EVALUACIN DEL SANGRADO DIGESTIVO EN LA URGENCIA PEDIATRICA*

FERNANDO SARMIENTO-QUINTERO**,RODRIGO DE VIVERO*** Y JOSE FERNANDO VERA, M.D.****

RESUMEN

SUMMARY

La presencia de sangre en el vmito y en las heces es

un suceso muy llamativo para pasar desapercibido o
ignorado; siempre ocasionar angustia en padres y
pacientes y generar una consulta inmediata. En
nios la hemorragia de vas digestivas (HVD) es una
urgencia dado su volumen circulatorio total.

The presence of blood in the vomit and feces is an

emergency in pediatric age and it isnt must be
ignored; it will cause anguish in parents and patients
and always will generate a consultation immediate. In
children the hemorrhage of digestive routes is a given
urgency its total circulatory volume.

Palabras clave: Evaluacin; Sangrado digestivo;

Urgenica; Nios.

Key words: Evaluation; Digestive hemorrhage;

Emergency; Children.

INTRODUCCIN
La presencia de sangre en el vmito y en las heces es
un suceso muy llamativo para pasar desapercibido o
ignorado; siempre ocasionar angustia en padres y
pacientes y generar una consulta inmediata. En
nios la hemorragia de vas digestivas (HVD) es una
urgencia dado su volumen circulatorio total, pero por
fortuna la mayora de entidades que producen sangrado no conducen a inestabilidad hemodinmica dado
que en general no son hemorragias masivas. Sus
causas son variadas, tienen diferentes formas de
manifestarse y sus etiologas y origen, por frecuencia,
cambian con la edad.
A pesar de no poner en riesgo la vida en todos los
casos, su causa debe ser investigada tan pronto
*

**
***
****

28

Presentacin realizada en las Quintas Jornadas Peditricas

Colombianas como Sociedad Latinoamericana de
Gastroenterologa, Hepatologia y Nutricin Peditrica
SLAGHNP. Sociedad Colombiana de Pediatra. Bogot,
Colombia
MD. Pediatra. Gastroenterlogo. Universidad Nacional.
Bogot, Colombia
MD. Pediatra. Gastroenterlogo. Cartagena, Colombia
MD. Pediatra. Gastroenterlogo. Fundacin
Cardioinfantil. Bogot, Colombia
Recibido para publicacin junio 39, 2006
Aceptado para publicacin agosto 1, 2006

consulten a urgencias o a la consulta externa, en el

supuesto que en las siguientes horas pueda empeorar
y ocasionar un desequilibrio hemodinmico que desencadene choque y sus consecuencias.
La primera aproximacin diagnstica debe realizarse
con endoscopia alta y o baja de acuerdo al sitio de
origen. En aquellos nios con choque o anemia severa, que es lo menos frecuente, la endoscopia se debe
realizar una vez el paciente se encuentre estable y el
sangrado por lo menos no sea activo que impida la
adecuada visualizacin para el diagnstico y/o teraputica.
Si en esta primera aproximacin no se hace el diagnstico, la presuncin clnica debe apuntar hacia el
segmento de intestino que no es accesible a la exploracin endoscpica usual y deben emplearse otros
medios diagnsticos, entre los cuales la enteroscopia
por laparotoma concomitante se deja como ltima
alternativa cuando los otros no hayan sido tiles.
DEFINICIONES
En el nio con sangrado digestivo es importante
definir las caractersticas del sangrado y por estas, el
lugar donde se origina.
Hematemesis: Presencia en el vmito de sangre
fresca (color rojo), o sangre digerida (de color negro

Revista Gastrohnup
Ao
2006 Volumen
8 Nmero
1 Suplemento
Revista Gastrohnup
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8 Nmero
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en cuncho de caf).
Hematoquecia: Deposicin con sangre fresca o
semidigerida.
Enterorragia: Hemorragia intestinal.
Rectorragia: Salida de sangre rutilante fresca con
las heces.
Melenas: Deposiciones negras, (aspecto de brea y
generalmente de mal olor), apariencia de las heces
debido a la oxidacin de la hemoglobina realizada por
la flora bacteriana intestinal durante el trnsito intestinal.
De acuerdo al sitio de sangrado puede ser clasificada
en sangrado digestivo alto, bajo u oculto.
Sangrado digestivo alto: Es aquel que se origina
proximal al ligamento de Treitz. Se manifiesta como
hematemesis o como melena. En lactantes puede
manifestarse en las deposiciones con sangre fresca
por la menor longitud del intestino y mayor velocidad
del trnsito y en los casos de sangrado copioso
independiente de la edad, tambin puede aparecer
sangre fresca con las heces.
Sangrado digestivo bajo: Se origina distal a ligamento de Treitz. Se manifiesta como melena si es
proximal o como hematoquecia si es ms baja, y
depende de la intensidad del sangrado y tiempo de
transito intestinal.
Sangrado oculto: Es la prdida inaparente de sangre
con las heces que debe sospecharse en casos de
anemia crnica. Se puede evidenciar con la determinacin de hemoglobina en materia fecal por el mtodo
de guayaco, aunque la pobre especificidad y sensibilidad de la prueba la convierten en no confiable.
CLASIFICACION ETIOLOGICA Y
CARACTERISTICAS CLINICAS
La HVD se puede clasificar de diferentes maneras de
acuerdo a la historia clnica, en alta o baja segn sus
caractersticas y sitio de origen; de inicio agudo o
crnico teniendo en cuenta su evolucin y por etiologa correspondiente a la edad del nio como se detalla,
en orden de frecuencia en las Tablas 1 y 2.
-

RECIN NACIDOS
En neonatos el sangrado digestivo alto se refleja como
hematemesis con sangre fresca o digerida y como

Tabla 1
Hemorragia Digestiva Alta. Etiologia por Edad
como hematemesis o melenas

NEONATOS

-Deglucin de sangre materna

-Enfermedad hemorrgica del
recien nacido
-lceras de estrs
-Esofagitis
-Enfermedad lcero-pptica
-Duplicacin intestinal
-Malformaciones vasculares
-PTI materna
-Sndromes hemorragparos

LACTANTES

-Esofagitis
-lceras de estrs
-Enfermedad lcero-pptica
-Vrices esofgicas
-Gastropata hipertensiva
-Sndromes hemorragparos
-Malformaciones vasculares

PRE Y
ESCOLARES

-Esofagitis
-Enfermedad lcero-pptica
-lceras de estrs
-Vrices esofgicas
-Sndrome de Mallori-Weis
-Cuerpors extraos
-Ingestin de grastroerosivos
-Gastropata hipertensiva
-Sndromes hemorragparos

ADOLESCENTES -Enfermedad lcero-pptica

-Esofagitis
-Vrices esofgicas
-Gastropata hipertensiva
-lceras de estrs
-Sndromes hemorragparos
-Tumores esofgicos

melena, pero se puede manifestar con frecuencia

como hematoquecia, debido a la menor longitud del
intestino y al trnsito ms rpido. Por ser una causa
frecuente, obviamente inocua y no requerir ningn
examen adicional, se debe descartar el sangrado de
los pezones de la madre ocasionado por grietas o

Revista Gastrohnup Ao 2006 Volumen 8 Nmero 1 Suplemento 1

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Evaluacin del sangrado digestivo en la urgencia peditrica

Tabla 2
Hemoragia Digestiva Baja.Etiologa por Edad
como hematoquecia o melenas

NEONATOS

-Alergia a la protena de leche

de vaca (colitis eosinoflica)
-Enterocolitis necrosante
-Enfermedad hemorrgica del
RC
-Deglucin sange materna
(copiosa)
-Enfermedad lcero-pptica
copiosa
-Vlvulus
-Duplicacin intestinal
-Malformaciones vasculares
-Sndromes hemorragparos
-PTI materna
-AINES tomados por la madre
-Enfermedad de Hirschsprung
-Colitis infecciosa

LACTANTES

-Fisuras anales por estreimiento

-Invaginacin intestinal
-Colitis infecciosa
-Enfermedad lcero-pptica
-Alergia a la protena de leche
de vaca
-Divertculo de Meckel
-Vrices esofgicas
-Gastropata hipertensiva
-Hiperplasia nodular linfoide
-Malformaciones vasculares
-Sndromes hemorragparos

PRE Y
ESCOLARES

fisuras, ojal con la observacin directa para dar las

recomendaciones apropiadas. La deficiencia de vitamina K se presenta como rareza por los protocolos del
manejo del parto institucional, por lo que la pregunta
debe ir dirigida en aquellos casos en los cuales el parto
fue atendido en casa, como puede darse en muchas
zonas rurales. Las dems causas enumeradas en
orden de frecuencia en la Tabla 1 son inusuales1.
En cuanto al sangrado originado despus del Treitz
generalmente se observa como hematoquecia y la
causa ms frecuente a esta edad es la alergia a la
protena de la leche de vaca o colitis eosinoflica con
30

-Plipos rectales o colnicos

-Fisuras anales por estreimiento
-Hiperplasia nodular linfoide
-Vrices esofgicas con hemorragia masiva
-Enfermedad lcero-pptica con
hemorragia masiva
-Colitis infecciosa
-Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcerativa)
-Hiperplasia nodular linfoide
-Sndrome urmico-hemoltico
-Prpura de Henoch-Scholein
-Parasitosis
-Divertculo de Meckel
-Malformaciones vasculares
-Sndromes hemorragparos

ADOLESCENTES -Fisuras anales por estreimiento

-Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcerativaenfermedad de Crohn)
-Vrices esofgicas
-Gastropata hipertensiva
-Plipos
-Sndromes hemorragparos

la presencia de ms de 6 eosinfilos por campo de 100

aumentos, en la submucosa y/o eosinfilos en la
muscularis mucosae colnica y rectal. A pesar de
que el nio est tomando leche materna exclusiva, el
diagnstico debe considerarse por el paso a la glndula mamaria de partculas provenientes de los lcteos
y derivados consumidos por la madre, en un paciente
por dems asintomtico. La enterocolitis necrosante
por su gravedad y rpida progresin amerita hospitalizacin inmediata y la realizacin de exmenes y de
radiografa simple de abdomen en el contexto de un
paciente comprometido, irritable, con vmito, diarrea

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con sangre fresca y distensin abdominal.

Siempre deben descartarse las causas sistmicas,
que podran manifestarse inicialmente como sangrado a cualquier altura del tubo digestivo.
LACTANTE
Es rara la presencia de hematemesis en este grupo de
edad puesto que las patologas que la pudieran originan son espordicas o son secundarias a enfermedades de base, siendo las ms frecuentes la enfermedad
lcero-pptica y las hepatopatas de cualquier origen,
(metablicas, infecciosas, atresia de la va biliar), que
dan en cuestin de pocos meses complicaciones que
derivan en hipertensin portal y sus manifestaciones.
La presencia de hematoquecia en cambio es ms
frecuente, y la ocasionada por fisuras anales debe
tenerse en cuenta en primer trmino por cuanto el
estreimiento en la medida que el lactante progresa en
edad es un cuadro clnico de habitual ocurrencia
generalmente por hbitos inadecuados de alimentacin. En este grupo tambin entran en juego las
causas infecciosas y tienen su mayor manifestacin
las malformaciones congnitas. La alergia a la protena de leche de vaca sigue vigente por lo menos en los
ms pequeos.
PREESCOLAR
A partir de los 2 aos el sangrado alto tiene su mayor
origen en la enfermedad lcero-pptica que gana
terreno con respecto al grupo etreo anterior y en las
vrices esofgicas de la hipertensin portal que por
evolucin, va sumando a las causas que la ocasionan
en los lactantes, las de aparicin ms tarda como la
hipertensin portal preheptica, (cavernomatosis de
la porta), y las hepatopatas secundarias a hepatitis B,
a txicos y a las alteraciones estructurales
intrahepticas como la fibrosis heptica congnita.
En cuanto a la etiologa del sangrado bajo es precisamente los 2 aos, la edad de comienzo de los plipos
juveniles, (tambin denominados inflamatorios, rectales
o hiperplsicos), que pasan a ser la causa ms frecuente de hematoquecia, con el mximo de presentacin entre los 5 y 6 aos y disminucin a los 10 aos.
Las fisuras por estreimiento deben ser el diagnstico
diferencial: el sangrado es similar pero en los primeros

no se presenta dolor, generalmente es con todas las

deposiciones y por su puesto no se encuentra el
antecedente de deposiciones difciles. Deben contemplarse tambin en el diagnstico diferencial otras
clases de plipos, de rara ocurrencia, como la poliposis
adenomatoide y los del sindrome de Peutz-Jeghers.
En nuestro medio otra causa frecuente es la infecciosa y parasitaria: la Entamoeba histoltica, Shigellas,
E. coli enterohemorrgica y Salmonelas debern
estar presentes en la pesquisa diagnstica. La enfermedad inflamatoria, ms frecuente la colitis ulcerativa,
empieza a tener trascendencia progresiva. Por ltimo
la hiperplasia nodular linfoide, cuya etiologa es desconocida, puede ser el nico hallazgo y explicacin del
sangrado cuando se realiza la colonoscopia.
ADOLESCENTE
En el otro extremo de la edad peditrica desaparecen
unas etiologas y se consolidan otras. La principal
causa de hemorragia digestiva alta en este grupo
definitivamente es la enfermedad lcero-pptica; tanto la gastritis como las lceras duodenales y gstricas
son en su mayora el origen del sangrado. Las vrices
esofgicas secundarias a hipertensin portal heptica
y preheptica le siguen en frecuencia.
En la hemorragia baja las fisuras por estreimiento
pasan a ser la primera causa y el diagnstico diferencial con los plipos es de menor trascendencia. La
enfermedad inflamatoria intestinal es la otra causa y
junto con la colitis ulcerativa, que ya se consideraba
en escolares, aparece el Crohn.
MANEJO
Es fundamental determinar si realmente estamos ante
la presencia de sangre, puesto que una serie de
alimentos y sustancias pueden teir de rojo el vmito
(golosinas, tomate, remolacha, fenitona, rifampicina,
fenolftalena, amoxicilina) o de caf (chocolate, bebidas colas) de negro las heces (bismuto, carbn
activado, hierro, espinacas,). Igualmente descartar si
el sangrado proviene de otro sitio distinto al tracto
digestivo y no se trata de sangrado de vas respiratorias altas o pulmonares, dentario o genital. Por ltimo
si no se origina en un pezn agrietado de la madre en
el caso de los lactantes amamantados.

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Evaluacin del sangrado digestivo en la urgencia peditrica

Si el nio presenta descompensacin hemodinmica o

signos clnicos de anemia, el primer paso es corregirlos y con la mayor seguridad se tratar de prdidas de
sangre.

fico con ayudas diagnsticas de laboratorio y con

procedimientos, medios diagnsticos y teraputicos.

Inmediato: Depender del estado hemodinmico del

paciente y de la etiologa. 1) Si se presenta
descompensacin su correccin se har con coloides,
cristaloides o derivados sanguneos. El lavado con
solucin salina fra, no ha mostrado efecto benfico,
por el contrario puede inducir hipotermia y desequilibrio hidroelectroltico2. Inhibidores de la secrecin
cida: En casos de sangrado digestivo alto originados
por enfermedad lcero-pptica sospecha de
Divertculo de Meckel. Se pueden utilizar bloqueadores
H2 de histamina (Ranitidina 7 a 10mg/kg/da en 3 o 4
dosis por va oral o venosa), inhibidores de bomba de
protones (Omeprazol, Lanzoprazol 1 a 2 mg/kg/dia va
oral; si est indicada la va venosa el Omeprazol se
utilizar a 1mg/kg/da en solucin salina en goteo
continuo). La administracin enteral o parenteral se
escoger de acuerdo a las circunstancias del paciente 3. 2) Octreotido (octapptido, anlogo de
Somatostatina): Se utiliza como tratamiento inicial si
no se cuenta con endoscopia o si se presenta
descompensacin hemodinmica o el sangrado es
intenso. Su administracin muestra resultados comparables a la escleroterapia para coartar la hemorragia aguda4, hasta realizar la endoscopia electiva sin
riesgos para el paciente y proceder a la escleroterapia
o ligadura de las vrices.
El Octreotido disminuye el flujo portal por
vasoconstriccin esplcnica, con un bolo inicial de
1mcg/kg, seguido de una infusin continua de 1 mcg/
kg/hora en solucin salina. De esta manera se logra
controlar la hemorragia en el 86% de los casos en el
trmino de 40 horas en promedio5. 3) Sonda de
Sengstaken-Blakemore: Se utiliza en casos extremos
de sangrado incoercible por vrices, aunque las medidas teraputicas actuales, mdicas y endoscpicas,
y la alta frecuencia de complicaciones, tales como
resangrado al retirarla, obstruccin de la va area,
ulceracin y perforacin de esfago, relegan y limitan
su uso6.

1) Hemograma completo, recuento de plaquetas,

hemoclasificacin, reserva de sangre TP y TTP,
nitrgeno ureico y creatinina. 2) Si se sospecha
enfermedad heptica: ASAT, ALAT, bilirrubinas,
albmina y glicemia. 3) En el caso de lactantes
amamantados, Prueba de apt-Downey para descartar el origen materno de la sangre (la Hb del adulto en
un medio alcalino, hidrxido de sodio 0.1 N se desnaturaliza tomando un color caf, a diferencia de la Hb
fetal, resistente al lcali que permanece rosada). No
se debe realizar con sangre desnaturalizada (melena,
cuncho de caf)7. 4) La determinacin de sangre
oculta en heces (prueba del guayaco), reacciona en
presencia de sustancias con actividad de peroxidasa
como la hemoglobina, pero da falsos positivos porque
reacciona con todos aquellos alimentos que contengan sustancias con la misma actividad (carnes, uvas,
brcolis, coliflor, tomate, frijoles, rbanos, nabos y
hierro oral entre otros) o falsos negativos en sangrado
real por la degradacin bacteriana del Hem a porfirinas
que no tiene actividad de peroxidasa observada en
casos de tiempo de transito intestinal prolongado o con
la administracin simultnea de grandes cantidades
de vitamina C8.

Electivo: Si el paciente no requiere estabilizacin

hemodinmica o una vez se consiga esta, se proceder al estudio correspondiente o al tratamiento espec32

LABORATORIO

PROCEDIMIENTOS, MEDIOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS

Endoscopia alta y baja: Es el mtodo diagnstico de
eleccin y el inicial en casos de sangrado digestivo
alto y colon; se debe evaluar el riesgo en cuanto a la
necesidad de sedacin anestesia una vez se estabilice
su estado hemodinmico, sean evaluados los mecanismos de la coagulacin y se cumpla el ayuno
correspondiente.
Enteroscopia: Procedimiento con el que se explora
el intestino delgado. Puede ser cerrada, realizada con
endoscopios de mayor longitud y diseo especial no
disponibles en nuestro medio o realizada con los
equipos convencionales durante laparotoma, guiados
por telescopaje por el cirujano.
Cpsula endoscpica: Indicada para el estudio de
alteraciones de intestino delgado, sangrado de origen

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oscuro, Enfermedad Inflamatoria, malaabsorcin. An

no disponible en nuestro medio. Puede utilizarse en
nios menores de 10 aos y puede ser deglutida o
avanzada a duodeno por va endoscpica9,10.
Radiologa simple: Tiene indicacin ante sospecha
de cuerpo extrao, perforacin, obstruccin,
invaginacin o neumatosis.
Estudios contrastados: Ante sospecha de
invaginacin intestinal, son diagnsticos y teraputicos.
Ecografa: Indicado en presencia de masas abdominales y sospecha de invaginacin.
Ecografa Doppler: Ante sospecha de hipertensin
portal o lesiones vasculares.
Gammagrafa con tecnecio 99: Para la bsqueda
de mucosa gstrica ectpica localizada en un divertculo
de Meckel o en una duplicacin intestinal. Puede dar
falsos positivos en las malformaciones vasculares y
procesos inflamatorios localizados o falsos negativos
en la necrosis de mucosa, la presencia de un divertculo
pequeo o la ausencia de mucosa gstrica11.
Eritrocitos marcados con tecnecio 99: Se utiliza
en los casos en los que no se ha hecho diagnstico con
los anteriores o para la bsqueda de sangrado oculto
o intermitente. Se requiere un sangrado mayor de 0.1
ml/minuto12.
Arteriografa: Indicada como la anterior como alternativa en casos difciles. Se requiere un sangrado
mayor de 0.5 ml/minuto. Este mtodo permite hacer
terapias de embolizacin o infusin de vasopresina2.
Tomografa axial computada TAC y Resonancia
magntica RM: Sospecha de lesiones vasculares o
tumorales, con medios de contraste.
Escleroterapia Ligadura: La ligadura de varices
por endoscopia, es le mtodo de eleccin para manejo
de vrices dependiendo de la edad; es til en el
sangrado agudo y en profilaxis secundaria, requiere
un equipo (kit de ligadura multibanda) adaptable al
endoscopio. Es un mtodo seguro con menos complicaciones que la escleroterapia, (ulceracin, estenosis,
dolor, perforacin); la frecuencia de resangrado es
significativamente menor (25% vs 4%) requiere menos sesiones (4 vs 6), aunque ambos permiten controlar el sangrado en mas del 90% de los casos13. La
ligadura queda excluida en pacientes pequeos, se
dificulta tanto la intubacin como la maniobrabilidad
en el esfago, dado el dimetro del ligador (12 mm),
incrementndose el riesgo de necrosis y perforacin

esofgica14. Los esclerosantes mas frecuentemente

utilizados son polidocanol y etanolamina, la tcnica
puede ser intra y/o paravariceal15.
Coagulacin: Electrocoagulacin, fotocoagulacin
con lser, coagulacin con plasma de Argn16 e
infiltracin de adrenalina. Por va endoscpica tambin se pueden realizar: aplicacin de sondas trmicas, electrocoagulacin, hemoclips y esclerosis del
vaso sangrante.
Polipectoma: Reseccin con asa y
electrocoagulacin de plipos principalmente de colon y tambin gstricos y de intestino delgado.
Derivaciones portosistmicas transyugulares
(TIPS): Catteres insertados va yugular guiados
hasta la porta a travs del parnquima heptico para
crear un puente entre la vena porta y las venas
hepticas y restablecer el flujo portal hacia el hgado;
experiencia limitada en nios, indicada en casos de
sangrado no controlable, ascitis masiva; mientras se
realiza el trasplante heptico. Complicaciones:
encefalopata heptica y trombosis17.
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