Patologa Quirrgica de colon del Adulto

ANATOMA
-La longitud promedio del intestino grueso es de 135 a 150 cm.
-El colon principia en la vlvula leocecal por lo general en el cuadrante
inferior derecho.
-Se relaciona tanto con rganos intraperitoneales como con rganos
retroperitoneales.
-La cubierta externa de msculos longitudinales se concentra en tres
bandeletas separadas llamadas tenias.
-Los apndices epiplicos son extensiones de la grasa peritoneal
Cuando las tenias se contraen protruyen entre ellas proyecciones saculares
del colon denominadas haustras las cuales son bien caractersticas y
permiten diferenciar al colon del intestino delgado, sobre todo en estudios
radiolgicos.
A nivel de la unin rectosigmoidea las tenias se unen y le dan al recto el
aspecto de tener una cubierta muscular longitudinal completa.
La vlvula ileocecal es un esfnter anatmico y funcional. Evita el reflujo del
contenido cecal al ileon terminal.
-Vlvula Ileocecal y Ciego.
-Colon Ascendente.
-Colon Transverso y ngulos Heptico y Esplnico.
-Colon Descendente.
-Colon Sigmoides.
-Recto.

Irrigacin:
A)AMS
-Art. Ileocecoapendicular.
-Art. Clica Derecha.
-Art. Clica Media.

B)AMI
-Art. Clica Izquierda.
-Art. Sigmoideas.
-Art. Hemorroidal Superior.
C)Arts. Hemorroidales Medias e Inferiores.
D)Arco de Riolan.
E)Arcadas Marginales de Drummond.
FISIOLOGA
Absorber agua y sodio, por tanto, concentrar el contenido fecal.
Secretar potasio y bicarbonato.
Servir de almacn y reservorio del contenido fecal.
Facilitar la eliminacin de los desechos fecales.
La secrecin de potasio y bicarbonato es mediada por la aldosterona
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
A) Resecciones.
-Hemicolectomas derecha e izquierda.
-Transversectoma.
-Sigmoidectoma.
-Reseccin Anterior Baja.
-Reseccin Abdomino-Perineal.
-Panproctocolectoma o Proctocolectoma Total.
B) Derivaciones (Estomas).
-Colostomas
Temporales y Permanentes.
Terminales (Hartmann) y Laterales (En Asa o en Baqueta).
-Fstula Mucosa.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS
A) Pruebas de laboratorio
-Hematologa y qumica sangunea.
-Prueba del Guayaco o sangre oculta en heces.

-CEA (Antgeno Carcinoembrionario).

C) Estudios imagenolgicos.
-Rx. Simple de abdomen de pie.
-Colon por enema de bario.
-TC y MRI.
-ECO abdominal
-ECO tras-rectal
D) Estudios Endoscpicos.
-Rectosigmoidoscopia rgida o flexible.
-Colonoscopia.
El rectosigmoidoscopio rgido permite la valoracin de los primeros 20 a 25
cm del colon.
El rectosigmoidoscopio flexible permite valorar hasta 60 cm de intestino.
La colonoscopia permite: diagnostico, toma de biopsia, extirpacin
teraputica de plipos (Polipectoma Endoscopica), manejo de lesiones
hemorrgicas, vigilancia y seguimiento de lesiones previamente extirpadas,
bien sea por endoscopia o por ciruga, detencin y extraccin de cuerpos
extraos, mtodo de despistaje para el cncer de colon.
La colonoscopia esta contraindicada en los siguientes casos:
- Perforacin del colon.
- Enfermedad Inflamatoria aguda del colon.
- Peritonitis con leo secundario.
- Enfermedad inflamatoria aguda del ano.
Tambin se cuenta con la arteriografa selectiva y la gammagrafa con
eritrocitos antlogos marcados con Tc 99 para el manejo de las hemorragias
digestivas inferiores.
Cuadros clnicos o condiciones capaces de producir obstruccin,
perforacin, alteraciones vasculares o rupturas del colon.
OBSTRUCCIN:
La obstruccin del intestino grueso puede resultar de la progresin de
numerosas enfermedades colnicas. La causa ms comn en el adulto es el
carcinoma (70%). Causas menos frecuentes, pero importantes son el
vlvulo, el fecaloma y la diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente
aparecen son la enfermedad de Crohn, compromiso extrnseco por tumores

de otras localizaciones, procesos inflamatorios pelvianos, ileo biliar,

invaginaciones, entre otros.
El diagnstico se hace en base a sntomas y signos propios del cuadro
clnico de que se trate; sin embargo, estarn presente la distensin
progresiva, el dolor, la falta de expulsin de gases y deposiciones, la
aparicin tarda de vmitos y la repercusin sobre el intestino delgado de
acuerdo a la competencia o incompetencia de la vlvula ileo-cecal.
Al examen fsico encontramos distensin abdominal, timpanismo y
alteracin de los ruidos hidro-areos junto a dolor ms o menos intenso o
signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal.
CARCINOMA
El cancer de colon es la causa ms frecuente de obstruccin de colon, sin
embargo, no es su cuadro clnico ms frecuente. La forma obstructiva no
alcanza el 20%, son ms frecuentes sntomas como el cambio del hbito
intestinal y los sangramientos. La obstruccin es ms propia en tumores que
comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser
anulares y la deposicin en este tramo del intestino es ms slida. La
obstruccin de los tumores de colon derecho donde la deposicin es lquida
ocurre cuando existe compromiso de la vlvula ileo-cecal.
El diagnstico surge de la historia clnica, los hallazgos fsicos, la radiologa
y estudios como el enema baritado, colonoscopa o rectoscopa y en algunos
casos el Scanner logra demostrar el tumor.
El tratamiento para toda obstruccin intestinal es quirrgico, y ser
diferente segn la ubicacin del tumor. Con mayor frecuencia una
hemicolectoma derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de
tumores del colon derecho; colostoma proximal en asa o colectoma
asociada a colostoma y fstula mucosa en caso de tumores del colon
izquierdo y colostoma proximal o reseccin colnica con colostoma tipo
Hartmann en tumores sigmodeos.
En el caso de colostoma se hace la reseccin tumoral en un segundo
tiempo luego de preparacin adecuada del paciente y el colon.

En el caso de resecciones con colostoma y fstula mucosa u operacin de

Hartmann se reconstituir el trnsito no antes de 6 semanas posteriores al
primer acto quirrgico.
VLVULO
Vlvulo es la torsin de un rgano sobre su pedculo. El vlvulo de colon es
la torsin de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio.
Produce sntomas derivados de la obstruccin del lumen intestinal, de la
gangrena por compromiso vascular o de ambos.
El vlvulo de sigmoides es el ms frecuente alcanzando un 75%; menos
frecuentes son el vlvulo de ciego, colon transverso y ngulo esplnico.
En muchos pases el vlvulo de colon es menos frecuente como causa de
obstruccin intestinal que el cancer y la diverticulitis; sin embargo, en otros
como el nuestro, Brasil e India, ocupa el segundo lugar.
En extensas revisiones bibliogrficas de obstrucciones intestinales por
vlvulo, su incidencia vara entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopa).
El factor ms importante en la gnesis del vlvulo sigmodeo y colon
transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre
y extremos cercanos; en el caso del vlvulo de ciego es la incompleta
fijacin al retroperitoneo.
El vlvulo de sigmoides es ms frecuente en hombres (65%) y con mayor
frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta dcada de la vida. El
vlvulo de ciego es levemente ms frecuente en mujeres y en pacientes
francamente ms jvenes.
Condiciones precipitantes o factores asociados al vlvulo de colon son la
constipacin crnica, la enfermedad de Hirschsprung, el Chagas, el
Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes.
El tratamiento de los vlvulos puede ser por descompresin endoscpica o
quirrgica. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscpico
porque tiene alta eficiencia de resolucin (80%) y baja mortalidad (2%).
Adems permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para
una ciruga electiva.

El tratamiento definitivo ms aceptado es la reseccin el segmento

volvulado ya que la descompresin endoscpica se asocia a corto plazo a un
elevado ndice de recidiva.
DIVERTICULITIS
Grados variables de obstruccin colnica ocurren en ms de la mitad de los
pacientes con diverticulitis. Esta obstruccin parcial se debe a la inflamacin
el edema y el espasmo de la pared colnica. Obstruccin completa por
diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formacin de
abscesos peri-colnicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan
a la fibrosis y estenosis.
En presencia de una obstruccin parcial el tratamiento indicado sera el
reposo intestinal y terapia antibitica. En el caso de obstruccin completa lo
indicado sera la reseccin del segmento comprometido asociado a una
colostoma y cierre del mun rectal. (Hartmann).
FECALOMA
El fecaloma es la impactacin de material fecal, lo que ocurre con mayor
frecuencia en el recto (98%). Ocasionalmente y dependiendo de su tamao
pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido).
Esta situacin ocurre por la falta de preocupacin en pacientes postrados
por traumatismos o patologa neurolgica que van acumulando las
deposiciones hasta la formacin del fecaloma. Igualmente puede ocurrir en
pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o
Chagas.
El diagnstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes, la
presencia de dolor rectal intenso y sensacin permamenente de pujo
doloroso.
Fcilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopa. En algunas
oportunidades, especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden
diagnosticarse por masa abdominal hipogstrica y fosa ilaca izquierda. Otra
caracterstica del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce del
fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatacin permanente
del esfnter interno.

Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes, enemas

evacuantes o ambos. Ocasionalmente se hace necesario el uso de
proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo
lentamente a travs de una sonda rectal). Rara vez es necesario el
tratamiento quirrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas
suspendidos; debiendo realizarse una sigmoidectoma con el fecaloma
incluido y colostoma ms cierre del mun rectal.
PSEUDO-OBSTRUCCIN DEL COLON
Esta condicin que aparece como una obstruccin adinmica del colon, se
debe a la dilatacin masiva y significativa sin una aparente obstruccin
mecnica. El mecanismo no est claro, pero aparentemente se debe a una
disfuncin del plexo sacro parasimptico.
Se asocia a patologas diversas graves tanto intra-abdominales como extraabdominales y sepsis de diferentes orgenes.
El tratamiento es mdico con descompresiones colonoscpicas o quirrgicas
con la realizacin de una cecostoma.

PERFORACIN:
La perforacin libre del intestino grueso secundaria a enfermedades
colnicas es una condicin poco comn, gravsima, asociada a una alta
mortalidad (30%) y que requiere de una operacin de emergencia.
Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Las
patologas que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular,
el carcinoma, la colitis ulcerosa, el Crohn de colon y el megacolon txico. El
motivo de la operacin es extirpar el segmento intestinal perforado y
realizar aseo peritoneal. El cuadro clnico se caracteriza por intenso dolor
abdominal difuso, de comienzo brusco acompaado de defensa muscular
involuntaria o blumberg.
Radiolgicamente se ver aire libre sub-diafragmtico (50% de los casos).
No es recomendable la realizacin de procedimientos endoscpicos.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR

La perforacin en la enfermedad diverticular habitualmente es

extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un
absceso peri-colnico o un flegmn. Sin embargo, en forma muy inhabitual
se producen perforaciones de divertculos hacia la cavidad abdominal dando
origen a una peritonitis estercorcea difusa.
CARCINOMA
La perforacin de un cancer de colon es infrecuente y ocurre segn varias
series revisadas en alrededor del 9%. La perforacin puede ocurrir en
relacin al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensin.
COLITIS ULCEROSA
La perforacin del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un
megacolon txico es inusual (0.3%) y ocurre en el colon sigmoides
preferentemente y al inicio de una crisis grave.

ENFERMEDAD DE CROHN
La perforacin libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de
Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%.
MEGACOLON TXICO
El megacolon txico es una grave condicin en la cual el colon inflamado se
dilata significativamente produciendo distensin abdominal y severo
compromiso del paciente. Si no es tratado precozmente conduce a la
perforacin intestinal. Se asocia a la colitis ulcerosa, la colitis de Crohn y la
colitis pseudo membranosa.
COLONOSCOPA
La perforacin del colon en el curso de una colonoscopa es una
complicacin conocida del procedimiento. Su incidencia aumenta si se
realiza polipectoma o el paciente es portador de una enfermedad
inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de mltiples
orificios diverticulares. La incidencia vara entre 0.1% para las endoscopas
de estudio hasta 1% en las polipectomas.

En caso de presentarse esta complicacin la ciruga y sutura intestinal son

el procedimiento ms seguro y la evolucin posterior es excelente dada la
preparacin de colon realizada antes de la colonoscopa.
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLNICO
La hemorragia masiva colnica se define como la hemorragia capaz de
comprometer hemodinmicamente al paciente y que requiere de 2.000 cc.
de sangre o su equivalente en glbulos rojos para compensar al paciente.
Si bien no es fcil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de
la arteriografa, la cintigrafa y la colonoscopa de urgencia permiten un
diagnstico mucho ms preciso y no pocas veces la terapia inmediata.
Se asocian a hemorragias de origen colnico la angiodisplasia, el carcinoma,
la enfermedad diverticular, la colitis isqumica y las enfermedades
inflamatorias del colon.
A diferencia de otras patologas que causan urgencias colnicas, las
hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la ciruga de
urgencia. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se
debe realizar la reseccin del segmento comprometido y otras veces una
colectoma sub-total.
ANGIODISPLASIA
Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y
propias de pacientes mayores. Su diagnstico surge de la historia,
arteriografa y colonoscopa. De repetirse los sangramientos por esta causa
debe realizarse una hemicolectoma derecha.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Aproximadamente un 50% de la poblacin mayor de 60 aos es portador de
divertculos. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante
su vida, 5% de ellos presentar una hemorragia digestiva masiva y 25% de
ellos resangrar si no se reseca el colon comprometido.
La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon
sigmoides, por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirrgico ser

ese el segmento a resecar. De existir una enfermedad diverticular extensa

la indicacin ser una colectoma sub-total.
PLIPOS
Los plipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y ms
raramente hemorragia masiva.
COLITIS ISQUMICA
La colitis isqumica se caracteriza por una disminucin del flujo arterial a un
segmento del colon y la respuesta ms frecuente a esta situacin es la
hemorragia masiva. Rara vez la colitis isqumica llega a la gangrena.
Los cuadros clnicos que ms se asocian a ella son el shock, uso de
estrgenos y ciruga vascular con ligadura de la arteria mesentrica inferior.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un sndrome
disentrico; sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia
masiva (1% a 2%). De las colectomas hechas de urgencia por colitis
ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva.
La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente;
sin embargo espordicamente hay casos publicados.
TRAUMATISMO DEL COLON
Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden daar algn
segmento del colon. El diagnstico precoz y su reparacin disminuyen
significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas.
Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequea y nica
estamos autorizados a suturarla. De existir heridas transfixiantes a mltiples
es preferible practicar una reseccin del colon comprometido.
Las heridas del colon izquierdo es cambio, es preferible suturarlas y
acompaarlas de una colostoma proximal.
El colon sigmoides es el segmento colnico que se compromete ms
frecuentemente en la contusin abdominal. La indicacin para esta situacin
es sutura y colostoma proximal.

Bibliografa:
1.http://cirugiacucv-ejmv.blogspot.pe/2008/10/clase-patologa-quirrgica-delcolon.html
2.http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/patolquir/PatolQuir_022.ht
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