Lo que cambia y lo que mantiene la

reforma a la salud
Por: Juan Esteban Lewin, Mar, 2013-11-05 22:57

Maana est planeada una nueva movilizacin de los mdicos contra la reforma a la
salud que propone el gobierno y que est a dos debates de ser Ley. El gobierno
planea hacer ms audiencias pblicas y acaba de retirar el artculo que habra
permitido a los hospitales formar especialistas (y quedespert una fuerte oposicin
de los mdicos), pero las crticas crecen entre algunos sectores y el debate se hace
ms complejo.
Para aclarar el panorama La Silla revis la reforma (cuyo texto actual se puede
ver ac), la compar con el estado actual de las cosas, y encontr qu es lo que se
mantiene, qu cambia y qu consecuencias tendr eso:
Al hacer click en los nombres de los intervinientes podrn leer los escritos que
presentaron a la Corte Constitucional, cuando lo hicieron.

Lo que se
mantiene

Se sigue
descontand
o salud del
sueldo (o
tenindola
que pagar el
contrato)

Lo que
cambia

Lo que
significa1
Hoy en da a cualquier sueldo el
empleador le retiene el cuatro por
ciento del salario para pagrselo al
sistema de salud, y pone otro ocho
por ciento. En el caso de los
independientes, deben pagar
tambin un porcentaje de sus
ingresos o sobre el salario mnimo,
y para las personas con menores
ingresos es el Estado quien hace el
pago a travs del Sisbn. Ese pago
no es voluntario y hace que todo el
sistema funcione bajo el principio
de solidaridad: todos pagamos a un
gran fondo comn, segn los
ingresos.
Esa obligacin de contribuir se
mantiene con los mismos valores y
porcentajes.

Hay que
pagar algo
en las
clnicas y
hospitales

Pero no
todos
tendrn que
hacerlo

Cuando una persona utiliza un

servicio de salud, tiene que hacer un
pago llamado copago, que es una
porcin de lo que al sistema la
cuesta ese servicio. La idea de ese
pago, ms que financiar el sistema
(aunque ayuda), es desincentivar a
quienes tienen la tendencia natural a
utilizar mucho el sistema a pesar de
que no sea necesario. De esa manera
los recursos como horas de atencin
mdica son utilizados por quienes
realmente los necesitan.
El problema es que los copagos
afectan mucho ms a los ms
pobres, que pueden terminar sin
acudir al sistema de salud por
cuenta de ellos. Por eso la reforma
incorpora varias excepciones ms de
las que ya existen: no habr copagos
para los servicios ms bsicos, para
los usuarios ms pobres (del
rgimen subsidiado) en las
enfermedades de alto costo o
catastrficas, y el Ministerio deber
regular los dems copagos de tal
manera que no se conviertan en
lmites a la atencin de los
usuarios.
Pasaremos de hablar de EPS a
gestores, pero seguir habiendo
alguien que nos dice a dnde
podemos ir y a qu tenemos derecho
si queremos que el sistema nos
cubra los gastos en salud. Es decir,
los trmites seguirn.

Hay
intermediari
os entre el
paciente y
el mdico

Pero los
intermediari
os ya no
manejan la
plata

Pero el cambio no es solo de

nombre: la principal diferencia es
que mientras que las EPS recaudan
la plata y luego pagan (si estn de
acuerdo) a sus proveedores, ahora
no van a manejar dinero. La idea es
que de esa manera se evita que los
recursos se vayan a fines diferentes
de prestar servicios de salud y que
las clnicas y hospitales no se van a
quedar meses esperando que una
EPS les gire lo que les debe. Eso
servira para que a los usuarios no
nos nieguen servicios porque
nuestra EPS es mala paga.

Habr
menos
intermediari
os

Con el nuevo esquema, al perder el

manejo de la plata habr menos
inters en montar un negocio de
salud. De ah que las EPS en general
estn descontentas y de salida
adems de que no es seguro que el
Ministerio les permita a todas las
interesadas convertirse en gestores.
Esa reduccin en la cantidad de los
intermediarios puede fortalecer a los
que queden, creando los riesgos
naturales a cualquier oligopolio
(desde ms facilidad para hacer
lobby hasta ms poder para negociar
con sus proveedores por no hablar
de acuerdo ilegales como el
consenso de Acemi).
Para reemplazar a las EPS en el
manejo de la plata (desde el recaudo
de lo que se descuenta de los
sueldos hasta los pagos, pasando por
administrar la plata) la reforma crea
una entidad pblica llamada Salud
Ma.

Una gran
entidad del
Estado
manejar la
informacin
y el dinero

Adems de manejar el dinero, Salud

Ma va a manejar toda la
informacin del sector, a manejar un
fondo de garanta para apoyar a las
dems entidades en caso necesario
(como el Fogafn en el sector
financiero), auditar los datos que le
pasen gestores y prestadores.
Dada esa cantidad de funciones y el
hecho de que sus tres codirectores
sean nombrados directamente por el
Presidente, ha sido objeto de varias
de las crticas ms fuertes al
proyecto, como sta de Ramiro
Guerrero, que sealan que puede
terminar siendo un mastodonte
como el viejo Seguro Social, que
podra politizar los giros a clnicas y
hospitales, que puede convertirse en
un foco de corrupcin, que no
asegura que entre sus cabezas haya
mdicos y que tendr unos enormes
retos en gestin.

Las EPS estn en el sistema de

salud para hacer utilidades a cambio
de asumir un riesgo: saben cunto
les va a pagar el Estado pero no
cunta gente se va a enfermar (y por
eso actun como un asegurador).
En el corazn del sistema de la Ley
100 est que, al buscar esas
utilidades, las EPS se supone que
evitan que sus proveedores (desde
mdicos hasta farmacuticas,
pasando las clnicas) cobren caro, y
logren unos ahorros para abaratar la
atencin en salud. El problema es
que para las EPS se volvi negocio
no prestar servicios y recibir la plata
por tener afiliados sin atender, o
cobrar por fuera del sistema
mediante los famosos recobros.

Seguir el
negocio de
los
intermediari
os

Los
intermediari

Pero se va a
recalibrar

Pero solo
para la

La idea central se mantiene pero se

recalibra la remuneracin. Los
gestores recibirn pagos por cinco
vas (las cuotas moderadoras que
pagan los pacientes; una suma fija
para gastos de administracin; un
valor per cpita por los usuarios que
afiliados; un monto por el riesgo
que asumen como aseguradores para
que - por ejemplo - reciban ms
ingresos los gestores con ms
personas mayores; y un pago por
desempeo en mejorar la salud, la
atencin y el uso de los recursos)
adems de los rendimientos de sus
dineros, manejados por Salud Ma.
Este ltimo es uno de los puntos
centrales de la reforma. Si el pago
por desempeo se convierte en un
porcentaje muy pequeo, los
gestores tendrn todo el inters en
afiliar a mucha gente y ponerlos a
usar los servicios sin filtros, para
recibir ms dinero por copagos; si
resulta demasiado importante, los
gestores podran resultar
incentivados a negar servicios para
mostrar menos gastos.
Hoy las EPS pueden usar buena
parte de los recursos que manejan
para invertir en clnicas. Eso ha
servido para que presten ms
servicios pero tambin para que le

monten competencia a clnicas

privadas y a hospitales pblicos.
Aunque algunos los han usado sin
mayores crticas (como
Colsnitas) casos como el de
SaludCoop han sido muy criticados.

os pueden
tener
clnicas

atencin
ms bsica

La reforma no les prohbe de raz

que lo sigan haciendo pues se los
permite en los servicios ms bsicos
pero aclara que no pueden gastar
recursos de salud para construir esa
red y que deben usar sus clnicas sin
afectar la competencia, incluso
permitiendo a otros gestores su uso.
Para que eso funcione es
fundamental que la
Superintendencia de Salud tenga la
capacidad para operar como la SIC,
vigilando la competencia y
sancionando a quienes abusen.

Uno elige un
intermediari
o, no una
clnica o un
mdico

Los usuarios podemos elegir EPS,

pero una vez elegida no nos cubre
cualquier clnica o a cualquier
especialista. Eso se va a mantener
con la reforma, pues los gestores,
igual que las EPS, son quienes
eligen con quin contratar los
servicios.

Los
intermediari
os solo
podrn
operar en
un territorio
determinad
o

Una EPS puede operar en todo el

pas sin importar dnde contrata los
servicios. Eso hace que algunas
veces hagan costosos y difciles
desplazamientos de pacientes, lo
que afecta tanto su salud como las
finanzas del sistema.
La reforma crea las llamadas reas
de Gestin Sanitaria, que son
territorios delimitados donde podrn
operar los gestores. Aunque un
gestor puede operar en varias reas,
tendr que funcionar como una
unidad de negocios diferente (es
decir, aunque sea la misma
compaa, debe tener personal,
contabilidad, proveedores y dems
para cada una de ellas).

En ltimas, esto significa que un

usuario sabe que su gestor lo tiene
que atender dentro de su rea, a
menos de que se trate de una
atencin altamente especializada.

Hay tutelas
en salud

Podran ser
menos

Los
gerentes de
los
hospitales
pblicos
sern
nombrados
por los
alcaldes y
gobernador
es

El sistema
solo cubre
algunas
necesidades

Pero ahora
podran ser
ms

El proyecto no elimina las tutelas, ni

lo podra hacer. Sin embargo, el
cambio del POS a Mi Plan podra
reducir el uso de las tutelas en el
sistema, porque habr menos
procedimientos y medicamentos
excluidos.

Hoy en da los gerentes de los

hospitales pblicos deben ser
nombrados por concursos de
mritos, un mecanismo que se cre
en 2007 para despolitizar esos
cargos. Uno de los puntos ms
polmicos de la reforma es que los
gerentes vuelvan a ser nombrados a
dedo por los alcaldes y
gobernadores.

El argumento es que los concursos

han terminado convirtindose en
saludos a la bandera (como ha sido
documentado)y que lo que hay
hoy es muchos hospitales
politizados a la sombra, lo que hace
que los alcaldes y gobernadores
tengan el mismo poder de siempre
pero que si estalla un problema se
laven las manos diciendo que no
tienen nada que ver con los
gerentes. Los casos de los hospitales
en Bogot durante la administracin
de Samuel Moreno son un ejemplo.
Con la reforma pasaramos del POS,
que define explcitamente qu
tratamientos y medicamentos estn
cubiertos, a una lista negativa
llamada Mi Plan, que solo sealara
los que no estn cubiertos.
Aunque depende de la extensin de
la lista negativa, cambiara el peso
de que el Estado no la cambie:

durante aos no actualiz el POS y

eso signific menos cobertura en
salud; si ahora hace lo mismo
significa ms cobertura.
La principal crtica es que esto
podra significarms gasto en
salud. Sin embargo, como ya la
Corte Constitucional orden que el
POS se actualice y que se igualen el
de los regmenes subsidiado y
contributivo, buena parte de ese
impacto ya ocurri.

Las clnicas
y hospitales
dependen
de los
intermediari
os

Hay control
a los precios
de los
medicament
os

Uno de los grandes problemas de las

clnicas y los hospitales es que con
el esquema actual las EPS no tienen
ningn incentivo para pagarlas:
como caso todos los servicios los
contratan a travs de ellas, que son
ms grandes e incluso les montan
competencia con clnicas propias,
no es extrao que les paguen con
mucha tardanza, lo que los
estrangula financieramente. Por eso
la reforma le quita el manejo de los
recursos a los gestores.
Pero no por eso las deja en
inferioridad frente a las clnicas y
los hospitales. Ahora Salud Ma solo
les pagar cuando los gestores
ordenen hacerlo.

La reforma mantiene la posibilidad

de que el Ministerio de Salud regule
los precios de los medicamentos, un
componente esencial para que el
sistema no se quiebre y para evitar
que, adems de las EPS abusivas, lo
ordeen las farmacuticas