 20
semanas. Se manifiesta con fiebre, escalofros, mialgias, cefalea, hiperventilacin, vasodilatacin e hipotensin y el 30%
desarrollan contracciones regulares que ceden a las 24 horas.
El tratamiento con aspirina y prednisona resulta til para prevenirla.
Citomegalovirus
Es el agente ms comn causante de infeccin intrauterina. Se
contagia por va transplacentaria y es ms frecuente cuando la
madre se infecta en el primer trimestre.
La infeccin fetal es asintomtica en el 95% de los casos. El
5% restante presenta hepatoesplenomegalia (sntoma ms frecuente), petequias (causa ms frecuente de trombopenia en el
recin nacido) y calcificaciones periventriculares.
Diagnstico
No es til el screening. El aumento en 4 veces del ttulo de anticuerpos Ig G, la presencia de IgM o el hallazgo en tejidos afectos de inclusiones citomeglicas en ojos de buho son sugestivas de infeccin.
Profilaxis y tratamiento
Actualmente no existe ningn tratamiento. En caso de inmunodepresin con enfermedad importante se puede utilizar
ganciclovir.
Tuberculosis
La infeccin tuberculosa en gestantes cursa de forma similar a
la que ocurre en pacientes inmunodeprimidos.
RECUERDA
Atencin! El tratamiento de la tuberculosis se debe llevar
a cabo siempre en el embarazo y la pauta recomendada
por Harrison es: 9 meses de isoniazida y rifampicina asociada a etambutol los dos primeros meses. Se debe evitar pirazinamida puesto que no hay estudios del frmaco
sobre su efecto durante la gestacin. La estreptomicina no
se indica porque daa el VIII par). Esta pauta no contraindica la lactancia materna.
La profilaxis, sin embargo, puede posponerse hasta
despus del parto.
Tratamiento
Se debe administrar isoniacida, piridoxina, rifampicina y etam-
G i n e c o l o g a
butol o espiramicina. Evitar siempre la estreptomicina porque
puede producir sordera congnita.
La profilaxis antituberculosa con isoniacida no est indicada.
Hepatitis B
El feto puede afectarse si la madre es portadora crnica, tiene
una infeccin activa durante la gestacin o padece una hepatitis crnica activa. Se estima que la presencia de HBeAg (asociada o no a HbsAg) condiciona el 90% de transmisin vertical,
mientras que si la madre slo es positiva para HbsAg el riesgo
de transmisin vertical es mucho menor. El riesgo es mximo si
la madre es HbeAg positiva en el momento del parto.
No aumenta el riesgo de malformaciones o abortos.
Existe un elevado riesgo de cronificacin en el feto si la hepatitis es adquirida en el periodo perinatal.
El crecimiento fetal puede afectarse requiriendo una vigilancia
estrecha.
Se debe realizar inmunoprofilaxis activa y pasiva en la gestante expuesta a pesar de que la gestacin no aumenta el riesgo
de un curso clnico grave (MIR 99, 167).
O b s t e t r i c i a
- Estreptococo positivo.
- Si se desconoce si son portadoras o no de estreptococo se
administra la profilaxis si presentan:
1. Amenaza de parto prematuro.
2. Rotura prematura de membranas.
3. Hijo previo con sepsis neonatal por estreptococo.
4. Fiebre intraparto.
En caso de estreptococo negativo no se realiza profilaxis antibitica nunca.
En gestantes alrgicas a penicilina se utiliza eritromicina o clindamicina.
SIDA
Las vas de transmisin materno-fetales son: transplacentaria,
canal del parto (ms frecuente) y lactancia materna.
La probabilidad de que el feto se infecte es del 25-30%. De los
neonatos seropositivos la mitad desarrollarn clnica y la otra
mitad se negativizarn en un ao. El embarazo no parece tener
efectos desfavorables sobre la infeccin latente.
La infeccin por VIH aumenta el ndice de prematuridad, los
retrasos de crecimiento y la muerte intratero. Sin embargo no
se han observado malformaciones fetales congnitas asociadas
a la infeccin por HIV (MIR 05, 166).
Conducta obsttrica
El embarazo es de alto riesgo, por lo que hay que hacer control de infecciones, monitorizacin y control de crecimiento
fetal. Se contraindican los betamimticos, dada la posible existencia de una cardiopata infecciosa latente.
Para disminuir la tasa de transmisin se recomienda el uso de
terapia antirretroviral durante la gestacin, comenzando el tratamiento en la semana 14-34 y siguiendo durante toda la gestacin. Los antirretrovirales ms utilizados son zidovudina,
lamivudina y mevirapina. Se debe evitar la rotura de la bolsa
durante el parto, la colocacin de un electrodo interno para la
monitorizacin fetal y la realizacin de microtoma en calota
fetal. Debe prohibirse la lactancia materna.
La cesrea parece que disminuye las tasas de transmisin vertical si la carga viral no es indetectable. Se evitar el parto instrumental. Si se permite el parto vaginal por tener la gestante
carga viral indetectable intraparto, se debe administrar zidovudina (AZT) hasta la expulsin fetal.
RECUERDA
Las infecciones que contraindican las pruebas invasivas
intraparto (microtoma fetal, monitorizacin interna) son:
VHC, VHS y VIH.
RECUERDA
La triple terapia se debe administrar en toda gestante VIH
positivo, aunque previamente al embarazo no reuniera criterios de tratamiento porque evita la transmisin vertical
del virus y no slo supone tratamiento de la enfermedad.
GESTANTE VIH+
Carga viral
indetectable en
el momento del
parto
Carga viral
detectable en el
momento del
parto
Se desconoce
carga viral
AZT i.v.
AZT i.v.
AZT i.v.
Parto
vaginal
Cesrea
Cesrea
Manual A Mir
TRIMESTRE
RUBO- Sobre todo
LA
primer trimestre
CMV
TXP
Primera mitad
del embarazo
Muy grave
1er trimestre,
Ms frecuente
en el 3
La tarda es ms
grave cuanto
VARI- ms cerca del
parto
CELA
Riesgo de infeccin 1er y 3er trimestre
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VA DE
CONTAGIO
ESTIGMAS CARACTERSTICOS
Placentaria
Placentaria
Lactancia
Calcificaciones periventriculares
Asintomtica (90%)
Complicaciones:
hipoacusia, microcefalia, retraso
mental, coriorretinitis
Placentaria
Calcificaciones cerebrales
perifricas
Tetrada de Sabin:
- Coriorretinitis
- Hidrocefalia
- Convulsiones
- Calcificaciones
Placentaria
TEMA 7
DIABETES
GESTACIONAL
- Sntomas de hiperglucemia.
- Test de screening o de OSullivan positivo: se practica a
todas las gestantes entre la semana 24-28 (MIR 04, 98). Si
tiene factores de riesgo se realiza un primer screening en el
primer trimestre. Si la gestante presenta factores de riesgo y
el test es normal en la semana 24, se repetir en la semana
33-36.
En el test de O'Sullivan se administran 50 mg de glucosa y se
determina la glucemia 1 hora despus de la sobrecarga. Si los
valores son igual o mayores a 140 mg/dl se debe realizar un
test de sobrecarga oral de glucosa.
De confirmacin
- Deteccin de una glucemia basal por encima de 126 mg/dl
en dos determinaciones diferentes (MIR 99, 174).
- Deteccin de dos valores al azar mayores de 200 mg/dl.
- Test de sobrecarga oral de glucosa (SOG): se realiza si el
screening es positivo.
Consiste en mantener a la gestante 3 das con dieta baja en
caloras (1800 caloras), medir la glucemia basal y administrar
100 mg de glucosa; se mide la glucemia una vez cada hora
durante las tres horas siguientes.
Se considera positiva si dos o ms valores son iguales o superiores a 95 en estado basal, 180 en la primera hora, 155 en
la segunda hora y 140 en la tercera hora. Si nicamente un
valor es superior o igual se define como intolerancia a los glcidos y se debe repetir la sobrecarga a las 3 semanas.
ENFOQUE MIR
Es importante controlar el algoritmo diagnstico, distinguir cul
es la prueba de screening y cul la diagnstica y conocer las
complicaciones que conlleva en el embarazo.
<140 mg/dl
Normal: nada
Si FR: repetir 33-36s.
Concepto
La diabetes gestacional es un trastorno metablico favorecido
en el embarazo por el estado diabetgeno que supone la gestacin a partir de la semana 22-24:
- Resistencia insulnica relacionada con el lactgeno placentario (HPL) que disminuye la utilizacin perifrica de glucosa
producindose una hiperglucemia e hiperinsulinemia compensatoria.
- Se produce un aumento de hormonas contrainsulares, cortisol, progesterona y estriol y un aumento en la degradacin
renal y placentaria de la insulina.
- Aumenta la liplisis.
- Cambios en la glucognesis debido a que el feto emplea
determinados aminocidos que son necesarios para la gluconeognesis materna.
Afecta al 2-15% de las gestaciones. La mayora corresponden
a diabetes gestacional, que es aquella que aparece por primera vez durante el embarazo. La aparicin de diabetes gestacional predispone a la mujer para desarrollar una diabetes tipo 2
a lo largo de su vida.
La diabetes previa a la gestacin se denomina diabetes pregestacional.
Diagnstico
De sospecha
- Factores de riesgo: obesidad (el de mayor riesgo), antecedentes familiares o personales de intolerancia a los hidratos
de carbono, infecciones repetidas, antecedentes obsttricos
de riesgo (preeclampsia, abortos de repeticin, fetos muertos,
malformaciones congnitas, macrosoma fetal, hidramnios...).
30 ] DIABETES GESTACIONAL [
Basal 95 mg/dl
1 hora 180 mg/dl
2 horas 155 mg/dl
3 horas 140 mg/dl
Repetir
a las 3s
2 o ms valores
iguales o superiores
1 valor
mayor o igual
Diabetes
gestacional
Intolerancia
a glcidos
Pronstico
Se debe determinar la hemoglobina glicosilada en la primera
visita obsttrica en diabticas pregestacionales.
El pronstico fetal depende del control de la glucemia durante
la gestacin. La mortalidad es mayor cuando est relacionada
con malformaciones congnitas (ms frecuente), infecciones,
prematuridad, polihidramnios, distress respiratorio, macrosoma fetal (con el consiguiente riesgo de distocia de hombros en
el parto). Dentro de las malformaciones congnitas, la ms
especfica es el sndrome de regresin caudal. Otras malformaciones son: duplicidad renal, encefalocele, transposicin de
grandes vasos, CIA e hipoplasia de colon izquierdo.
En cuanto al pronstico materno, la mortalidad est aumentada. Existe un incremento de cesreas y de partos instrumentados y una progresin de la retinopata y nefropata en gestantes diabticas.
G i n e c o l o g a
Control durante la gestacin
- Autocontroles de glucemia digital pre y postprandiales.
- Dieta restrictiva en azcares refinados, no en hidratos de
carbono, y ejercicio fsico.
- Insulina: se utiliza cuando existe un mal control glucmico,
macrosoma o polihidramnios. Estn contraindicados los
antidiabticos orales. Las diabticas pregestacionales que los
utilizaban pasan a tratamiento insulnico durante el embarazo.
- Determinacin de Hb A1c que nos informa del metabolismo
en las 8-12 ltimas semanas y tiene un valor pronstico para
las malformaciones (por encima del 10% de Hb A1C existe
un riesgo de malformaciones del 30%). Se deben mantener
valores en torno a 5.5-6 (MIR 99F, 174).
- Controles ecogrficos peridicos ms frecuentes que en la
gestante normal para descartar macrosoma, polihidramnios
o CIR.
- En caso de parto prematuro estn contraindicados los
betamimticos; se debe usar atosibn o calcio antagonistas.
- Se debe finalizar gestacin cuando existe un mal control
glucmico (glucosa mayor de 140 mg/dl), sufrimiento fetal o
gestacin a trmino.
- Se opta por la va vaginal salvo en los casos en los que la
indicacin sea de cesrea, que son las mismas que en las gestantes no diabticas.
- En casos en los que exista miopa magna o retinopata proliferativa se debe optar por cesrea o por partos instrumentados para acortar el perodo expulsivo.
- En el momento del parto se mantiene una perfusin intravenosa de suero glucosalino al 10% y se realiza control horario de glucemias y de cetonuria en cada miccin. La insulinoterapia se aade cuando las glucemias son mayores de 90
mg/dl, interrumpindose durante el expulsivo.
- Durante el puerperio se mantiene la perfusin de suero glucosado al 10% hasta que se inicia la tolerancia oral y se realiza una sobrecarga de glucosa (75 gr) a las 6 semanas del
parto en las diabetes gestacionales.
O b s t e t r i c i a
RECUERDA
La mayora de las veces la preeclampsia se desarrolla por
encima de las 20 semanas, pero hay 3 casos en los que
puede haber preeclampsias precoces:
- Mola hidatiforme
- Gestacin gemelar
- Hydrops fetalis
Fjate que en los tres, la placenta (que es la madre de todas las
desgracias en la preeclampsia) est aumentada de tamao.
HTA crnica con preeclampsia sobreaadida
Aumento de tensiones previas en ms de 30 mmHg de sistlica y/o en ms de 15 mmHg la diastlica acompaada de proteinuria o edema generalizado.
Hipertensin transitoria
Consiste en elevacin de la tensin arterial en las ltimas semanas de gestacin, parto o puerperio sin otros signos de preeclampsia.
Etiologa
TEMA 8
ESTADOS
HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
ENFOQUE MIR
Clasificacin
Hipertensin Inducida por el Embarazo (HIE)
- Preeclampsia: es aquella que se desarrolla durante el
embarazo encontrndose despus de las 20 semanas. Se
conoce como preeclampsia a la asociacin de hipertensin
arterial (definida por un aumento de 30 mmHg en la toma
sistlica y/o de 15 mmHg en la diastlica o cifras superiores a
140/90 si no se conocan las cifras tensionales previas) asociado a proteinuria (MIR 04, 103) (superior a 300 mg/24
horas o 30 mg/dl en muestras aisladas) y/o edemas.
Normalmente remite en el puerperio una vez se ha extrado
la placenta, pero existen las preeclampsias puerperales, de muy
mal control farmacolgico.
- Eclampsia: aparicin de convulsiones generalizadas en una
Anatoma patolgica
Se encuentran lesiones en diversos rganos. En la placenta se
produce isquemia placentaria con disminucin de su tamao,
infartos (por vasoespasmo) y hematomas retroplacentarios. En
el rin se objetiva una lesin caracterstica denominada endoteliosis glomerular. En el hgado aparece isquemia, hemorragia
periportal y necrosis. En el cerebro se producen edemas y
hemorragias.
Las lesiones suelen desaparecer al remitir el cuadro, cosa que
no ocurre en la HTA crnica.
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Fisiopatologa (MIR)
Compromiso de la circulacin tero placentaria (vasoconstriccin)
Liberacin de
tromboplastina
placentaria
(microcogulos y
vasoconstriccin)
Dao renal
(endoteliosis)
Prdida de
protenas
en orina
Microinfartos
en SNC
Cefaleas,
fotopsias,
convulsin
Elevacin
de transaminasas
Disminucin de
la presin
coloidosmtica
Infarto
heptico
Distensin
de la
cpsula
Trombos intravasculares
Anemia
microangioptica
(hemlisis)
Destruccin plaquetas
Epigastralgia
Dolor en HCD
Rotura heptica
Edemas
HELLP
Tratamiento
La curacin slo se consigue terminando la gestacin.
Medidas generales
Se debe mantener a la gestante en reposo en decbito lateral
izquierdo, con una dieta normosdica rica en protenas y controlando la tensin arterial y la diuresis. Hay que tratar de evitar estmulos lumnicos y acsticos fuertes para no desencadenar una convulsin.
Hipotensores
Se utilizan si la tensin arterial diastlica es mayor de 100
mmHg, ya que no modifican el curso de la enfermedad (slo
son tratamiento sintomtico). Se utilizan vasodilatadores arteriales como:
- Alfametildopa oral: es el tratamiento de eleccin como
tratamiento ambulatorio en casos leves. Accin lenta.
- Hidralacina parenteral: es el tratamiento de eleccin
intrahospitalario en casos graves. Accin rpida.
- Labetalol (alfa y beta bloqueante) y nifedipino (calcio
antagonista) son tratamientos alternativos.
Estn contraindicados los IECAS (son teratognicos, pueden
producir oligoamnios, CIR o fallo renal (MIR 00, 40)), los diurticos (disminuyen el flujo uteroplacentario), el diazxido
(teratgeno (MIR 99, 173)) y el atenolol (produce CIR).
Sedantes
Se suelen utilizar las benzodiacepinas (diazepam) como tratamiento de las convulsiones agudas.
Anticonvulsivantes
El tratamiento de eleccin en la profilaxis de las convulsiones es
el sulfato de magnesio intravenoso (MIR 00, 36). Tambin se
utiliza como tratamiento de las mismas. Acta bloqueando la
accin del calcio en la placa neuromuscular y en las clulas
miometriales. Tiene efecto hipotensor, diurtico, tocoltico y
vasodilatador cerebral.
A dosis altas es txico, produciendo disminucin de los reflejos
osteotendinosos, oliguria y depresin respiratoria. Por este
motivo su administracin debe ser monitorizada mediante el
control de los reflejos osteotendinosos cada hora, medicin de
la diuresis horaria (debe ser mayor de 25 cc) y la vigilancia de
la frecuencia respiratoria (debe estar por encima de 12 respiraciones/minuto).
En caso de intoxicacin el antdoto es el gluconato clcico
(administracin de 1 gr intravenoso) (MIR 01F, 175).
Conducta obsttrica
Se induce el parto en gestaciones a trmino, cuando se objetiva madurez pulmonar fetal o existe descompensacin materna.
Se opta por la va vaginal, salvo si se produce un fallo de la
induccin, empeora el estado materno o se sospecha sufrimiento fetal en los que est indicada una cesrea (MIR 00F,
183).
En casos graves (abruptio placentae, eclampsia donde no se
controlan las cifras tensionales y/o las convulsiones y el feto no
se encuentra ya en tercer o cuarto plano) se realiza una cesrea urgente independientemente de la edad gestacional, una
vez controlada la situacin materna (MIR 05, 171).
Si la paciente presenta una eclampsia debemos primero estabilizar a la madre estableciendo una va area permeable,
administrando oxgeno, un anticonvulsivante intravenoso y
colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo. El TAC o
la RMN estaran indicados si las convulsiones son atpicas o se
prolonga el coma.
Complicaciones (MIR 03, 235)
- Edema agudo de pulmn.
- Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae).
- Sndrome de HELLP.
- Rotura heptica.
Pronstico
- Materno: en caso de eclampsia la mortalidad es del 20%. Se
considera la tercera causa de muerte materna. La preeclamp-
G i n e c o l o g a
O b s t e t r i c i a
Dimetro oblcuo
(12 cm)
TEMA 9
MECANISMOS DEL
PARTO NORMAL
ENFOQUE MIR
Esttica fetal
La esttica fetal es la colocacin del feto intratero. Se describe con los siguientes parmetros:
- Actitud: relacin entre las distintas partes del cuerpo fetal.
En las presentaciones ceflicas corresponde al grado de flexin: vrtice, sincipucio, frente y cara.
- Situacin: relacin entre los ejes longitudinales de la madre
y del feto: longitudinal, oblcua o transversa.
- Presentacin: parte del cilindro fetal que contacta con la
pelvis materna: ceflica o pelviana (MIR 01, 259).
- Posicin: relacin entre el dorso del feto y el abdomen materno: anterior o pbica, posterior o sacra, derecha o izquierda.
Actitud flexionada
(vertex)
Posicin
occpito ilaca
izquierda
transversa
Presentacin ceflica
Situacin longitudinal
Figura 2. Esttica fetal.
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Las contracciones de baja intensidad, que preparan el segmento inferior en el ltimo trimestre de la gestacin, se denominan contracciones de Braxton-Hicks.
- Dilatacin: se considera que el parto comienza cuando
existen 2 cm de dilatacin, el cuello est centrado y borrado
el 50% y existe dinmica activa de al menos 2 contracciones
cada 10 minutos. Finaliza con la dilatacin completa. Antes
de la dilatacin completa NO se puede instrumentar el parto
(frceps, ventosa).
- Expulsivo: desde el trmino de la dilatacin completa hasta
la salida del cuerpo fetal.
- Alumbramiento: se inicia cuando el feto se ha expulsado
totalmente y termina con la expulsin de la placenta. La duracin normal es de 30 minutos.
Rotura de membranas
Se denomina rotura prematura de membranas cuando se produce antes del inicio del parto.
Si se produce durante el perodo de dilatacin se denomina
precoz y si la bolsa est ntegra en el momento de la expulsin
fetal se trata de una rotura de membranas tarda. La rotura
normal, tempestiva u oportuna es la que se produce cuando la
dilatacin es completa y antes del nacimiento del feto (MIR
99F, 180).
Si nos encontramos ante un parto a trmino (37-42 semana) y
se produce una rotura prematura de membranas, deberemos
inducir el parto con oxitocina a las 12 hs de bolsa rota. La
induccin con prostaglandinas est desaconsejada por el riesgo de hipertona uterina (MIR 04, 93).
clasificarse en:
Distocias dinmicas
Son debidas a alteraciones en la actividad contrctil uterina
que interfiere con la normal progresin del parto.
Hipodinamias
Consiste en la alteracin del estmulo contrctil, deficiente
maduracin miometrial o alteracin en la excitabilidad.
Clnicamente se produce un alargamiento en la fase de dilatacin y del expulsivo. El tratamiento principalmente se basa en
la administracin de oxitocina tras descartar desproporcin y
con precaucin si existen antecedentes de cicatriz uterina.
Hiperdinamias
Son debidas a hiperexcitabilidad miometrial, hiperfuncin bioqumica miometrial, por estimulacin de barorreceptores cervicales o por obstculos mecnicos (dinmica de lucha) a la normal progresin del parto, siendo esta ltima la causa ms frecuente (debemos sospechar entonces una desproporcin plvico ceflica) (MIR 01, 160).
Clnicamente se puede producir un parto precipitado con riesgo de rotura uterina o sufrimiento fetal por disminucin del
aporte sanguneo al circuito placentario.
El tratamiento se basa en la administracin de uteroinhibidores
y extraccin fetal urgente ante signos de sufrimiento fetal.
Distocias mecnicas
Se producen cuando existen problemas entre la pelvis, el feto
o las partes blandas.
Alteraciones en la pelvis sea
Disminucin de los dimetros de la pelvis.
Alteraciones fetales
- Malposiciones: alteraciones de la rotacin (occipito transversa en un plano de Hodge bajo, occipito-sacra) o alteraciones de la actitud (sincipucio, de cara, de frente) (MIR 02,
166).
- Malpresentaciones: podlica y hombros.
Distocia de partes blandas
Alteraciones a nivel de la vulva (rigideces, tumores), vagina
(tabiques vaginales extensos), crvix (neoplasias, sinequias
extensas) o tero (mioma previo).
Figura 3. Alumbramiento.
Mtodo de extraccin fetal que se emplea en el perodo expulsivo. Se requiere para su aplicacin que exista una dilatacin
completa, bolsa rota, presentacin ceflica con cabeza encajada (III plano de Hodge) normalidad ceflica (ausencia de hidrocefalias) y anestesia.
Est indicado en casos en los que se requiera un acortamiento
del expulsivo, bien por causas maternas (enfermedades mdicas) o fetales (sufrimiento fetal agudo, anomalas en la rota-
Prueba de parto
Consiste en la colocacin de la paciente en la mesa de partos
(en decbito supino y flexin de miembros inferiores) en la fase
final de la dilatacin, cuando existen dudas de que pueda evolucionar el parto por va vaginal (sospecha de desproporcin
plvico-ceflica) (MIR).
9.1.- Distocias
Se denomina distocia a la evolucin anmala del parto. Pueden
Figura 4. Frceps.
G i n e c o l o g a
cin), siendo un mtodo de rpida aplicacin e ideal en casos
de sufrimiento fetal agudo.
Ventosa o vacuoextractor
Consiste en aplicar una cazoleta conectada a un sistema de
vaco que ejerce presin negativa en la cabeza fetal. Es menos
traumtico que el frceps y no requiere anestesia, pero tiene el
inconveniente de que su aplicacin es ms lenta.
Esptulas de Thierry
Son parecidas a dos cucharas no articuladas y se utilizan para
abreviar expulsivos largos o con patologa fetal. Requieren para
su aplicacin las mismas condiciones que el frceps emplendose slo en IV plano. No son un instrumento desrotador.
VENTOSA
FRCEPS
O b s t e t r i c i a
Actualmente los partos con presentacin pelviana son indicacin de cesrea electiva (MIR 00F, 181).
En el caso de que se permita el parto en pelviana (por ejemplo
porque la presentacin se encuentra en IV plano en el momento de la asistencia al parto) se consideran distocias mecnicas
en el parto vaginal con presentacin pelviana (MIR 04, 102):
- Presentacin de nalgas incompletas.
- Distocia de hombros.
- Rotacin de la presentacin a occipito-sacra.
- Distocia de cabeza ltima, quedando la cabeza retenida al
no lograr el encajamiento, ya sea por desproporcin plvicoceflica o por deflexin de la cabeza fetal.
- Expulsivo rpido de la cabeza fetal.
ESPTULA
Slo en IV plano
No es desrotadora
Desrotador
No son desrotadoras
Presentacin de
nalgas completas o
nalgas+pies
Presentacin de
nalgas incompletas
o nalgas+pie
9.4.- Cesrea
Su incidencia oscila entre el 15-30%, aunque actualmente la
tasa de cesreas ha aumentado debido a la realizacin de cesreas electivas o iterativas en gestantes con cesrea anterior
(MIR 01F, 176).
Las cesreas pueden ser electivas (antes de que comience el
parto) en caso de:
- 2 o ms cesreas anteriores o ciruga uterina previa con
apertura de cavidad (si se extirpa un mioma subseroso no
habr cicatriz uterina).
- Enfermedad materna grave (parapleja, alteraciones de la
conciencia).
- Placenta previa oclusiva total.
- Alteraciones uterinas (miomas previos) o en la pelvis materna que impidan el paso del objeto del parto por el canal.
- Situacin transversa, de frente, de cara mentoposterior, de
El diagnstico se realiza mediante el tacto vaginal. Debe realizarse una ecografa abdominal.Antiguamente se realizaba un
estudio radiolgico para determinar el tipo de presentacin y el
grado de flexin de la cabeza fetal antes de aceptar un parto
vaginal (MIR 97, 242). Existen una serie de maniobras para
facilitar el parto una vez que ha salido el tronco: maniobra de
Bracht (sirve para la extraccin conjunta de hombros y cabeza),
maniobra de Rojas (para extraccin de los hombros), maniobra
de Muller (para extraccin de hombros) y maniobra de
Mauriceau (para extraccin de la cabeza introduciendo 2
dedos en la boca fetal). El frceps de cabeza ltima se utiliza
como alternativa a las maniobras anteriores.
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Cesreas urgentes
Se realizan en casos de desprendimiento prematuro de placenta, prolapso de cordn, placenta previa con sangrado intenso.
Las cesreas intraparto se realizan si existe evidencia de sufrimiento fetal, fallo de la induccin, o sospecha de desproporcin.
TEMA 10
PARTO
PRETRMINO
ENFOQUE MIR
Concepto
- Parto pretrmino es aquel que se produce entre las semanas
28 a 36 de gestacin.
- Parto inmaduro es el producido entre las semanas 22 y 28
de la gestacin o aquel del que se obtiene un feto con un
peso inferior a 500 mg.
- Amenaza de parto pretrmino es aquella situacin que sin
tratamiento podra desencadenar un parto pretrmino. Parto
pretrmino se define por una modificacin cervical igual o
superior a una dilatacin de 2-3 cm y un borramiento del
70%, y dinmica regular (1 contraccin cada 5 minutos) o
una rotura prematura de membranas que acontece en una
gestacin antes de las 37 semanas (MIR 07, 171).
4 SEM
12 SEM
Aborto
22 SEM
Aborto
tardo
28 SEM
42 SEM
37 SEM
Parto
Parto
inmaduro prematuro
Parto a
trmino
Parto
postrmino
Etiologa
Es desconocida en el 50% de los casos. Son factores de riesgo
los siguientes: edades extremas, consumo de alcohol, cocana,
tabaco, dficits nutricionales, bajo nivel socioeconmico, infeccin vaginal, cervical o de lquido amnitico, polihidramnios,
gestacin mltiple, placenta previa, abruptio placentae y rotura prematura de membranas.
Patogenia
Es poco conocida. Parece que puede deberse a una liberacin
mantenida de factores mediadores de la inflamacin (IL-6, IL-1,
TNF) producidos en el contexto de una corioamnionitis crnica,
cuyo origen ms frecuente es la vaginosis bacteriana, pero que
puede deberse a colonizacin de las membranas por grmenes
procedentes de cualquier otro foco infeccioso (incluso infecciones periodontales).
Diagnstico
Se realiza por la presencia de dinmica uterina acompaado de
cierta dilatacin cervical. Es importante identificar a las pacientes con riesgo de desarrollar un parto pretrmino, para ello
analizaremos los siguientes factores:
- Clnica: antecedentes de parto pretrmino, dinmica precoz
asociado a hemorragia vaginal o expulsin del tapn mucoso
de forma prematura. Durante el tercer trimestre se producen
contracciones fisiolgicas espordicas que no son dolorosas
(contracciones de Braxton-Hicks) y que preparan el segmento
inferior para el parto. Asimismo tambin debe valorarse el
estado de dilatacin cervical mediante el ndice de Bishop
(dilatacin de 2-3 cm y un borramiento del 70%).
0
DILATACIN
1-2 cm
3-4 cm
4-5 cm
BORRAMIENTO
0-30%
40-50%
60-70%
>80%
POSICIN
Posterior
Media
Anterior
CONSISTENCIA
Dura
Media
Blanda
ALTURA DE LA
PRESENTACIN
Sobre
estrecho
superior
I plano
II plano
III-IV plano
36 ] PARTO PRETRMINO [
G i n e c o l o g a
parto antes del trmino. La imagen de las membranas protruyendo a travs del orificio cervical interno en forma de
embudo se denomina funnel y es sugestiva de amenaza de
parto pretrmino.
- Marcadores bioqumicos: la deteccin de fibronectina fetal
ms all de la semana 20 en crvix o vagina indica riesgo de
parto pretrmino, as como la presencia de IL 6 en moco cervical que aparece slo en 1/3 de los partos pretrmino.
O b s t e t r i c i a
infeccin. Se debe tener precaucin en asmticas y pacientes con ulcus. Existe riesgo de hipertensin pulmonar fetal si
se utilizan despus de la semana 34 ya que producen un cierre precoz del ductus arterioso por lo que no suelen emplearse ms de 48-72 horas y se suspenden 24 horas antes del
parto. Pueden producir oligoamnios y alteraciones en la coagulacin.
4. Sulfato de magnesio: su eficacia no est demostrada.
Como efectos secundarios puede producir toxicidad neuromuscular, edema pulmonar y bradicardia fetal. En caso de
intoxicacin debe administrarse gluconato clcico.
5. Antagonistas de la oxitocina (de primera eleccin): es
el atosibn. Ejerce una accin uteroespecfica porque es un
antagonista de los receptores de oxitocina. Han demostrado eficacia similar a los -agonistas con la ventaja de no
producir tantos efectos secundarios maternos.
La eficacia uteroinhibidora es similar entre atosibn, indometacina y ritodrine. La eleccin de uno u otro se realiza en
relacin con los efectos secundarios de cada uno y con la
situacin de cada paciente (edad gestacional, patologa
materna de base, etc.).
Actitud obsttrica
- Si existe dinmica uterina con la bolsa ntegra y sin modificacin cervical: se ingresa a la paciente, reposo, hidratacin y
tocolticos. Se deben dar corticoides para maduracin pulmonar.
- Si existe dinmica, la bolsa est integra y el crvix de parto:
parto vaginal con episiotoma amplia si est el feto en ceflica; si est en podlica: cesrea.
- Si existe dinmica uterina, la bolsa est rota y no existe
modificacin cervical: ingreso con reposo absoluto y antibioticoterapia. Si existen modificaciones cervicales se deja evolucionar el parto.
- Si la bolsa est rota y no existe dinmica uterina: ingreso con
reposo absoluto y antibioticoterapia. Se dan corticoides para
la maduracin pulmonar. Se mantiene un buen control
materno-fetal y se induce el parto a las 34 semanas o ante la
sospecha de corioamnionitis.
- Si la gestante tiene dinmica uterina, intentamos frenarla
siempre que no exista coriamnionitis y el crvix est poco
modificado. Si el crvix est de parto se realiza un parto vaginal con episiotoma amplia si el feto est en ceflica o una
cesrea si est en podlica. Se aaden corticoides para maduracin pulmonar fetal y antibioticoterapia en caso de bolsa
rota.
INDICACIONES
CAUSA
MATERNA
CAUSA
OBSTTRICA
Amenaza de
parto pretrmino
con crvix modificado
y bolsa ntegra
CONTRAINDICACIONES
Para los betamimticos:
- Diabetes
- Hipertiroidismo
- Cardiopata
- HTA severa
- Distrs respiratorio en ADVP
Para los tocolitticos:
- RPM
- Amnionitis
- Metrorragia sin filias
- Muerte fetal
] PARTO PRETRMINO [ 37
Manual A Mir
TEMA 11
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PARTO
POSTRMINO
TEMA 12
GESTACIN
GEMELAR
ENFOQUE MIR
ENFOQUE MIR
Igual que en el tema anterior lo fundamental es dominar la conducta obsttrica dependiendo de la maduracin cervical.
Concepto
El embarazo cronolgicamente prolongado es aquel que
sobrepasa la semana 42. Su incidencia es del 10%.
Incidencia
Etiologa
Tipos
Es desconocida. En muchos casos se debe a un error en la estimacin de la edad gestacional. Se relaciona con factores genticos o hereditarios maternos y ocurre en casos de anencefalia
o aplasia suprarrenal.
Se clasifican en:
- Dicigotos: 2 vulos distintos son fecundados con 2 espermatozoides distintos. Pueden ser del mismo o de diferente
sexo y tienen genotipos diferentes. Constituyen el 60-80%
de los casos y son siempre bicoriales y biamniticos.
- Monocigotos: un nico vulo que se divide al ser fecundado por un espermatozoide. Son genticamente idnticos, por
lo tanto del mismo sexo. Segn el momento de la divisin se
distinguen:
1. Bicorial biamnitico (30%): la divisin se produce en la
fase de mrula (<72 horas). Se forman dos placentas con
dos sacos amniticos.
2. Monocorial biamnitico (65%): se dividen en la fase de
blastocisto precoz (4-8 das tras fecundacin). Se forma una
placenta con dos sacos amniticos.
3. Monocorial monoamnitico (<5%): se dividen en la fase
de blastocisto tardo (8-14 das tras fecundacin). Se forma
una placenta con un nico saco amnitico.
4. Gemelos siameses: la divisin se produce a partir del 13
da, cuando ya est formado el disco embrionario (MIR 05,
165).
Diagnstico
Al ser un diagnstico cronolgico se debe obtener informacin
sobre la fecha de la ltima regla, la biometra fetal y la ecografa vaginal del primer trimestre, que es el dato ms preciso para
datar la edad gestacional.
Actitud obsttrica
La induccin se realiza entre la semana 41 y 42 de la gestacin.
Si la puntuacin del Bishop es menor de 5, el parto se induce
primero colocando prostaglandinas intravaginales que maduren el crvix y, posteriormente, oxitocina. Si es mayor o igual a
5, se considera que el crvix est lo suficientemente maduro y
se administra directamente oxitocina. (MIR 03, 241). En el
caso de las diabticas gestacionales o pregestacionales se ha
demostrado que una induccin al llegar la semana 41 reduce
los eventos obsttricos adversos.
Agentes inductores
- Agentes fsicos: la amniorrexis y la maniobra de Hamilton
liberan prostaglandinas naturales.
- Agentes qumicos locales: prostaglandinas E2 intracervical
o intravaginal. Se utilizan cuando el cuello est inmaduro y la
bolsa est integra y siempre que las condiciones maternas y
fetales lo permitan. Pueden producir taquisistolia e hipertona
repercutiendo en la oxigenacin fetal por lo que hay que realizar controles cardiotocogrficos.
- Agentes qumicos sistmicos: la oxitocina se emplea para
producir dinmica uterina siempre que el crvix est maduro,
en caso en los que la bolsa est rota o existan contraindicaciones para las prostaglandinas.
La induccin est contraindicada siempre que el parto vaginal
sea ms peligroso para la madre o para el feto (presentacin
transversa, sufrimiento fetal, placenta previa oclusiva). Se debe
tener precaucin en casos de cesrea anterior o cicatriz uterina
previa y en casos de sospecha de desproporcin plvico fetal.
INDICACIONES
CAUSA
MATERNA
CAUSA
OBSTTRICA
CONTRAINDICACIONES
- Preeclampsia
- Eclampsia
- Diabetes gestacional
- Insuficiencia cardaca
- Esteatosis aguda gravdica
- Gestacin prolongada con - Desproporcin plvico fetal
crvix maduro, oligoamnios
clara
- RPM
- Presentacin anmala
- Amnionitis
(transversa, podlica)
- Insuficiencia placentaria
- Sufrimiento fetal severo
- Placenta previa oclusiva
- Precaucin: cesrea
anterior o cicatriz uterina
4 das
Bicorial
biamnitica
4-8 das
Monocorial
biamnitica
8-13 das
Monocorial
monoamnitica
>13 das
Siameses
Etiologa
La frecuencia aumenta en relacin a factores geogrficos, raza,
herencia, edad, paridad, abandono reciente de la contracepcin oral o tratamiento de las parejas estriles con inductores
de la ovulacin.
Complicaciones
Se consideran embarazos de alto riesgo debido a que existe un
aumento de la morbilidad tanto materna como fetal.
1. El riesgo de aborto est aumentado, sobre todo en gemelos monocigotos.
G i n e c o l o g a
2. Aumento en la frecuencia de preeclampsia, que puede
debutar de forma precoz por debajo de la 20 semana, y de
hipermesis gravdica asociada al estado de hiperplacentosis
que existe.
La hipertensin inducida por el embarazo tambin es ms frecuente debida probablemente a la excesiva expansin del
volumen intravascular.
3. La amenaza de parto pretrmino se produce con mayor
frecuencia. Esto se debe a la sobredistensin uterina y a la
presencia de polihidramnios (15% de los casos) que ocurre en
los embarazos gemelares. La prematuridad es la causa principal de morbimortalidad neonatal en embarazos gemelares.
4. La frecuencia de rotura prematura de membranas es mayor
y condiciona un aumento en la frecuencia de partos pretrmino.
5. La frecuencia de malformaciones congnitas est multiplicada por 3, principalmente defectos del tubo neural y cardipatas.
6. El prolapso de cordn ocurre con mayor frecuencia en
gemelos monoamniticos o con polihidramnios.
7. La descompresin brusca uterina que se produce tras el
nacimiento del primer gemelo condiciona un riesgo aumentado de abruptio placentae.
8. Sndrome de transfusin feto-fetal (MIR 03, 238; MIR
01, 163); caracterstico de gestaciones monocoriales
normalmente biamniticas debido a la existencia de anastomosis arterio-venosas entre la placenta que comparten
ambos fetos. El feto receptor o dominante puede sufrir hipervolemia, HTA, policitemia, polihidramnios e insuficiencia cardaca de alto gasto. La diferencia de peso entre ambos pude
llegar a ser mayor del 20% a favor de ste. El donante o
transfusor desarrollar hipovolemia, hipotensin, anemia y
CIR. El feto donante puede llegar a transformarse en un feto
acardio si el sistema circulatorio del feto transfundido adquiere predominio sobre el suyo (el corazn del transfundido
bombea la sangre del feto donante). Los recin nacidos presentan una diferencia de hematocrito mayor 15% o de 5 gr
de hemoglobina.
O b s t e t r i c i a
TEMA 13
RETRASO DE
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
(CIR o RCIU)
ENFOQUE MIR
Debis quedaros con la tabla que hay al final del tema y saber
las causas ms frecuentes de cada uno de los tipos de CIR.
Figura 1. El neonato de la izquierda presenta un CIR tipo II: dimetros abdominales muy disminuidos respecto a un neonato normopeso.
Diagnstico
Concepto
Actitud obsttrica
- Gemelos monoamniticos: CESREA ELECTIVA.
- Gemelos biamniticos: Se realizar en funcin de las
caractersticas obsttricas de cada caso. En general se recomienda:
Ambos gemelos en ceflica: va vaginal (salvo contraindicaciones).
Primer gemelo en ceflica y segundo en otra presentacin:
- <32 semanas o peso estimado <1500 gramos: cesrea
electiva.
Etiologa
El retraso en el crecimiento puede producirse por una reduccin del potencial de crecimiento fetal debido a alteraciones
genticas o infecciones o por una reduccin del aporte nutritivo al feto, debido a defecto en la nutricin materna, narcticos, tabaco; hipoxemia (enfermedad cardiorrespiratoria, anemia); o insuficiencia tero-placentaria (diabetes, hipertensin,
malformaciones uterinas, anticuerpos antifosfolpidos).
Clasificacin
CIR tipo I (intrnseco-armnico)
El agente etiolgico acta desde el inicio de la gestacin (MIR
98, 193). Las caractersticas fetales son disminucin de talla,
peso y permetro ceflico de manera armnica (disminuyen
todos por igual). La madurez est acorde con la edad gestacional. Las principales causas son malformaciones, alteraciones
] RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (CIR O RCIU) [ 39
Manual A Mir
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Tratamiento
Pronstico
Mayor riesgo de hipoxia neonatal, hipoglucemia, policitemia y
retraso mental.
Diagnstico
- De sospecha:
Se establece por la presencia de antecedentes de fetos de
bajo peso, HTA, gestacin mltiple, aosidad, tabaco, infecciones.
- Clnico:
Cuando en dos mediciones consecutivas con dos semanas de
intervalo, la altura uterina se site por debajo del percentil 10.
Detecta el 40-50%.
- Ecogrfico:
Es til para el diagnstico diferencial de error de fechas si no
existe ecografa de referencia en el primer trimestre.
En fetos menores de 36 semanas se diagnostica el CIR si
el incremento de DBP es menor de 2 mm en dos semanas
de intervalo.
En fetos mayores de 36 semanas se diagnostica:
- CIR tipo I: disminucin de todos los dimetros antes de la
semana 24. DBP ligeramente inferior al estndar, la relacin rea ceflica (AC) / rea abdominal (AA) = 1.
- CIR tipo II: DBP ligeramente inferior al estndar, la relacin AC/AA es >1.Se acompaa de oligoamnios.
- CIR tipo III: comportamiento intermedio.
- Diagnstico de la insuficiencia placentaria (CIR tipo II):
1. Mediante la monitorizacin biofsica.
2. Realizacin de fluxometra placentaria: mide los ndices
de resistencia tero-placentarios y fetales que estn elevados.
- Pruebas invasivas (amniocentesis, cordocentesis): permiten
estudiar cromosomopatas o infecciones en el caso de que se
observe un CIR I.
TIPO I
ETIOLOGA
TIPO II
TIPO III
Insuficiencia
1 Malformaciones
2 Cromosomopatas tero-placentaria Dficit nutricional
materna
(causa ms
3 Infecciones
frecuente HTA)
MOMENTO DE
ACTUACIN
AGENTE
Inicio de embarazo
Semana 28-30
CLNICA
Pequeos y maduros
Bajo peso
ECOGRAFA
AC/AA=1
DBP disminuido
AC/AA >1
Disminucin
DBP tarda
DOPPLER
Ausencia
de incisura
protodiastlica
Aumento de
la resistencia
placentaria
TRATAMIENTO
Expectante
Parto vaginal
Extraccin
cuando maduro
Toda la gestacin
Intermedia
TEMA 14
ENFERMEDAD
HEMOLTICA
NEONATAL
ENFOQUE MIR
Concepto
La incompatibilidad Rh se produce en la pareja formada por un
hombre que tiene el Ag D (Rh positivo) y una mujer que carece del mismo (Rh negativa) gestante de un feto Rh positivo.
En este caso existe una incompatibilidad materno-fetal que se
produce aproximadamente en el 10% de los embarazos. En el
5% de los embarazos con incompatibilidad Rh tiene lugar un
proceso inmunolgico de isoinmunizacin.
La isoinmunizacin Rh es consecuencia de la entrada en la circulacin de una mujer Rh negativa de hemates que contienen
el antgeno Rh (Ag D) que es desconocido por el receptor,
dando lugar a la produccin de anticuerpos destinados a destruir hemates fetales.
En la respuesta primaria los anticuerpos son de tipo Ig M y no
atraviesan la placenta. En los posteriores embarazos se produce una respuesta secundaria con Ig G que atraviesan la placenta y producen hemlisis en el feto.
Etiologa
La causa ms frecuente de isoinmunizacin es la incompatibilidad ABO, aunque es la menos grave. sta afecta a primognitos ya que la madre posee anticuerpos IgG sin ser necesaria la
inmunizacin previa.
Clnica
- En el caso de incompatibilidad de Rh la clnica es grave, producindose hydrops generalizado, anemia fetal y muerte
intratero. La muerte fetal no se produce antes de la semana
18-20. Existe mayor frecuencia de hipertensin inducida del
embarazo e hidramnios. La ictericia slo se manifiesta tras el
nacimiento (por la incapacidad del hgado del recin nacido
para eliminar bilirrubina) (MIR 97, 244).
RECUERDA
Conoces otras causas de hydrops fetalis aparte de la
isoinmunizacin Rh? Se ve tambin en la infeccin
intrauterina por parvovirus B19 y en algunas
cromosomopatas (sndrome de Turner, por ejemplo).
G i n e c o l o g a
O b s t e t r i c i a
Positivo
Coombs indirecto
a la madre
Negativo
Nada
2 dosis de gammaglobulina
antiD en las primeras 72 h
Diagnstico
Para el diagnstico debe realizarse la determinacin del grupo
ABO y Rh en todas las embarazadas. Para determinar la sensibilidad materna hay que conocer la historia clnica de transfusiones o abortos y determinar los anticuerpos maternos (test de
Coombs indirecto) cuantificando los mismos.
Para conocer el estado fetal intratero se pueden realizar las
siguientes pruebas: amniocentesis (espectofotometra de lquido amnitico para determinar pigmentos biliares), ecografa
(derrame pleural, anasarca), cordocentesis (determinar grado
de anemia fetal) y monitorizacin fetal (patrn sinusoidal en
casos graves).
En el momento del nacimiento debe realizarse una determinacin en sangre de cordn, el grupo Rh y el test de Coombs
directo.
En la incompatibilidad ABO el Coombs indirecto es positivo y
el directo suele ser ligeramente positivo aunque a veces es
negativo.
Tratamiento
Se realiza segn el grado de afectacin y madurez fetal. Lo
mejor es la transfusin intratero mediante cordocentesis,
hasta la madurez fetal.
TEMA 15
POSTPARTO Y
PUERPERIO
ENFOQUE MIR
Lo ms importante de este tema es el apartado correspondiente a infecciones puerperales (endometritis y mastitis), fjate en
el tratamiento. Debes tener nociones acerca de la hemorragia
puerperal.
El puerperio se define como el perodo de tiempo desde el
alumbramiento hasta la primera menstruacin con una duracin aproximada de 40 das. El puerperio inmediato corresponde a las primeras 24 horas postparto.
En este perodo pueden aparecer una serie de complicaciones:
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Endometritis
Es la primera causa de fiebre en el postparto siendo la cesrea
el factor ms importante. Otros factores son la rotura prematura de membranas de ms 12 horas de evolucin, partos prolongados o instrumentados, corioamnionitis, anemia, carencias
nutritivas, obesidad.
La clnica aparece entre el 2 y 10 da postparto con fiebre en
picos, loquios malolientes, tero subinvolucionado, doloroso a
la palpacin y leucocitosis. En casos severos hipotensin y
shock sptico. Es importante descartar una infeccin urinaria
como diagnstico diferencial (MIR 99, 176).
En cuanto al tratamiento consiste en antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro. Normalmente se utilizan ampicilina, gentamicina y clindamicina.
Mastitis
Es una infeccin mamaria que aparece hacia el 3er-4 da del
puerperio por fisuras en el pezn e infeccin por estafilococo
aureus procedente del neonato.
La clnica consiste en fiebre alta, mamas tensas, eritematosas,
dolorosas y congestivas, linfangitis y adenopatas axilares.
Puede evolucionar a absceso. Suele ser unilateral, ms frecuente en primparas, y casi exclusivamente en las lactantes.
El tratamiento consiste en aplicar calor local, realizar restriccin hdrica y vaciamiento mamario tras las tomas y antibioticoterapia (cloxacilina que cubre el estafilococo aureus o amoxicilina-clavulnico, aunque no cubre el estafilococo aureus).
En caso de absceso debe drenarse.
Coagulopatas
Son ms frecuentes tras abruptio, aborto diferido, toxemia
severa, embolias de lquido amnitico, grandes transfusiones y
preeclampsia. Puede aparecer en la trombocitopenia autoinmune y en la enfermedad de Von Willebrand.
42 ] POSTPARTO Y PUERPERIO [
Contraindicaciones de la lactancia
Existen determinadas situaciones en las que la lactancia materna est contraindicada:
- Infeccin materna por tuberculosis o VIH en nuestro medio
(en el tercer mundo la OMS recomienda lactancia materna a
las mujeres VIH positivos ante el riesgo de desnutricin neonatal).
- Mujeres con hepatitis B crnica (excepto si se realiza una
correcta profilaxis al recin nacido con gammaglobulina y
vacuna).
- Consumidoras habituales de drogas.
G i n e c o l o g a
- Toma de determinados frmacos (ciclosporina, ciclofosfamida, ergotamina, litio o metotrexate).
Durante la lactancia las tomas se administran cada 3 horas,
aunque suele ser la demanda de recin nacido lo ms importante.
O b s t e t r i c i a
Antimicrobianos
Entuertos
Durante todo el embarazo se pueden utilizar penicilina, cefalosporinas, macrlidos, isoniacida y etambutol.
Son contracciones uterinas dolorosas ms frecuentes en multparas, cuando se emplea oxitocina en el puerperio o en la lactancia al desencadenarse el reflejo de Ferguson. Ceden con
analgsicos (MIR 97, 243).
Depresin postparto
Se produce en un 80% de las mujeres y remite rpidamente.
Se cree que es debida a cambios hormonales.
Psicosis puerperal
Cuadro confuso-onrico que aparece con mayor frecuencia en
primigrvidas y en pacientes con antecedentes manacodepresivos (MIR).
Muerte materna
La causa ms frecuente es la hemorragia (CID, abruptio).
Antidiabticos
La insulina se puede dar durante toda la gestacin pero los
antidiabticos orales estn contraindicados (MIR 01F, 125).
TEMA 16
FRMACOS Y
EMBARAZO
ENFOQUE MIR
Anticoagulantes
Antihipertensivos
Se pueden utilizar la -metildopa, hidralacina y el labetalol. Los
IECAS estn contraindicados (malformaciones, oligohidramnios y muerte fetal) al igual que el nitroprusiato sdico. Deben
ser reemplazados por -metildopa o hidralacina.
Anticonvulsivantes
No debe suspenderse la medicacin durante la gestacin. El
menos txico es la carbamacepina. El fenobarbital es un inductor enzimtico y reduce la ictericia neonatal por permitir la conjugacin de la bilirrubina circulante (MIR 97, 249).
La difenilhidantona produce alteraciones de la coagulacin
(MIR); la fenitona produce malformaciones craneofaciales y
digitales.
Antiinflamatorios
Los AINES pueden producir hemorragias, hipertensin pulmonar por cierre precoz del ductus y oligohidramnios a partir de
la semana 34. En el primer trimestre no se ha demostrado que
el uso de AINES no tenga riesgo para la gestacin. Se debe usar
paracetamol en el primer y ltimo trimestre.
Alcohol
Alteraciones craneofaciales (micrognatia, blefarofimosis, epicantus), retraso mental, alteraciones cardacas y musculoesquelticas.
Derivados de la vitamina A
El etretinato est asociado a defectos del tubo neural y anomalas esquelticas. Evitar el embarazo durante 2 aos tras
interrumpir el tratamiento.
Psiquitricos
Litio: puede producir anomalas cardiovasculares importantes
(anomala de Ebstein), bocio, fisura palatina.
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Otros
- Misoprostol (prostaglandina): produce abortos por favorecer
las contracciones uterinas.
- Dietilestilbestrol: produce adenocarcinoma de clulas claras
en vagina y crvix del feto hembra (MIR).
16.1.- Vacunaciones
Estn contraindicadas las vacunas con virus o bacterias vivas:
sarampin, rubola (MIR 00, 39), parotiditis, viruela, antipoliomielitis tipo Sabin, fiebre amarilla.
REGLA NEMOTCNICA
Para quedarte con la lista de vacunas contraindicadas en
gestacin y lactancia, es decir, las vacunas de grmenes
vivos atenuados (que es muy golosa de preguntar), aqu va
esta regla nemotcnica:
SARA (sarampin) que es RUBIA (rubola)
SABE (Sabin, polio) que PARA (parotiditis)
ir a VENEZUELA (varicela)
se pone falda AMARILLA (fiebre amarilla).
Recuerda adems que la antipolio tipo saBin
es la que se da por Boca.
Se pueden utilizar (MIR 00, 217):
- Organismos muertos: antigripal, antineumoccica, antimeningococo A y C, anti-haemophilus, antihepatitis A, anticolrica, antirrbica, antipoliomielitis tipo Salk y fiebre tifoidea
(siempre que est absolutamente indicada).
- Recombinantes: antihepatitis B.
- Con toxoide: antidiftrica y antitetnica.
16.2.- Radiaciones
En general se puede decir que dosis de menos de 10 rads no
causan dao fetal en el perodo de organognesis, es decir,
que radiografas de trax se pueden realizar desde el primer trimestre. Una vez superado el perodo de organognesis se pueden llevar a cabo muchas ms pruebas radiolgicas (antiguamente incluso se hacan placas abdominales para comprobar la
esttica fetal de las gestaciones gemelares).
Postconcepcional
Se debe seguir una dieta equilibrada rica en calcio y abandonar
los hbitos txicos. Dar suplementos de hierro si la hemoglobina es inferior a 11 mg/dl o el hematocrito es menor del 33%,
pero no por norma a cualquier embarazada.
Primer trimestre
Realizar analtica general y ecografa, adems de una inspeccin ginecolgica general incluyendo toma de citologa si no se
ha realizado una en el ltimo ao y exploracin mamaria. La
serologa debe incluir: rubola, toxoplasma, sfilis, hepatitis B y
44 ] FRMACOS Y EMBARAZO [
G i n e c o l o g a
GINECOLOGA
ENFOQUE MIR
El tema de moda de los ltimos aos son los tumores ginecolgicos y de entre ellos el cncer de mama (del que preguntan
hasta el estadiaje) aunque el cncer de endometrio va cobrando fuerza. Debis intentar tener claros los factores de riesgo,
diagnstico y tratamiento (cuando deje de ser operable, si es
til la quimioterapia....). El cncer de mama y la patologa
benigna mamaria debis dominarla. Es importante que hagis
una buena tabla de los diferentes tumores que incluya estos
aspectos; Tened en cuenta que la patologa por HPV est en
boga tras la aparicin de la vacuna.
Del resto de temas de ginecologa, las preguntas son muy errticas y no existen temas mucho ms preguntados que otros.
Quiz destaque el de la anticoncepcin (debes conocer a la perfeccin los anticonceptivos orales y el orden de eficacia de cada
uno de los mtodos).
El ciclo genital femenino no es muy preguntado, pero es uno de
esos temas bsicos que se da por supuesto que debes conocer
y que es til para entender otros, como por ejemplo la anticoncepcin.
TEMA 17
CICLO GENITAL
FEMENINO
O b s t e t r i c i a
Hipfisis
La hipfisis anterior libera las gonadotropinas (LH, FSH) cuando la GnRH llega del hipotlamo a la hipfisis. Son glucoprotenas que tienen 2 subunidades: la subunidad beta, que es
especfica, y una subunidad alfa, que es igual a la de la TSH y
a la de HCG.
FSH (hormona folculoestimulante)
La liberacin de esta hormona sigue el siguiente esquema:
- Primera meseta hormonal en la primera etapa de la fase
proliferativa que es cuando se produce el crecimiento folicular y la seleccin del folculo dominante.
- Justo antes de la ovulacin se produce un pico de FSH que
produce el crecimiento de las clulas de la granulosa ovrica
del folculo seleccionado. Adems induce la actividad de la
aromatasa de la granulosa responsable de la transformacin
de los andrgenos en estrgenos y de aumentar sus propios
receptores en la granulosa.
La FSH es inhibida por los estrgenos, que se producen gracias
a su accin mediante un feedback negativo, y por la inhibina
folicular, que se produce en las clulas de la granulosa ovrica.
LH (hormona luteizante)
Su liberacin tiene un pico ovulatorio que se produce gracias al
efecto de los estrgenos y que da lugar a la ovulacin, es decir,
sin pico de LH no se produce ovulacin. Estimula a las clulas
de la teca ovrica para la produccin de andrgenos y contribuye a la formacin del cuerpo lteo.
Gnadas
Estrgenos
El principal estrgeno sintetizado en la edad frtil y el ms
potente es el estradiol (MIR 97, 241) que se sintetiza principalmente en el ovario. Durante la gestacin predomina el
estriol, que deriva en su mayor parte de esteriodes fetales,
mientras que en la menopausia el estrgeno mas importante
es la estrona, que procede de la conversin de los andrgenos
en la grasa perifrica.
El estradiol es el estrgeno sintetizado por el ovario de forma
ms importante y activa.
Los estrgenos se liberan de manera creciente hasta 24-36
horas antes de la ovulacin y tienen otro pico en la fase ltea.
En el ovario inducen la produccin de receptores de la FSH y
son trficos para todo el aparato genital femenino, estimulando el crecimiento y proliferacin de los rganos sexuales. Son
producidos por el cuerpo lteo y por la aromatizacin de los
andrgenos en la granulosa ovrica.
Los niveles altos de estrgenos producen un "efecto gatillo" y
disparan la produccin de LH, mientras que cuando los niveles
son bajos o moderados inhiben a la FSH. Bloquean a la prolactina en la excrecin de la leche.
Progesterona
Su secrecin aumenta en la segunda fase del ciclo (secretora),
por la secrecin del cuerpo lteo, alcanzando sus niveles mximos 8 das despus del pico de LH.
] CICLO GENITAL FEMENINO [ 45
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Fase folicular
La cohorte de folculos primordiales seleccionados en el ovario
crece gracias a la estimulacin de la FSH. Cuando los niveles de
FSH descienden se produce la seleccin del folculo dominante
(es el que ms receptores tiene para le FSH) y el resto se atresian ya que no hay suficiente FSH para mantenerlos.
En el folculo seleccionado distinguimos 2 capas:
Granulosa
Contiene receptores para la FSH, por lo que su desarrollo
depende de sta y del ambiente estrognico. La granulosa contiene aromatasa que produce el estradiol a partir de andrgenos procedentes de la teca, mientras que cuando nos encontramos en un ambiente con excesiva cantidad de andrgeno se
atresia. La inhibina, inhibidor selectivo de la FSH, se sintetiza en
la granulosa, adems de en la placenta, suprarrenal, rin y
cerebro.
Teca
La LH estimula su desarrollo y se encarga de producir principalmente andrgenos que llegan a la granulosa para transformarse en estradiol.
Ovulacin
Se produce en el da 14 del ciclo como consecuencia del pico
de LH. Se genera un pico de estradiol que dispara el pico de LH
producindose 10-12 horas despus la ovulacin. En este
momento se expulsa un ovocito que contina la meiosis hasta
metafase II (ovocito secundario) completndose la primera
Fase ltea
Dura de 13-15 das, siendo fija esta duracin. Se colapsa el folculo transformndose en cuerpo lteo, que es el encargado de
producir progesterona y pequeas cantidades de estrgenos.
Si hay embarazo persiste 3-4 semanas produciendo progesterona y estrgenos, mantenido y estimulado por la HCG (cadena beta igual a la LH).
Menstruacin
La lutelisis es inducida por los estrgenos mediante el aumento de prostaglandina F, que se encarga de inhibir la sntesis de
progesterona y la unin de LH a su receptor correspondiente.
Fase secretora
Se produce un crecimiento glandular y una maduracin del
estroma gracias a la accin de la progesterona y de los estrgenos.
G i n e c o l o g a
O b s t e t r i c i a
ACCIONES
LIBERACIN
FSH
LH
ESTRGENOS
PROGESTERONA
- Primera mitad
fase folicular
- Justo antes de
ovulacin
- : insuficiencia
ovrica
Pico ovulatorio
(efecto gatillo
estrgenos)
: SOP
TEMA 18
AMENORREAS
ENFOQUE MIR
] AMENORREAS [ 47
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- Sndrome de Turner:
Es un trastorno debido a la ausencia del cromosoma Y. El
cariotipo caracterstico es 45X0. Son muy frecuentes los
mosaicismos 45X0-46XX. Se caracterizan por talla baja,
ausencia de desarrollo puberal, amenorrea primaria (causa
ms frecuente), trompas y tero presentes pero hipoplsicos
y gnadas fibrosas. Otras alteraciones: cuello alado (pterigion
colli), cubitus valgus, coartacin de aorta (cariotipos 45X0),
linfedema perifrico, aumento de la incidencia de diabetes y
alteraciones renales.
- Sndrome de Swyer (MIR 08, 168):
Es una disgenesia gonadal pura. El cariotipo caracterstico es
46XY. Existe cromosoma Y pero no se expresa funcionando
como un 45X0 pero sin malformaciones ni talla baja. El fenotipo es femenino con genitales externos femeninos e infantiles y tero y trompas hipoplsicas. Se asocian a cnceres de
ovario siendo el ms frecuente (20%) el gonadoblastoma.
- Disgenesia gonadal mixta:
El cariotipo ms comn es 45X0-46XY (MIR 99F, 178).
Poseen fenotipo femenino con gnada rudimentaria a un
lado y testculo al otro. En ocasiones los genitales estn parcialmente masculinizados. Presentan tambin talla baja.
Sndrome de Rokitansky
Es debido a una alteracin en la permeabilizacin de los conductos de Mller. El fenotipo es femenino y normal. El cariotipo es femenino normal (46XX). Se caracteriza por una agenesia parcial o total de la vagina, con tero rudimentario y ovarios normales. Asocia malformaciones renales o urinarias.
Himen imperforado
Se produce acmulo menstrual que puede producir dolor. El
tratamiento es quirrgico mediante apertura del himen.
Gestacin
(o coriocarcicoma)
Alterados
Pensar en hipertiroidismo,
hiperprolactinemias...se
debe tratar la etiologa
Prueba de embarazo
Negativa
Determinacin de
TSH y prolactina
Normales
Regla
Test de progesterona
Anovulacin (SOP)
No regla
No regla
Estrgenos/progesterona
Regla
Elevadas
Alteracin ovrica
Bajas
Elevacin FSH
Alteracin genital:
tero: Sd. Asherman,
estenosis cervix, vagina
Test de GnRH
No elevacin FSH
Alteraciones hipotalmicas
(estrs, tumores)
Alteraciones hipofisarias
(adenomas...)
Anomalas centrales
- Hipogonadismo hipogonadotropo.
- Lesiones hipotlamo-hipofisarias: tumores, traumatismos.
- Pubertad retrasada.
- Sndrome de Kallman: trastorno autosmico dominante que
se debe a la ausencia de migracin de las neuronas productoras de GnRH del hipotlamo y de los axones del bulbo olfatorio por lo que cursa con anosmia e infantilismo. Las gonadotropinas estn disminuidas (MIR 00F, 177).
- Amenorrea psquica: anorexia nerviosa, estrs, ejercicio,
desnutricin.
TEMA 19
SNDROME DE
OVARIO POLIQUSTICO (SOP)
Concepto
Es un estado de anovulacin crnica asociado a una esteroidognesis anormal y a una secrecin inadecuada de gonadotropinas con un aumento de la sensibilidad hipofisaria a los pulsos de GnRH. Se denomina tambin Sndrome de SteinLeventhal.
G i n e c o l o g a
Tras la gestacin, es la forma ms frecuente de amenorrea
secundaria.
Su etiologa es desconocida aunque se postulan varias teoras
patognicas:
- La disfuncin hipotalmica permite la liberacin de pulsos
rpidos de GnRH producindose secundariamente un aumento de LH que estimula a las clulas de la teca (hiperplasia
tecal) y consecuentemente un aumento excesivo de andrgenos ovricos y tambin suprarrenales, siendo parte convertidos a estrona en la grasa perifrica. La FSH se encuentra disminuida y no se produce un adecuado crecimiento folicular.
- Las teoras ms recientes indican que existe una insulinorresistencia primaria en las mujeres afectas de SOP, y que es sta
la causante de la anovulacin, el hiperandrogenismo (la insulina estimula a la aromatasa de la granulosa que convierte los
andrgenos en estrgenos) y el resto del espectro clnico del SOP.
Anatoma patolgica
Microscpicamente se ven ovarios grandes, nacarados con una
superficie lisa debido a la ausencia de ovulaciones.
Microscpicamente lo ms caracterstico es la hiperplasia de la
teca interna, tambin se observa un engrosamiento de la albugnea, folculos atrsicos subcapsulares, ausencia de cuerpo
lteo y aumento de la zona medular ovrica.
O b s t e t r i c i a
Diagnstico
- Clnico: no existe ningn sntoma o signo constante ni
patognomnico.
- Hormonal (MIR 98, 196; MIR 98F, 36): aumento de la
relacin LH/FSH >2,5 debido al aumento de la LH y a una disminucin de la FSH. Se produce un aumento de la relacin
andrgenos/estrgenos ya que, aunque los estrgenos
aumenten, principalmente la estrona por la conversin en
grasa perifrica, es mayor el incremento de andrgenos.
Tambin se produce una hipersecrecin de prolactina y de
inhibina (estimulada por los andrgenos de la teca), que inhibe la secrecin de FSH.
La progesterona est ausente en la segunda fase del ciclo por
lo que no se produce aumento de la temperatura en la
segunda fase del ciclo (curva de temperatura monofsica). El
aumento de la resistencia a la insulina que hace que las
pacientes tengan grandes probabilidades de padecer el sndrome X: hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia
(riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) (MIR 05, 175).
- Ecogrfico: aumento del tamao ovrico con 10 o ms folculos de tamao inferior a 10 mm, subcorticales y con un
estroma hiperecognico en uno o ambos ovarios.
Resistencia perifrica
a insulina
Ovario izquierdo
Aumento de la
insulinemia
Ovario derecho
Hipfisis (aumento
de frecuencia de los
pulsos de GnRH)
Hgado
Ovario
Disminucin de
la produccin
de protena
transportadora
de andrgenos
Inhibicin de
crecimiento de
los folculos
Aumento de
biodisponibilidad de
andrgenos
Aumento de
LH
Disminucin de
aromatizacin
de estrgenos
en la teca con
aumento
andrgenos
CARACTERSTICAS CLNICAS
MAYORES
- Esterilidad (75%) por anovulacin
(curva de temperatura monofsica) (Manifestacin ms frecuente
de SOP)
- Aumento de CA endometrio
- Dudoso aumento de CA mama
- Enfermedad cardiovascular por
dislipemia (MIR 06)
- Diabetes Mellitus tipo 2
(MIR 07, 60)
- Laparoscpico: nos permite una visin directa y la posibilidad de toma de biopsias para anatoma patolgica.
- Anatoma patolgica: da el diagnstico de certeza.
Ovarios grandes, polimicroqusticos, nacarados, con hiperplasia de la teca interna (MIR 98, 198).
Para diagnosticarlo, deben al menos reunirse 2 de los siguientes criterios (MIR 08, 167):
1. Aspecto ecogrfico de SOP: en uno o ambos ovarios.
2. Hiperandrogenismo bioqumico o clnico.
3. Oligo o amenorrea.
Tratamiento
- Dieta: la prdida de peso es la primera medida en mujeres
obesas, con ello podemos normalizar la ovulacin.
- Metformina: es un antidiabtico oral perteneciente al grupo
de las biguanidas que aumenta la captacin de glucosa en tejidos perifricos y por tanto disminuye la insulinorresistencia,
que es la alteracin principal en la patogenia del SOP.
- Hirsutismo: anticonceptivos orales que producen una disminucin de los esteroides ovricos y suprarrenales. En ocasiones se asocian a antiandrgenos como el acetato de
ciproterona (antiandrgeno que bloquea la secrecin ovrica de andrgenos e inhibe su accin perifrica por bloqueo
de la 5-reductasa y de la unin al receptor). Menos frecuentemente se utilizan flutamida o espironolactona.
- Esterilidad:
Induccin de la ovulacin: clomifeno es el tratamiento de
primera eleccin. Es un agonista estrognico que produce
aumento de la FSH, puesto que se une por perodos prolongados a los receptores estrognicos del hipotlamo, con
lo que aumenta la secrecin de GnRH.
Gonadotropinas (FSH): sirve como refuerzo del dficit de
FSH endgena.
Ciruga: se utiliza si falla el tratamiento mdico.
Destruccin parcial del ovario con lser o coagulador por va
] SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOP) [ 49
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Mtodos quirrgicos
TEMA 20
CONTROL DE LA
FERTILIDAD
Tipos
- Mtodo Ogino: se calcula el perodo frtil y se interrumpen
las relaciones sexuales en esos das.
- Mtodo de la temperatura basal: se produce una elevacin
en la segunda fase debido a la progesterona.
- Mtodo de Billings: consiste en observar las caractersticas
del moco que en el perodo periovulatorio es filante y transparente.
- Lactancia materna: los niveles elevados de prolactina suprimen el eje hipotlamo-hipofisario, pero debido a que los niveles de prolactina son variables la amenorrea es imprevisible.
- Coito interrumpido: es un mtodo poco seguro y tiene el
inconveniente de la existencia de fuga espermtica previa a la
eyaculacin, de la capacidad de fecundacin de los espermatozoides que quedan en vulva. Como efectos secundarios
puede producir congestin plvica, dispareunia, insatisfaccin sexual.
50 ] CONTROL DE LA FERTILIDAD [
Dispositivos intrauterinos
Pueden ser inertes o activos (contienen cobre o gestgenos).
Mecanismo de accin
Produce una reaccin inflamatoria asptica a cuerpo extrao
que condiciona un efecto espermicida y antiimplantatorio (MIR
97F, 184). Provoca una alteracin de la respuesta inmunitaria
sistmica con un aumento de Ig M, A, G.
El DIU de progesterona espesa el moco cervical y atrofia la
mucosa endometrial. Se puede utilizar como tratamiento de las
hemorragias uterinas disfuncionales por hiperplasia endometrial precisamente porque disminuyen el espesor endometrial.
Contraindicaciones
- Absolutas: antecedentes de EPI, infeccin genital activa,
embarazo confirmado o sospechado, neoplasia uterina o cervical, metrorragia, alteraciones de la coagulacin (MIR).
- Relativas: nuliparidad, riesgo de enfermedades de transmisin sexual (promiscuidad sexual), enfermedad de Wilson
(dispositivos de cobre), inmunosupresin, diabetes, antecedentes de embarazo ectpico, endometriosis.
Insercin
El mejor momento es durante la menstruacin ya que el orificio cervical est abierto. Despus de un aborto se coloca tras la
primera regla y tras la segunda menstruacin despus de un parto.
Cuando una mujer con DIU se queda embarazada se debe retirar siempre que los hilos estn visibles Si no se extrae se realiza una ecografa para localizar el DIU y la gestacin y se debe
tener en cuenta cualquier signo de sepsis o de amenaza de
aborto. Si no se localiza en el paritorio se realizar una Rx para
descartar su migracin.
G i n e c o l o g a
Con el DIU la frecuencia relativa de embarazos ectpicos est
aumentada debido a que previene mejor el embarazo normal
que el ectpico.
El DIU favorece la EPI; si diagnosticamos una EPI en una mujer
con DIU se debe extraer, hacer cultivos y dar tratamiento antibitico emprico.
RECUERDA
El germen que se relaciona con enfermedad inflamatoria
plvica y DIU es al Actynomices israeli.
O b s t e t r i c i a
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genos (50 microgramos de EE + 250 microgramos de levonorgestrel) dentro de las 48-72 horas siguientes al coito. Se administran 2 comprimidos/12 horas durante 48 horas. Este mtodo est en desuso porque asocia efectos secundarios como
vmitos abundantes.
Levonorgestrel
Actualmente es de eleccin. Se administra 0.75 miligramos de
levonorgestrel 1 comprimido cada 12 horas durante 1 da o 2
comprimidos juntos. Es eficaz si se administra en las primeras 72
horas produciendo como efecto secundario principal las nuseas.
DIU postcoital
Es muy eficaz utilizado 3-5 das tras el coito.
Mifepristona (RU-486)
Antiprogestgeno que tiene una eficacia cercana a 100%. Se
utiliza en interrupciones voluntarias de embarazo. No est
comercializado en Espaa.
TEMA 21
ESTERILIDAD
Causas de esterilidad
Masculinas
El factor masculino est aumentando en los ltimos aos; entre
las causas ms frecuentes est el varicocele, criptorquidia, azoospermia, insuficiencia testicular y esterilidad de origen idioptico.
Mixtas o de origen desconocido
Son el 20% de los casos; idiopticas o por reaccin inmunolgica al semen.
Efectos beneficiosos
- Disminuyen el riesgo de cncer de ovario de estirpe epitelial
y endometrio.
- Disminuyen los embarazos ectpicos y el riesgo de enfermedad inflamatoria plvica.
- Reducen la incidencia de quistes de ovario y patologa
mamaria benigna.
- Controlan el ciclo menstrual disminuyendo el riesgo de anemias ferropnicas.
- Disminuye la dismenorrea y la mastalgia.
- Disminuyen el riesgo de contraer alguna ETS, sobre todo la
gonococia.
- Controlan la osteoporosis y mejoran la artritis reumatoide.
Femeninas
Podemos distinguir varias causas:
- Tubricas o peritoneales (35-40%: las ms frecuentes):
endometriosis, infecciones (TBC, EPI), procesos que produzcan adherencias tubricas, alteraciones en su motilidad u obstruccin.
- Ovricas: insuficiencia del cuerpo lteo, sndrome de ovario
poliqustico, endometriosis, anomalas congnitas.
- Uterinas: anomalas congnitas (tero doble, unicorne),
alteraciones endometriales o de la estructura miometrial, Sd.
de Asherman (sinequias postlegrado).
- Cervicales: infecciones (Chlamydia), alteraciones anatmicas, alteraciones en el moco cervical.
- Vaginales: poco frecuentes; himen ntegro, agenesia de vagina.
- Psicolgicas: vaginismo, dispareunia.
- Idiopticas.
- Inmunolgicas: anticuerpos antifosfolpidicos, anticuerpos
antiespermticos.
Anticoncepcin postcoital
Estudio de la esterilidad
Mtodo de Yuzpe
Consiste en la administracin de altas dosis de estroprogest-
52 ] ESTERILIDAD [
G i n e c o l o g a
En todo estudio de esterilidad se debe realizar:
- Anamnesis y exploracin: historia clnica general, ginecolgica y sexual de la pareja; citologas seriadas y estudio analtico con hemograma, bioqumica, velocidad de sedimentacin, grupo, Rh, orina y serologa.
- Seminograma: se estudia el volumen, viscosidad, nmero,
movilidad y morfologa de los espermatozoides.
- Valoracin de la ovulacin: determinacin de LH, FSH y
estrgenos a mitad de ciclo y niveles de progesterona en la
fase ltea para ver si se ha producido ovulacin.
- Ecografa transvaginal: para visualizar ovarios, tero y posibles alteraciones morfolgicas, SOP.
- Histerosalpingografa (HSG): valora la permeabilidad tubrica y la morfologa de la cavidad uterina.
Se pueden realizar otra serie de pruebas segn la sospecha
diagnstica.
- Test postcoital o de Hunter: se realiza en parejas jvenes y
con historia corta de esterilidad. Se realiza a las 4 horas del
coito, en la fase folicular tarda, para descartar incompatibilidad entre el moco y los espermatozoides.
- Laparoscopia: se realiza cuando existen alteraciones en la
HSG, esterilidad idioptica, o como diagnstico y tratamiento
de endometriosis o adherencias.
- Biopsia endometrial: se debe realizar premenstrualmente.
Actualmente en desuso (MIR 01, 174).
- Histeroscopia: nos permite la visualizacin de la cavidad uterina. Est indicada cuando existen alteraciones en la histerosalpingografa, antecedentes de abortos de repeticin o partos pretrmino o cuando no se evidencia otra causa de esterilidad. til para el diagnstico y tratamiento de alteraciones
uterinas.
- Estudio inmunolgico: determinacin de anticuerpos antiespermticos.
Tratamiento
O b s t e t r i c i a
Donacin de ovocitos
Consiste en fertilizar ovocitos donados fuera del organismo.
Est indicada en casos de disgenesia gonadal o fallo ovrico de
cualquier etiologa.
Las tcnicas de reproduccin asistida no aumentan la tasa de
malformaciones ni cromosomopatas salvo la ICSI, puesto que
se escoge un espermatozoide de un seminograma patolgico.
Trompa
obstruda
Aguja
aspirando
ovocito
Ovocito
aspirado
Fecundacin
Embrin
Transferencia de
embrin al tero
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TEMA 22
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ENDOMETRIOSIS
Concepto
Consiste el la presencia y proliferacin endometrial fuera de la
localizacin habitual.
Epidemiologa
Afecta al 10-25% de las mujeres en edad frtil y es la segunda
enfermedad benigna en frecuencia tras el mioma en la mujer frtil.
Factores de riesgo
Diagnstico
Etiopatogenia
Desconocida. Existen mltiples teoras:
- Teora implantativa: produccin de un reflujo endometrial
retrgrado en las menstruaciones con implantacin y proliferacin en el peritoneo.
- Teora metaplsica: se produce tejido endometrial a partir
de epitelio celmico ante un estmulo inflamatorio estrognico. Explica la localizacin ovrica, tubrica y cervical.
- Alteraciones inmunolgicas que no permiten la destruccin
del tejido endometrial ectpico.
Localizacin
La ms frecuente es la uterina (adenomiosis) aunque se considera aparte por ser generalmente asintomtica. Le sigue en
frecuencia la ovrica (MIR 02, 173) donde se forman quistes
rellenos de sangre y con contenido marrn que reciben el nombre de "quistes de chocolate" o endometriomas. Seguidos en
frecuencia de localizacin estn los del ligamento ancho posterior, ligamentos uterosacros, ligamento ancho anterior y
fondo de saco de Douglas.
Tratamiento
Debe ser lo ms precoz y conservador posible, pudindose
mantener un tratamiento expectante en endometriosis mnimas asintomticas.
54 ] ENDOMETRIOSIS [
Mdico
Generalmente poco eficaz. Se pretende crear un ambiente hormonal poco favorable para el desarrollo de la enfermedad (la
endometriosis necesita un ambiente estrognico y progetagnico, por ello es raro antes de la pubertad, aumenta durante el
embarazo y desaparece tras la menopausia). Pueden utilizarse:
- Anlogos de la GnRH preferentemente subcutneos: crean
ambiente hipoestrognico.
- Danazol: es un derivado andrognico que interfiere con la
secrecin pulstil de gonadotropinas y bloquea los receptores
hormonales en el ovario. Crea un ambiente hiperandrognico e hiporestrognico.
- Gestgenos (acetato de medroxiprogeserona): produce alteraciones menstruales como efecto secundario ms frecuente.
- Anticonceptivos orales, sobre todo los monofsicos.
El tratamiento mdico se utiliza previamente a la ciruga en
casos de endometriosis extensas y agresivas y postquirrgicamente cuando la reseccin quirrgica no ha sido completa.
G i n e c o l o g a
Quirrgico
La laparoscopia es el tratamiento de eleccin. Se debe intentar un tratamiento conservador con la finalidad de restaurar la
anatoma. Mediante puncin-aspiracin se drenan los endometriomas, se toman biopsias y citologa de lquido peritoneal,
y se destruyen los implantes peritoneales. Se utilizan medios de
seccin y electrocoagulacin que son los menos lesivos y ms
eficaces. Debe evitarse la rotura del quiste para evitar implantes peritoneales postquirrgicos.
Cuando no se puede controlar la enfermedad con tratamiento
mdico o con ciruga conservadora se realiza una histerectoma
total con doble anexectoma.
Hay que tener en cuenta que aunque la endometriosis es una
enfermedad benigna existen lesiones atpicas con cierto potencial precanceroso.
TEMA 23
O b s t e t r i c i a
METRORRAGIAS
Causas de hemorragias
- Disfuncionales: son debidas a alteraciones endocrinas del
ciclo, no existe lesin orgnica responsable. Las hemorragias
uterinas disfuncionales que se producen tras la menarquia
son debidas a ciclos anovulatorios.
- Orgnicas: tumoraciones benignas y malignas, endometriosis, traumatismos, coagulopatas.
Diagnstico
Es fundamental excluir causas orgnicas mediante una buena
exploracin ginecolgica, pruebas de coagulacin, funcin
renal y heptica.
Debe tenerse en cuenta que muchos tumores malignos debutan como hemorragias genitales. La prueba diagnstica de
eleccin actualmente es la biopsia dirigida con histeroscopia,
que ha desplazado al legrado-biopsia fraccionado por su
mayor sensibilidad diagnstica (MIR). Se realiza en mujeres
perimenopusicas para descartar lesiones premalignas o neoplsicas.
Tambin se pueden realizar ecografas, citologas, histeroscopias y colposcopias.
Tratamiento
- Para cohibir las hemorragias utilizamos:
Tratamientos hormonales: fundamentalmente estrgenos, gestgenos o anticonceptivos hormonales. Cuando los
endometrios son hiperplsicos o proliferativos se utilizan
gestgenos en la segunda fase del ciclo o un DIU liberador
de levonorgestrel, mientras que si son atrficos se utilizan
estrgenos (de eleccin los estrgenos equinos intravenosos si la hemorragia es grave o va oral si admite tratamiento ambulatorio) para estimular el crecimiento endometrial
frenando el sangrado; tambin se usan en hemorragias agudas.
TEMA 24
INFECCIONES
GENITALES
ENFOQUE MIR
24.1.- Vulvovaginitis
Las vulvovaginitis son la causa ms frecuente de consulta ginecolgica. Es un sndrome clnico comn que se diagnostica en
ms del 25% de las mujeres en las consultas de enfermedades
de transmisin sexual. Se caracterizan por inflamacin vulvovaginal en ocasiones asociada a secrecin vaginal, disuria y dispareunia.
La flora vaginal normal est constituida por microorganismos
aerobios y anaerobios, en ella domina el Bacilo de Dderlein
que produce cido lctico a partir de glucgeno y mantiene el
pH cido de la vagina (pH <4.5). Todo lo que aumente el pH
vaginal favorece las vulvovaginitis (hipoestrogenismo, menstruacin, lavados vaginales, das periovulatorios).
Etiologa
El 90% estn causadas por los siguientes microorganismos:
- Gardnerella vaginalis (40-50%).
- Candida (20-25%).
- Trichomonas vaginalis (15-20%).
Otras causas son: vaginitis alrgicas, oxiuros en nias, herpes
genital, cuerpos extraos.
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Diagnstico
Es caracterstica la presencia de un pH vaginal por encima de
4.5 (MIR 01, 172). La prueba de aminas (hidrxido potsico al
10% mezclado con el exudado) produce un fuerte "olor a pescado". Adems podemos observar la presencia de clulas clave
o "clue cells" (clulas rellenas de cocobacilos gramnegativos):
en una proporcin superior al 20% constituyen una categora
diagnstica.
Tratamiento
Administracin de clindamicina va vaginal u oral (300 mg/12
horas/7 das) o metronidazol vaginal u oral (500 mg/12 horas/7
das).
En gestantes se utiliza clindamicina o ampicilina oral 7 das. Se
tratan nicamente las pacientes sintomticas, las gestantes, o
las que van a ser sometidas a ciruga o exploraciones invasivas
(histeroscopia, ciruga vaginal).
No es necesario el tratamiento de la pareja salvo recidivas.
Candidiasis (20-25%)
Es la etiologa ms frecuente de las vulvovaginitis clnica, ya
que produce sintomatologa con mayor frecuencia que la
Gadnerella. Est producida por Candida albicans en el 80-90%
de las ocasiones.
Clnica
El prurito intenso que es el sntoma predominante acompaado de leucorrea blancoamarillenta, adherente, grumosa
("como requesn"), con aspecto caseoso. En ocasiones se asocia a dispareunia y disuria.
La sintomatologa se exacerba en la semana previa a la menstruacin alivindose cuando sta aparece. A la exploracin se
observa un eritema vulvovaginal con la leucorrea caracterstica.
La mucosa vaginal est cubierta de placas blanquecinas que se
desprenden dejando ulceraciones superficiales.
Tricomoniasis (15-20%)
Clnica
Presencia de leucorrea abundante amarillo-verdosa o amarillo
griscea, maloliente, homognea, espumosa y con burbujas de
aire (MIR). El crvix presenta hemorragias puntiformes
("aspecto en fresa") que sangra con facilidad. La tricomoniasis
se contagia por va sexual.
Diagnstico
Mediante examen en fresco, que es seguro y fcil de realizar.
Visualiza los protozoos que tiene forma de pera. Se observan
abundantes leucocitos. Si no se observan en el examen en fresco se puede realizar un cultivo que es positivo en el 95% de las
ocasiones.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es el metronidazol o tinidazol 2gr va
oral dosis nica. Se debe tratar a la pareja. Durante el primer
trimestre de embarazo se usa el cotrimazol, y posteriormente
el metronidazol va vaginal.
GARDNERELLA
CANDIDA
TRICHOMONAS
SNTOMAS
Asintomtica
Leucorrea
maloliente
Prurito leve
No inflamacin
vulva-vagina
Prurito intenso
Leucorrea
blanquecina en
grumos
Eritema
vulvovaginal
PH VAGINAL
>4.5
<4.5
>4.5
Fresco:
hifas y esporas
Protozoos
en fresco
Polimorfonucleares
Azoles
Metronidazol
oral o vaginal
Tinidazol
Cocobacilos
Clue cells
Olor a aminas
DIAGNSTICO
("pescado en
descomposicin")
con KOH
TRATAMIENTO
Metronidazol o
clindamicina
Ampicilina
en gestacin
Factores predisponentes
Son la diabetes, niveles altos de estrgenos (embarazo, toma
de anticonceptivos orales), antibiticos de amplio espectro,
corticoides, VIH+ (que tienen candidiasis ms severas y recurrentes) (MIR 97F, 174).
Diagnstico
El cultivo es el mtodo ms sensible y especfico, observndose la presencia de hifas o pseudohifas que son signo de infeccin activa. El pH vaginal se mantiene normal (pH <4.5) (MIR
00, 35).
Tratamiento
El tratamiento de eleccin son compuestos azlicos por va
56 ] INFECCIONES GENITALES [
Factores favorecedores
- Promiscuidad sexual: las ETS son el mayor factor de riesgo.
- DIU: las mujeres portadoras de DIU tiene una mayor incidencia de EPI, sus hilos favorecen el ascenso de grmenes
hasta los rganos plvicos.
- EPI previa.
- Manipulacin diagnstica (histerosalpingografa).
- Edad joven (15-39 aos).
G i n e c o l o g a
O b s t e t r i c i a
Tratamiento
El tratamiento mdico es el de eleccin, con la finalidad de aliviar el dolor y de conservar la funcin de las trompas. Se debe
intentar un diagnstico y un tratamiento precoz para reducir
las posibles secuelas.
Tratamiento ambulatorio
Ceftriaxona 1 dosis intramuscular y doxiciclina por va oral
durante 14 das. Est indicada la hospitalizacin si no hay respuesta en 48 horas.
Clnica
Tratamiento hospitalario
En EPI grave (alteracin del estado general, absceso tuboovrico, EPI moderada en nuligesta) se utiliza doxiciclina intravenosa y cefoxitina intravenosa, posteriormente se pasa a tratamiento oral con doxiciclina hasta cumplir 14 das.
Si la EPI est asociada a abscesos tuboovricos, a procedimientos diagnsticos intrauterinos, a ciruga plvica o a DIU se recomienda de eleccin clindamicina intravenosa ms gentamicina
debido a que cubre a anaerobios y gramnegativos.
El DIU debe retirarse despus de instaurar el tratamiento antibitico, para evitar que la manipulacin del DIU favorezca la
infeccin ascendente.
El dolor abdominal bajo, sordo e intenso es el sntoma ms frecuente y suele acompaarse de leucorrea.
Tambin pueden aparecer sntomas sistmicos como fiebre,
nuseas, vmitos que indican una afectacin ms grave.
Pueden aparecer otros sntomas como disuria secundaria a uretritis y metrorragia debida a endometritis.
Tratamiento quirrgico
Debe ser lo ms conservadora posible y se reserva para situaciones graves: peritonitis, abscesos tuboovricos rotos, abscesos persistentes, infecciones recidivantes y drenaje de abscesos
en fondo de saco de Douglas.
Diagnstico
Complicaciones
Figura 2. Absceso tuboovrico: A. Una histerosalpingografa consigue reactivar una EPI (trompas ya dilatadas por episodios previos) B. En el transcurso
de la ciruga se observan trompas dilatadas C. Pieza quirrgica.
Factores protectores
Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia debido a
que producen un aumento de la viscosidad del moco cervical
que dificulta la entrada de grmenes. La esterilizacin tubrica
(ligadura tubrica) tambin disminuye el riesgo de EPI.
MAYORES
- Dolor abdominal inferior
- Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin
- Dolor anexial a la exploracin
- Historia de actividad sexual reciente (2 ltimos meses)
- Ecografa no sugestiva de otra patologa
MENORES
- Temperatura >38C
- Leucocitosis superior a 10.500
- VSG elevada
- Gram de exudado intracervical con diplococos intracelulares sugestivos de
gonococo, cultivo positivo para Neisseria gonorrheae o cultivo positivo u
observacin en el examen directo de C. trachomatis
RECUERDA
Date cuenta que todos los criterios diagnsticos mayores
de EPI son clnicos. En el momento en que hay que utilizar
algn aparato de medicin (aunque sea un termmetro)
pasa a ser un criterio menor.
El diagnstico es clnico: dolor a la movilizacin cervical y anexial, leucorrea, y fiebre. Se requiere la presencia de todos los
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Clnica
La forma ms frecuente de presentacin es la asintomtica,
suele ser un hallazgo casual en un estudio de esterilidad. Puede
cursar con radiografa de trax normal. Produce una clnica
general de febrcula, astenia, distensin abdominal y adelgazamiento. Localmente puede producir dolor plvico (35%),
alteraciones menstruales, masas anexiales y leucorrea blancoamarillenta. Si se produce una oclusin de la cavidad uterina
secundariamente a una endometritis tuberculosa recibe el
nombre de sndrome de Netter.
Diagnstico
El diagnstico de sospecha se establece por los antecedentes,
esterilidad, salpingitis que no responden a antibiticos convencionales. El estudio bacteriolgico y de anatoma patolgica es
el mtodo ms adecuado, se realiza mediante un microlegrado
uterino. El estudio de imagen se realiza mediante radiografa
de trax para ver la afectacin pulmonar, pielografa para descartar afectacin de vas urinarias (que se produce en el 10%
de los casos), ecografa e histerosalpingografa para observar
obstruccin de las trompas (presentan una imagen tpica en
"bolsa de tabaco").
Mediante laparoscopia o laparotoma obtenemos una visin
directa que nos confirma el diagnstico de sospecha ecogrfico o de la histerosalpingografa.
Tratamiento
Se administra isoniacida (300 mg/da) y rifampicina (10
mg/kg/da) durante 9 meses asociando los tres primeros meses
etambutol (25 mg/kg/da) (MIR 97, 246). La ciruga se reserva
para mujeres con masas plvicas persistentes, con cultivos persistentemente positivos o con organismos resistentes al tratamiento mdico.
TEMA 25
PROLAPSO
GENITAL
El sistema de suspensin del aparato genital o fascia endoplvica est compuesto por la pelvis sea, los ligamentos ancho y
redondo, los ligamentos uterosacros y cardinales, el diafragma
urogenital (esfnter estriado se la uretra y el ano, msculos
isquiocavernosos, bulbocavernosos y transverso del perin), el
diafragma plvico (elevador del ano), la fascia de unin a la
pared vaginal, el cuerpo perineal y el esfnter anal externo.
Entre los factores predisponentes destacan la edad (en la que
al disminuir los niveles estrognicos se produce una relajacin
de los ligamentos uterosacros y cardinales), traumatismos del
parto, debilidad congnita del sistema de fijacin, obesidad y
estreimiento.
Clasificacin
- Prolapso vaginal (colpocele):
Anterior: descenso de la pared vaginal anterior generalmente asociada al descenso de la vejiga (cistocele).
Posterior: descenso de la pared vaginal posterior generalmente asociada a descenso del recto (rectocele).
Enterocele: es el prolapso del fondo de saco de Douglas.
Su causa ms frecuente es la histerectoma previa.
- Prolapso uterino: consiste en el descenso del tero por
debajo del nivel que ocupa. Su causa ms frecuente es el
parto vaginal.
Primer grado: el cuello uterino no llega a la vulva.
Segundo grado: el cuello uterino llaga al introito vulvar
(MIR 97F, 176).
Tercer grado: el tero sale por fuera del plano vulvar.
Clnica
Pronstico
Est aumentado el riesgo de abortos, esterilidad y embarazos
ectpicos.
24.4.- Bartholinitis
Diagnstico
Mediante anamnesis y exploracin.
Tratamiento
Se realiza en pacientes sintomticas. El tratamiento quirrgico
es el de eleccin y puede realizarse desde una histerectoma
con colporrafia y colposuspensin, hasta una cleisis (cierre
vaginal parcial) en mujeres ancianas con mal estado general.
Por lo tanto el tratamiento depende de la edad, el grado y la
sintomatologa de las pacientes.
TEMA 26
ENFERMEDADES
VULVARES Y
VAGINALES
G i n e c o l o g a
Liquen escleroatrfico
Se considera el tipo ms frecuente y se da principalmente en
mujeres postmenopusicas.
La etiologa es desconocida y se observan lesiones blancas que
confluyen muy pruriginosas sobre una piel de aspecto atrfico.
Se produce una atrofia de la dermis y de la epidermis con
edema en la dermis y adelgazamiento de la epidermis.
Clnicamente produce prurito intenso con retracciones en la
zona del introito. El diagnstico se realiza mediante biopsia y el
tratamiento con propionato de testosterona, testosterona o
corticoides en pomada con pobres resultados. No se considera
una lesin premaligna.
O b s t e t r i c i a
Melanoma in situ
Se trata de un estadio IA. Se debe tratar mediante una escisin
local amplia.
Factores pronsticos
El factor pronstico ms importante es la edad avanzada. El
tipo II es el ms frecuente y aparece en mujeres mayores
teniendo peor pronstico. El tipo I aparece en mujeres jvenes
en relacin con HPV y es de buen pronstico. Otros factores
pronsticos son: tabaco, nuliparidad, inmunosupresores,
menarquia tarda o menopausia precoz, virus de papiloma
humano (HPV), cncer de crvix , VIN y distrofia con atipias.
Clnica
El 50% se localizan en los labios mayores siendo el sntoma
principal el prurito vulvar (50%). Ante todo prurito crnico en
ancianas hay que descartar un cncer de vulva.
Diagnstico
Generalmente suele ser tardo. Las biopsias mltiples son el
mtodo diagnstico de eleccin.
Propagacin
La diseminacin ms frecuente es por contigidad a vagina,
uretra y recto, aunque la ms importante es la diseminacin
linftica. Las metstasis son raras.
Tumor primario
- Tis: carcinoma in situ.
- T1: tumor localizado en vulva y/o perin 2 cm.
- T2: tumor localizado en vulva y/o perin >2 cm.
- T3: tumor de cualquier tamao que invade uretra distal,
vagina o ano.
- T4: tumor de cualquier tamao que invade mucosa rectal o
vagina, uretra proximal o se fija a huesos plvicos.
Adenopatas regionales
- No: adenopatas no palpables.
- N1: metstasis ganglionares unilaterales.
- N2: metstasis ganglionares bilaterales.
Metstasis a distancia
- Mo: no existen metstasis clnicas.
- M1: metstasis a distancia (incluyendo ganglios plvicos).
Estadiaje
- Estadio 0: carcinoma in situ.
- Estadio I: tumor limitado a vulva igual o menor de 2 cm,
ganglios negativos.
- Estadio II: tumor limitado a vulva mayor de 2 cm, ganglios
negativos.
- Estadio III: tumor de cualquier tamao ms uretra baja y/o
vagina, y/o ano y/o ganglios inguinales unilaterales.
- Estadio IV A: tumor de cualquier tamao ms uretra alta,
vejiga, recto, huesos plvicos y/o ganglios bilaterales.
- Estadio IV B: cualquier metstasis a distancia.
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Pronstico
La afectacin ganglionar y el estadio clnico son los factores
pronsticos ms importantes.
La supervivencia global a los 5 aos es del 50%, siendo la afectacin ganglionar el factor que ms influye en la supervivencia.
Tratamiento
Actualmente los estadios precoces (estadio I) se tratan con ciruga conservadora mediante exresis local amplia con linfadenectoma unilateral si la lesin es lateral (MIR 07, 176), o bilateral si la lesin es central o existen ganglios positivos. En los
estadios II y III se realiza vulvectoma total radical con lifadenectoma inguinal bilateral. Si existe ms de una metstasis
positiva se administra radioterapia despus de la ciruga. En los
casos en los que se considera inoperable (T4 o metstasis) se
administra radioterapia junto con quimioterapia.
Diagnstico
El screening de las lesiones malignas vaginales se realiza con la
citologa como el de las lesiones cervicales.
Ante cualquier citologa sospechosa debe realizarse vaginoscopia (con el mismo instrumental con el que se realiza la colposcopia) y toma de biopsia de las reas sospechosas.
Tratamiento
A
TEMA 27
PATOLOGA
DEL CUELLO
El ectocrvix o epitelio externo es plano poliestratificado mientras que el endocrvix o epitelio interno es cilndrico, entre
ambos est la zona de trnsito o unin escamo-columnar que
se sita sobre el orificio cervical externo (OCE).
Etiologa
Se cree que la mayora de los cnceres vaginales de clulas
escamosas que se originan de cambios precancerosos, llamados neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) y que son equivalentes al CIN, pueden estar presentes por aos antes de que se
forme un verdadero cncer. La deteccin de estas condiciones
precancerosas mediante las pruebas regulares de Papanicolaou
permite la aplicacin de un tratamiento para prevenir que se
origine un verdadero cncer. Este tipo de neoplasia vaginal de
clulas escamosas y sus lesiones precursoras tienen la misma
etiologa que el cncer de cuello uterino (el HPV) y sus mismos
Metaplasia
Aparicin de epitelio plano poliestratificado ectocervical en el
endocrvix, siendo este epitelio de caractersticas normales. Es
un proceso reparativo fisiolgico ante agresiones repetidas en
el epitelio (MIR 01, 173).
G i n e c o l o g a
Cervicitis
Se define como la inflamacin del cuello debido a agresiones
que se producen en l (coito, instrumentacin, parto). Son
generalmente asintomticas y pueden ser inespecficas (las ms
frecuentes producidas por cocobacilos) o especficas (TBC,
gonococo). Cuando estas agresiones se producen de forma
repetida predisponen a metaplasia.
Plipos cervicales
Son los tumores cervicales ms frecuentes. La incidencia es
mayor en mujeres de 50-60 aos. Es ms frecuente en multparas y como sntoma principal producen hemorragias.
El tratamiento es su extirpacin por torsin con posterior estudio histolgico ya que el 1% tienen reas de carcinoma.
O b s t e t r i c i a
Figura 1. El virus del papiloma humano (HPV) es el agente etiolgico del cncer de crvix.
Etiopatogenia
EL HPV (human papilloma virus) es un ADN virus epiteliotrofo
que tiende a invadir las clulas epiteliales del cuello uterino
situadas en la zona de transformacin, que es la zona ms activa en cuanto a replicacin celular. No todas las cepas de HPV
son oncognicas. Las cepas oncognicas ms prevalentes entre
la poblacin general son la 16 y la 18.Las cepas no oncognicas o de bajo riesgo (como la 6 y la 11) son las causantes de
otras patologas no malignas como los condilomas acuminados
del perin (lesiones sobreelevadas en las zonas perineales de
mxima friccin durante el coito sin capacidad de progresin
hacia la malignizacin).
El virus invade la clula y puede dejar su ADN en forma de episoma (sin unirlo al genoma del husped) o bien insertarlo en el
genoma del husped y poner a trabajar toda la maquinaria
celular para producir rplicas de s mismo. Cuando esto ocurre,
se producen las protenas E (sobre todo E7) que se unen a pro-
La nomenclatura actual procede de una modificacin de la clasificacin de Bethesda y habla de SIL (squamous intraepithelial
lesion), dividindolas en:
- SIL de bajo grado (L-SIL, de low): equivale a la antigua CIN
1. Son cambios celulares leves provocados generalmente por
infecciones autolimitadas del HPV.
- SIL de alto grado (H-SIL, de high): equivale a las antiguas
CIN 2 y CIN 3. Son cambios premalignos.
- ASCUS: (adenosquamous cells of uncertain significance): el
patlogo ve en el frotis clulas que no sabe a ciencia cierta si
son malignas o no.
- AGC (atypic glhandular cells): son lesiones originadas en las
clulas glandulares en lugar de en las clulas escamosas. En
la ltima dcada est aumentando su incidencia.
Lo ms frecuente es que todas estas lesiones sean asintomticas o subclnicas (MIR 98F, 39).
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L-SIL / ASCUS
Test de HPV positivo
Colposcopia y biopsia
Volver al
cribado general:
citologia en 1 ao
H-SIL
Colposcopia y biopsia
Cepillo cervical
La colposcopia es una tcnica que permite el visionado del crvix bajo lente de gran aumento y toma de biopsia de las zonas
sospechosas.
Las zonas sospechosas se pueden ver a simple vista (mosaicos,
punteados basfilos, ulceraciones (MIR), leucoplasias etc.),
con el test de Schiller o tincin del cuello con lugol (son sospechosas las lesiones yodonegativas) o con tincin del cuello con
cido actico (las lesiones sospechosas son las acetoblancas).
Una colposcopia es satisfactoria si se ha conseguido el visionado de la unin escamo-columnar. No es satisfactoria si no se ve
esta unin por estar dentro del canal endocervical. En el caso
de que no sea satisfactoria y dado que esta unin es una zona
de mxima replicacin celular y muy susceptible a la infeccin
por HPV, se realizar un legrado endocervical para tener un
estudio citolgico de la zona.
Tratamiento
Si en la anatoma patolgica que hemos obtenido de la biopsia tomada en colposcopia observamos una lesin premaligna
de bajo riesgo (CIN I), la actitud teraputica va a ser la escisin
de las misma (asa de diatermia, criocoagulacin o lser). Si la
lesin es de alto riesgo para desarrollar un cncer (CIN II, CIN
III), se deber practicar una conizacin, cuidando que los mrgenes de la misma queden libres. Si no quedaran libres se practicar una reconizacin.
Si la lesin es maligna y es un cncer in situ, es suficiente con
una conizacin con bordes libres.
El tratamiento del cncer invasor de cervix est recogido en el
siguiente apartado.
Supone el 25% de los tumores ginecolgicos. La mxima incidencia se da entre los 40-55 aos, aunque la edad media de aparicin
y la mortalidad est disminuyendo debido al diagnstico precoz y
al aumento en la incidencia de las formas preinvasivas (SIL).
Actualmente es menos frecuente que el carcinoma de endometrio y que el de ovario.
Tipos histolgicos
- Cncer escamoso o epidermoide: es el ms frecuente
(90%). Se originan del epitelio plano poliestratificado.
- Adenocarcinoma (10%): se origina a partir de epitelio cilndrico.
- Otros (muy raros): sarcoma, melanoma, linfoma.
Clnica
Generalmente son asintomticos. En estadios avanzados, la
metrorragia en agua de lavar carne es el sntoma ms frecuente (MIR 99, 171). Tambin puede aparecer leucorrea serosa o
purulenta y dolor tardamente.
G i n e c o l o g a
Propagacin
- Por contigidad: es la va ms frecuente. Se extiende a vagina de forma precoz afectando los fondos de saco vaginales,
su tercio superior y finalmente su tercio inferior, parametrios
(ligamentos uterosacros y cardinales) y recto. Si todo el espacio parametrial est invadido se denomina "pelvis congelada".
- Linftica: frecuente.
- Hemtica (5%): metstasis pulmonares, hgado...
O b s t e t r i c i a
TEMA 28
PATOLOGA
UTERINA
Etiopatogenia
Es desconocida, aunque posiblemente sean secundarios al desequilibrio hormonal estrgenos-gestgenos con un disbalance
a favor de los estrgenos. Se dan con menor frecuencia en
fumadoras, multparas y tomadoras de AO. Existe cierta
influencia gentica.
Anatoma patolgica
Segn la localizacin se clasifican en:
- Miomas subserosos (40%): debajo del peritoneo visceral
del tero. Pueden crecer mucho produciendo sintomatologa
por compresin.
- Miomas intramurales (55%): son los ms frecuentes.
Proliferan en el miometrio.
Tratamiento
La histerectoma radical tipo Wertheim-Meigs (histerectoma
con extirpacin de parametrios y rodete de cpula vaginal
junto a linfadenectoma plvica y paraartica) y la radioterapia
externa/braquiterapia (radioterapia intravaginal) son el tratamiento fundamental del cncer de crvix. La diferencia entre la
histerectoma radical del Wertheim-Meigs y la histerectoma
total, es que la total no incluye la reseccin de la cpula vaginal, por eso no se realiza en un cncer de cuello.
La quimioterapia (cisplatino, bleomicina, 5-fluoracilo) se
emplea en estadios avanzados (III y IV) para reducir las metstasis y previa a la ciruga o radioterapia en tumores grandes
para disminuir el tamao tumoral; parece que aumenta la
supervivencia.
- Estadio IA: conizacin en caso de mujer joven con deseo
gensico o histerectoma simple con/sin doble anexectoma
dependiendo de la edad (MIR 04, 106).
- Estadio IB y IIA: histerectoma radical (Wertheim-Meigs) +
linfadectoma plvica + radioterapia.
- Estadio IIB: no se realiza tratamiento quirrgico. Radioterapia externa y endocavitaria.
- Estadio III y IVA: radioterapia y braquiterapia. Quimioterapia.
- Estadio IVB: Radioterapia +/- quimioterapia si la enfermedad
est diseminada.
Pronstico
El estadiaje clnico es el factor pronstico ms importante. Los
factores de mal pronstico son: la profundidad de la invasin
tumoral, el tamao del tumor (a mayor tamao, peor pronstico) y la presencia de adenopatas (MIR 08, 172).
Figura 2. Mioma calcificado visto por laparoscopia.
] PATOLOGA UTERINA [ 63
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- Miomas submucosos (5-10%): son los que mayor sintomatologa producen al penetrar en la cavidad uterina. Son
causa de metrorragia y de infertilidad. Si se asoman por el orificio cervical se denominan "mioma parido".
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos debido a
alteraciones vasculares o infecciones:
- Degeneracin hialina: es la ms frecuente y ocurre con
mayor frecuencia en miomas subserosos.
- Degeneracin qustica.
- Degeneracin calcificada.
- Degeneracin roja, por necrosis; es la ms frecuente en el
embarazo.
- Degeneracin maligna o sarcomatosa (rara).
Clnica
Alrededor del 50% de los miomas son asintomticos. Cuando
dan sntomas la manifestacin clnica ms frecuente es la
hemorragia uterina, siendo ms intensas si los miomas son
submucosos. Tambin pueden producir dolor (debido a torsin, degeneracin miomatosa, mioma parido), sntomas de
compresin vesical, rectal o nerviosa, distensin abdominal y
anemia ferropnica.
Mioma y embarazo
Durante el embarazo suelen aumentar de tamao (accin
estrgenos), pueden sufrir necrosis (degeneracin roja), torsin...(MIR 98F, 40). El riesgo de abortos est aumentado
debido a que pueden dificultar la implantacin.
La incidencia de partos pretrmino, de abruptio placentae,
retenciones placentarias y anomalas en la presentacin est
aumentada.
Se debe realizar control ecogrfico de los miomas durante el
embarazo para descartar que impidan el parto vaginal por
interponerse en el crvix (mioma previo). Si se comprueba que
el mioma es previo, se debe realizar una cesrea. No se debe
extirpar el mioma en el transcurso de esta intervencin por un
riesgo muy elevado de hemorragia incoercible.
Diagnstico
El diagnstico se realiza mediante palpacin bimanual y ecografa transvaginal o abdominal. La histeroscopia es til para el
diagnstico y tratamiento de miomas submucosos, as como la
histerosalpingografa.
Tratamiento
Consiste solamente en observacin si es asintomtico y de
pequeo tamao. En mujeres que deseen conservar la fertilidad con miomas que den clnica se realiza una miomectoma
Clasificacin
64 ] PATOLOGA UTERINA [
G i n e c o l o g a
O b s t e t r i c i a
Clnica
Factores de riesgo
Diagnstico
Clnica
Suele producir hipermenorreas, metrorragias y leucorrea.
Diagnstico
Mediante la ecografa transvaginal se observa un endometrio
engrosado. Cuando la valoracin es difcil puede realizarse una
citologa endometrial. En mujeres asintomticas de riesgo es
preciso realizar una biopsia por aspiracin. El legrado fraccionado dej de ser el mtodo diagnstico de eleccin y se utiliza
actualmente como tratamiento hemosttico si la hemorragia es
masiva.
La tcnica diagnstica de eleccin en la actualidad es la histeroscopia con biopsia dirigida. Se realiza en mujeres sintomticas, premenopusicas con lnea endometrial mayor de 15 mm
o postmenopusicas con endometrios de ms de 5 mm.
Tratamiento
Hiperplasias sin atipias
- Mujeres jvenes: administracin de anticonceptivos orales
con altas dosis de gestgenos durante 6 meses o DIU de progesterona. Si existe deseo gestacional realizar induccin de la
ovulacin con citrato de clomifeno.
- Premenopusicas: administracin de acetato de medroxiprogesterona durante 14 das en la segunda fase del ciclo o
DIU de progesterona. Si no responden realizar ablacin endometrial.
- Postmenopusicas: histerectoma con doble anexectoma o
ablacin endometrial.
Hiperplasia con atipias
Histerectoma total con doble anexectoma (MIR 99, 170).
Ante una metrorragia la 1 prueba de eleccin es la histeroscopia con biopsia dirigida. El legrado fraccionado est indicado en mujeres con metrorragia abundante como tratamiento de urgencia (MIR 06, 178; MIR 02, 174).
La ecografa transvaginal es til para detectar irregularidades
en la lnea endometrial. Se debe sospechar si la lnea endometrial es mayor de 4-5 mm en una postmenopusica o mayor de
15 mm en premenopausia y adems hay discontinuidad de la
interfase endometrio-miometrio.
Para el estudio de extensin una vez diagnosticado se realizan
radiografa de trax, TAC o RMN.
Pronstico
28.4.- Carcinoma de endometrio
Es el tumor ginecolgico ms frecuente tras el cncer de mama
en pases desarrollados (MIR 05, 257). Su incidencia ha
aumentado y es ms frecuente en mujeres mayores de 50 aos
con un pico mximo a los 70 aos de edad.
El adenocarcinoma bien diferenciado es el tipo histolgico ms
frecuente (80%), otras variedades son el adenoacantoma
(mejor pronstico) y el carcinoma de clulas claras (peor pronstico).
Factores de riesgo
Diseminacin
- Obesidad: aumento de estrona convertida en grasa perifrica. Tambin hay mayor tasa de anovulacin, por lo que hay
poca produccin de progesterona.
- Edad: 80% de mujeres postmenopusicas mayores de 60 aos.
- Hiperestrogenismo: menopausia tarda, menarquia precoz,
enfermedad de ovarios poliqusticos (anovulacin), nuliparidad, esterilidad e infertilidad, tumores ovricos secretores de
estrgenos.
- Factores hormonales: administracin de estrgenos aislados, el tamoxifeno (se comporta como estrgeno dbil en el
endometrio y como antiestrgeno en la mama) (MIR 06,
170). Parece que ni el raloxifeno (frmaco de la misma familia) ni los inhibidores de la aromatasa (utilizados tambin en
la adyuvancia del cncer de mama) producen predisposicin
al cncer de endometrio.
- Nivel socioeconmico alto.
- Otros: HTA, diabetes, sndrome de Lynch II.
Los anticonceptivos orales combinados y el tabaquismo disminuyen el riesgo de adenocarcinoma de endometrio (MIR).
Tratamiento
Es bsicamente quirrgico y la actuacin depende del estadio
en el que se encuentre:
- Estadio 0 y IA G1: histerectoma total con doble anexectoma (MIR 05, 174).
- Resto de estadios I: histerectoma + doble anexectoma +
braquiterapia cpula vaginal. Linfadenectoma plvica.
- Estadio II: histerectoma tipo Wertheim-Meigs y radioterapia
(MIR 00F, 184).
- Estadio III y IV: radioterapia plvica y/o quimioterapia.
La radioterapia adyuvante se administra en tumores de alto
grado (G3, a partir de estadio IC).
La hormonoterapia con gestgenos y la quimioterapia se
emplean en estadios avanzados aunque son de poca utilidad.
] PATOLOGA UTERINA [ 65
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TEMA 29
CNCER DE
OVARIO
Factores de riesgo
- Teora de la ovulacin incesante: segn la cual cada ovulacin supone una pequea cicatriz y, por tanto, una pequea
agresin en el epitelio que acaba por generar displasias. Por
eso la nuliparidad es un factor predisponente para esta neoplasia.
- Historia familiar: el sndrome del cncer de ovario epitelial
hereditario es autosmico dominante, sndrome familiar de
cncer de mama y ovario y sndrome de Lynch II (asociacin
del cncer de colon hereditario con el cncer de mama, endometrio y ovario) (MIR 05, 176).
- Cncer asociado al BRCA 1 y 2.
- Exposicin al asbesto y polvo de talco.
Factores protectores
-
Multiparidad.
Anticonceptivos orales (anovulacin).
Sndrome de ovario poliqustico (anovulacin).
Lactancia.
Histerectoma, esterilizacin tubrica, ooforectoma.
Clasificacin
Tumores epiteliales
Son tumores que derivan del epitelio celmico. Constituyen el
75% de todos los tumores ovricos y el 90% de todos los
malignos.
Tumores serosos (60-80%)
Cistoadenoma, cistoadenocarcinoma (forma ms frecuente de
carcinoma de ovario). Son generalmente bilaterales y se caracterizan por la presencia de pequeos acmulos clcicos concntricos microscpicos (cuerpos de psamoma) que son signo
de buen pronstico. Los tumores serosos malignizan 3 veces
ms que los mucinosos.
66 ] CNCER DE OVARIO [
Tumores germinales
Constituyen entre el 20-24% de los tumores. En menores de
20 aos representan el 75%. Son con frecuencia unilaterales y
de gran tamao.
Teratoma qustico benigno
Constituye el 90% y es benigno. Se origina a partir de las 2-3
hojas blastodrmicas. Pueden presentar en su interior microcalcificaciones amorfas o con forma de piezas dentarias. Son
malignos excepcionalmente y pueden producir alfafetoprotenas.
Teratoma inmaduro
Maligno. Presentan tejidos con diferente grado de diferenciacin, con ms frecuencia derivado del mesodermo (tejido neural, cartlago).
Disgerminoma
Es tpico de mujeres jvenes. Es equivalente al seminoma masculino.
Es el tumor maligno ms frecuente de este grupo y deriva
directamente de la clula germinal (MIR 01, 171).
El tratamiento es quirrgico, y si recidiva se trata mediante
ciruga y radioterapia ya que es un tumor radiosensible (MIR
00F, 176).
Actualmente se est sustituyendo la radioterapia por quimioterapia debido a que tiene la ventaja de preservar la fecundidad.
Tumor del seno endodrmico
Es un tumor con alto potencial maligno. Producen alfafetroprotena (MIR 99F, 179).
Microscpicamente se observan estructuras glomerulares
patognomnicas (cuerpos de Schiller-Duval) en un 25% de los
casos.
G i n e c o l o g a
Carcinoma embrionario
Muy raros; producen alfafetoprotena.
Coriocarcinoma
Es un tumor maligno poco frecuente. Produce HCG que estimula el estroma ovrico produciendo metrorragias y pubertad
precoz.
Tumor del estroma ovrico
Tipo de teratoma productor de T3 y T4 (MIR).
Gonadoblastoma
Tumor mixto formado por clulas del estroma y germinales. Se
asocian a gnadas disgenticas con cromosoma Y (sndrome
de Swyer).
Tumores metstasicos
De origen digestivo (tumor de Krukenberg que es un tumor
metastsico ovrico bilateral con clulas en anillo de sello); de
origen mamario. Suponen el 10% de los tumores ovricos.
Clnica
Lo ms frecuente es que sean asintomticos por lo que son
diagnosticados en fases avanzadas. El sntoma inicial ms frecuente es la distensin abdominal (70%), seguido de dolor y
metrorragia. En fases avanzadas producen sintomatologa de
sndrome constitucional (anorexia, astenia), sintomatologa
digestiva, compresin urinaria y ascitis. Son signos sospechosos
de malignidad: ascitis, bilateralidad y crecimiento rpido.
Pueden aparecer sndromes paraneoplsicos como la anemia
hemoltica microangioptica.
O b s t e t r i c i a
Diagnstico
En la exploracin fsica podemos encontrar un tumor palpable,
fijo y de consistencia dura. Si se palpan los ovarios en una
mujer posmenopusica de debe sospechar una neoplasia ovrica. La primera prueba a realizar ante la sospecha diagnstica
es la ecografa-doppler transvaginal. Son sospechosas de
malignidad las masas slido-qusticas con tabiques en su interior, la localizacin bilateral, el tamao superior a 10 cm en
mujeres frtiles y de 5 cm en postmenopusicas y la presencia
de ascitis. En el doppler el hallazgo de un bajo ndice de resistencia y un alto ndice de pulsatilidad son tambin sugestivos
de malignidad.
El TAC y la RMN tienen mayor sensibilidad para detectar
metstasis, adenopatas e invasin de rganos vecinos.
Los marcadores tumorales tiles para el seguimiento y respuesta al tratamiento quimioterpico son:
- CA-125: es el ms til y est elevado en el 70-80% de los
tumores (sobre todo epiteliales serosos y disgerminomas). En
mujeres premenopusicas es menos sensible porque tambin
se eleva en otras patologas como la endometriosis o gestacin.
- Antgeno carcinoembrionario (CEA): ms especfico de
tumores mucinosos.
- Alfafetoprotena: aumentado en los tumores del seno endodrmico y teratomas (MIR).
- CA 19.9: es especfico de tumores mucinosos.
- HCG: se encuentra elevada en el 95-100% de los carcinomas embrionarios, que a la vez presentan una elevacin de la
alfafetoprotena en el 70% de los casos. El coriocarcinoma
tambin produce HCG.
- Hormonas tiroideas: tumor del estruma ovrico.
- Hormonas sexuales: estrgenos (tumores clulas de la teca y la
granulosa), testosterona (tumores de clulas de Sertoli y Leydig).
La laparotoma exploradora y la biopsia dan el diagnstico de
seguridad (MIR 08, 169). Los marcadores tumorales no son
diagnsticos per se, slo orientan y son tiles en el seguimiento.
Propagacin
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La va ms frecuente de diseminacin es la implantacin directa por siembra peritoneal (MIR 04, 100; MIR 01, 170).
La extensin linftica se produce en primer lugar a ganglios
paraarticos, inguinales y diafragma. La va hemtica es poco
frecuente.
Diagnstico precoz
Se realiza en mujeres de alto riesgo, que son aquellas con uno
o ms familiares de primer grado afectas de cncer de ovario o
de mama. Se realiza ecografa transvaginal y determinacin
srica anual de CA-125. Sin embargo el 75% de estos cnceres se diagnostican en un estadio III o superior (MIR 02, 172)
lo que explica su alta mortalidad. No existen pruebas de screening fiables.
Tratamiento
El tratamiento es siempre quirrgico: laparotoma supra e
infraumbilical con histerectoma total con doble anexectoma,
apendicectoma (en los mucinosos), omentectoma, linfadenectoma plvica, paraartica, vasos ilacos y lavado peritoneal. Se
toman biopsias de lesiones sospechosas en la superficie peritoneal, y peritoneo vesical, cpula diafragmtica, fondo de saco
de Douglas y espacios parietoclicos.
En mujeres jvenes con deseos reproductivos en estadio IA G1
se realiza ciruga conservadora (anexectoma o tumorectoma),
completando la ciruga una vez cumplidos los deseos gensicos.
Los estadios IA y IB tanto G1 como G2 no precisan quimioterapia adyuvante (MIR 99F, 173).
En los estadios IA y IB G3, y a partir del estadio IC se dan 3
ciclos de quimioterapia (MIR 03, 233).
En estadios III y IV se practica ciruga citorreductora extirpando
la mayor parte del tumor y evitando que el tumor residual sea
mayor de 2 cm; esto permite mayor eficacia de la quimioterapia y aumenta la supervivencia.
La quimioterapia es coadyuvante a la ciruga y se administra
siempre a partir del estadio IC. Los estados IA y IB mal diferenciados (G3) y el estadio IC requieren 3 ciclos de monoterapia con cisplatino. A partir del IIA se administra poliquimioterapia en 6 ciclos (derivados del platino o del taxol).
Tras los 6 ciclos de poliquimioterapia se realiza una segunda
laparotoma (ver estado de la enfermedad): second-look si se
extirp todo en tumor en la primera ciruga o de rescate si exista tumor residual. Tiene un beneficio controvertido.
Para el seguimiento se realiza una exploracin clnica, valoracin hematolgica y de marcadores tumorales. Si se sospechan
lesiones metastsicas se realizan tcnicas de imagen.
Pronstico
Vara segn el estadio clnico, el grado histolgico y la presencia de lesiones residuales tras la ciruga.
Quistes tecalutenicos
Se producen tras tratamientos con inductores de la ovulacin
(clomifeno) o HCG o en embarazos molares o gemelares. No
requieren tratamiento.
TEMA 30
PATOLOGA
MAMARIA
Telorrea
Secrecin por el pezn que puede ser bilateral en casos de etiologa farmacolgica, funcional o fisiolgica. Es unilateral o
uniorificial en situaciones como ectasia ductal, papiloma intraductal, quistes solitarios, carcinoma ductal o enfermedad fibroqustica y pluriorificial cuando la afectacin es ms extensa,
como en la mastopata (MIR).
La secrecin puede tener un aspecto sanguinolento, tpica del
cncer, de la papilomatosis y del papiloma. Si es purulenta est
en relacin con algn proceso infeccioso, mientras que el
aspecto lechoso se observa en mastopatas y trastornos funcionales.
Ectasia ductal
Se caracteriza por una dilatacin de los conductos galactforos
principales. La clnica se caracteriza por una telorrea unilateral
de coloracin verdosa, marrn o negra. Para el diagnstico se
practica una mamografa como diagnstico diferencial del cncer, una galactografa y una citologa de la secrecin.
Generalmente no requiere tratamiento, aunque si la clnica es
importante, la lesin persiste o existen dudas diagnsticas se
debe practicar una escisin local.
68 ] PATOLOGA MAMARIA [
G i n e c o l o g a
Mastitis crnicas
Se debe hacer el diagnstico diferencial con la mastitis carcinomatosa. Es tpica en la tuberculosis miliar.
Enfermedad de Mondor
Es un tipo de mastitis crnica que consiste en una tromboflebitis de las venas subcutneas de la pared torcica. Es secundaria a un traumatismo local y no requiere tratamiento.
Mastodinia
Consiste en un dolor mamario cclico que aumenta en el perodo premenstrual. Es el sntoma principal de la mastopata
fibroqustica.
Clnica
El sntoma ms frecuente es la mastodinia premenstrual bilateral. Pueden aparecer ndulos palpables o reas de induracin,
ocasionalmente telorrea. Durante el embarazo y la lactancia se
produce un estado de reposo de la mastopata fibroqustica.
Tipos anatomoclnicos
- No proliferativa (68%): no asociada a riesgo de cncer de
mama.
- Proliferativa sin atipias (26%): leve aumento de riesgo de
cncer de mama.
- Proliferativa con atipias (4%): asociada a un aumento de
riesgo de carcinoma. Incluye la hiperplasia ductal y la lobulillar atpica.
Se debe tener en cuenta la existencia de proliferacin del componente epitelial y la existencia de atipias para valorar el riesgo
de degeneracin maligna.
O b s t e t r i c i a
Fibroadenoma
Es el tumor benigno ms frecuente y la primera causa de tumor
mamario en menores de 25 aos. Se presenta con mayor incidencia en mujeres entre 15-35 aos. Es un tumor mvil, bien
delimitado, de superficie lisa, localizado con mayor frecuencia
en el cuadrante superoexterno y generalmente no doloroso. En
el 20% de los casos es bilateral. Al ser un tumor estrgeno
dependiente crece con la gestacin, lactancia y con la toma de
anovulatorios. La primera prueba diagnstica que se debe realizar es la ecografa observndose un ndulo con ecos homogneos en su interior y lmites bien definidos; sirve para guiar
la puncin aspiracin, que es aconsejable realizarla en todos
los fibroadenomas.
Tratamiento
Expectante en mujeres <30 aos sin crecimiento respecto a
controles previos. Se extirpa en mayores de 30 aos, si el tamao es mayor de 2-3 cm o si el crecimiento es rpido (MIR).
Diagnstico
Mediante la clnica, ecografa, mamografa, citologa e histologa.
Tratamiento
Generalmente no lo requiere. Se pueden utilizar como tratamiento mdico los progestgenos en la 2 fase del ciclo. En
caso de dudas diagnsticas se realiza biopsia y puncin-aspiracin en las formas de predominio ndulo-qustico.
Quistes
Son muy frecuentes apareciendo en mujeres entre los 40-50
aos. Son tumoraciones lisas, redondeadas, mviles e indoloras. Su diagnstico es ecogrfico observndose ndulos anecognicos, con bordes bien definidos, morfologa regular y
refuerzo posterior (MIR 01, 169).
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Diagnstico precoz
- Autoexploracin: no se ha demostrado eficaz para disminuir la mortalidad por la enfermedad.
- Exploracin clnica: inspeccin del contorno mamario,
alteraciones en el pezn, edema y ulceracin en la piel; es
tpica la piel de naranja. En la palpacin de la mama y las
reas linfticas son signos sospechosos de malignidad la presencia de ndulos de contorno irregular, bordes imprecisos,
consistencia leosa, movilidad disminuida y signos inflamatorios, al igual que adenopatas fijas, duras y homolaterales.
- Mamografa: es imprescindible en el diagnstico precoz
(MIR 02, 176).
Son signos de malignidad:
Ndulo denso, espiculado, de contorno irregular con
retraccin o edema de la piel, este ltimo por bloqueo de
los linfticos subdrmicos por las clulas cancerosas.
Microcalcificaciones agrupadas, finas e irregulares, en
nmero superior a 6 y no diseminadas. Es el signo que ms
precozmente aparece en la mamografa (MIR 00, 41).
Desestructuracin del tejido mamario con prdida de su
arquitectura.
Se debe realizar la primera mamografa entre los 35-40 aos,
a partir de los 40 aos una exploracin clnica anual y una
mamografa cada 1 2 aos y con ms de 50 aos el estudio
clnico y mamogrfico debe ser anual.
- Ecografa: es ms til en mujeres jvenes debido a la mayor
densidad del tejido mamario. Se sospecha malignidad ante
una imagen de forma irregular con prdida del eco posterior.
- Puncin-aspiracin (PAAF): se practica ante cualquier
lesin sospechosa de malignidad. Tiene un gran valor diagnstico con una especificidad del 96% y una sensibilidad del
91%.
- Biopsia: da el diagnstico definitivo por lo que se realiza a
toda mujer con sospecha de cncer de mama.
Clasificacin anatomopatolgica
Tumores no invasivos
Carcinoma intraductal in situ
La forma ms frecuente de presentacin es una tumoracin
palpable. En la mamografa se observa una lesin necrtica
central con microcalcificaciones agrupadas en molde. El tratamiento de eleccin es la ciruga conservadora.
Carcinoma lobulillar in situ
Suelen ser un hallazgo casual de biopsia. Suelen ser bilaterales
y multicntricos. Se tratan mediante biopsia amplia + linfade-
70 ] PATOLOGA MAMARIA [
Clnica
Normalmente se inician de forma asintomtica siendo la presencia de una tumoracin o induracin la primera manifestacin en el 80% de los casos. Se puede asociar telorrea y en el
20% de las ocasiones presentan retraccin o eccema del complejo areola-pezn. En casos avanzados se observa retraccin
importante con ulceraciones y edema cutneo ("piel de naranja").
Vas de diseminacin
El cncer de mama debe considerarse una enfermedad sistmica debido a su rpida diseminacin. Las principales vas de
diseminacin son:
- Diseminacin intramamaria.
- Diseminacin linftica: es la va ms frecuente de diseminacin. Se afectan los ganglios axilares homolaterales (tumor en
cuadrante superoexterno) y los ganglios de la mamaria interna (tumor cuadrantes internos); posteriormente se afectan los
supraclaviculares. El carcinoma lobulillar infiltrante en su diseminacin sistmica afecta con mayor frecuencia que el carcinoma ductal a la serosa peritoneal, retroperitoneo, tracto
gastrointestinal, rganos genitales y leptomeninges (especialmente frecuente) (MIR 02, 249).
- Diseminacin hemtica: las metstasis ms frecuentes son
las pulmonares. El cncer de mama es la primera causa de
metstasis sea (pelvis, columna, costillas...); tambin es el
que con mayor frecuencia provoca metstasis en el ojo
pudiendo producir visin borrosa.
No
T1
T0-1
T2
T2
T3
T 0-2
T3
T4
T 0-4
Mo
No
N1
N0
N1
N0
N2
N1-2
N0-3
N3
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
G i n e c o l o g a
T1A: tumor de 0.5 cm.
T1B: tumor de 0.5-1 cm.
T1C: tumor de 1-2 cm.
- T2: tumor de 2-5 cm.
- T3: tumor de ms de 5 cm.
- T4: tumor de cualquier tamao, con fijacin a pared torcica o a piel (costilla, msculo intercostal, msculo serrato anterior. No msculo pectoral).
T4A: extensin a pared costal.
T4B: edema o ulceracin de la piel o presencia de ndulos
satlite dentro de la mama.
T4C: los dos casos anteriores a la vez.
T4D: carcinoma inflamatorio.
N: ndulos/adenopatas
- Nx: ndulos linfticos regionales que no pueden ser identificados.
- No: ausencia de adenopatas.
- N1: adenopatas metastsicas mviles homolaterales, en axila.
- N2: adenopatas homolaterales fijas en una o varias estructuras anatmicas de la axila.
- N3: adenopatas homolaterales en cadena mamaria interna.
O b s t e t r i c i a
M: metstasis
- Mx: no se han practicado estudios para determinar metstasis.
- M0: sin evidencia de metstasis.
- M1: con evidencia de metstasis, incluye ganglios supraclaviculares homolaterales.
Tratamiento
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72 ] PATOLOGA MAMARIA [
Lesin palpable
Biopsia intraoperatoria
Lesin buen pronstico
Bordes libres
Mastectoma radical
Positivo
Linfadenectoma
Buen pronstico
Vigilancia
Mal pronstico
Quimioterapia
Premenopusicas
RE negativos:
no
hormonoterapia
RE positivos:
tamoxifenos
Postmenopusicas
Tamoxifeno
G i n e c o l o g a
TEMA 31
CLIMATERIO Y
MENOPAUSIA
Conceptos
- Climaterio: perodo de tiempo en el que se produce una
declinacin de la funcin ovrica (agotamiento de los folculos primordiales del ovario). Oscila entre los 45-55 aos.
- Menopausia: cese de la menstruacin. Para el diagnstico
definitivo es preciso que transcurra 1 ao de amenorrea
desde la ltima regla. Se produce entre los 45-55 aos.
- Perimenopausia: perodo de tiempo (1-2 aos) previo y
que sigue a la menopausia caracterizado por clnica climatrica y anovulacin.
- Menopausia precoz: ocurre antes de los 40 aos.
- Menopausia tarda: despus de los 55 aos. Aumenta el
riesgo de adenocarcinoma de endometrio.
Endocrinologa
- Fase premenopusica: se produce un aumento de FSH
(signo ms precoz del climaterio) (MIR 00F, 180), disminuye
la inhibina, los niveles de LH se mantienen constantes o ligeramente aumentados y los estrgenos y la GnRH son normales (MIR 06, 173; MIR 98, 192).
- Fase postmenopusica: se produce disminucin progresiva
de estradiol y de inhibina y aumento de las gonadotropinas
(ms la FSH que la LH) al no existir retroalimentacin negativa de las hormonas esteroideas ovricas. La fuente principal
de estrgenos es la conversin perifrica de andrgenos
adrenales en estrgenos; sobre todo estrona que se convierte en el estrgeno ms importante en la menopausia.
Clnica
Las manifestaciones clnicas son debidas a la cada de estrgenos (MIR 98F, 45).
- Sntomas neurovegetativos: la manifestacin clnica ms frecuente de la menopausia son los sofocos (85%), tambin
aparecen palpitaciones, insomnio.
- Local: se producen fenmenos de atrofia en el aparato urogenital.
- Alteraciones emocionales: labilidad emocional, nerviosismo,
disminucin de la libido, dificultad de concentracin, prdida
de memoria.
- Piel y mucosas: atrofia, sequedad y prurito.
- Aumento del riesgo cardiovascular: en la menopausia
aumenta el colesterol, las LDL, los TG y descienden las HDL.
Se produce un aumento en la frecuencia de arteriosclerosis e
infartos.
- Aumenta el riesgo de osteoporosis: generalmente es asintomtica; si hay dolor pensar en fracturas. La localizacin ms
frecuente de la fractura osteoportica es la columna vertebral. El mtodo diagnstico de eleccin es la densitometra. El
mtodo de screening ms til son los ultrasonidos.
Factores de riesgo de osteoporosis:
Edad superior a 65 aos.
Raza blanca (MIR).
Delgadez. Las mujeres obesas tienen produccin perifrica de estrona que les protege de la osteoporosis (MIR 98F,
42).
Menarquia temprana, menopausia precoz, ooforectoma
temprana.
Hbitos higinico-dietticos: txicos (tabaco, alcohol,
caf) que son quelantes del calcio, dieta pobre en calcio,
vida sedentaria.
Hipertiroidismo.
Diagnstico
Se realiza generalmente por la clnica: amenorrea de 1 ao
O b s t e t r i c i a
Tratamiento
- Sintomtico: para los sntomas vasomotores se emplean
anti-dopaminrgicos (veralipride) o sedantes (benzodiacepinas); los sntomas de atrofia urogenital se tratan con cremas
de estriol y la osteoporosis con dietas ricas en calcio, ejercicio
fsico moderado, calcitonona y/o bifosfonatos y evitando txicos (caf, tabaco, alcohol).
- Terapia hormonal sustitutiva (TSH): su objetivo fundamental
es tratar el sndrome climatrico y prevenir la osteoporosis y
la enfermedad cardiovascular.
Indicaciones
- Pacientes con menopausia sintomtica.
- Mujeres con riesgo de osteoporosis o diagnosticadas de
osteoporosis idioptica.
- Mujeres con menopausia precoz (quirrgica o no quirrgica) (MIR).
Contraindicaciones
- Cnceres ginecolgicos hormonodependientes (mama,
endometrio). Se ha visto que el tratamiento a largo plazo (510 aos) con THS aumenta el riesgo de cncer de mama.
- Tromboembolismo venoso reciente o activo.
- Hepatopata grave o tumores hepticos. El riesgo de colelitiasis aumenta con dosis altas de estrgenos (MIR).
- Vasculopata diabtica.
- Lupus eritematoso activo.
- Melanoma.
- Hemorragia uterina de causa desconocida.
- Otoesclerosis con deterioro durante el embarazo.
- Enfermedad cardiovascular.
Pauta
- Estrgenos naturales (estradiol) o equinos (oral, transdrmica). Son de primera eleccin por tener menos efectos indeseables que los estrgenos sintticos (aumentan el riesgo de
trombosis e HTA). Se aconseja la va transdrmica en mujeres
hipertensas, con hepatopata o enfermedad cardiovascular.
Los sntomas que mejor responden son los producidos por el
hipoestrogenismo, como los sofocos.
- Gestgenos: acetato de medroxiprogesterona (MAP). Se
dan asociados a los estrgenos si la paciente no est histerectomizada porque compensan el efecto proliferativo de los
estrgenos a nivel del endometrio y as evitar el cncer de
endometrio (MIR 04, 97). Si lo est no hacen falta (MIR 00F,
179).
- Gonadomimticos: Tibolona oral. Tiene accin andrognica, gestagnica y estrognica. Tiene un efecto estrognico
sobre el hueso y los sntomas vasomotores, pero induce la
atrofia del endometrio. Sobre la vagina tiene un efecto estrognico, mejorando la falta de lubricacin vaginal y la dispareunia. Y produciendo un aumento de la libido y el goce
sexual.
- Moduladores selectivos de la accin estrognica
(SERM): Raloxifeno. Se une a receptores estrognicos en
hueso y aparato cardiovascular (efecto beneficioso). No mejoran la sintomatologa vasomotora ni la atrofia urogenital.
Formas de administrar el tratamiento
1. Terapia cclica: estrgenos durante todo el ciclo y gestgenos los 12-14 ltimos das (simula el ciclo menstrual).
2. Pauta continua: estrgenos + gestgenos diarios. La tibolona o los SERM se ajustan a esta pauta.
3. Estrgenos solos: mujeres histerectomizadas.
] CLIMATERIO Y MENOPAUSIA [ 73
Manual A Mir
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TEMA 32
SNDROME
PREMENSTRUAL
Concepto
Aparicin cclica de uno o ms sntomas (ver Criterios) inmediatamente antes de la menstruacin, con una intensidad que
afecta a la rutina diaria y al trabajo, seguida de un perodo
totalmente libre de enfermedad.
Etiopatogenia
Es un trastorno psicoendocrino multifactorial, en el que los
esteroides ovricos juegan un factor fundamental.
Clnica
- Sntomas fsicos: los ms comunes, distensin abdominal,
edemas, pesadez e hinchazn de miembros inferiores, mastodinia, turgencia mamaria, cefaleas, aumento de peso y
dolor plvico.
- Sntomas psquicos o emocionales: ansiedad, depresin,
irritabilidad, agresividad, cambios bruscos de humor, disminucin de la capacidad de concentracin, incremento de
sueo y llanto fcil.
Criterios diagnsticos
Los sntomas estn relacionados temporalmente con el ciclo
menstrual, comienzan en la ltima semana de la fase ltea y
remiten despus del inicio de la menstruacin.
El diagnstico requiere, por lo menos, cinco de los siguientes
sntomas, y uno de ellos debe estar entre los primeros cuatro
mencionados:
- Inestabilidad emocional: episodios de tristeza, llanto, irritabilidad o enojos repentinos.
- Ira o irritabilidad persistente y notoria.
- Ansiedad o tensin.
- Estado de nimo deprimido, desesperacin.
- Prdida de inters en las actividades habituales.
- Sensacin de fatiga o pronunciada falta de energa.
- Sensacin subjetiva de dificultad para concentrarse.
- Cambios de apetito, ingestin de cantidades excesivas de
alimentos o ansia de comer.
- Hipersomnia o insomnio.
- Sensacin de estar abrumada o fuera de control.
- Sntomas fsicos: tensin mamaria, cefalea, edema, dolor
articular o muscular y aumento de peso.
Los sntomas afectan al trabajo o las actividades habituales y no
son una exacerbacin de otro trastorno psiquitrico. Es un
diagnstico de exclusin.
Diagnstico diferencial
Cualquier tipo de patologa orgnica, bien emocional o psquica que incluya dicha sintomatologa. Hipotiroidismo, anemia,
trastornos afectivos.
74 ] SNDROME PREMENSTRUAL [
Tratamiento
- Sintomtico: para la retencin de lquidos e hinchazn se
debe restringir la sal en las comidas. Si es muy intenso se
puede dar espironolactona desde 3 das antes de la menstruacin. Para la mastalgia es til disminuir la ingesta de cafena, utilizar sostenes. En cuanto a las alteraciones del sueo
pueden realizarse ejercicios de relajacin y si no es suficiente
administrar doxepina. En casos de migraa es til el tratamiento con sumetriptan, propanolol o amitriptilina.
- Tratamiento del sndrome premenstrual
1. Medidas higinico-dietticas: suplementos vitamnicos y
ejercicio fsico.
2. Mujeres con sntomas psicoemocionales: ISRS durante la
fase ltea, fluoxetina, buspirona, sertralina, clomipramina,
alprazolam (MIR 05, 173).
3. Tratamiento hormonal e inhibicin ovrica mediante la
anticoncepcin hormonal oral o la progesterona micronizada o acetato de medroxiprogesterona.
G i n e c o l o g a
O b s t e t r i c i a
RESUMEN DE
CARCINOMAS
GINECOLGICOS
REGLA NEMOTCNICA
Para ordenar los cnceres ginecolgicos por frecuencia
recuerda el siguente acrnimo:
MECOV
Mama
Endometrio
Crvix
Ovario
Vulva
C. VULVA
EDAD MS
FRECUENTE
FACTORES DE RIESGO
65-70 aos
Tabaco
Inmunosupresin
C. crvix
HPV
VIN
Distrofia con atipias
FACTORES
PROTECTORES
C. OVARIO (CAUSA MS
FRECUENTE DE MUERTE
POR CARCINOMA GINECOLGICO)
C. MAMA
(TUMOR MALIGNO
MS FRECUENTE)
45-50 aos
Promiscuidad sexual
HPV (16,18)
Tabaco
Multiparidad
Inmunodepresin
55 aos
Nuliparidad
Anovulacin(SOP)
Obesidad
Diabetes
HTA
Tamoxifeno
Estrgenos
no compensados
65-80 aos
Edad
Historia familiar
Mutacin
BCRA 1/2
45- 50 aos
Aumenta riesgo con edad
Nuligesta
Antecedentes
familiares/personales
(BCRA 1/2)
Menarquia temprana
Menopausia tarda
Radiacin
Obesidad
No promiscuidad
ACO
Multiparidad
Tabaco
Multiparidad
AO/SOP
Esterilizacin
Histerectoma
C. CRVIX
C. ENDOMETRIO
HISTOLOGA
MS FRECUENTE
CLNICA
Epidermoide
Prurito
Epidermoide
Asintomtico
Metrorragia en
agua de lavar carne
Adenocarcinoma
Metrorragia
Postmenopusica
(agua de lavar carne)
Epiteliales (serosos)
Asintomticos
Hinchazn abdominal
Ductal infiltrante
Asintomtico
Tumoracin o induracin
DIAGNSTICO
Biopsia dirigida
Screening: s (citologa)
Biopsia definitivo
No screening
Histeroscopia+
biopsia dirigida
No screening
Postquirrgico
Screening: s
(mamografa)
Biopsia
TRATAMIENTO
Vulvectoma radical
Ciruga+QT
Quirrgico
Estadio clnico
Afectacin gl.
Estadio clnico
Tamao tumoral
Profundidad de
invasin tumoral
Afectacin ganglionar
Invasin vascular
Estadio clnico
Edad
Tipo histolgico
Grado histolgico
Invasin miometrial
Receptores hormonales
Estado clnico
Afectacin ganglionar
Tamao tumoral
Grado histolgico
Edad >35 aos
Multicentricidad
Gestacin
Receptores
estrognicos neg.
FACTORES
PRONSTICOS
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NOTAS
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