La Sangre 02 Version Noviembre 2012

Escuela de Enfermera de la Diputacin de Mlaga.
TRASTORNOS HEMATOLGICOS.
ANATOMA FISIOLOGA Y FUNCIONES DEL SISTEMA

HEMATOLGICO
1. Introduccin.
La sangre es un medio de intercambio entre el ambiente externo y las clulas del cuerpo.
Est constituida por plasma, solutos (protenas, electrolitos) eritrocitos, plaquetas, y
leucocitos. El sistema hematopoytico incluye la mdula sea (mieloide) y el tejido
linfoide de los ganglios linfticos donde se produce la maduracin y circulacin de los
leucocitos. Todas las clulas sanguneas se originan a partir de unas clulas medulares
llamadas clulas madre o hemocitoblasto1, esto es, una clula sangunea inmadura e
indiferenciada que se aloja en la mdula sea.2
La mdula sea es la sustancia blanda que ocupa el ncleo central de los huesos.
Aunque existen dos tipos de mdula sea ( amarilla y roja) la que produce activamente
las clulas sanguneas es la mdula roja. En el adulto la mdula sea se encuentra
principalmente en los huesos planos e irregulares, como las epfisis de los huesos largos,
los huesos de la pelvis, las vrtebras, el sacro, el esternn, las costillas los huesos
craneales planos y las escpulas.2
Los mecanismos reguladores determinan que las clulas madre se diferencien en
familias de clulas progenitoras, que generan cada una de ellas, un elemento forme de la
sangre determinado (eritrocitos, leucocitos y plaquetas). Las funciones de la sangre
incluyen el transporte de oxgeno, nutrientes, hormonas y desechos metablicos, la
proteccin frente a la invasin por patgenos, el mantenimiento de la coagulacin de la
sangre y la regulacin de los lquidos, electrolitos, bases, cidos y temperatura
corporal.1
El plasma supone el 55% de la sangre, constituido principalmente por agua
(91%), pero tambin contiene protenas (7%), electrolitos, gases, nutrientes y sustancias
de desecho (2%)3. El trmino suero hace referencia al plasma despojado de sus factores
de coagulacin. Entre las protenas plasmticas se encuentran la albmina, las
globulinas y el fibringeno2.
La cantidad de sangre se define como volemia, representa el volumen
intravascular que viene a ser de 5,6 litros en un varn de 70 kg de peso3.
2. Eritrocitos
Lo eritrocitos y las molculas de hemoglobina que contienen resultan necesarios para el
transporte de oxgeno haca los tejidos corporales. La hemoglobina tambin se une a
algo de dixido de carbono, que es transportado haca los pulmones para su excrecin.
La anemia que es el trastorno de los eritrocitos ms frecuente, es un recuento de
eritrocitos anormalmente bajo o un menor contenido de hemoglobina. La policitemia es
un recuento de eritrocitos anormalmente elevado.
El recuento eritrocitario determina el nmero total de hemates que existe en un
milmetro cbico de sangre. El recuento eritrocitario normal es de 4,2 a 5,4X 106/mm3
en los hombres y de 3,6 a 5,0X106/mm3 en las mujeres.4
La forma del eritrocito es un disco bicncavo . Esta forma aumenta la superficie
de la clula y le permite pasar por capilares muy pequeos sin que se rompa la
membrana celular. Los eritrocitos son las clulas sanguneas ms numerosas. La
hemoglobina est constituida por una globina que es una protena, formada por cuatro
cadenas polipeptdicas, dos cadenas alfa y dos beta. Cada una de las cuatro cadenas
contienen una unidad hemo con un tomo de hierro. Este tomo de hierro se liga de
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16 de noviembre de 2012

forma reversible con el oxigeno, lo que permite su transporte a las clulas en forma de
oxihemoglobina. La hemoglobina se sintetiza dentro del eritrocito. Los eritrocitos
pueden ser normocticos, esto es de tamao normal, microcticos, ms pequeos de lo
normal. Tambin normocrmicos, de color normal o reducido, hipocrmicos.
La hemoglobina se debe evaluar junto con el recuento eritrocitario y el
hematocrito. El valor normal de la hemoglobina en los hombres oscila entre 14 y 17g/dl
y en las mujeres entre 12 y 16 g/dl 4
La produccin de eritrocitos o eritropoyesis empieza en la mdula sea roja de
las vrtebras , esternon, costillas y pelvis y se completa en la sangre o el bazo. La clula
madre o hemocitoblasto se diferencia en eritoblasto que ya empiezan a formar
hemoglobina en la mdula sea. Los eritroblastos se diferencias en normoblastos. Estas
clulas maduran, pierden su ncleo y las organelas, tomando finalmente la forma tpica
de disco bicncavo . Entran a la circulacin como reticulocitos, que maduran por
completo en unas 48 horas. La secuencia completa desde la clula madre al eritrocito
maduro dura entre 3 y 5 das. El estmulo para la produccin de eritrocitos es la hipoxia
tisular. La hormona eritropoyetina se libera por los riones en respuesta a la hipoxia y
estimula la produccin de eritrocitos en la mdula sea.
Los eritrocitos viven una media de 120 das. Los eritrocitos viejos o daados son
lisados por los fagocitos del bazo , hgado, mdula sea y ganglios linfticos. Este
proceso se denomina hemlisis. Los fagocitos guardan y reutilizan los aminocidos y el
hierro de las unidades hemo de los eritrocitos lisados. La mayor parte la unidad hemo se
convierte en bilirrubina, un pigmento amarillo anaranjado que es eliminado de la sangre
a a travs del hgado y se excreta en la bilis. Si se aumenta la hemlisis o se altera la
funcin heptica se produce acumulacin de bilirrubina en el suero y esto tie la piel y
la esclertica de amarillo (ictericia)1
El hematocrito representa el porcentaje de glbulos rojos comparado con el
volumen sanguneo total. Para determinar el hematocrito se centrifuga la sangre, con lo
cual se separan los eritrocitos del plasma. Los eritrocitos son los elementos ms
pesados, se quedan en el fondo2. El rango de referencia normal oscila entre el 36 y el
48% en las mujeres y entre el 42 y el 52% en los hombres4.
Los antgenos de los grupos sanguneos ( A y B) solo se encuentran en las
membranas de los eritrocitos y constituyen la base para el sistema de los grupos
sanguneos. La presencia o la ausencia de uno o de ambos antgenos heredados define
los cuatro grupos sanguneos : A, B, AB Y 0. El grupo sanguneo A tiene el antgeno A,
el grupo sanguneo B presenta el antgeno B, el grupo sangineo AB tiene ambos
antgenos y el grupo 0 carece de los dos.A y B. Cada persona posee aticuerpos en el
suero, denominados anti-A y anti-B, que reaccionan con los antgenos A o B. Estos
anticuerpos aparecen cuando la superficie del eritrocito carece del antgeno
correspondiente. As, por ejemplo, los anticuerpos anti-B se encuentran en el suero de
las personas del grupo sanguneo AEl sistema RH depende de un tercer antgeno el D, que tambin se encuentra en
la superficie de los eritrocitos. Las personas con RH positivo poseen el antgeno D,
mientras que las personas con Rh negativo no presentan este antgeno. Una persona con
Rh negativo puede entrar en contacto con sangre Rh positiva como consecuencia de una
transfusin o durante el parto. Esta exposicin provoca la formacin del anticuerpo antiD que acta contra el antgeno Rh La persona queda entonces sensibilizada contra la
sangre Rh positiva, una segunda exposicin a este tipo de sangre provocar una reaccin
hemoltica grave.
Los ndices del recuento eritrocitario tienen cuatro componenetes que se utilizan
para determinar el tipo de anemia que sufre un paciente:
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El volumen corpuscular medio (VCM), indica el tamao promedio de los
hemates y tiene un valor normal de 82 a 98 mm3. El VCM indica si el volumen
promedio de los hemates es normoctico, microctico o macroctico.
La concentracin corpuscular media de hemoglobina (CCMH) mide la
concentracin promedio de hemoglobina en los hemates, y su valor oscila normalmente
entre 32 y 36 g/dl. La CCMH indica si el recuento eritrocitario es normocrmico
hipocrmico.
La hemoglobina corpuscular media (HCM) indica el peso promedio de la
hemoglobina en cada hemate. El valor normal oscila entre 26 y 34 ps/clula. El
incremento de la HCM se asocia a la anemia macroctica y su disminucin a la anemia
microctica.
La amplitud de la distribucin de los eritrocitos (ADE) indica el grado de
anisocitosis (variacin anmala en el tamao de los eritrocitos) Los eritrocitos normales
muestran un grado ligero de variacin. Las anemias asociadas al incremento de la ADE
son la anemia drepanocitica y la anemia hemoltica inmunitaria.4
3. Leucocitos.
Ver tema CUIDADOS ENFEMEROS AL PACIENTE CON PROBLEMAS
INMUNOLGICOS.
4. Plaquetas
Las plaquetas o trombocitos son fragmentos celulares sin ncleo incapaces de
replicarse. Sin embargo, tienen actividad metablica, producen ATP y liberan
mediadores necesarios para la coagulacin. Las plaquetas se forman en la mdula sea
como porciones desgajadas de los megacariocitos de mayor tamao que proceden a su
vez de una clula madre diferenciada. La produccin de plaquetas se controla por la
tombopeyetina, una protena producida en el hgado, rin, msculo liso y mdula sea.
Las plaquetas viven en la circulacin hasta 10 das. Hay unas 250.000- 400.000
plaquetas por cada milmetro cbico de sangre. El exceso de plaquetas se llama
trombocitosis y la deficiencia trombocitopenia1
Para que se produzca la coagulacin es necesario disponer de una cantidad
suficiente de plaquetas sanas desde el punto de vista estructural y metablico. Las
plaquetas tambin participan en la hemostasia, mantienen la integridad de los capilares
actuando como tapones que cierran cualquier abertura en la pared capilar2
La hemostasia es el control de sangrado o el proceso de coagulacin de la sangre..
Una serie de complejas interacciones entre las plaquetas y los mecanismos de
coagulacin mantienen relativamente estable el flujo de sangre, la presin arterial y el
flujo a travs de los vasos lesionados. Los cinco estadios de la hemostasis son:
1.)Espasmo vascular, como consecuencia de la liberacin de tromboxano procedente
de las clulas . Se produce un espasmo que contrae el vaso lesionado durante 1 minuto y
reduce el flujo, esto a su vez aproxima o rene las superficies endoteliales, favoreciendo
la adhesividad de la pared vascular y manteniendo el vaso cerrado incluso despus de
que la vasoconstriccin remita.
2.)Formacin del tapn plaquetario. Las plaquetas atradas hacia el vaso daado
cambian su forma de discos lisos para convertirse en esferas con espinas . Los
receptores de las plaquetas activadas se ligan al factor von Willebrand, una molcula
proteica y a las fibras de colgeno expuestas en el lugar de la lesin para formar el
tapn de plaquetas. Liberan otros mediadores que atraen a las plaquetas cercanas, de
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forma que se quedan adheridas al tapn en desarrollo, las plaquetas se activan unindose
entre s formando aglomerados, esta capacidad para unirse o pegarse se denomina
adhesividad. La activacin de la va de la coagulacin en la superficie plaquetaria
convierte el fibringeno en fibrina. La fibrina se encarga a su vez de formar una trama
que se une a las plaquetas y a otras clulas sanguneas para formar un tapn estable.
3.) Desarrollo del cogulo de fibrina. El proceso de coagulacin crea una red de
hebras de fibrina que da soporte a los componentes de la sangre para formar un cogulo
insoluble. Existen dos vas de coagulacin: la va intrnseca ms lenta se activa cuando
la sangre contacta con el colgeno en la pared del vaso lesionado. La va extrnseca ms
rpida se activa cuando la sangre se expone a los tejidos. Ambas vas convergen en la
formacin del coagulo de fibrina.
4.) Retraccin del cogulo. Cuando el cogulo se ha estabilizado ( 30 minutos) las
plaquetas atrapadas se contraen, igual que las clulas musculares. La contraccin de las
plaquetas tira de las hebras de fibrina de forma que las porciones rotas del vaso se
aproximan. Los factores de crecimiento liberados por las paquetas estimulan la divisin
celular y la reparacin de los tejidos del vaso daado.
5) Disolucin del cogulo. La fibrinolisis o proceso de disolucin del coagulo
sucede por una secuencia de interacciones entre sustancias activadoras e inhibidores. El
plasmingeno es un enzima que estimula la fibrinolisis, se convierte en plasmina, esta
disuelve las hebras de fibrina del cogulo. Algunos estmulos como el ejercicio o la
fiebre potencian la liberacin del activador del plasmingeno.
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0BTRASTORNOS HEMATOLGICOS.
1. Anemia
La anemia es un recuento anormalmente bajo de eritrocitos circulantes, una baja
concentracin de hemoglobina o ambas cosas. La reduccin del nmero de
eritrocitos circulantes es la causa habitual de anemia y se puede deber a una prdida
de sangre, produccin inadecuada de eritrocitos o aumento de su destruccin. Una
hemoglobina insuficiente o defectuosa dentro de eritrocitos tambin contribuye a la
anemia. Segn su gravedad, la anemia puede afectar a los principales sistemas
orgnicos.
Independientemente de la causa, todos los tipos de anemia reducen la capacidad
de transporte de oxgeno de la sangre por deficiencia de eritrocitos o hemoglobina,
lo que condiciona una hipoxia tisular. Cuando la anemia se produce de forma
gradual y la reduccin de eritrocitos es moderada, los mecanismos de compensacin
pueden determinar que aparezcan pocos sntomas. Se desarrollaran ms sntomas
cuando se reduzca ms los eritrocitos o la hemoglobina. Se observa palidez de la
piel, las mucosas, la conjuntiva y los lechos ungueales como consecuencia de la
redistribucin de la sangre haca los rganos vitales . Cuando disminuye la
oxigenacin tisular, la frecuencia cardaca y respiratoria aumenta en un intento de
incrementar el gasto cardaco y la perfusin tisular. La hipoxia puede ocasionar
fatiga, disnea de esfuerzo y calambres nocturnos. Tambin se estimula la liberacin
de eritropoyetina, que aumentar la produccin de eritrocitos en la mdula sea, esto
puede ocasionar dolor seo. La hipoxia cerebral puede causar cefaleas, mareos y
visin borrosa. En la anemia grave puede aparecer una insuficiencia cardiaca1.
La ictericia se produce cuando la hemlisis provoca un aumento de la
concentracin de bilirrubina srica. El prurito es desencadenado por el aumento de
la concentracin de sales biliares en el suero y en la piel2.
Para determinar la intensidad de la anemia se suele utilizar las cifras de
hemoglobina. Las anemias leves entre 10 y 14 g/dl estas suelen ser asintomticas. Si
aparecen sntomas puede deberse a una enfermedad subyacente o estr
experimentando una respuesta compensadora frente a un ejercicio intenso, los
sntomas seran palpitaciones, disnea y diaforesis. En la anemia moderada entre 6-10
g/dl los sntomas cardiorrespiratorios son mas intensos y pueden presentarse en
reposo y al llevar a cabo una actividad. El paciente con anemia grave menor de 6g/dl
muestra un sinfn de manifestaciones clnicas en numerosos sistemas orgnicos.
Si la prdida de sangre se produce con rapidez, se reducir el volumen de sangre
y la capacidad de transportar oxgeno de la sangre. Las manifestaciones inciales
incluirn taquicardia y taquipnea, la piel puede estar plida, fra y hmeda porque
los vasos perifricos se contraen para mantener el flujo de sangre al cerebro y el
corazn. Si contina esta situacin aparecern signos de shcok circulatorio con
hipotensin taquicardia, bajo nivel de conciencia y oliguria.
Cuando la hemorragia es crnica, el lquido pasa desde los espacios intersticiales
a los vasos para mantener el volumen de sangre. La viscosidad de la sangre se
reduce, lo que puede ser origen de un soplo cardaco sistlico
La anemia se clasifica segn su causa : prdida de sangre, nutricional, hemoltica
y por supresin medular.
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a. Anemia por prdida de sangre

Cuando la prdida de sangre es aguda, se reduce el volumen circulante y
disminuye el gasto cardaco. Se activan mecanismos de compensacin para tratar de
mantener el gasto: aumenta la frecuencia cardiaca y los vasos perifricos se contraen.
Los vasos del hgado (almacn de sangre) se contraen lo que aumenta el volumen
circulante. El lquido sale de los espacios intersticiales para aumentar el volumen de
forma que se reduce la viscosidad . En esta situacin de prdida de sangre aguda, los
eritrocitos circulantes tendrn un tamao y forma normales (normoctcos) Inicialmente
el recuento eritrocitario, la hemoglobina y el hematocrito pueden ser normales, pero
cuando el lquido se desplaza desde el espacio intersticial al vascular para mantener el
volumen circulante, estos valores disminuirn. Si se dispone de suficiente hierro el
nmero de eritrocitos y la hemoglobina se normalizarn a las 3-4 semanas. Una prdida
crnica de sangre agota las reservas de hierro porque la produccin de eritrocitos trata
de mantener el aporte de los mismos y los eritrocitos generados sern microcticos e
hipocrmicos.
b. Anemia de origen nutricional

Son imprescindibles ciertos nutrientes para el desarrollo normal de los
eritrocitos, esto es, para la eritropoyesis. El hierro es un nutriente esencial para la
sntesis de hemoglobina. Adems es necesario un aporte adecuado de protenas,
vitaminas y otros minerales. La vitamina B12 y el folato, son esenciales . Las anemias de
origen nutricional se deben a deficiencias de nutrientes que afectan a la formacin de los
eritrocitos o la sntesis de hemoglobina. Esto puede estar originado por una falta de
aporte en la dieta, a una malabsorcin del nutriente o a un aumento de las necesidades
del mismo. Los tipos ms frecuentes de anemia nutricional son la asociada a deficiencia
de hierro, de vitamina B12 y cido flico a esta dos ltimas se les llama en ocasiones
anemias megaloblsticas porque en ellas se encuentran eritrocitos aumentados de
tamao llamados megaloblastos.
i. Anemia por deficiencia de hierro

Es la forma ms frecuente de anemia. Se produce cuando el aporte de hierro
resulta inadecuado para una formacin ptima de eritrocitos. Dos tercios del hierro
corporal total constituyen los grupos hemo. El tercio restante se almacena en forma de
ferritina y hemosiderina en la mdula sea, el bazo, el hgado y los macrfagos. En
condiciones normales el organismo recicla y almacena hierro de forma eficiente,
reutilizando gran parte del que contienen los eritrocitos envejecidos o daados. Pero a
pesar de esto, se pierden de forma continua pequeas cantidades de hierro a travs de las
heces, por tanto es necesaria una ingesta de hierro adecuada para la sntesis de
hemoglobina y la produccin de eritrocitos. Se absorbe 1 mg por cada 10 o 20 mg
ingeridos. El hierro se absorbe en el duodeno. Otras prdidas son las que ocasionan
melenas, esto es las heces negras, para teir as las heces es necesario sangrar entre 50 y
75 ml en el tubo digestivo alto. Las prdidas en la menstruacin como promedio 45 ml
de sangre lo que supone 22 mg de hierro. Otras causas de la anemia ferropnica
secundaria a la prdida de sangre es la sufrida en los equipos de dilisis y a las extra
cciones frecuentes de muestra de sangre. La anemia por deficiencia de hierro determina
que haya menos eritrocitos que estos sean microcticos e hipocrmicos. En el
hemograma habr una disminucin del VCM y una disminucin de la CCMH4.
Las causas que originan esta anemia pueden ser las siguientes:
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Causas de Anemia por deficiencia de hierro1.
Deficiencias en la dieta.
Dieta vegetariana.
Ingesta inadecuada de proteinas.
Menor absorcin
Gastrectoma total o parcial
Diarrea crnica
Sndromes malabsortivos
Aumento de las necesidades matablicas
Embarazo
Lactancia
Prdida de sangre
Hemorragia digestiva
Prdidas menstruales
Adems de las manifestaciones generales de las anemias, la deficiencia crnica
de hierro puede ocasionar uas frgiles en forma de cuchara, queilosis (grietas en los
ngulos de la boca), lengua lisa y dolorosa, glositis (inflamacin de la lengua) y pica
(necesidad imperiosa de ingerir sustancia extraas como barro o almidn)
ii. Anemia por deficiencia de Vitamina B12

La vitamina B12 es necesaria para la sntesis de ADN y se encuentra
exclusivamente en alimentos de origen animal. Se produce este dficit cuando se
consumen cantidades inadecuadas o de forma ms habitual, cuando se absorbe mal en el
tubo digestivo. Su deficiencia altera la divisin celular y la maduracin de los
eritrocitos, se producen eritrocitos macrocticos, de formas anormales, con membranas
delgadas, son clulas frgiles, incapaces de transportar una cantidad adecuada de
oxgeno y con una vida acortada. Por este motivo el hemograma nos informar de un
incremento del VCM y al ser normocrmicos una cifra normal de CCMH4.
La incapacidad de absorber vitamina B12 de la dieta se llama anemia perniciosa.
Se produce por la falta de factor intrnseco, una sustancia secretada por la mucosa
gstrica. El factor intrnseco se une a la vitamina B12 y viaja con ella haca el leon,
donde se absorbe la vitamina. Las deficiencias en la dieta de vitamina B12 son
infrecuentes y solo afectan en general a vegetarianos estrictos.
Las manifestaciones suelen aparecer gradualmente, cuando se agotan las
reservas de vitamina. Aparece palidez o una ligera ictericia con debilidad. En la a.
perniciosa suele aparecer una lengua lisa, dolorosa y muy enrojecida y diarrea. El
paciente desarrolla parestesias (hormigueos, adormecimientos) de las extremidades y
problemas propioceptivos.
iii. Anemia por deficiencia de cido flico.
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El cido flico es fundamental para la sntesis de ADN y la maduracin normal
de los eritrocitos. En este tipo de anemia aparecen clulas megaloblsticas frgiles. El
cido flico se encuentra en las verduras de hoja verde, frutas, cereales y carnes y se
absorbe en el intestino. Las causas de esta deficiencia pueden ser :
Causas de anemia por deficiencia del cido flico1.

Ingesta inadecuada en la dieta
Personas de riesgo
Ancianos
Alcoholicos
Pacientes que reciben nutricin parenteral total
Aumento de las necesidades metablicos
Personas de riesgo
Gestantes
Lactantes y adolescentes
Malabsorcin y alteracin del metabolismo del cido flico
Celiaqua
Quimioterapicos o anticonvulsivos.
Alcoholismo
Las manifestaciones se desarrollan gradualmente conforme se agotan las
reservas de cido flico. Adems de los signos y sntomas descritos a nivel general para
la anemia, suele coincidir con la anemia por deficiencia de vitamina b, glositis, queilosis
y diarrea. No se encuentran sntomas neurolgicos.
2. Anemias Hemolticas
Se caracterizan por una destruccin prematura (lisis) de los eritrocitos. Cuando los
eritrocitos se rompen, el hierro y otros productos metablicos generados durante la
destruccin persisten en el plasma. La lisis pude ocurrir dentro del aparato circulatorio o
por la fagocitosis mediada por los leucocitos como monocitos circulantes y macrfagos
en el bazo. En respuesta a la hemlisis se produce una aumento de la actividad
hematopoyetica medular con el consiguiente aumento de los reticulocitos en la sangre
circulante. La mayor parte de las anemias hemolticas se caracterizan por unos
eritrocitos normocticos y normocrmicos. Existen muchas causas distintas de anemias
hemolticas. Estas causas pueden ser :
Causas de anemia hemolitica1.
Intrisecas
Defectos de la membrana del eritrocito
Defectos de la estructura de la hemoglobina
Defectos enzimticos hereditarios.
Extrnsecas
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Frmacos, sustancias quimicas
Toxinas y venenos
Infecciones bacterianas o de otro tipo
Traumatismos, quemaduras.
Lesiones mecnicas
Los trastornos intrsecos incluyen alteraciones de la membrana celular, defectos
de la estructura y formacin de la hemoglobina y deficiencias enzimticas hereditarias.
Las extrnsecas incluyen frmacos, bacterias, toxinas y traumatismos.
i. Anemia Drepanocitica.
Es una anemia hemoltica crnica hereditaria, que se caracteriza por episodios de
formacin de drepanocitos, que son eritrocitos con forma anormal de semiluna. En este
trastorno la hemoglobina se forma de forma anormal dentro de los eritrocitos . Esto
acorta de forma significativa la vida de los pacientes y muchos fallecen por infecciones.
La enfermedad es ms frecuente entre los pacientes de origen africano. Si el paciente
tiene solo un gen defectuoso el 40% de su hemoglobina ser del tipo HbS
(drepanocitica). Estos pacientes es posible que no sufran sntomas, salvo que sufran una
hipoxia grave. Ahora bien, si el paciente es homocigtico, es decir ha heredado un gen
de cada progenitor, estos enfermos sufren drepanocitosis y casi toda su hemoglobina es
de tipo HbS. Este gen determina cambios en la estructura de la cadena Beta de la
molcula de hemoglobina. Cuando se desarrolla una hipoxemia y la HbS se desoxigena,
se cristaliza en estructura a modo de bastones. Los cmulos de estos bastones forman
cadenas largas que deforman el eritrocito, que adopta una forma de semiluna . Las
clulas deformadas suelen agregarse y obstruyen el flujo capilar de la sangre, lo que
ocasiona isquemia y posiblemente infartos de los tejidos circundantes.
Cuando se recupera la tensin normal de oxgeno, los eritrocitos deformados en
hoz recuperan su forma normal, perdiendo la hoz. Estos episodios repetidos de cambio
de forma acaban por debilitar la membrana celular del eritrocito y estos eritrocitos
debilitados son hemolizados y eliminados . Por tanto la vida de los eritrocitos se acorta
mucho en la drepanocitosis y esto aumenta la necesidad de produccin de eritrocitos.
Los trastornos que pueden potenciar la aparicin de drepanocitos incluyen la hipoxia,
una temperatura ambiental o corporal baja, el exceso de ejercicio, la anestesia, la
deshidratacin, las infecciones y la acidosis.
Las manifestaciones se deben a los episodios de formacin de drepanocitos. Este
proceso causa manifestaciones generales de una anemia hemoltica, como palidez,
fatiga, ictericia e irritabilidad. Se produce una crisis vasooclusiva o trombtica cuando
los drepanocitos se forman en la microcirculacin. La obstruccin del flujo de sangre
activa un vasoespasmo, que detiene todo el flujo de sangre por el vaso. La ausencia de
flujo ocasiona isquemia e infartos titulares. Las crisis vasooclusivas producen dolor y
duran como media 4-6 das. Los infartos de los vasos pequeos de las extremidades
ocasionan un edema doloroso en las manos y pies. Tambin se pueden afectar las
articulaciones grandes. Puede aparecer priapismo 1 El dolor abdominal puede indicar un
infarto de rganos y estructuras abdominales. Los infartos pueden causar necrosis
asptica de los huesos. Se puede presentar ictus por oclusin de vasos cerebrales. Las
lceras cutneas son consecuencia de la oclusin de los vasos que irrigan la dermis.
Puede aparecer un sndrome torcico agudo, un complejo sintomtico con fiebre, dolor
torcico, aumento del recuento de leucocitos e infiltrados pulmonares.
Ereccin persistentes y dolorosa del pene.
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ii. Talasemias.
Son trastornos hereditarios de la sntesis de hemoglobina en los cuales las cadenas
alfa o beta de la molcula de hemoglobina faltan o son defectuosas. Esto determina una
produccin deficiente de hemoglobina con eritrocitos frgiles hipocrmicos y
microcticos, que se llaman clulas diana o dianocitos por su aspecto de ojo de buey
caracterstico. Suele afectar a determinadas poblaciones como la de origen
mediterrneo, asiticos, africanos. Al igual que la drepanoctica puede existir solo un
gen alterado de los que forman las cadena , lo que se asocia a sntomas leves, pero
pueden afectarse los dos genes lo que causa sntomas de mayor gravedad. Los sntomas
pueden ser esplenomegalia leve, una anemia de leve a moderada, coloracin bronceada
de la piel e hiperplasia de la mdula sea. En la forma grave de la enfermedad se
produce una anemia grave, hipertrofia heptica y esplnica, pueden producirse fractura
de los huesos largos, las costillas y las vrtebras por la expansin medular y el
adelgazamiento seo en relacin con el aumento de la hematopoyesis. La ictericia se
debe a la hemlisis, igual que la hepatoesplenomegalia. En la infancia puede ocasionar
retrasos del desarrollo fsico y mental.
3. Anemia Aplsica..
En la anemia aplsica la mdula sea no produce ninguna de las tres series de la
sangre, lo que ocasiona pancitopenia (disminucin de todos los tipos de clulas
sanguneas: eritrocitos, leucocitos y plaquetas). La mdula sea normal se sustituye por
grasa. La causa de base se ignora en un 50% de las anemias aplsicas adquiridas, pero
otras aparecen tras una lesin de las clulas madre por exposicin a radiacin o a
determinadas sustancias qumicas, arsnico, antibiticos y quimioterpicos . Tambin
puede asociarse a infecciones virales, como la producida por VIH. Como consecuencia
el nmero de clulas madre de la mdula sea se reduce de forma significativa.
El diagnstico se establece por la clnica y el recuento de clulas, as como por la
biopsia de la mdula sea. Se considera severa cuando la celularidad en mdula sea es
inferior al 25-30% del valor normal y adems existe menos de 500 neutrfilos /mm3,
menos de 20.000 plaquetas/mm3. El depsito de clulas madres puede ser inferior al 1%
del normal3.
La anemia se produce cuando la mdula es incapaz de sustituir a los eritrocitos que
han llegado al final de su ciclo vital. Las manifestaciones pueden variar segn la
gravedad de la pancitopenia. La aparicin suele ser insidiosa, y se incluye fatiga,
palidez, debilidad, disnea de esfuerzo, cefalea y al final taquicardia e insuficiencia
cardiaca. La deficiencia de plaquetas produce problemas de sangrado, que inicialmente
sern hemorragia gingival, hematomas excesivos y epistaxis.
El tratamiento de sostn incluye la transfusin de eritrocitos y plaquetas para evitar
los sntomas y signos y suspender el tratamiento con frmacos que pueden provocar la
aplasia. El tratamiento de eleccin es el trasplante de mdula sea, tambin se suele
utilizar tratamiento inmunosupresor ya que permite la recuperacin funcional de la
mdula3.
4. Cuidados de Enfermera al paciente con anemia.
La asistencia prioritaria a la hora de tratar una anemia es garantizar la adecuada
oxigenacin de los tejidos. El tratamiento especfico viene determinado por la causa de
base del trastorno.
Pueden suministrarse suplementos de hierro por va oral o parenteral. La
administracin intravenosa de hierro cada vez es ms frecuente, sobre todo en pacientes
con deficiencia aguda. El riesgo de anafilaxia es una preocupaciln fundamental cuando
se administra hierro por va intravenosa. Se administra por esta va cuando existe una
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alteracin de la absorcin, una intolerancia al hierro oral, unas necesidades de hierro
que superan los lmites de la dosis oral o un incumplimiento del tratamiento oral por
parte del paciente.. La ferroterapia parenteral se puede hacer por va intramuscular o
intravenosa. Las soluciones de hierro intramuscules, puden teir la piel, por lo que hay
que utilizar agujas diferentes para cargar la solucin y para inyectar la medicacin. Con
el fin de extraer por completo el hierro de la jeringuilla, debern dejarse en ella
aproximadamente 0,5 ml de aire. La inyeccin i.m. debe ser profunda, con aguja de 57,5 cms del calibre 19-20G. Para evitar la fuga de la solucin haca el tejido subcutneo,
conviene administrar una inyeccin en Z. A continuacin, hay que evitar dar un masaje
en la zona
Durante la administracin i.v. el hierro no debe mezclarse con otros medicamentos
ni aadirse a soluciones de nutricin parenteral. Se debe suministrar sin diluir y a una
velocidad inferior a 1ml/min.. La va i.v. se limpiar con suero fisiolgico.
Los preparados de hierro suelen tomarse por va oral y absorben en el tubo
digestivo, en concreto en el duodeno y en la porcin proximal del yeyuno. El hierro se
absorbe mejor en forma de sulfato ferroso y en un medio cido. Por dicha razn, debe
tomarse una hora antes de las comidas cuando la acidez de la mucosa duodenal es
mxima. Sin embargo los efectos secundarios digestivos (pirosis, estreimiento y
diarrea) pueden obligar a tomar el hierro con alimentos. Se administran para tratar las
anemias secundarias a deficiencia de hierro o prdida de sangre. Cuando se absorbe el
hierro se combina con la transferrna. Este complejo se transporta a la mdula sea y se
incorpora a la hemoglobina. Antes de administrar el frmaco es conveniente valorar el
uso de otros frmacos que pueden interaccionar con el hierro como los anticidos, las
tretraciclinas. Es conveniente sugerir que se administren los compuestos de hierro con
zumo de naranja para que se mejore la absorcin y que se use una pajita para evitar que
se tian los dientes.
Es preciso vigilar la toxicidad del hierro que puede ocasionar nuseas, diarrea o
estreimiento. Si el paciente recibe tretraciclinas es preciso administrar la dosis de
hierro dos horas antes de las tetraciclinas para que estas se absorban correctamente. Los
efectos secundarios del hierro se pueden reducir tomndolo con alimentos, no con leche
porque reduce su absorcin. Las heces se pueden tomar una tonalidad verde oscuras o
negras. Es preciso sugerirle que aumente los lquidos y la fibra en su dieta para impedir
o reducir el estreimiento.
El hierro se encuentra en la dieta en dos formas. El hierro hemo constituye la mitad
del hierro de origen animal. El hierro no hemo incluye el resto del hierro de origen
animal y todo el hierro procedente de vegetales , legumbres y frutos secos. El hierro
hemo favorece la absorcin del hierro no hemo de los otros alimentos cuando se
consumen ambas formas de manera simultnea. La absorcin del hierro no hemo
aumenta con la vitamina C y se inhibe por el t y el caf
.
Fuentes de aporte de hierro1
Fuentes de hierro hemo:
Ternera
Pollo
Yema de huevo
Ostras, almejas
Lomo de cerdo
Pavo
Cordero
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Fuentes de hierro no hemo
Arroz integral
Panes integrales
Legumbres secas
Frutas secas
Verduras verdes
Avena.
La vitamina B12 se administra por va parenteral cuando la malabsorcin o la carencia de

factor intrnseco ocasionan una anemia por deficiencia de vitamina B12 .
Las fuentes de vitamina B12 en la dieta son1
Fuentes de vitamina B12
Hgado
Gambas y ostras frescas
Huevos
Leche
Riones
Carnes
Queso
Las fuentes de cido flico son1
Fuentes de cido flico
Verduras de hoja verde
Vsceras
Huevos
Esprragos
Hgado
Leche
Judas blancas
Transfusin de sangre. La transfusiones pueden estar indicadas en el tratamiento de la
anemia secundaria a una prdida importante de sangre, como la asociada a un
traumatismo o ciruga mayor, y tambin en anemias graves de cualquier origen. En la
hemorragia aguda se administra sangre completa para reponer tanto las clulas como el
volumen. Puede administrarse una unidad de concentrado de eritrocitos cuando la
anemia es grave y el paciente presenta inestabilidad cardiovascular.
El riesgo y gravedad de las reacciones a las transfusiones sanguneas exige una
precaucin extrema al administrar la sangre. La mayora de las reacciones
transfusionales son el resultado de un error humano. Antes de comenzar la transfusin
el profesional de enfermera debe asegurarse de disponer de sangre tipificada y cruzada
y del equipo necesario : un equipo de administracin de sangre con el tubo en Y con un
filtro, un catter intravenoso de calibre grande (16 o 18G) y solucin salina normal.
Solo se utiliza solucin salina normal con la transfusin de sangre. La glucosa provoca
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el cmulo de eritrocitos y el agua destilada su hemolisis. Tampoco se utiliza Ringer
lactato porque el calcio se combinara con el citrato formando cogulos. As mismo no
se debe mezclar los hemoderivados con soluciones hipotnica que causan lisis de los
hemates, ni hipertnicas que deshidratan a los hemates.
El enfermero es responsable de la correcta realizacin de las siguientes tareas y
funciones :
Obtener el consentimiento del paciente.
Explicar el procedimiento al paciente y responder a cualquier pregunta.
Preparar el equipo intravenoso. Cierre de un lado del tubo en Y y lavar el
tubo y el filtro con la solucin salina.
Canalizar una va y comenzar a administrar la solucin salina.
Tramitar la solicitud de sangre recibirla y administrrsela al paciente o
bien, en caso contrario devolverla de inmediato al banco de sangre.
Comprobar y registrar que la sangre del donante y del receptor se han
estudiado y son compatibles. Se han hecho las pruebas cruzadas .
El nombre del paciente y el nombre de la bolsa de sangre son idnticos.
El nmero de la solicitud coincide con el de la bolsa de sangre.
El tipo de sangre y el Rh son compatibles.
La sangre no ha superado la fecha de caducidad.
La unidad de sangre est intacta y no presenta burbujas ni cambios de
color.
Es necesario realizar la identificacin directa del paciente, bien leyendo
el brazalete, y si est consciente preguntndole su nombre.
Invertir suavemente la sangre para mezclar el plasma y los eritrocitos.
Tomar contantes como dato basal a contrastar con el resto de las
mediciones que realizaremos a lo largo de la administracin de sangre.
Colocar la unidad de sangre al brazo libre del tubo en Y y comenzar su
administracin a unos 2ml/minutos. Si la situacin es de extrema
urgencia se puede comenzar una infusin ms rpida. Puede ser preciso
calentar la unidad de sangre antes de su administracin para evitar
hipotermia. Permanecer con el paciente vigilando la aparicin de
reaccin trasnfusional.
Tras los primeros 15 minutos se puede aumentar la velocidad de infusin
de forma que una unidad de 250 a 500 ml puede pasar en 2 horas. No
debe pasar la administracin ms de 3 o 4 horas ya que despus se ha
calentado y comienza a deteriorarse.
Si hay manifestaciones de reaccin es preciso notificar de inmediato y
continuar infundiendo solucin salina. Tomar constantes vitales y valorar
las manifestaciones. Guardar la bolsa de sangre y cualquier resto de
sangre para devolverlo al banco de sangre con el fin de realizar las
pruebas que determinen la causa de reaccin. Anotar en el impreso de
reaccin transfusional y en la grfica del paciente lo sucedido.
En algunos centros se recogen muestras de orina y de sangre perifrica,
segn su protocolo.
Tratamientos con hemoderidados.
El objetivo de la transfusin es reemplazar el producto sanguneo defecitario en
el paciente desde el punto de vista cuantitativo o cualitativo.
Sangre total. Una unidad contiene alrededor de 400 a 500 ml de sangre y 50ml
de solucin conservadora que mantiene los hemates viables entre 21 y 28 das . Cada
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unidad consta de 200ml de hemates y 30ml de plasma, con un hematocrito aproximado
entre 35-40%. La sangre se conserva a temperatura constante de 4C hasta su
utilizacin.
Concentrado de hemates. Se obtiene mediante centrifugacin suave de la unidad
de sangre total en las seis horas siguientes a su extraccin. Cada unidad contiene 300ml
de los cuales 200ml son hemates y 100ml son plasma. El valor hematocrito es
aproximadamente entre el 65-70%. Los concentrados se conservan a temperatura
constante de 4C hasta su utilizacin y est indicado su empleo en las situaciones de
anemia aguda y crnica.
Plaquetas. Se obtiene mediante centrigufacin suave de la unidad de sangre total
en las seis horas siguientes a su extraccin y una segunda centrifugacin del plasma.
Pora cada donacin de sangre total se obtiene una unidad de concentrado de plaquetas.
Son viables entre cinco y siete das en agitacin contina con una temperatura entre 20 a
24C. No son necesarias pruebas de compatibilidad de grupo ni Rh para su
administracin. Se deben transfundir todo lo ms rpido que el paciente tolere y nunca
se sobrepasarn las cuatro horas de infusin. El concentrado de plaquetas se obtiene
mediante afresis de un solo donante. El volumen oscila entre 200 a 300ml. Est
indicada en pacientes refractarios a transfusiones de plaquetas de donantes mltiples o
en los que se prevn necesidades transfusiones repetidas como en los trasplantes para
disminuir el riesgo de sensibilizacin a antgenos leucocitarios y plaquetarios.
Plasma fresco congelado. Se obtiene separando y congelando el plasma en las
seis horas posteriores a la extraccin de sangre total. Contiene las protenas del plasma y
los factores de la coagulacin estables. Est indicado en pacientes que requieren
reposicin de los factores de coagulacin. Una vez descongelado se tiene que
administrar lo ms rpidamente posible y no sobrepasar las 24 horas
postdescongelacin. No son necesarias pruebas de compatibilidad y ha de respetarse la
identidad ABO con los hemates del receptor en lo posible, pero no el RH.
Albmina. Es la principal protena de la sangre y se sintetiza en el hgado. Su
concentracin normal en la sangre oscila entre 3,5 y 5g por litro. Supone alrededor del
50% de las protenas plasmticas. Es fundamental para el mantenimiento de la presin
onctica necesaria para la distribucin correcta de los lquidos corporales entre el
compartimento intra y extravascular. La albmina humana al 20% se presenta como
solucin acuosa estril de albmina obtenida por fraccionamiento del plasma sanguneo
humano. Esta solucin es osmticamente equivalentea a 400ml de plasma. Se
administra en forma intravenosa a temperatura ambiente.
Eritropeyetina. La eritropoyetina humana recombinante es una forma de agente
hematopoytico de la eritropoyetina srica. Se conserva en la nevera entre 2 y 8C. Est
indicada en pacientes con anemia severa por insuficiencia renal o procesos oncolgicos
con el fin de conseguir un aumento en la produccin de hemates. Se administra por va
intravenosa o subcutnea tres veces por semana3.
Reacciones Transfusionales. Una reaccin transfusional es una reaccin adversa a la

transfusin cuya gravedad vara desde sntomas leves hasta situaciones de riesgo
inmediato para la vida.
Reacciones transfusionales agudas. Destacando dentro de ellas: Reacciones hemolticas
agudas, la causa ms frecuente de las reacciones hemolticas es la transfusin de sangre
con incompatibilidad ABO. Este es un ejemplo de reaccin de hipersensibilidad
citotoxica tipo II Los anticuerpos sricos reaccionan con los antgenos de los eritrocitos
del donante. Esto provoca una hemaglutinacin que puede obstruir los capilares y
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bloquear el flujo sanguneo. La hemolisis libera hemoglobina haca el plasma. La
Hemoglobina se filtra en los riones y aparece en la orina como hemoglobinuria. La
hemoglobina puede obstruir los tbulos renales y causar insuficiencia renal aguda.
Tambin pueden ser producidas por contaminacin bacteriana , adiccin de fluidos
hipotnicos, sobrecalentamiento pretransfusional o por condiciones inadecuadas de
conservacin. Los sntomas pueden ser fiebre, escalofros, hipotensin, nauseas,
sudoracin, vmitos, hematuria, hemoglobinuria, dolor torcico, disnea, hemorragia,
shock.3
Reacciones febriles, la cusa ms frecuente de estas reacciones es la incompatibilidad
leucocitaria. Muchos pacientes que han recibido cinco o ms transfusiones producen
anticuerpos circulantes contra los escasos glbulos blancos presentes en el
hemoderivado. Normalmente este tipo de reacciones pude prevenirse aadiendo al
sistema de infusin una serie de filtros que limpien de leucocitos a los hemates y las
plaquetas. Los sntomas suelen aparecer entre los 30 a 60 minutos iniciada la
transfusin y duran hasta las 12h posteriores. Las manifestaciones son fiebre, cefalea,
enrojecimiento facial y o tiritona, taquicardia, hipotensin y disnea3.
Reacciones alrgicas. Se deben a la sensibilidad del receptor a las protenas plasmticas
de la sangre del donante. Estas reacciones son ms frecuentes en las personas que tienen
antecedentes de alergias. Para prevenirlas se pueden usar antihistamnicos. Las
reacciones graves se tratan con adrenalina o con corticoides.
Sobrecarga circulatoria. El paciente que presenta una insuficiencia cardaca o renal est
ms predispuesto a sufrir una sobrecarga circulatoria. Esto es especialmente cierto
cuando se infunde una gran cantidad de sangre en poco tiempo, y sobre todo en los
ancianos. Hay que valorar el equilibrio hdrico del paciente, incluida una auscultacin
pulmonar. La disnea y la presencia de ruidos respiratorios extraos puede indicar una
sobrecarga de lquido en cualquier persona.
Reacciones transfusionales tardas. Entre las mismas destacan, las infecciones, algunos
virus pueden transmitirse por transfusiones sanguneas, los pacientes con
inmunosupresin severa tienen mayor riesgo de adquirir el citomegalovirus y por tanto
la posibilidad de adquirir neumona. La sobrecarga de hierro, sobre todo en aquellos
politransfundidos, surgen complicaciones cardiacas, hepticas y endocrinas, se combate
con infusiones de desferrioxamina3. Y la enfermedad del injerto contra el husped.
Autotransfusin. Tambin llamada transfusin autloga, consiste en extraer sangre a
una persona y transfundirla a esa misma persona. De este modo se evitan los problemas
de incompatibilidad, reacciones alrgicas y transmisin de enfermedades. Existen dos
mtodos :
Autodonacin o flebotoma programada. Una persona dona sangre antes de una
intervencin quirrgica programada. La sangre se puede congelar y consevar durante 3
aos. Normalmente esta sangre no se congela, sino que se administra a la misma
persona pocas semanas despus de la donacin. Este mtodo est especialmente
indicado para aquellos pacientes con grupos sanguneo raros o cuando previsiblemente
se vaya a necesitar una cantidad de hemoderivado durante una intervencin quirrgica
mayor.
Autotransfusin. Consiste en extraer, filtrar y administrar al paciente de forma
inocua y asptica su propia sangre perdida durante una ciruga mayor o una lesin
traumtica. Este sistema se ide en un principio en respuesta a las dudas del paciente
sobre la seguridad de la sangre yd e los hemoderivados. Sin embargo, se ha convertido
en un mtodo importante para reponer un volumen y estabilizar con garantas a los
pacientes que estn sangrando. La aparicin de cogulos una vez filtrada la sangre a
travs del sistema de recogida impide reinfundir la sangre. A veces la sangre que se ha
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recogido pierde por completo sus factores de coagulacin, por tanto, en el paciente que
recibe una autotransfusin es muy importante vigilar las pruebas de coagulacin.
Direccin Internet :
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000560.htm
http://es.wikipedia.org/wiki/Transfusi%C3%B3n_de_sangre
Video: http://www.youtube.com/watch?v=qdDpeP4NkcM
TAREAS QUE DEBES REALIZAR SOBRE ESTE TEMA

Debes realizar la tarea (es obligatoria no opcional) titualada Picadura de
medusas que en el apartado de tareas de la plataforma Moodle, tiene esta asignatura.
Debes enviarla antes del 25 de mayo de 2013.
Plan de cuidados al paciente con anemia.

El profesor asignar este caso a los alumnos que tenga por conveniente y lo expondr en
la plataforma y en el tabln de anuncios de la clase. El trabajo consiste en realizar en
colaboracin con los compaeros del grupo una seleccin de los diagnsticos de
enfermera, problemas de autonoma o de colaboracin que el caso tenga a juicio de
todos. La seleccin de problemas o diagnsticos, siempre estar motivada. En una
reunin posterior se presenta el caso y los diagnsticos elegidos que son defendidos
frente a otros propuestos por otro grupo. A continuacin se consigue una nica lista
consensuada entre ambos grupos. Despus se asignarn tareas individuales sobre esos
problemas o diagnsticos.
Caso 11: Da. Dolores Fernndez, es una paciente de 46 aos que hace solo 8 meses
perdi a su marido en un accidente de trfico que sufrieron ambos, se le atiende en el
centro de salud , tras solicitar cita. Expone que se siente dbil, que en ocasiones tiene
palpitaciones. La exploracin fsica muestra: T 37,1C, P110, R 22, PA 90/52, La piel
est caliente, plida y seca. Las pruebas diagnosticas demuestran una anemia por
deficiencia de cido flico. La enfermera ha anotado en su hoja de evaluacin tras
mantener entrevista con ella, que la paciente ha dejado de cocinar desde que su marido
muri y que su men se compone generalmente de caf al desayuno con alguna galleta,
almuerza a base de sndwiches de mortadela y de vez en cuando alguna salchicha y
cena un vaso de leche. Admite que ltimamente est bebiendo algo de wiski por las
noches para poder dormir algo.
Con los datos que te suministra este caso realiza una valoracin de las 14 necesidades
y refleja las alteraciones que encuentras, a continuacin establece una seleccin de
diagnsticos y problemas que abarque toda la situacin. No puedes asignar ms de 3
problemas o diagnsticos. Recuerda que has de defenderlo por lo que tu decisin ha de
ser razonada o fundada. Este trabajo lo has de entregar en papel y realizar presentacin
pblica cuando l te asigne da. Es conveniente que la documentacin cientfica en la
que te apoyes para redactar el trabajo sean libros y revistas cientficas que has de citar
al final del mismo, las imgenes que quieras utilizar en la presentacin pueden ser
adquiridas de pginas web. Se debe entregar una copia de los libros o revista que se han
utilizado para confeccionar el trabajo.
Si el trabajo lo hacis en equipo debe entregarse con el mismo un documento
donde conste lo que ha realizado cada uno de los componentes de forma clara y concisa
.
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El paciente con sndrome mielodisplsico.

El sndrome mielodisplsico es un grupo de trastornos sanguneos que se
caracteriza por una mdula sea de aspecto anormal con citopenias . La anemia que no
responde al tratamiento es la tpica de la mayor parte de las formas de mielodisplasia.
Afecta ms a los varones que a las hembras y los factores de riesgo son la exposicin a
toxinas ambientales, como el humo del tabaco el benceno, la radiacin, radioterapia o
quimioterapia como tratamiento del cncer .
Existe un trastorno de las clulas madres en la cual estas no se reproducen y
diferencian en los distintos tipos de clulas sanguneas. La mdula sea pierde la
capacidad de producir clulas sanguneas normales y empieza a producir clulas
anormales.
La anemia es la manifestacin precoz predominante en el SMD, El paciente
desarrollo sntomas como fatiga, debilidad, disnea y palidez progresiva. En algunos
casos es asintomtico y se descubre cuando se efecta un anlisis rutinario. Puede
aparecer trombocitopenia y neutropenia.
El trasplante de clulas madres es la nica esperanza real de curacin. El
paciente con SMD es un paciente con una enfermedad crnica, progresiva y mortal.
Necesitan transfusiones de eritrocitos frecuentes para tratar la anemia . Tambien
necesitan que se les administren quelantes de hierro para controlar y eliminar el exceso
de hierro acumulado por las transfusiones.
El paciente con policitemia.

La policitemia o eritrocitosis es un exceso de eritrocitos caracterizado por un
hematocrito superior al 55% o eritrocitos por encima de 6.000.000 mm3. Los tipos de
policitemia son la primaria o vera en la que ocurre un aumento de la produccin de
eritrocitos a causa de un trastorno neoplsico de las clulas madre con la consecuencia
de una produccin excesiva de eritrocitos y en menor medida de leucocitos y plaquetas.
La secundaria o eritrocitosis es un aumento del recuento de eritrocitos secundario a un
exceso de secrecin de eritropoyetina o una hipoxia prolongada. Son la forma ms
frecuente de policitemia. El aumento de la concentracin de eritropoyetina puede
deberse a una nefropata o a tumores secretores de eritropoyetina. La hipoxia que
estimula la liberacin de eritropoyetina es la causa ms frecuente de policitemia
secundaria. Las personas que viven a grandes alturas en las que la presin de oxgeno
atmosfrico es ms baja sufren un cierto grado de policitemia, igual que los cardipatas,
neumopatas o fumadores. Y la policitemia relativa que se debe a una deficiencia de
lquido, no a un incremento de los eritrocitos.
En la policitemia primaria o vera las concentraciones de eritropoyetina srica
son bajas, mientras que en la secundaria suele estar elevada.
Las manifestaciones suelen ser hipertensin, cefalea, acufenos, visin borrosa.
Pltora, esto es color rojo escuro en labios, pies, odos, uas de las manos y mucosas.
Puede haber prurito doloroso en los dedos de manos y pies.
En la policitemia secundaria el tratamiento se debe centrar en la enfermedad de
origen. Se trata de una respuesta fisiolgica en personas que viven a gran altura y, salvo
que el hematocrito resulte demasiado elevado o la saturacin de oxgeno sea baja, no
ser preciso tratamiento general. Se debe pedir a los fumadores que dejen el tabaco.
Los pacientes con policitemia primaria y secundaria se benefician de flebotomas
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peridicas, que extraen 300-500ml de sangre , para mantener el volumen y la viscosidad
normales. El objetivo de la flebotoma es reducir el hematocrito y mantenerlo por
debajo de un 45-48%. En la policitemia primaria se pueden administrar
quimioterpicos. El prurito se alivia con antihistamnicos. . Tambin se puede prescribir
acido acetilsaliclico para controlar el riesgo de trombosis.
Se deben instaurar ejercicios para disminuir la formacin de trombos. La
inmovilidad relativa que suele imponer la hospitalizacin hace que el paciente est ms
predispuesto a sufrir una trombosis. Hay que iniciar los ejercicios activos o pasivos de
las extremidades inferiores y la deambulacin en cuanto sea posible.
Leucemias y linfomas. Introduccin.

Existen diferencias palpables entre leucemia y linfoma. La primera es una neoplasia que
afecta a la mdula sea en la que existe paso a sangre perifrica de clulas atpicas,
mientras que en el linfoma las clulas atpicas se quedan localizadas en los ganglios
linfticos y otros tejidos linfoides y no tienen comportamiento leucmico.
.EL PACIENTE CON LEUCEMIA.

El trmino leucemia alude a un grupo de procesos malignos de los leucocitos y
los precursores de los mismos. En la leucemia se invierte el cociente normal entre los
eritrocitos y los leucocitos. Las leucemias se caracterizan por la sustitucin de la mdula
por clulas blancas inmaduras malignas, con los leucocitos inmaduros anormales
circulantes e infiltracin por este tipo de clulas del hgado, bazo y ganglios de todo el
cuerpo
Aunque se desconoce la causa de la mayor parte de las leucemias, se han
reconocido algunos factores de riesgo. Los varones se afectan ms que las mujeres. Las
personas con determinados trastornos genticos, como el sndrome de Down muestran
una incidencia mayor de leucemia. Los factores de riesgos ambientales como el
tabaquismo y las sustancias qumicas, como el benceno que lo son para la leucemia
mieloide. Las radiaciones ionizantes, los pacientes sometidos a tratamiento anticancr ,
tienen mayor riesgo.
Los precursores de los leucocitos son los mieloblastos que se diferencian en
leucocitos granulocitos, neutrfilos, eosinfilos y basfilos. Monoblastos que maduran
hasta generar los monocitos circulantes y en ltimo trmino macrfagos y los
linfoblastos que se convierten en linfocitos B y T .
La leucemia comienza con la transformacin maligna de una sola clula madre.
Las clulas leucmicas proliferan lentamente, pero no se diferencian con normalidad. Su
supervivencia es prolongada y se acumulan en la mdula sea. Conforme se van
acumulando compiten con la proliferacin de las clulas normales. Las clulas
leucmicas son ineficaces en los procesos inflamatorios e inmunitarios. Las clulas
leucmicas sustituyen a los elementos hematopoyticos normales de la mdula. Dado
que las clulas productoras de eritrocitos y plaquetas son desplazadas por ocupacin, se
produce una anemia grave, con esplenomegalia y hemorragias.
Las clulas leucmicas abandonan la mdula sea y viajan por el sistema
circulatorio hasta infiltrar otros tejidos corporales como el SNC, los testculos, la piel, el
aparato digestivo y los ganglios linfticos, el hgado y el bazo. La muerte se relaciona
con hemorragias internas o infecciones.
Las manifestaciones generales de las leucemias se deben a la anemia, la
infeccin y la hemorragia. Hay palidez, fatiga, taquicardia, malestar, obnubilacin y
disnea de esfuerzo. La infeccin puede ocasionar fiebre, sudoracin nocturna, lceras
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orales e infecciones respiratorias, urinarias, cutneas . El aumento del riesgo de
sangrado por la trombocitopenia es causa de hematomas, petequias, sangrado gingival y
hemorragias de rganos. La infiltracin heptica, esplnica , ganglionar o medular
produce dolor y tumefaccin del tejido afectado. La infiltracin meningea puede ser
origen de hipertensin intracraneal, manifestada por cefaleas, alteraciones del nivel de
conciencia, nauseas y vmitos.
Sin tratamiento, la leucemia resulta siempre mortal, en general por las
complicaciones derivadas de la infiltracin leucmica de la mdula sea o los rganos
vitales. Con tratamiento el pronstico es viariable. La supervivencia global a los 5 aos
es de un 46%. La supervivencia depende del tipo de leucemia, ya que la supervivencia a
los 5 aos de los pacientes con leucemia mieloide aguda es del 20%, mientras que para
los pacientes con leucemia linfatica crnica es del 73%.
Clasificacin.
Las leucemias agudas se caracterizan por una aparicin aguda, progresin rpida
de la enfermedad y presencia de clulas blsticas inmaduras o indiferenciadas. Las
leucmicas crnicas, por el contrario debutan de forma gradual, siguen una evolucin
prolongada y se asocian a clulas anormales de aspecto maduro. Las leucemias
linfticas estn constituidas por linfocitos inmaduros y las clulas precursoras de la
mdula sea. Las leucemias mieloides afectan a las clulas madre mieloides de la
mdula sea, interfiriendo en la maduracin de todos los tipos de clulas sanguneas,
incluidos granulocitos, eritrocitos y plaquetas. Los tipos generales de la leucemia son
los siguientes :
Leucemia mieloide aguda (LMA). Se caracteriza por una proliferacin
incontrolada de mieloblastos e hiperplasia de la mdula sea y el bazo. Representa el
80% de los casos de leucemias en adultos. Su comienzo suelo ser brusco y grave. El
paciente puede presentar infecciones graves y hemorragias anormales desde el principio
de la enfermedad. Las manifestaciones se deben a la neutropenia y a la trombocitopenia
: infecciones graves de repeticin, neumonas, septicemia, abscesos , petequias, prpura,
equimosis, epistaxis. Hay dolor seo como consecuencia de la infiltracin subperistica
por clulas leucmicas. Hay anemia que produce fatiga, cefaleas, palidez y disnea de
esfuerzo. En el recuento de clulas aparece trombocitopenia y anemia normoctica y
normocrmica. La muerte sobreviene por infeccin o hemorragia.
Leucemia mieloide crnica (LMC). Se caracteriza por una proliferacin
anormal de todos los elementos medulares. Afecta ms a los varones que a las mujeres y
debuta tpicamente entre los 30-40-50 aos. Estos pacientes estn asintomticos en fases
inciales y se descubre mediante anlisis de rutina. La anemia provoca fatiga, disnea de
esfuerzo, debilidad,. El bazo est aumentado de tamao y produce molestias
abdominales . En 3-4 aos la enfermedad progresa a una fase ms agresiva. En esta fase
se produce una alteracin de la funcin plaquetaria, con hemorragias y hematomas. Por
ltimo la enfermedad evoluciona a una leucemia aguda. La supervivencia cuando se
incia esta fase solo es de 2-4 meses.
Leucemia linftica aguda (LLA). Es la forma ms frecuente en nios y
adultos jvenes. Se debe a la transformacin maligna de los linfocitos B, en el 80% de
las veces, mientras que el 20% restante se debe a la de los linfocitos T. Las clulas
malignas se parecen a los linfocitos inmaduros, sin embargo no maduran ni tampoco
funcionan de forma eficaz en el mantenimiento de la inmunidad. La aparicin suele ser
rpida, la hematopoyesis normal se suprime, lo que se traduce en trombocitopenia,
leucopenia y anemia. Esto hace aparecer infecciones, hemorragias y anemia, tambin
dolor seo, hepatomegalia, y como consecuencia de la infiltracin del SNC cefaleas,
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trastornos visuales, vmitos y convulsiones. El recuento de clulas nos informa de un
aumento de los leucocitos e incremento de los linfocitos, los eritrocitos y las plaquetas
estn disminuidos. La quimioterapia combinada consigue una remisin completa en el
80-90% de los adultos .
Leucemia linftica crnica (LLC). Se caracteriza por la proliferacin y
acumulacin de linfocitos pequeos, de aspecto maduro anormales en la mdula sea, la
sangre perifrica y muchos tejidos. Las clulas patolgicas suelen ser linfocitos B pero
no pueden producir anticuerpos para mantener la funcin inmunitaria normal. Debuta
de forma lenta y se suele dignosticar en una exploracin fsica rutinaria. Hay debilidad o
malestar, anemia, infeccin hepatomegalia, esplenomegalia o adenopatias aumentadas
de tamao. Los recuentos de eritrocitos y plaquetas estn disminuidos. La supervivencia
media de esta enfermedad es de unos 7 aos.
El diagnstico se establece adems de por la clnica por pruebas
complementarias como la evaluacin hematolgica donde pueden aparecer 50.000 a
300.000 leucocitos/mm3 con frecuente aumento de eosinfilos y basfilos. Anemia en
gran parte de los casos. La biopsia medular sea informa de gran porcentaje de las
clulas nucleadas de la mdula sea son formas de leucocitos inmaduros llamados
blastos3.
Tratamiento.
Se trata de conseguir la curacin y el alivio de los sntomas mediante :
Quimioterapia. Esta puede ser de un solo frmaco o combinada y es el
tratamiento de eleccin de la mayor parte de los tipos de leucemias. El objetivo es
conseguir la erradicacin de las clulas leucmicas . La quimioterapia combinada
reduce la resistencia frente a los frmacos y su toxicidad e interrumpe el crecimiento
celular en distintos estadios del ciclo, lo que consigue un efecto complementario de los
distintos frmacos empleados. La quimioterapia de la leucemia se suele dividir en fase
de induccin, de intensificacin o dosis altas, de consolidacin y de mantenimiento..
Durante la induccin se intenta inducir o conseguir una remisin. La induccin es un
tratamiento agresivo que busca destruir las clulas leucmicas en los tejidos, la sangre
perifrica y la mdula sea. El tratamiento de intensificacin, o de dosis alta comienza
inmediatamente despus de la quimioterapia de induccin para ello, se emplean dosis
altas de los mismos frmacos para conseguir erradicar las clulas leucmicas, tambin
se pueden aadir otros frmacos que acten contra las clulas mediante un mecanismo
diferente. Estas dosis tan altas suelen producir tambin daos en las clulas madre e
interfieren con la formacin de clulas sanguneas normales. Las clulas sanguneas
maduras circulantes no se afectan porque ya no se pueden dividir. Los factores
estimuladores de las colonias (CSF), llamados tambin factores de crecimiento
hematopoyticos, se administran para rescatar la medula sea tras la quimioterapia de
induccin. Son citocinas que regula el crecimiento y la diferenciacin de las clulas
sanguneas. El dolor seo es un efecto secundario frecuente del tratamiento con estos
compuestos, aunque algunos pacientes pueden sufrir fiebre, escalofros, anorexia, y
dolor muscular
La quimioterapia de consolidacin se instaura una vez alcanzadas la remisin. Puede
consistir en uno o dos ciclos adicionales de los mismos frmacos administrados durante
la induccin o en un tratamiento con dosis altas. El propsito de la consolidacin es
eliminar cualquier clula leucmica residual que no son detectables desde los puntos de
vista clnico e histiopatolgico.
lone21

El tratamiento de mantenimiento consiste en administrar cada 3 o 4 semanas y
durante un periodo prolongado, dosis menores de los mismos frmacos empleados en la
induccin y otros frmacos. Al igual que la consolidacin o la intensificacin, el
objetivo es mantener la ausencia de clulas leucmicas en el organismo.
Radioterapia. La radioterapia causa lesiones en el ADN celular. Aunque
la clula conserva su funcionalidad, no se puede dividir o multiplicarse. Las clulas que
se dividen con rapidez, como las medulares y las tumorales responden con rapidez a la
radioterapia. Aunque se afectan las clulas normales, se recuperan mejor del dao por
radiacin que las clulas tumorales.
Trasplante de mdula sea. Procedimiento consistente en la extraccin de
una cantidad de mdula sea del donante. Despus de filtrada se infunde por va
intravenosa a un paciente compatible. Al penetrar la mdula en el torrente sanguneo
estas clulas se trasladan haca las cavidades medulares donde se implantan, crecen y se
dividen. De esta forma el paciente puede producir clulas sanguneas sanas3. Es el
tratamiento de eleccin de algunos tipos de leucemia. Se suele usar combinado con la
quimioterapia o con la radioterapia o despus de administradas estas. Existen dos tipo
fundamentales la TMO :
TMO algeno en la que se infunde la mdula sea de un donante sano a un
paciente enfermo, en esta antes del TMO se administran dosis altas de quimioterapia,
radioterapia corporal total o ambas (tratamiento de acondicionamiento) para destruir
las clulas leucmicas de la mdula sea. Se aspira la mdula del donante y se infunde a
travs de una va venosa central al receptor (hoy esta tcnica quirrgica est en desuso
se emplea el procedimiento de afresis, consistente en administrar primero factores
estimulantes de colonias por va subcutnea al donante y durante varios das hasta
conseguir la cantidad necesaria de clulas hematopoyticas en sangre perifrica para
asegurar el injerto. Posteriormente se somete el donante a afresis y se extraen mediante
flebotoma las clulas progenitoras necesarias. Ver trasplante de clulas madre). Antes
de la TMO y la recuperacin de la funcin medular el paciente estar gravemente
enfermo y sufre un riesgo importante de infecciones y hemorragia por el agotamiento de
las plaquetas y los leucocitos.
En el TMO autlogo el paciente recibe infusiones de su propia mdula sea, tras
la quimioterapia o radioterapia. Esta intervencin se suele llamar rescate medular. En el
TMO autlogo se aspira aproximadamente 1 litro de mdula sea (idem al alognico
respecto de la tcnica quirrgica de extraccin. Ver trasplante de clulas madre), en un
periodo de remisin de la enfermedad. Despus se congela y se almacena para usarla
tras el tratamiento. Si se produce una recada, se administran dosis mortales de
quimioterapia o radioterapia para destruir el sistema inmunitario y las clulas malignas
y para dejar espacio en la mdula para las clulas nuevas (acondicionamiento). La
mdula sea obtenida previamente se descongela se infunde por va venosa central. Las
clulas infundidas pasan a formar parte de la mdula sea del paciente consiguiendo, de
esta forma, una hematopoyesis normal. Al igual que con el TMO algeno el paciente
est crtico durante el periodo de destruccin medular y debe permanecer hospitalizado
y aislado en una habitacin individual. Las posibles complicaciones son desnutricin,
infeccin y sangrado.
El trasplante de clulas madre (TCM). Es una alternativa al TMO,
mediante la TCM se consigue una reposicin completa y mantenida de las lneas
celulares sanguneas del receptor (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) a partir de las
clulas madre del donante. Debe existir compatibilidad entre ambos. Antes del cultivo
se administran factores de crecimiento hematopoytico al donante mediante inyeccin
subcutnea, lo que provoca la salida de precursores hemopoyticos al torrente sanguneo
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del donante, con el fin de aumentar la concentracin de clulas madre en la sangre
perifrica y esto permite usarlas para el trasplante en lugar de la mdula sea. Esto suele
ocurrir sobre el cuarto da de tratamiento. El receptor recibe un tratamiento parecido al
del TMO, por lo que existe riesgo de infecciones similar al descrito lneas arriba
(acondicionamiento). El prendimiento del injerto se da habitualmente entre los das 12 y
30 postinfusin, lo cual supone la activacin de la hemopoyesis a partir del nuevo
injerto. Lo primero en recuperarse son los leucocitos, posteriormente los hemates y por
ltimo las plaquetas. La reconstruccin completa de todo el sistema inmune lleva
mucho ms tiempo, aproximadamente entre seis y doce meses3.
Aqu tambin puede ser autlogo, alognico o de cordn umbilical. Si el trasplante es
autlogo, es condicin indispensable para el xito del mismo que el paciente est en
remisin completa de su enfermedad antes de hacer la donacin.
5. Intervenciones de Enfermera.
Respecto de Infeccin : Es preciso informar rpidamente las manifestaciones de
infeccin que el paciente puede tener, como fiebre, escalofros, dolor de garganta, tos,
dolor torcico, escozor al orinar, secreciones purulentas, de esta forma se podr
intervenir rpidamente y evitar infecciones masivas o sepsis.
Los tipos ms comunes de infecciones asociadas a leucemias son faringitis,
esofagitis, neumona e infecciones urinarias3.
Para llevar a cabo esta proteccin frente a la infeccin puede ser preciso
mantener al paciente aislado, en una habitacin individual y preparada para su
alojamiento, pero tambin es preciso que se controle que todas las personas que tengan
contacto con el paciente se laven las manos de forma meticulosa. En funcin del estado
de este paciente deberemos limitar las visitas que puedan estar resfriados, tengan gripe o
infecciones. Los filtros de partculas areas de gran eficiencia son un mtodo de
limpieza del aire mediante un filtrado de alto flujo que permite disminuir o eliminar del
ambiente a los microorganismos patgenos aerotransportados. Otra medida para
aquellos pacientes gravemente inmunodeprimidos es el flujo de aire laminar que
disminuyen la incidencia de infecciones intrahospitalarias de estos pacientes.
Mantener una higiene corporal estricta.
Es preciso insistir al paciente para que realice la higiene oral tras las comidas,
bien con cepillos suaves o esponjas. Evitar la seda dental. Y tambin puede ser
necesario evitar intervenciones invasivas cuando sea posible, como inyecciones,
catteres intravenosos, sondajes e intervenciones vaginales o rectales, y en caso
necesario, realizar dichas intervenciones con asepsia estricta.
Con ello reducimos la exposicin a patgenos, ya que la infeccin es la
principal causa de muerte en pacientes con leucemia. La comprensin por parte del
paciente y su familia de esas medidas, facilita el cumplimiento y reduce el riesgo de
infecciones, por lo que nuestra labor divulgativa de las limitaciones y precauciones
frente a la infeccin a los pacientes y sus familiares, debe ser permanente e infatigable.
Tambin es preciso monitorizar el recuento de neutrfilos para valorar el riesgo
relativo de infeccin, ya que los neutrfilos son la primera lnea defensiva frente a la
infeccin, cuando disminuye su nmero aumenta el riesgo de infeccin.
Uso de la maquinilla elctrica para el afeitado.
2000-2500 neutrfilos/mm3:
ausencia de riesgo
1000-2000 neutrfilos/mm3
riesgo mnimo
3
500-1000 neutrfilos/mm
riesgo moderado
Inferior a 500 neutrfilos/mm3
riesgo importante
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Respecto de la nutricin: Es preciso pesar al paciente de forma regular y valorar

el adelgazamiento a lo largo del tiempo para determinar el grado de malnutricin. El
cncer aumento las necesidades metablicas basales. Cuando estas no se cubren hay
prdida de peso.
La medicacin para el dolor y la nusea habr que administrarla unos 30 minutos
antes de las comidas. Tambin es preciso planificar aquellas intervenciones dolorosas o
desagradables para que no coincidan o se realicen inmediatamente antes o despus de
las comidas.
Evitar enfermedades transmitidas por alimentos mediante el lavado de frutas y
verduras.
Aumento del consumo de fibra en la dieta y consumo de un laxante formador de
bolo para prevenir el estreimiento.
Mantener el estado nutricional reduce la morbimortalidad
Las galletitas saladas o los caramelos suelen aliviar las nuseas mientras que los
alimentos calientes, muy especiados o de olores intensos suelen agravarlas.
Despus de las comidas es preciso colocar al paciente en la posicin de sentado,
esto le ayudar a reducir la sensacin de plenitud.
Respecto a la hemorragia: Adems de valorar las constantes vitales con la
periodicidad que se establezca por sistema o para ese enfermo en particular, debemos
realizar inspeccin de la piel y las mucosas en busca de petequias o equimosis.(Es
preciso buscar la sangre en las encas, membranas nasales y conjuntiva, sangre visible u
oculta en heces, vmitos y orina; hemorragias vaginales; hemorragias prolongadas en
los lugares de puncin) En este mismo sentido, es necesario valorar cambios
neurolgicos, como cefalea, cambios de visin o alteraciones del estado mental. Una
identificacin precoz de las hemorragias ayuda a prevenir una prdida importante de
sangre y el posible shock. Las hemorragias internas pueden ocasionar taquicardia,
hipotensin, sudoracin. La hemorragia pulmonar pude ocasionar disnea. La hemorragia
abdominal, ocasiona aumento del permetro abdominal, defensa y dolor
Aquellas intervenciones que requieran agujas de grueso calibre habrn de ser
retrasadas hasta que el recuento plaquetario lo permita. Igualmente habr que ejercer
una presin sobre los puntos de inyeccin durante 3-5 minutos y a las punciones
arteriales 15-20 minutos1 tambin resulta de utilidad aplicar una bolsa de hielo.
Las plaquetas no deben administrarse de forma profilctica debido al riesgo de
formacin de anticuerpos. La compatibilidad ABO no es un requisito imprescindible
para la transfusin de plaquetas. Sin embargo, despus de varias transfusiones es
posible que el paciente presente anticuerpos contra las plaquetas transfundidas. La
tipificacin de los linfocitos para compatibilizar los HLA del donante y del receptor
permite realizar numerosas transfusiones de plaquetas con menos complicaciones2.
La administracin correcta de las transfusiones de plaquetas es una
responsabilidad enfermera de suma importancia. Los concentrados de plaquetas,
obtenidos a partir de sangre fresca, incrementan eficazmente la trombocitemia.
Centrifugando 500 ml de sangre se obtiene una unidad de plaquetas, un lquido
amarillento de unos 30-50ml de volumen. Otra posibilidad es preparar las transfusiones
mediante un afresis o extraccin de las plaquetas de un solo donante. Esto est
indicado cuando se necesitan plaquetas compatibles para el HLA, especialmente en los
pacientes que deben someterse a transfusiones repetidas. El mtodo consiste en extraer
la sangre al donante, separar las plaquetas y reinfundir al donante el resto de la sangre.
As se consiguen entre 200-400ml de plaquetas y plasma. Una vez extradas del donante
lone24

1BEl paciente con linfoma maligno.
las plaquetas duran a temperatura ambiente entre uno y cinco das. Agitando
suavemente la bolsa se evita que las plaquetas se peguen al plstico2.
Direccin de internet: http://www.aeal.es/
Video: http://www.youtube.com/watch?v=JGNtP4v1hxs
Plan de cuidados al paciente con leucemia.

El profesor asignar este caso a los alumnos que designe. El trabajo consiste en realizar
en colaboracin con los compaeros del grupo una seleccin de los diagnsticos de
Caso 12: La Sra Juana Ripol de 37 aos acude al centro de salud porque nota cansancio
frecuente, sudoracin nocturna varias veces por semana. Tambin observ que estaba
plida, que le salan con facilidad hematomas y que tena reglas ms abundantes. El
mdico de cabecera tras explorarla y mandarle pruebas diagnsticas la remite para
ingreso en el hospital de referencia. En la planta de Medicina Interna la enfermera anota
en su hoja de evolucin que la paciente tiene 156 cms de talla, pesa 48,1 kg constantes
vitales : T 38C, P 102, R22, PA 130/82. Observa numerosas petequias por el tronco y
los brazos, equimosis en la parte inferior del brazo derecho y la pantorrilla derecha.
Mucosa oral roja con varias lceras pequeas en las regiones bucales. La enfermera deja
constancia de que la paciente manifiesta miedo a los resultados de la biopsia que le
acaban de realizar. Se establece diagnstico probable de leucemia mieloblstica aguda.
Manifiesta su preocupacin no solo por el diagnostico probable que acaba de recibir,
sino porque tiene a su cargo su madre y su ta que 88 y 92 aos respectivamente y siente
una gran carga que no podr asumir en los prximos meses.
.
6. El paciente con linfoma maligno.

Los linfomas son tumores malignos del tejido linfoide y se caracterizan por una
proliferacin de linfocitos, histiocitos (monocitos residentes o macrfagos) y sus
precursores o derivados. Se suelen dividir en linfomas de tipo Hodgkin y no
hodgkiniano.
lone25

i. Enfermedad de Hodgkin.
Es un cncer linftico, que afecta principalmente a pacientes de 15 a 35 aos o
mayores de 50 aos. Es algo ms frecuente en varones que en mujeres. No se conoce la
causa exacta de la enfermedad de Hodgkin pero la infeccin por virus de Epstein-Barr y
factores genticos parecen ambos implicados en su desarrollo. Es uno de los cnceres
ms susceptibles de ser curado. Hasta un 60%-90% de los pacientes con formas
localizadas de la enfermedad se curan y tienen una esperanza de vida normal.
La enfermedad de Hodgkin se desarrolla en un solo ganglio o cadena ganglionar,
desde la cual se extiende haca los ganglios adyacentes. Los ganglios afectados
contienen clulas de Reed-Sternberg . Estas clulas secretan sustancias mediadoras de la
inflamacin lo que atrae clulas inflamatorias hacia el lecho del tumor. El bazo se
afecta con mucha frecuencia, conforme progresa la enfermedad, tambin lo hace el
hgado, los pulmones, el tubo digestivo y el SNC. La proliferacin rpida de linfocitos
anormales altera la respuesta inmunitaria, sobre todo la mediada por clulas. Las
infecciones son frecuentes.
El sntoma ms frecuente es la aparicin de uno o ms ganglios linfticos
aumentados de tamao, en general en las regiones cervical o subclavicular. Las
manifestaciones sistmicas como fiebre, sudoracin, fatiga y adelgazamiento (sntomas
B) se asocian a un peor pronstico. Los sntomas tardos incluidos malestar, prurito y
anemia, indican extensin del cuadro
La enfermedad se clasifica en estadios, la nomenclatura utilizada en el estadio
abarca la letra A o B, dependiendo de la presencia de sntomas en el momento del
diagnstico de la enfermedad y un nmero romano (del I al IV) que refleja la
localizacin y la extensin de la enfermedad. As en el estadio I hay afectacin de una
sola regin ganglionar o de un nico rgano extralinftico. En el estadio II hay
afectacin de dos o ms grupos regionales linfticos en el mismo lado del diafragma. En
el estadio III hay afectacin de grupos ganglionares a ambos lados del diafragma que se
pueden acompaar de afectacin localizada de rganos extralinfticos. En el estadio IV
hay afectacin difusa o diseminada de uno o ms rganos extralinfticos.3
Es frecuente que el paciente padezca prurito local o generalizado3.
El recuento de clulas muestra una anemia normoctica normocrmica leve, hay
leucocitosis con aumento de los neutrfilos y eosinfilos, as como elevacin de la
velocidad de sedimentacin (VSG).
La quimioterapia se emplea en el tratamiento tanto de la enfermedad de Hodgkin
como de los linfomas no hodgkiniano. En ambos casos la quimioterapia se suele seguir
de radioterapia sobre las regiones ganglionares afectadas. Ms de un 75% de los
pacientes con enfermedad de Hodgkin sin sntomas sistmicos consiguen una remisin
completa con el tratamiento.
La radioterapia puede ser el tratamiento principal de la enfermedad de Hodgkin
sin sntomas precoces. Se trata la regin ganglionar afectada, con una proteccin
adecuada de las zonas no afectadas para reducir la extensin de las quemaduras por
radiacin y la destruccin de clulas normales.
El trasplante de clulas madre de sangre perifrica (TCMSP) autlogo es una
opcin teraputica en pacientes que consiguen la remisin de su linfoma. En este tipo de
trasplante se utilizan las propias clulas madre del paciente para recuperar la funcin
medular tras la quimoterapia o radioterapia. Tras tratar estas clulas se congela y
almacena para utilizarla despus del tratamiento. Si se produce una recada, se
administran dosis mortales de quimioterapia y radioterapia para destruir el sistema
inmunitario y las clulas malignas y a continuacin se descongela la sangre y se realiza
su infusin intravenosa a travs de una va perifrica. Las clulas madre que se
lone26

infunden pasan a formar parte de la mdula sea del paciente y se consigue una
hematopoyesis normal.
Tanto la quimoterapia como la radioterapia pueden tener efectos a largo plazo.
Es frecuente la esterilidad permanente, sobre todo en adultos mayores. La depresin
medular puede ser causa de inmunodepresin, anemia y hemorragia. Los cnceres
secundarios y las lesiones cardiacas son los efectos adversos tardios ms graves de este
tratamiento.
ii. Linfoma no hodgkiniano.

El linfoma no hodgkiniano es un grupo variado de tumores malignos del tejido
linfoide que no comprenden clulas de tipo Reed-Sternberg. Los linfocitos no
hodgkiniano suelen afectar a los ganglios linfticos perifricos de forma inicial y se
extienden con rapidez a los tejidos del todo el cuerpo Es ms frecuente que la
enfermedad de Hodgkin. Los adultos ancianos se afectan con ms frecuencia y aparece
ms en varones que en mujeres. La causa se desconoce, aunque se consideran
implicados tanto factores genticos como ambientales. El linfoma no hodgkiniano
comienza a partir de la transformacin de una sola clula, esta puede ser un linfocito B,
T o los macrfagos tisulares. Aunque estos tumores se suelen originar en un ganglio
linftico pueden hacerlo en cualquier tejido linfoide. Suelen diseminarse de forma
precoz e impredecible a otros rganos y tejidos linfoides. El pronstico de los linfomas
no hodgkiniano vara desde excelente a mal, segn el tipo celular identificado y el grado
de diferenciacin.
Las manifestaciones de este linfoma son similares a las del Hodgkin. Las
adenopatas indoloras pueden ser localizadas o difusas. Pueden aparecer
manifestaciones sistmicas, como fiebre, sudoracin nocturna, fatiga y adelgazamiento
pero son menos frecuentes que en el Hodgkin. La afectacin sistmica puede producir
sntomas como dolor abdominal, nauseas y vmitos. Alteracin del estado mental o
cefaleas si hay afectacin del SNC. La anemia, la trombocitopenia y la edad avanzadas
reducen la probabilidad de curacin.
El recuento de clulas en este tipo de linfoma no Hodgkiniano es tpicamente
normal hasta fases tardas de la enfermedad en que puede desarrollarse una pancitopenia
En general el pronostico de estos linfomas no es tan bueno como el de la
enfermedad de Hodgkin. Curiosamente los linfomas ms agresivos responden mejor al
tratamiento y tienen ms probabilidades de curacin. Por el contrario, los linfomas poco
activos tienen una evolucin larga, pero son difciles de tratar eficazmente.
La quimioterapia y la radioterapia, sola o combinadas son los principales
tratamientos de los linfomas Hodgkin y no Hodgkin.
Las intervenciones de enfermera son similares a las descritas en el
apartado anterior.
Estos apuntes han sido elaborados con el concurso de los libros y documentos que
existen en la biblioteca de esta Escuela de Enfermera de la Diputacin de Mlaga y de
forma casi exclusiva para este tema con los documentos1,2
Direcciones de internet: http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Hodgkin
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000581.htm
Video: http://www.youtube.com/watch?v=HMFvuubKlwM
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Plan de cuidados del paciente con enfermedad de Hodgkin.

El profesor asignar este caso a los alumnos que designe. El trabajo consiste en
realizar en colaboracin con los compaeros del grupo una seleccin de los diagnsticos
de enfermera, problemas de autonoma o de colaboracin que el caso tenga a juicio de
Caso 13: D. Javier Paez es enfermero supervisor del rea de quirfanos de un gran
hospital de la ciudad, tiene 37 aos. Ultimamente se est sintiendo ms cansado de los
habitual, se despierta empapado en sudor y nos e siente muy bien. Haba pensado que
sus sntomas podan deberse a un proceso viral y al horario de trabajo tan apretado que
tena. Ayer al despertarse not una inflamacin en la parte derecha del cuello. Pidi cita
con su mdico y le inform que tena un ganglio linftico cervical inflamado. Se
program una biopsia y un TC. En el hospital donde trabaja es ingresado para completar
el estudio por los especialistas y el enfermero anota en la hoja de evolucin que la
exploracin es normal, salvo el ganglio aumentado de tamao, que no causa dolor a la
palpacin. Anota que el paciente le comunica al pesarlo que ha perdido 4 kilos en los
dos ltimos meses. El enfermero deja constancia que el anlisis de sangre manifiesta
una ligera anemia, con aumento del recuento de neutrfilos. La biopsia ganglionar del
paciente muestra clulas de Reed-Stemberg. El mdico informa a D. Javier Paez que los
hallazgos sugieren una enfermedad de Hodgkin , pero que el pronstico es muy bueno.
D. Javier informa a su enfermera de planta que probablemente venga alguna seora a
visitarlo adems de su esposa y que le gustara que ambas no se encontraran en la
habitacin y le solicita su colaboracin al respecto.
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2BSISTEMA NERVIOSO. GENERALIDADES ANATMICAS Y FISIOLGICAS.
SISTEMA NERVIOSO. GENERALIDADES ANATMICAS Y

FISIOLGICAS.
El sistema nervioso se divide en dos regiones: el sistema nervioso central (SNC) que
est formado por el cerebro y la mdula espinal, y el sistema nervioso perifrico (SNP),
constituido por los pares craneales, los nervios raqudeos y el sistema nervioso
autnomo1
El sistema nervioso regula y coordina todas las funciones corporales, los
movimientos musculares, los sentidos, las aptitudes mentales y las emociones. Obtiene
informacin sensorial del medio interno y externo que procesa e intrepreta, elaborando
respuestas que se manifiestan de manera motora o sensorial.
Est constituido por dos tipos de clulas: las neuronas, que reciben los impulsos
y los envan a otras clulas y los neurogliocitos que protegen y alimentan a las
neuronas.
Neuronas.
Cada neurona est formada por una dendrita, un cuerpo celular y un axn. La
dendrita es una prolongacin corta del cuerpo celular, que transmite los impulsos a este
(aferente)1. Los cuerpos celulares nerviosos que se encuentran en racimos se conocen
como ganglio o ncleos. Un racimo de cuerpos celulares con la misma funcin se
denomina centro ( como el centro respiratorio)2. Los cuerpos celulares y las dendritas
comprenden la regin denominada a menudo sustancia gris. El axn, una prolongacin
larga, transmite los impulsos fuera del cuerpo celular (eferente). Muchos axones estn
recubiertos de una vaina de mielina, sustancia lipdica blanca, esta sirve para aumentar
la velocidad de la transmisin de los impulsos nerviosos en los axones. Las fibras
nerviosas con mielina comprenden la sustancia blanca del cerebro y la mdula espinal.
La membrana de la neurona5 posee dos propiedades esenciales para la
transmisin de los impulsos nerviosos: la permeabilidad selectiva, esto es no todas las
sustancias pueden atravesar la membrana y la excitabilidad, que es, la capacidad de
despolarizacin que poseen las neuronas a travs de la gnesis de potenciales de accin.
Una neurona est despolarizada cuando est cargada positivamente y est
repolarizada cuando est cargada negativamente (en reposo)5
Los potenciales de accin son impulsos (movimientos de carga elctrica a lo
largo de la membrana del axn), estos potenciales de accin permiten comunicarse a las
neuronas, con otras neuronas o con cuerpos celulares. Se inician por estmulos y se
propagan por el movimiento rpido de los iones cargados a travs de la membrana
celular. Cuando una neurona alcanza un grado determinado de estimulacin se genera
un impulso elctrico que se transmite por toda la longitud de su axn. Las neuronas
aferentes, o sensoriales, poseen receptores en la piel, los msculos y otros rganos, y
transmiten los impulsos al SNC. Las neuronas eferentes, o motoras, transmiten los
impulsos desde el SNC para producir un tipo de accin determinada.
Los impulsos nerviosos se producen cuando el grado de estimulacin nerviosa es
suficiente para generar un cambio en la carga elctrica de la membrana celular de una
neurona. Una neurona que participa en la conduccin nerviosa est en estado de reposo,
o polarizada, siendo el nmero de iones positivos del lquido extracelular superior al del
lquido intracelular. Los reguladores principales del potencial de membrana son el sodio
lone29

y el potasio. El sodio es el in positivo principal del lquido extracelular, y el potasio, el
in positivo principal del lquido intracelular. En respuesta a un estmulo elctrico, la
membrana celular se vuelve permeable al sodio, que penetra en la clula. Este hecho
cambia la polaridad de la membrana celular y la neurona se despolariza. Este suceso
estimula la conduccin de un potencial de accin, o impulso nervioso, por el axn.
Cuando las cargas y los iones vuelven al estado original de reposo la neurona se
repolariza . La secuencia es la siguiente:
1. Inicialmente, aumenta la permeabilidad frente al sodio. Cuando la membrana se
despolariza, los canales de sodio se abren y el sodio penetra en la clula hasta
que se produce la despolarizacin (el interior celular es menos negativo, en
comparacin con el exterior celular)
2. A continuacin, se produce una disminucin de la permeabilidad frente al sodio,
que dura solo una milsima de segundo. Las puertas del sodio se cierran y se
interrumpe la entrada de sodio a la clula.
3. El suceso final es un aumento de la permeabilidad frente al potasio. Se abren los
canales del potasio, que sale de la clula y el interior celular se vuelve
progresivamente menos positivo. El potencial de membrana recupera su estado
de reposo y se repolariza.
La conduccin del impulso es rpida en las fibras con mielina y ms lenta en las
fibras desmielinizadas.
Neurotransmisores.
Los neurotransmisores son los mensajeros qumicos del sistema nervioso.
Cuando el potencial de accin llega al final del axn, en la terminal presinaptica, se
libera un neurotransmisor1.
Los neurotransmisores transmiten mensajes de unas neurona a otra o de una
neurona a un tejido diana especfico. Los neurotransmisores son sintetizados y
almacenados en vesculas sinpticas. Permiten la conduccin de impulsos a travs de la
hendidura sinptica. Los neurotransmisores tienen afinidad por receptores especficos en
el espacio postsinptico . Cuando se liberan, los neurotransmisores cruzan la hendidura
sinptica y se unen a los receptores de la membrana celular postsinptica. La accin de
un neurotransmisor es potenciar, terminar o modular una accin especfica y puede
excitar o inhibir la actividad de las clulas diana. Por lo general, mltiples
neurotransmisores trabajan en una sinapsis neural2.
Principales neurotransmisores2
lone30

Nombre
Acetilcolina (principal
neurotransmisor del S.N.
parasimptico)
Serotonina
Fuente
Cerebro y sistema nervioso
autnomo
Accin
De excitacin pero tambin
de inhibicin
Tallo enceflico,
hipotlamo, asta dorsal de
la mdula espinal
Dopamina
Ganglios basales
Noradrenalina (principal
transmisor del sistema
nervioso simptico)
Acido aminobutrico
gamma (GABA)
Encefalina, endorfina
Tallo enceflico,
hipotlamo.
De inhibicin, ayuda a
controlar el humor, y el
sueo, inhibe las vas del
dolor
De inhibicin, afecta la
conducta y el movimiento
fino
De excitacin, afecta el
humor y la actividad
general.
Excitacin-
Mdula espinal, cerebelo,

zonas corticales
Tlamo, hipotlamo,
hipfisis, tallo enceflico
Excitacin, sensaciones
placenteras, inhiben la
transmisin del dolor
Los nervios que transiten los impulsos a travs de la liberacin de Acetilcolina

(ACh) se denominan colinrgicos. Los receptores que se unen a este neurotransmisor se
encuentran en las vsceras, las clulas de los msculos esquelticos. El efecto de la
unin a la ACh puede ser la estimulacin o la inhibicin de una respuesta.
Los nervios que transiten los impulsos a travs de la liberacin de noradrenalina
(NA) se denominan adrenrgicos. Los receptores que se unen a la noradrenalina se
encuentran en el corazn, los pulmones, los riones, los vasos sanguneos. Los
receptores adrenrgicos se dividen a su vez en los tipos alfa y beta. Los alfa facilitan el
control de funciones como la vasoconstriccin arterial y la dilatacin pupilar. Las fibras
beta pueden ser beta1 y beta2 . los receptores beta1 estn localizados en el corazn donde
regulan el ritmo y la fuerza de contraccin. Los receptores beta2 se localizan en las
clulas receptoras de los pulmones, las arterias, el hgado y el tero, ayudan a regular el
dimetro bronquial, el dimetro arterial y la glucognesis. La unin de la NA a los
receptores alfa estimula una respuesta, mientras que la unin a los receptores beta la
inhibe.
Sistema Nervioso Central

Est formado por el cerebro y la mdula espinal.
Elcerebro.
Es el centro de control del sistema nervioso y genera tambin
pensamientos, emociones y el habla. Tiene un peso medio de 1,4 a 1,8 kg y est
recubierto por el crneo. El cerebro est constituido por cuatro regiones principales: los
hemisferios cerebrales, el diencfalo, el tronco enceflico y el cerebelo. Los dos
hemisferios cerebrales comprenden casi el 60% del peso del cerebro. La superficie
cerebral est plegada formando crestas elevadas de tejido, denominadas
circunvoluciones, las cuales les proporcionan un gran aumento en el rea de superficie,
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estas circunvoluciones estn separadas por hendiduras superficiales, los surcos. Las
hendiduras profundas se denominan cisuras y dividen an ms la superficie cerebral. La
cisura longitudinal separa los hemisferios y la cisura transversal separa el cerebro del
cerebelo. Cada hemisferio cerebral se divide en los lbulos frontal, parietal, temporal y
occipital. Los hemisferios cerebrales estn conectados por una banda gruesa de fibra
nerviosa denominada cuerpo calloso, que permite la comunicacin entre los dos
hemisferios. Cada hemisferio recibe los impulsos sensoriales y motores del lado
corporal opuesto. La mayora de las personas suele tener ms desarrollado el hemisferio
izquierdo, que es responsable del control del lenguaje, de la actividad de la parte
derecha del cuerpo, la capacidad analtica, la memoria verbal y auditiva y el equilibrio
emocional, en la mayora de las personas. El hemisferio derecho posee un mayor control
sobre las funciones perceptivas no verbales, la actividad de la parte izquierda del
cuerpo, la memoria no verbal, la percepcin espacial y visual y la creatividad.
La corteza cerebral es la superficie externa del cerebro. Est formada por
cuerpos neuronales, fibras amielncas, neuroglia y vasos sanguneos. Est constituida de
materia gris en cerca de 2 a 5 mm de profundidad, los cuerpos neuronales es lo que le da
el aspecto grisceo. Si bien las neuronas de la corteza cerebral tienen aspecto muy
semejante, sus funciones varan ampliamente segn su situacin topogrfica. El lbulo
occipital se encarga de todos los aspectos de la percepcin visual. El lbulo temporal
incorpora el centro auditivo, del sabor y del olfato. La zona parietal que est por detrs
de la cisura de Rolando, se encarga de las sensaciones (dolor, calor, frio, presin...) y la
zona anterior se encarga de los movimientos musculares voluntarios. Los lbulos
frontales contienen el pensamiento abstracto , la memoria, la capacidad motora, la
capacidad de escribir..
El diencfalo est situado dentro del cerebro, por encima del tronco enceflico.
Est formado por el tlamo, el hipotlamo y el epitlamo. El tlamo acta como una
estacin de seleccin, procesamiento y transmisin de los impulsos nerviosos que se
dirigen a la regin cortical, sirve para integrar impulsos sensoriales. Desempea una
funcin importante en la percepcin consciente del dolor y el reconocimiento de
cambios de temperatura o de tacto. El tlamo transmite el sentido de movimiento y
posicin y la capacidad de reconocer tamao, forma y calidad de los objetos. El
hipotlamo situado debajo del tlamo regula la temperatura, el metabolismo hdrico, el
apetito, las emociones, parte del ciclo del sueo y la vigilia, y la sed. El epitlamo forma
la parte dorsal del diencfalo y comprende la glndula pineal, que forma parte del
sistema endocrino y afecta al crecimiento y el desarrollo.
Tlamo
Diencfalo
Epitlamo
Hipotlamo
El tronco enceflico, est constituido por el mesencfalo, la protuberancia y el
bulbo raqudeo. El mesencfalo es el centro de los reflejos auditivos y visuales. La
protuberancia est situada debajo del tronco enceflico y est constituida principalmente
por los haces fibrosos, pero tambin contiene ncleos que controlan la respiracin. el
bulbo raqudeo, est situado en la base del tronco enceflico, se contina con la porcin
superior de la mdula espinal. Los ncleos del bulbo raqudeo desempean una funcin
importante en el control de la frecuencia cardaca, la presin arterial, la respiracin y la
deglucin.
Tronco enceflico
Mesencfalo
Protuberancia
Bulbo raqudeo
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El cerebelo est conectado con el tronco enceflico, la protuberancia y la
mdula. Entre sus funciones se incluyen la coordinacin de la actividad del msculo
esqueltico, el mantenimiento del equilibrio y el control de los movimientos finos.
Gracias al cerebelo las contracciones de msculos antagnicos, se ajustan mutuamente
hasta obtener la mxima ventaja mecnica. La contraccin muscular puede mantenerse
con la tensin deseada y sin fluctuaciones significativas y es posible reproducir
movimientos recprocos con gran rapidez y constancia con poco esfuerzo. La prdida de
la funcin cerebelar como resultado de lesiones o de cualquier otra causa ocasiona
prdida del tono muscular, debilidad y fatiga muscular.
El cerebro contiene cuatro ventrculos, que son unas cmaras rellenas de lquido
cefalorraqudeo y unidas por conductos que permiten circular al LCR. Un ventrculo
lateral est situado dentro de cada hemisferio, que se comunican con el tercer ventrculo
El tercer ventrculo se comunica con el cuarto a travs del acueducto cerebral, que
discurre por el mesencfalo. El acueducto cerebral se contina con el canal central de la
mdula espinal.
El lquido cefalorraqudeo (LCR) es claro e incoloro se forma en los
ventrculos cerebrales. Deriva del plasma sanguneo, est formado por un 99% de agua
y contiene protenas, sodio, cloruro, potasio, bicarbonato y glucosa. El volumen oscila
entre 80 y 200ml con una media de 150ml y se repone varas veces al da. El LCR es
absorbido por las vellosidades aracnoideas en cantidades iguales a las producidas. Este
lquido circula desde los ventrculos laterales de los hemisferios cerebrales haca el
tercer ventrculo, a travs del mesencfalo y haca el cuarto ventrculo. Parte del LCR
fluye haca el centro de la mdula espinal, mientras que el resto circula por el espacio
subaracnoideo y regresa a la sangre a travs de las vellosidades aracnoideas. El LCR
acta como un colchn para el tejido cerebral, protege al cerebro y la mdula frente a
traumatismos, facilita la nutricin y eliminacin de productos de desecho del
metabolismo cerebroespinal.
Las meninges del cerebro y la mdula espinal recubren y protegen estas
estructuras. Son membranas de tejido conjuntivo. Son un conjunto de tres capas, la ms
externa, la duramadre, es doble, firme, gruesa, inelstica, fibrosa y gris. Entre la
duramadre y el crneo y entre el periostio y la duramadre en la columna vertebral se
encuentra el espacio epidural, que es un espacio potencial.. La capa intermedia es la
aracnoides que recubre todo el SNC, es una membrana delicada muy delgada que parece
una telaraa, su apariencia blancuzca debido a que no tiene riego sanguneo. Contiene el
plexo coroideo, que se encarga de la produccin del LCR. Esta capa tambin tiene
proyecciones en forma de dedo llamadas vellos aracnoideos, los cuales absorben el
lquido cefalorraqudeo. .El espacio subdural2 se ubica entre la duramadre y la
aracnoides, y el espacio subaracnoideo se ubica entre las capas aracnoides y piamadre,
contiene el LCR. La capa ms interna la piamadre, es delgada y transparente, contiene
vasos sanguneos1.
Duramadre
Meninges
Aracnoides
Piamadre
El cerebro recibe unos 750ml /min de sangre y utiliza el 20% del aporte total de
oxgeno corporal. Dado que no almacena nutrientes y sus necesidades metablicas son
altas, se requiere un flujo intenso. Existen tres factores que afectan al flujo sanguneo
del cerebro. Concentracin de dixido de carbono, de in hidrgeno y de oxgeno. De
estos tres factores, el aumento de la concentracin de dixido de carbono es el estmulo
principal para la vasodilatacin, que provoca un aumento del flujo sanguneo cerebral.
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La va sangunea del cerebro es nica porque fluye en contra de la gravedad, sus arterias
se llenan desde abajo y las venas drenan desde arriba.
La parte anterior del cerebro est irrigada por las dos arterias cartidas internas y la
parte posterior por las arterias vertebrales. Estas arterias se ramifican dando lugar a las
arterias principales (oftlmica, basilar, cerebral anterior, cerebral posterior, cerebral
media) y junto a las arterias comunicantes anteriores y posteriores, forman un crculo
de vasos sanguneos conectados, denominado polgono de Willis. Este crculo acta
como sistema de proteccin proporcionando vas alternativas para la irrigacin de los
tejidos cerebrales.
El polgono de Willis con frecuencia es un lugar de ubicacin de aneurisma. Estos
pueden formarse cuando la presin en una pared arterial debilitada causa dilatacin de
dicha arteria. Los aneurismas pueden ser congnitos o ser ocasionados por cambios
degenerativos de la pared arterial. Si una arteria con un aneurisma se rompe o se
trombosa las neuronas distales se ven privadas del suministro sanguneo y las clulas
mueren con rapidez.
Las venas cerebrales son singulares porque a diferencia de otras venas corporales no
tienen vlvulas que eviten el flujo retrgrado de sangre y dependen de la gravedad y la
presin arterial.
Los capilares cerebrales tienen una permeabilidad baja porque las clulas
endoteliales de los capilares enceflicos forman uniones continuas estrechas, lo que crea
una barrera para las macromolculas y muchos compuestos2. En consecuencia el
cerebro est protegido frente a numerosas sustancias peligrosas que existen en la sangre.
Esta barrera hematoenceflica permite el paso de lpidos, glucosa, algunos
aminocidos, agua, dixido de carbono y oxgeno, controlando as el medio. Algunas
sustancias de desecho como urea, creatinina, o las txicas y la mayora de los
antibiticos no pueden atravesar esta barrera y penetrar en el tejido cerebral. Sin
embargo, una lesin o infeccin cerebral puede causar un aumento de la permeabilidad
de la barrera hematoenceflica, alterando las concentraciones de las protenas, el agua y
los electrolitos1.
El sistema lmbico y la formacin reticular, son sistemas cerebrales
funcionales. Constituidos por redes de neuronas, se comunican por las regiones
cerebrales. El sistema lmbico est constituido por estructuras que forman un anillo
tisular en el lado medio de cada hemisferio, rodeando la regin superior del tronco
enceflico y el cuerpo calloso. Este sistema coordina y modula la informacin para
constituir la parte afectiva del cerebro, proporcionando respuestas emotivas y
conductuales a los estmulos ambientales.
La formacin reticular est situada a travs del ncleo central del bulbo
raqudeo, la protuberancia y el mesencfalo. La formacin reticular incluye el sistema
de activacin reticular, (SAR) es un sistema de estimulacin de la corteza cerebral, que
la mantiene alerta y sensible ante los estmulos sensoriales de entrada. El centro del
sueo inhibe la actividad del SAR, y las drogas y el alcohol pueden deprimirlo.Otras
partes de la formacin reticular comprenden los ncleos motores que ayudan a mantener
el tono muscular y los movimientos coordinados.
La mdula espinal es la continuacin del bulbo raqudeo hasta la primera
vrtebra lumbar. Acta como centro de transmisin de mensajes desde y haca el
cerebro y como centro de reflejos. La mdula est protegida por las vrtebras, las
meninges y el LCR. La sustancia gris se encuentra en el interior medular y la blanca, en
la parte exterior. La mdula espinal tiene una estructura en forma de H con cuerpos de
clulas nerviosas (materia gris) rodeados por tractos ascendentes y descendentes
(materia blanca)- La porcin inferior de la H se corresponde con las astas anteriores.
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Estas astas contienen clulas con fibras que forman la raz anterior (motora) y son
esenciales para la actividad voluntaria y refleja de los msculos que inervan. La porcin
posterior ms delgada (astas posteriores) contienen clulas con fibras que entran sobre
la raz posterior (sensorial) y sirven como estacin de transmisin en la va
sensorial/refleja. Los mensajes se transmiten al cerebro a travs de vas ascendentes
(sensoriales) y se emiten desde el cerebro por las vas descendentes (motoras).
Las neuronas motoras superiores transmiten impulsos desde la corteza
cerebral a la columna anterior gris de la mdula espinal. Las fibras de las neuronas
motoras superiores constituyen las vas motoras descendientes y se localizan en su
totalidad dentro del SNC. Si se daan o destruyen, como suele suceder en caso de
apopleja se produce parlisis . Sin embargo, debido a que las influencias inhibitorias
de las neuronas motoras superiores estn afectadas (vas piramidales6), los
movimientos reflejos (involuntarios) no estn inhibidos, de ah la ocurrencia de reflejos
tendinosos profundos, reduccin o ausencia de reflejos superficiales y reflejos
patolgicos como la repuesta de Babinski. Una lesin en estas neuronas provoca
espasmos intensos de la extremidad superior, el espasmo resulta de la conservacin del
arco reflejo, que carece de inhibicin, no hay atrofia muscular, aumento del tono
muscular, exhibiendo los msculos parlisis espstica, disminucin de la fuerza
muscular, disminucin de la coordinacin y reflejos hiperactivos Las neuronas
motoras inferiores comienzan en la columna anterior gris de la mdula espinal y
finalizan en el msculo. . Se considera que un individuo tiene dao de las neuronas
motoras inferiores si el nervio motor se separa en algn lugar entre el msculo y la
medula espinal. Una lesin en esas neuronas causa disminucin del tono muscular,
parlisis flcida, atrofia muscular (por tener estas neuronas a su cargo el trofismo
muscular nervioso6) y prdida de reflejos. Si lo que se lesionan son los cuerpos de estas
neuronas inferiores se pude constatar la presencia de fasciculaciones, que son pequeas
contracciones breves y arrtmicas de algunas fibras musculares, visibles a travs de la
piel situada por encima. Las fasciculaciones traducen la despolarizacin espontnea de
dichas fibras musculares7.
Sistema Nervioso Perifrico.

Conecta al SNC con el resto del organismo. Es responsable de recibir y
transmitir informacin del medio externo. El SNP est constituido por nervios, ganglios
y receptores sensoriales situados fuera del cerebro y la mdula espinal. El SNP se divide
en sensorial (aferente) y motor (eferente). La mayora de los nervios del SNP contiene
fibras de ambas divisiones y se clasifican como raqudeos o craneales.
Los nervios raqudeos salen de la columna vertebral por los agujeros
intervertebrales y discurren haca las regiones corporales que inervan. Son 31 pares de
nervios . Cada nervio raqudeo tiene fibras sensoriales y motoras. Las fibras sensoriales
estn situadas en la raz dorsal . Las fibras motoras estn localizadas en la raz ventral.
Las races dorsales y ventrales convergen fuera del canal vertebral, formando un nervio
raqudeo.
Hay 12 pares de nervios craneales que emergen de la superficie inferior del
encfalo. La mayor parte de los nervios craneales inervan cabeza, cuello y estructuras
especiales de los sentidos.
Un reflejo es una respuesta motora rpida, involuntaria y predecible frente a un
estmulo. Los reflejos se clasifican en somticos o autnomos. Los somticos causan
contraccin del msculo esqueltico. Los reflejos autnomos activan el msculo
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cardaco, el musculo liso y las glndulas. Un reflejo se produce a travs de una va
denominada arco reflejo. Los reflejos somticos modulados por la mdula espinal se
denominan reflejos espinales. Muchos reflejos espinales se producen sin que los
impulsos lleguen y salgan del cerebro, actuando la mdula como centro de
coordinacin, mientras que otros requieren actividad cerebral y modulacin.
El sistema nervioso autnomo (SNA) es una divisin del SNP que regula el
medio interno corporal. Mientras que la actividad muscular esqueltica y los reflejos
estn regulados por una divisin del SNP, denominada sistema nervioso somtico. El
SNA regula la actividad del msculo cardaco, el msculo liso y las glndulas. El SNA
est controlado por la formacin reticular en el tronco enceflico. El SNA se subdivide
en el sistema nervioso simptico y parasimptico. Sus fibras afectan a las mismas
estructuras, pero sus acciones tienen un efecto opuesto y sirven para compensarse entre
s. Los neurotransmisores principales son la aceticolina que lo es de la divisin
parasimptica. Y la noradrenalina que es el principal neurotransmisor de la divisin
simptica.
El sistema nervioso simptico es mejor conocido por su funcin en la respuesta
corporal de ataque o fuga. En condiciones de tensin por causas fsicas o
emocionales, los impulsos simpticos aumentan en forma considerable. Como
resultado los bronquiolos se dilatan para un intercambio ms fcil de gas, las
contracciones del corazn son ms fuertes y rpidas, las arterias al corazn y a los
msculos voluntarios se dilatan para llevar ms sangre, los vasos de sangre perifrica se
constrien y provocan que la piel se sienta fra, las pupilas se dilatan, el hgado libera
glucosa para energa rpida, la peristalsis disminuye y la traspiracin aumenta.
El sistema nervioso parasimptico, funciona como controlador dominante para la
mayor parte de los efectores viscerales. En condiciones tranquilas, sin tensin,
predominan los impulsos de las fibras parasimpticas. Las fibras del sistema
parasimptico se localizan en dos secciones, una en el tallo enceflico y otra en los
segmentos raqudeos por debajo de la L2. Debido a ello se le conoce como divisin
craneosacra en contraposicin de la divisin toracolumbar del sistema nervioso
simptico.
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3BVALORACIN: EXAMEN NUEROLGCIO
VALORACIN: EXAMEN NUEROLGCIO

Historia Clnica.
La entrevista inicial ofrece una excelente oportunidad para explorar de forma
sistemtica el estado actual del paciente y los eventos relacionados, al tiempo que se
observa en forma simultnea el aspecto general, estado mental, postura, movimientos y
estado afectivo. En la historia clnica se incluyen detalles con respeto al inicio,
caractersticas, intensidad, ubicacin duracin y frecuencia de los sntomas y signos,
factores relacionados. Precipitantes, agravantes o que alivian los sntomas, progresin
remisiones y exacerbaciones, presencia o ausencia de sntomas similares entre los
miembros de la familia2.
Manifestaciones clnicas.
Son tan variadas como los procesos patolgicos que pueden presentarse. Los
sntomas pueden ser sutiles o intensos, fluctuantes o permanentes, causar molestias
mnimas o ser devastadores. Los ms comunes son :
Dolor. Es la percepcin sensorial y la experiencia emocional molestas
vinculadas con el dao real o potencial a los tejidos. El dolor es multidimensional y
completamente subjetivo. Puede ser agudo o crnico, el agudo dura periodos de tiempo
relativamente cortos y cede conforme se resuelve la enfermedad. El dolor crnico se
extiende por periodos ms prolongados
Convulsiones. Son ocasionadas por descargas paroxsticas anormales en la
corteza cerebral, las cuales a menudo se manifiestan como alteracin de las sensaciones,
la conducta, los movimientos, la percepcin o el estado de conciencia. La alteracin
puede ser corta y durar solo un segundo o ser de mayor duracin, como en las
convulsiones tonicoclnicas generalizadas que duran varios minutos.
Mareo. Sensacin anormal de desequilibrio o movimiento. Es muy comn en
ancianos y es uno de los principales sntomas observados por profesionales de la salud.
El vrtigo2,5 es una forma especfica de mareo.
Trastornos visuales. Lesiones de la corteza visual interfieren con la agudeza
visual normal. Las anomalas en los movimientos de los ojos tambin pueden poner en
riesgo la visin al causar diplopa o visin doble.
Debilidad. La debilidad muscular es una manifestacin comn de enfermedades
neurolgicas. Con frecuencia coexiste con otros sntomas de enfermedad y puede
afectar diversos msculos y causar varios tipos de incapacidad. Puede ser sbita y
permanente como ocurre en la apopleja o progresiva como en la esclerosis lateral
amiotrfica.
Sensibilidad anormal. La parestesia, sensacin anormal o prdida de la
sensacin, puede afectar a reas pequeas o grandes del cuerpo. Con frecuencia se
relaciona con debilidad o dolor y es potencialmente incapacitante. Puede afectar de
forma significativa el equilibrio y la coordinacin.
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Exploracin fsica.
El encfalo y la mdula espinal no pueden examinarse en forma tan directa como
otros sistemas del cuerpo. Por tanto, gran parte del examen neurolgico es un anlisis
indirecto que valora la funcin de una o varias partes corporales especficas que estn
controladas o inervadas por el sistema nervioso. La valoracin neurolgica se divide en
cinco partes: funcin cerebral, nervios craneales, sistema motor, sistema sensorial y
reflejos2.
Valoracin de la funcin cerebral. Esto implica valorar el estado mental, la
funcin intelectual, el pensamiento, el estado emocional, la percepcin, la habilidad
motora y la del lenguaje.
La valoracin del estado mental comienza cuando se observa el aspecto y la
conducta general del individuo y se presta atencin a la vestimenta, arreglo personal e
higiene. La postura, gestos, movimientos, expresiones faciales y actividad motora
aportan informacin trascendente sobre el individuo. Tambin es preciso captar la forma
en que habla y el nivel de conciencia, si est alerta y reacciona o se encuentra
somnoliento y estuporoso. Se debe utilizar una escala como la de Glasgow para
cuantificar el nivel de conciencia; una puntuacin de 15 indica que el paciente est
consciente y orientado.1 Cuando existe alteracin del nivel de conciencia por causa que
no sea un traumatismo craneal podemos referirnos a :
Alerta: Respuesta adecuada ante estmulos de cualquier tipo.
Somnolencia: Tendencia al sueo con respuesta adecuada al dolor y
estmulos verbales simples y complejos.
Obnubilacin: Tendencia al sueo con respuesta adecuada al dolor y
respuesta adecuada a estmulos verbales simples pero no a los complejos.
Estuporoso: Tendencia al sueo con respuesta adecuada al dolor pero sin
respuesta a estmulos verbales.
Coma: no se despierta, no se agita ni gime en respuesta a ningn estimulo.
Puede manifestar una respuesta no intencionada (movimiento ligero) de la
zona estimulada, pero sin intentos de retirada
En general, cuando hay dao en el cerebro por causa de traumatismo o cualquier
otra y segn el rea afectada del encfalo, el paciente tiene diferentes sntomas o
respuestas motoras (posturas anmalas), as destacamos:
Descortezamiento o postura de decorticacin: resulta de lesiones en los
hemisferios cerebrales. Aparece en lesiones corticales , con una
disfuncin hemisfrica menos grave3. El paciente presenta flexin y
rotacin interna de los brazos , las muecas y los dedos, y extensin,
rotacin interna de la cadera y flexin plantar de los pies7.
Descerebracin o postura de descerebracin. Resulta de lesiones del
mesencfalo . Se debe a lesiones hemisfricas graves3. El paciente
presenta rigidez con hiperextensin raqudea, , aduccin, extensin7 y
rotacin interna de los brazos y las muecas en hiperpronacin. Las
extremidades inferiores quedan en extensin, flexin plantar y rotacin
interna de los pies5.
Disfuncin de la Porcin inferior del tallo enceflico: El paciente no tiene
funcin motora, est laxo y carece de tono motor. Esta flacidez precedida
de descerebracin indica un deterioro neurolgico grave y puede
conducir a una declaracin de muerte cerebral.
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Aunque en muchas ocasiones el paciente en coma puede no presentar ningn
movimiento, en otras puede tener movimientos muy estereotipados, como mioclonas,
temblores , atetosis o simplemente inquietud, como movimientos constantes del tronco
y de las extremidades.3
La funcin intelectual, se puede evaluar en comparacin con la persona con un
cociente intelectual promedio, ya que este puede repetir siete dgitos sin error y contar
en sentido inverso cinco nmeros. Se le debe pedir al sujeto que cuente desde 100 en
sentido inverso. La capacidad de interpretar refranes pone a prueba el razonamiento
abstracto, que es una de las funciones intelectuales superiores. Ejemplo : Qu significa
al que madruga Dios le ayuda? Otra es la exploracin de la capacidad de integracin,
en la que el explorador propone que el individuo reconozca similitudes, como por
ejemplo entre una pluma y un lpiz2.
Respecto del contenido del pensamiento, se busca si existen en el mismo
delirios, ideas fijas, alucinaciones, ideas paranoicas, por contraposicin al pensamiento
espontneo, natural, claro, pertinente y coherente.
El estado emocional, incluye si el paciente se muestra irritable, iracundo,
angustiado, aptico o eufrico. Si su estado de nimo flucta de forma impredecible de
la alegra a la tristeza.
La percepcin. La agnosia es la incapacidad de interpretar o reconocer objetos
por medio de los sentidos. El paciente puede mirar una pluma pero desconocer su
nombre o lo que puede hacer con ella. Incluso puede describirla pero no interpretar su
funcin. La agnosia es auditiva, tctil o visual, cada disfuncin implica una porcin
diferente de la corteza. Para ello se muestra un objeto conocido al sujeto y se le pide que
diga su nombre. La interpretacin tctil se valora fcilmente al colocar en su mano un
objeto conocido, como una llave y pedirle que lo identifique con los ojos cerrados.
Habilidad motora. Se valora la integracin motora cortical al pedir al individuo
que ejecute un acto que requiere cierta habilidad, como colocar una silla en un lugar
determinado. Esta accin implica la capacidad de entender la actividad solicitada y la
fuerza motora suficiente.
Habilidad del lenguaje. El sujeto responde de forma adecuada. Puede leer frases
de un peridico y explicar su significado. La afasia es la deficiencia o ausencia del
lenguaje. Es una alteracin adquirida del lenguaje oral (comprensin y /o expresin) o
escrito ( lectura y/o escritura) consecuencia de una lesin cerebral focal, que mantiene
las funciones cognitivas relativamente intactas. La disartria1 es la dificultad para hablar
y se puede observar en lesiones de las neuronas motoras inferiores y el cerebelo. Es un
trastorno motor del lenguaje del habla de gravedad variable que afecta a la claridad del
habla, la calidad y el volumen de la voz y sobre todo a la inteligibilidad.
Las anotaciones que realicemos cuando exploremos a un paciente deben ser
descripciones especficas y no emitidas en forma de juicio. Los trminos ambiguos
como inadecuado o demente deben evitarse, ya que los mismos significan cosas
distintas para personas o profesionales distintos y por tanto no son tiles al describir la
conducta. Al describir de forma especfica aspectos de la orientacin del paciente, de su
estado emocional o del contenido de sus ideas permiten comparar y utilizar esos datos
por parte de otros a lo largo del tiempo.
Examen de los nervios craneales. Se evala o compara la accin de los
diferentes pares craneales y la respuesta en ambos lados de la cara y cuello
As se compara el reconocimiento de olores por cada fosa nasal (I, olfativo).
Se aplica la grfica de Snellen, campos visuales (II ptico).
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Los movimientos oculares2 (rotacin de los ojos), esto se puede realizar
pidiendo al paciente que siga con los ojos el recorrido del dedo del examinador quien
dibuja en el aire una H con el mismo1. Reflejos pupilares, esto es que las pupilas son
isocricas, y normoreactivas a la luz. Posible ptosis palpebral y el cierre de los ojos
(III,IV y VI oculomotor, troclear y abductor).
Se estudia la sensibilidad a los objetos romos o agudos en ambos lados de la
cara, sensibilidad al dolor con los objetos agudos y romos. Se le pide que apriete la
mandbula y la mueva de un lado al otro. (V, trigmino).
Se evalan la simetra de los movimientos faciales, como sonrer, silbar, elevar
las cejas, fruncir el ceo. Se evala la discriminacin, por parte del paciente de los
sabores dulce, salado y amargo (VII, facial).
Se le efectan las pruebas de audicin, como el lenguaje susurrado, la prueba de
Weber, o Rinne, (VIII, vestibulococlear) ya estudiadas en temas anteriores.
Valoracin de la capacidad del sujeto para discriminar entre dulce y salado en el
tercio posterior de la lengua (IX, glosofarngeo)
Se le estimula mediante un depresor lingual la parte posterior de la lengua para
provocar el reflejo nauseoso (X, vago). Se le pide al individuo que diga A para ver la
elevacin simtrica de la vula en el paladar blando (X, vago).
Se le pide que eleve los hombros contra resistencia del examinador y el giro de
la cabeza haca un lado contra la presin o resistencia que ejerce el explorador con la
mano (XI, espinal accesorio).
Se le pide que saque la lengua y se observa si aparecen desviaciones o
temblores. Se le pide al paciente que mueva la lengua lateralmente contra resistencia
que le opone con el depresor el profesional sanitario (XII, hipogloso).
Examen del sistema motor. Incluye la valoracin del tamao, tono, fuerza,
coordinacin y equilibrio de los msculos. Se le pide a la persona que camine en tanto
se advierte su postura corporal y marcha. Se palpan los msculos para verificar, tamao,
simetra o por el contrario atrofia o movimientos involuntarios. Por otra parte, el tono
muscular, o la tensin presente en un msculo en reposo se analizan al palpar varios
grupos de msculos en reposo y durante movimientos pasivos. Entre las anormalidades
del tono muscular se incluyen la espasticidad, o tono muscular incrementado, rigidez o
resistencia a la extensin pasiva y la flacidez2.
La fuerza muscular se valora al medir la capacidad del sujeto para flexionar o
extender las extremidades contra resistencia. En este mismo sentido, la maniobra de
Barr , se le solicita al paciente que extienda y eleve los brazos a una misma altura, con
el fn de valorar si la fuerza de los msculos de esas extremidades pueden soportarlas
contra la gravedad. Con idntica finalidad, en la maniobra de Mingazzini, se le solicta al
paciente que se halla en decbito supino, que mantenga las piernas elevadas, con las
caderas flexionadas y las rodillas en ngulo recto7. En la valoracin de la fuerza
muscular, se comparan ambos lados del cuerpo. De esta forma diferencias sutiles en la
fuerza muscular pueden detectarse con mayor facilidad y describirse con precisin. Se
puede utilizar la escala de 5 puntos para calificar la fuerza muscular, estudiada en E.
Adulto I. Es posible valorar con rapidez la fuerza de los msculos proximales de las
extremidades superiores e inferiores, siempre comparando ambos lados. La fuerza de
los msculos ms finos que controlan la mano (presin manual) y el pie (dorsiflexin y
flexin plantar) se valora en ese momento. La fortaleza se puede evaluar rpidamente
pidiendo al paciente que apriete las manos del examinador, que empuje los pies contra
resistencia del examinador, o que levante ambas piernas de la cama1.
Equilibrio y coordinacin. La influencia del cerebelo en el sistema motor se
refleja en la coordinacin y el control del equilibrio. La coordinacin de las manos y
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extremidades superiores se valora al pedir al sujeto que haga movimientos rpidos y
alternantes. Se le pide que de palmadas en su muslo con ambas manos y de forma
rpida, se observa de este modo la funcin de cada mano por separado. Se le pide a
continuacin que cambie de la palma al dorso con la mayor rapidez posible. Por ltimo,
se le solicita que se toque con el pulgar cada uno de los dedos. La coordinacin de las
extremidades inferiores se valora al pedir al individuo que recorra la cara anterior de la
tibia de una pierna con el taln de la otra. Se estudia el movimiento de cada miembro
por separado. La ataxia se define como la incapacidad para coordinar los movimientos
musculares voluntario. La presencia de ataxia, de temblores (movimientos rtmicos
involuntarios) o fasciculaciones (movimientos irregulares) durante la prueba apunta a
enfermedad del cerebelo. La prueba de Romberg, tambin est indicada en este
apartado, prdida de equilibrio con los pies juntos y los ojos cerrados durante treinta
segundo3, ya ha sido expuesta en otro apartado de los apuntes. Se dice Romberg
positivo si el paciente al cerrar los ojos pierde el equilibrio, pero pude ser que con los
ojos abiertos gracias a las seales visuales lo mantenga, esto puede ser indicativo de un
trastorno de la propiocepcin, sin embargo, si el paciente se balancea tanto con los ojos
cerrados como abiertos, esto nos indica un trastorno del cerebelo ya que en este caso las
seales visuales no ayudan a mantener el equilibrio5. Es preciso valorar la marcha, para
ello se le pide que camine normalmente, luego de puntillas, de talones y marcando taln
y punta o puntilla, por lo general los pacientes pueden marchar de puntillas hasta los 70
aos.5. Por lo general la mayora de los individuos pueden caminar con los pies
separados unos 5 a 10 cms y con una longitud de paso de unos 40 cms. Si la anchura del
apoyo supera los 5-10 cms hay que sospechar alguna alteracin patolgica, como una
disfuncin cerebelar5. Se le debe ordenar al paciente que marche en hilera, esto es que
camine colocando el taln de un pie contra la puntera del otro, por lo general los
pacientes son capaces de hacerlo hasta los 50 aos.
Examen de los reflejos. Los reflejos motores son contracciones involuntarias de
msculos o grupos musculares como reaccin a la distensin repentina cerca del punto
de insercin. Se golpea el tendn directamente con un martillo de reflejos o se hace de
forma indirecta golpeando el pulgar del examinador, el cual se coloca con firmeza
contra el tendn. Los reflejos comnmente analizados incluyen los reflejos tendinosos
profundos (bceps, trceps, patelares y del tobillo) y los reflejos superficiales o cutneos
(plantares o respuesta de Babinski). La ausencia de reflejos es significativa, aunque
puede ser normal que el reflejo del tendn de Aquiles, est ausente en ancianos. La
respuesta de los reflejos tendinosos profundos a menudo se califica con grados en una
escala de 0 a 4+, en donde 4+ indica reflejo hiperactivo, 2+ indica respuesta normal y
1+ indica reflejo hipoactivo disminuido. Esta calificacin a veces se representa como
una fraccin, indicando los lmites de la escala. Algunos examinadores prefieren utilizar
los trminos presente, ausente y disminuido.
Reflejo del Bceps. Se desencadena al percutir el tendn del bceps con el
antebrazo en flexin. Se apoya el antebrazo del paciente sobre uno de los brazos del
explorador, que coloca su pulgar contra el tendn, en la flexura del codo6 y percute ste
con el martillo de reflejos. La respuesta normal es flexin el codo y contraccin del
bceps.
Reflejo del Trceps. Se desencadena haciendo que el sujeto flexione el brazo en
el codo y lo coloque delante del trax. Se brinda apoyo al brazo y se identifica el tendn
del trceps al palpar unos 2,5 a 5 cms por arriba del codo. La percusin directa del
tendn normalmente hace que se contraiga el trceps y se produzca la extensin del
codo.
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Reflejo Patelar. Se provoca al percutir el tendn patelar por debajo de la rtula.
El individuo est sentado. La respuesta normal es la contraccin del cudriceps y
extensin de la rodilla.
Reflejo de Aquiles. Para verificar el reflejo de Aquiles con el paciente en
decbito prono las rodillas flexionadas 90 se y se golpea el tendn de Aquiles con el
martillo. Lo normal es que se produzca flexin plantar.
Clono7. Que consiste en una serie de contracciones y relajaciones repetidas de un
msculo provocadas al estirarlo de forma brusca y sostenida. Cuando los reflejos son
hiperactivos se provoca el fenmeno llamado clono. En tal estado, la dorsiflexion
repentina del pie origina dos o tres sacudidas, segn otros autores6 bastantes ms, antes
de quedar en posicin de reposo. Por otro lado, el clono sostenido denota siempre
presencia de una enfermedad del SNC.
Reflejos superficiales. Los principales reflejos superficiales incluyen el corneal,
nauseoso o de deglucin, reflejo cutaneoabdominales superior, medio e inferior, se
obtiene estimulando la piel del abdomen ( por encima del ombligo, a su altura y por
debajo de l) lo que desencadena una contraccin de los msculos abdominales del
mismo lado y la desviacin del ombligo hacia la zona estimulada7. cremastrico7 (solo
en varones) consiste en el ascenso del testculo al estimular la piel de la cara interna del
muslo en su porcin ms alta., y los reflejos plantar y perineal. Estos reflejos se gradan
de forma diferente a los reflejos motores y se anotan como presentes (+) o ausentes (-).
El reflejo corneal se valora con cuidado utilizando un hisopo de algodn y tocando
ligeramente la porcin externa de la cornea de cada ojo sobre la esclertica. Est
presente si la accin desencadena parpadeo. El coma puede ocasionar la perdida de este
reflejo, ya sea unilateral o bilateralmente y por tanto la necesidad de poner en marcha
los cuidados necesarios para evitar el dao corneal. El reflejo nauseoso se desencadena
al tocar con suavidad la porcin posterior de la faringe con un hisopo de algodn,
primero en un lado de la vula y despus en el otro. La respuesta positiva consiste en la
elevacin de la vula y la estimulacin de las nauseas.
El reflejo plantar se desencadena al estimular el borde externo del pie con un
depresor , la mano o un martillo de reflejos. La estimulacin en condiciones normales
causa flexin del pie y los dedos se juntan. En sujetos con enfermedad del SNC del
sistema motor, los dedos se extienden a manera de abanico y se retraen haca atrs. Este
fenmeno es normal en neonatos, pero representa una altacin grave (lesin de la
motoneurona superior) en adultos (Babinski positivo).
Examen sensorial. La valoracin del sistema sensorial comprende la realizacin
de pruebas para sensacin tctil, dolor superficial, vibracin y sensibilidad de posicin
( propiocepcin).
La sensacin tctil se valora al tocar suavemente, con una mecha de algodn,
zonas correspondientes en cada lado del cuerpo. La sensibilidad de la porcin proximal
de las extremidades se compara con la distal.
Las sensaciones de dolor y temperatura se transmiten juntas en la mdula, por lo
que no suele ser necesario valorar la sensacin trmica, salvo que este sea el sntoma
denunciado. El dolor superficial se valora al precisar la sensibilidad del sujeto a un
objeto afilado. Se pide a la persona que diferencie en forma alterna entre la presin con
un objeto romo y con un objeto afilado. Se ha de presionar con la misma intensidad y se
estudian simtricamente los dos lados.
Las sensaciones de vibracin y propiocepcin viajan juntas en la mdula. La
vibracin puede estudiarse por medio de un diapasn. El mango del diapasn se coloca
contra una prominencia sea despus de iniciar sus vibraciones y se pide al sujeto que
indique si percibe el zumbido y que seale el momento en que cesa este. Los sitios
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comunes utilizados para analizar el sentido de la vibracin incluyen la articulacin distal
del dedo gordo del pie y la articulacin proximal del pulgar. Al igual que las dems
mediciones sensoriales, se establecen comparaciones entre un lado y otro.
El sentido de la posicin o propiocepcin se determina al pedir al paciente que
cierre los ojos e indique, conforme mueve el dedo gordo del pie hacia arriba y abajo, las
direcciones del movimiento.
A continuacin se valora la integracin de sensaciones en el cerebro, lo cual
puede hacerse al valorar la discriminacin de dos puntos, es decir, se tocan dos puntos
del cuerpo del individuo con dos objetos punzantes al mismo tiempo y se le pregunta si
percibe una sensacin o dos. Si se tocan puntos de lados contrarios del cuerpo en forma
simultnea, es normal que lo advierta. Si reconoce slo un sitio, se dice que en el otro
hay extincin. Una prueba adecuada de la capacidad sensitiva de la corteza cerebral es
la estereognosis. Se pide al sujeto que cierre los prpados e identifique diversos
objetos(llaves, monedas,.) que se colocan en sus manos. Otra prueba consiste en
escribirle un nmero en la palma de la mano, el paciente debe reconocer el nmero, esto
se denomina grafiestesia. As pues, la grafiestesia es la capacidad para discernir una
letra o un nmero que se escribe en la superficie palmar de la mano, mientras el
paciente mantiene los ojos cerrados..
Pruebas diagnsticas en neurologa.

Radiografa craneal y de columna. Se realizan radiografas estndares del crneo
y la columna vertebral para identificar fracturas, desplazamiento de las vrtebras, curvas
en la columna y desplazamiento tisular en caso de tumores. No precisa una preparacin
especial el paciente.1
Tomografa Computarizada. (TC). Permite identificar una hemorragia
intracerebral, tumores, quistes, aneurismas, edema, isquemia, atrofia y necrosis tisular.
Consiste en la obtencin de placas de distintos cortes transversales de la parte corporal
examinada. Se puede realizar con o sin contrastes. La preparacin del paciente puede
conllevar todos o algunos de los siguientes aspectos: Obtener el consentimiento
informado, normalmente se le indica al paciente que no tome nada por la boca, salvo el
medicamento prescrito, durante las 8 horas previas a la prueba, si se realiza por la
maana. Si se realiza por la tarde, el paciente puede tomar un desayuno ligero, aunque
esto es parte de la poltica de cada centro y podemos ver otros criterios al respecto. Es
necesario valorar posible reaccin frente al colorante yodado, por ello, ser preciso
preguntar al paciente si tiene historia de alergias a esto o a cualquier otro producto o
sustancia. Se le debe retirar los adornos y complementos metlicos como horquillas
metlicas, pendientes o pasadores. Es preciso informar al paciente de la duracin
aproximada de la prueba (entre 30 y 90 minutos) La forma del aparato y el tipo de ruido
que emite pueden ser til al paciente. Se le debe informar que la prueba es indolora y
que siempre habr alguien disponible a su solicitud1. Se puede recurrir a la sedacin si
la agitacin, inquietud o confusin interfieren con la realizacin del estudio2.
Resonacin Magntica (RM). Se realiza esta prueba para identificar y controlar
enfermedades cerebrales y de la medula espinal como ictus, tumores, traumatismos. La
tcnica utiliza energa magntica para obtener imgenes. Se puede utilizar un medio de
contraste para aumentar la visualizacin. Se deben comprobar la presencia de implantes
metlicos como marcapasos o desfibrilador, pirsin, metralla, etc.1. Estos objetos podran
desplazarse, calentarse o dejar de funcionar conforme absorben energa2.
Puncin Lumbar. Se utiliza para determinar la presin del LCR y obtener una
muestra de este lquido para diagnosticar diferentes enfermedades intracraneales o
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degenerativas. Se debe obtener el consentimiento del paciente, si la poltica del hospital
as lo exige. Se le informa y ayuda al paciente para que se coloque en decbito lateral,
cerca del borde de la cama o camilla. El paciente debe tomar la postura fetal, o sea,
rodillas flexionadas haca la cabeza y la cabeza doblada haca el trax, con las manos
rodeando las rodillas, se suele colocar una almohada pequea en la cabeza para
mantener la columna en posicin horizontal. Tambin se le puede colocar otra almohada
entre las piernas para evitar que la pierna de arriba se deslice haca adelante2.. Se suele
inyectar un anestsico en la zona de inyeccin. Se introduce una aguja larga y delgada,
en el espacio subaracnoideo entre el tercer y cuarto o el cuarto y quinto espacio
intervertebral lumbar, con ello se evita la mdula misma y la posibilidad de pincharla2
(L-3L-4 o L4-L5) y se mide la presin (entre 70 y 200 mmH2O) mediante un
manmetro o se extrae una muestra del mismo. El paciente durante el procedimiento
debe permanecer lo ms tranquilo posible y es posible que sienta un dolor ligero en una
pierna. Se ocluye el lugar de puncin con un apsito y se mantiene al paciente tumbado
en la cama (entre 4 y 24 horas). Las primeras 2 horas en decbito prono para evitar que
contine la filtracin de lquido cefalorraqudeo mediante la separacin de la alineacin
de las punciones dural y aracnoidea2. Se le administran lquidos para que reponga el
extrado. Se le toman las constantes vitales y se vigila el punto de inyeccin. Si el
paciente manifiesta dolor de espalda o cefalea se le administran analgsicos y si
aumenta el dolor o supura por el lugar de inyeccin se avisa inmediatamente a los
mdicos responsables1.
Tomografa por emisin de positrones (PET). Mediante esta prueba se valora la
funcin cerebral normal, pudiendo diferenciar los distintos tipos de demencia, e
identificar las fases de los tumores cerebrales. Se administra una sustancia que contiene
un radionclido por gas o inyeccin1, esta sustancia emite partculas de carga positiva.
Cuando los positrones se combinan con los electrones de carga negativa (que
normalmente estn en las clulas) pueden detectarse los rayos gamma resultantes2, y en
el ordenador se detectan y muestran cortes transversales del tejido. Al paciente es
necesario advertirle que al inhalar o inyectarse la sustancia puede tener sensaciones
como de mareo, vrtigo o dolor de cabeza2. El paciente no debe beber caf, ni alcohol,
ni fumar en las 24 horas previas a la prueba. Despus de la prueba se recomienda al
paciente que beba lquidos para facilitar la excrecin de la sustancia radiactiva1.
Electroencefalograma (EEG). Se utiliza para cuantificar la actividad elctrica del
cerebro, para diagnosticar una enfermedad cerebral y la muerte cerebral. Se colocan
electrodos en el cuero cabelludo y se obtiene una grfica. Se identifican regiones
afectadas por un ictus, trastornos cerebrales o traumatismos, convulsiones. Es preciso
explicar el procedimiento al paciente y suspender la administracin de medicacin entre
24 y 48 horas previas a la prueba. Tambin se le suspenden productos con cafena. Se le
debe indicar o ayudar a realizar lavado del cabello antes de la prueba. La prueba dura
aproximadamente una hora, es indolora y se realiza con el paciente sentado o tumbado
en una camilla. Se le debe pedir que durante la prueba respire profundamente en los
primeros minutos, despus cierre los ojos y permanezca todo el tiempo tumbado
tranquilo con los ojos cerrados. Despus es preciso que se le ayuda a retirar todo el
cableado y los productos utilizados para fijar los electrodos al cuero cabelludo1.
Electromiograma (EMG). Cuantifica la actividad elctrica de los msculos
esquelticos en reposo y durante la contraccin, es eficaz para diagnosticar
enfermedades neuromusculares. Se introducen electrodos de aguja en el msculo
esqueltico y se puede oir la actividad elctrica, ver en un osciloscopio y registrarla en
forma de grfica. Es preciso indicar al paciente que no beba lquidos con cafena, ni
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fume durante 3 horas antes de la prueba, ni tome medicamentos como miorrelajantes,
anticolinrgicos o colinrgicos1.
Estudio Doppler. Si el estudio es carotideo evala la velocidad del flujo de
sangre a travs de las arterias cartidas e identifica un proceso oclusivo. Utiliza las
ondas del sonido emitidas por el flujo de sangre para producir una imagen. Tambin
puede ser transcraneal, en el que se estudian los vasos sanguneos intracraneales1.
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4BTRASTORNOS INTRACRANEALES.
TRASTORNOS INTRACRANEALES.
Alteracin del nivel de conciencia.
La conciencia es el estado por el que una persona es consciente de si misma y de
su medio, y es capaz de responder adecuadamente a los estmulos. El nivel de
conciencia, que es el grado de vigilia o alerta que presenta el individuo y su capacidad
de respuesta a los estmulos externos7.
La activacin cerebral o estado de vigilia, depende del SAR, un sistema difuso
de neuronas presentes en el tlamo y la parte superior del tronco enceflico.
El conocimiento es un proceso complejo que comprende todas las actividades
mentales que controlan los hemisferios cerebrales, como el procesamiento de los
pensamientos, la memoria, la percepcin, la resolucin de los problemas y la emocin.1
Como la activacin y el conocimiento son elementos independientes de la
conciencia, cada uno pude actuar independientemente sobre los estmulos. Por ejemplo,
el SAR reacciona ante la molestia que causa la vejiga urinaria llena, despertando a la
persona en medio de la noche. Sin embargo, una vez despierta, la corteza frontal alerta a
la persona de que la vejiga est llena y la incita a ir al bao a orinar1.
El nivel de conciencia es un indicador sensible de la funcin neurolgica y se
valora con base a los criterios de la escala de coma de Glasgow: abertura de ojos,
respuesta verbal y respuesta motora. Las respuestas del paciente se califican en una
escala que va de 3 a 15. Una calificacin de tres indica alteracin grave de la funcin
neurolgica, una calificacin de 15 indica que el paciente tiene respuesta plena2.
El nivel de conciencia pude alterarse por procesos que afecten a las funciones de
activacin del tronco enceflico, las funciones cognitivas de los hemisferios cerebrales,
o de ambas. Las causas principales son : 1) Lesiones que afecten a los hemisferios
cerebrales, directa y ampliamente o que compriman o destruyan las neuronas del SAR y
2) Trastornos metablicos.
Para valorar la respuesta verbal del paciente se solicita al individuo que
mencione el da, la fecha o la estacin del ao y se le pide que identifique a los
miembros de la familia o visitantes presente.
El nivel de consciencia es un continuo, con un estado normal de alerta y
cognicin plena (consciencia) y un estado de coma en el otro extremo.3
Activacin cerebral y conocimiento. Un grupo de neuronas del SAR pasa corrientes
continuas de impulsos a travs del Tlamo hasta la corteza cerebral y de esta forma
mantiene el estado de vigilia. Las vas sensoriales corporales interactan con las
neuronas del SAR, esta interrelacin ayuda a controlar la fuerza del efecto de activacin
en los hemisferios cerebrales. Una lesin del SAR deteriora la capacidad de la persona
para mantener el estado de vigilia y de activacin. El ictus es la causa ms frecuente de
destruccin del SAR. Otras causas incluyen las enfermedades desmielinizantes, como la
esclerosis mltiple, entre otras. La funcin del SAR puede quedar suprimida por la
compresin del tronco enceflico, que produce edema e isquemia. La presin y
compresin del tronco enceflico puede deberse a tumores, hipertensin craneal o
hemorragia.1
La funcin del cerebro, especialmente de los hemisferios cerebrales, depende del
flujo continuo de sangre con aportes ininterrumpidos de oxgeno y glucosa. Los
procesos que alteran este flujo de sangre y de nutrientes pueden causar una lesin
extensa en los hemisferios cerebrales, deterioro de la activacin cerebral y del
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conocimiento. Las lesiones bilaterales hemisfricas como la isquemia global o los
trastornos metablicos como la hipoglucemia, son las causas ms frecuentes de
alteracin del Nivel de Conciencia (NC). Es precisa una afectacin extensa de la corteza
cerebral de ambos hemisferios, ya que las lesiones focales como los tumores, los
accidentes cerebrovasculares agudos, no causan coma, sino signos focales3. Un paciente
con una lesin extensa en los hemisferios cerebrales, pero un SAR intacto, presenta
ciclos de sueo y vigilia y puede responder ante estmulos, sin embargo, no se puede
afirmar que este paciente est consciente, porque su conocimiento est alterado.
Cualquier situacin sistmica que afecte al aporte cerebral de sangre, oxgeno y
glucosa, o altere las membranas celulares, puede modificar tambin el NC. Si el flujo de
sangre cerebral est alterado o el paciente presenta hipoxia o hipoglucemia, se altera el
metabolismo cerebral y el nivel de conciencia disminuye rpidamente. Una isquemia
global extensa causa casi inmediatamente inconsciencia. Los desequilibrios hdricos y
electrolticos, como hiponatremia, o hiperosmolalidad y alteraciones acidobsicas, como
hipercapnia pueden afectar al NC. La acumulacin de productos de desecho, y de
toxinas a causa de una insuficiencia heptica o renal, pude afectar a la funcin neuronal
y de los neurotransmisores.
La actividad convulsiva, con descargas elctricas anmalas desde una zona local
del cerebro o desde todo el cerebro, afecta frecuentemente al NC. Parece que la
descarga de actividad espontnea y desordenada que se produce durante una convulsin
agota los metabolitos de energa o produce molculas txicas localmente, alterando el
NC durante un tiempo despus de la convulsin. La conciencia se recupera cuando se
restaura el equilibrio metablico neuronal.
Con el deterioro de la funcin neurolgica, cada vez es ms difcil despertar al
paciente, que se muestra agitado y confuso al despertar. Inicialmente pierde la
orientacin respecto al tiempo, y despus respecto al lugar y las personas. Es necesaria
una estimulacin continua o una agitacin enrgica para mantener al paciente despierto,
cuando el NC disminuye. Finalmente el paciente no responde ni siquiera ante estmulos
dolorosos profundos1.
Patrones de la respiracin. Un deterioro progresivo de la funcin nerviosa causa
tambin cambios predecibles en los patrones de la respiracin, al quedar afectados los
centros de la respiracin. En las respiraciones normales, los centros nerviosos de la
protuberancia y el bulbo raqudeo mantienen un patrn rtmico, que responde a los
cambios en la concentracin arterial del oxgeno y de dixido de carbono. Cuando se
produce una lesin en el SAR o los hemisferios cerebrales, el control neural de estos
centros se pierde, y los centros de la parte inferior del tronco enceflico regulan los
patrones de la respiracin y responden slo ante los cambios de la Paco2, causando un
patrn respiratorio irregular. Las manifestaciones inciales del deterioro de la funcin
cerebral son el bostezo y el suspiro. El deterioro progresivo de la funcin cerebral se
acompaa de una disminucin del NC y de cambios en los patrones de la respiracin.
(Cheyne-Stokes, hiperventilacin neurgena, respiraciones apneustica o respiraciones
atxicas/apneicas)1
Respuestas pupilares y oculomotoras. Las regiones del tronco enceflico que
controlan el estado de vigilia estn junto a las que controlan las pupilas. A medida que
el nivel de conciencia se deteriora hasta el estado de coma, se produce una progresin
previsible de las respuestas pupilar y oculomotora. Debe tenerse en cuenta que las
pupilas son redondeadas, generalmente se encuentran en la posicin media y suelen ser
iguales, aunque el 25% de las personas las pupilas muestran diferencias de tamao
entre una y otra5 Las alteraciones observables son:
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Midriasis, aumento del tamao pupilar Indica una lesin de la va parasimptica
o lesiones en el mesencfalo, aunque la atropina tambin produce midriasis.
O se produce dilatacin por lesin de la va simptica o por afectaciones en el
hipotlamo y tronco cerebral. Hay frmacos que la producen como el cloruro
mrfico.
Anisocoria, diferencia del tamao pupilar. Puede estar producida por lesin
simptica o parasimptica.
Para la evaluacin de la reaccin pupilar a la luz, se exploran dos tipos de reflejos:
Reflejo fotomotor. Para su observacin se levanta uno de los prpados y se
mantiene el otro cerrado. Al iluminar directamente el ojo, la pupila se contrae
rpidamente. La ausencia de reflejo fotomotor indica lesin del III par craneal o
lesin del tronco cerebral (mesencfalo)
Reflejo de acomodacin. La exploracin exige que se mantengan ambos
prpados abiertos, enfocando la luz haca uno solo de ellos. Debe observarse el
ojo contralateral: la pupila deber tambin contraerse, indicando que las
conexiones entre las reas del tronco cerebral que regulan la contraccin pupilar
estn intactas5.
Si la lesin o el proceso que afecta a la funcin neurolgica est localizado, los efectos
pueden observarse inicialmente en la pupila ipsolateral ( la pupila del mismo lado de la
lesin). En casos de procesos sistmicos o generalizados , las pupilas se afectan ambas
igualmente. Segn evoluciona el deterioro funcional, las pupilas quedan fijas ( no
responden a la luz) y finalmente, se dilatan. Cuando hay dilatacin progresiva de la
pupila denota aumento de la presin intracraneal2. Si las pupilas estn fijas y dilatadas
denota lesin del mesencfalo2En caso de deterioro del NC o de coma, se pierde el movimiento ocular
espontneo y se alteran los movimientos oculares reflejos. Para valorar el estado de
alerta se mide la capacidad de paciente para abrir los ojos en forma espontneo o ante
un estmulo. El paciente con disfuncin neurolgica grave no puede hacerlo2.
Normalmente, ambos ojos se mueven simultneamente en la misma direccin. Los
movimientos de ojos de mueca son movimientos reflejos oculares en direccin
contraria a la rotacin de la cabeza y son un indicador de la funcin del tronco
enceflico. Como resultado del reflejo oculoceflico los ojos se mueven haca arriba con
una flexin pasiva del cuello y haca abajo, con una extensin pasiva del cuello. A
medida que la funcin del tronco enceflico7 se deteriora, este reflejo se pierde, los ojos
ya no giran a la vez y finalmente, permanecen fijos en la posicin media cuando se gira
la cabeza1
El reflejo oculovestibular, que se explora irrigando con agua fria el conducto
auditivo, lo que provoca la estimulacin del vestbulo y la consiguiente desviacin lenta
de los ojos haca el lado irrigado, a la que le siguen oscilaciones oculares rpidas haca
el lado contrario. La integridad anatmica del tronco del encfalo es la condicin
indispensable para que ambos reflejos estn conservados . Hay que advertir, no
obstante, de que en el sujeto consciente no se provoca el reflejo oculoceflico porque
est inhibido por la corteza cerebral.7
Respuesta motora. .Las respuestas motoras pueden valorar el grado de
disfuncin cerebral y el lado cerebral afectado. Cuando el NC est alterado, las
respuestas motoras frente a los estmulos oscilan desde una respuesta adecuada a una
orden hasta la flacidez. Inicialmente, el paciente puede realizar movimientos
intencionados frente a un estmulo nocivo, por ejemplo retirar la mano del examinador
de la cara. Si el paciente no responde a las rdenes, se prueba la respuesta motora al
aplicar un estmulo doloroso (presin suave pero firme) al lecho ungueal o al apretar un
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msculo. Si el paciente retira la extremidad ante el estimulo doloroso, se considera que
la respuesta ha sido voluntaria o apropiada2. Tambin denominada significativo o
apropiado3, esto es, se ha producido un movimiento defensivo o de retirada ante
estmulos nocivos.
Segn disminuye la funcin, los movimientos se generalizan y son menos
intencionados (muecas, retirada) denominado inapropiado3..Y finalmente puede ser
ausente, esto es, cuando no existe ningn tipo de respuesta motora.
Se pueden observar postura de descorticacin y de descerebracin, descrita
lneas arriba. Si no hay intervencin el paciente mostrar finalmente flacidez con poca o
nula respuesta motora a los estmulos.1
Estados de coma y muerte cerebral. Los posibles resultados en caso de alteracin de
NC y de coma incluyen la total recuperacin sin efectos residuales prolongados, la
recuperacin de lesiones residuales, como deficiencias para el aprendizaje, dificultad
emocional, pero tambin puede implicar estado vegetativo persistente (muerte de los
hemisferios cerebrales) o la muerte cerebral1.
El estado confusional agudo, en el que el paciente que lo sufre se distrae con
facilidad, se muestra desconcertado y responde con dificultad a rdenes y preguntas.
Presenta problemas de orientacin en tiempo y espacio suelen ser asociados a trastornos
metablicos3. Es una situacin en la que el hecho predominante es una alteracin del
contenido de la conciencia. Por tanto, en principio, el paciente mantiene la vigilia y
reacciona a estmulos externos, aunque suelen invertirse los ciclos de sueo-vigilia, con
agitacin nocturna y somnolencia diurna. El mecanismo que induce un estado
confusional agudo es la disfuncin neuronal cortical difusa debida a trastornos
metablicos y a intoxicacin o deprivacin de frmacos o de sustancias de abuso7. Es
frecuente que un estado confusional agudo evolucione haca el coma metablico. Las
manifestaciones pueden ser:
o Desorientacin temporoespacial. No sabe que dia es ni donde se
encuentra.
o Incapacidad para mantener la atencin: Se hace muy difcil entrevistarle.
o Amnesia inmediata. Incapaz de repetir al cabo de unos pocos segundos
una serie de dgitos.
o Pensamiento desestructurado. Carencia de conexiones coherentes entre
las ideas que forman un razonamiento.
Alteraciones de la percepcin. Tambin denominado delirio o delirium , como son las
interpretaciones errneas, confunde una luz con un incendio, o alucinaciones7.
Delirio, es el estado en el que el paciente presenta desorientacin y reduccin de
la atencin, como en los cuadros confusionales, aunque el cuadro de agitacin e
irritabilidad es de mayor intensidad. En ocasiones cursa con alucinaciones y la
desorientacin es ms significativa que la confusin. Aparece como consecuencia de
problemas metablicos y txicos (deprivacin alcoholica)3
Mutismo aquintico, estado de aparente alerta en que el paciente permanece,
mudo, inmvil y no permite establecer comunicacin. Es doblemente incontinente,
aparece asociado al dao bilateral del lbulo frontal, entre otras causas3.
El coma es un estado clnico de prdida o abolicin7 de la conciencia en el cual
el paciente no est consciente de s mismo o de su entorno por periodos prolongados2.
En trminos simple: el paciente est dormido y es imposible despertarlo7. El coma debe
ser considerado como el resultado de una complicacin secundaria a un proceso
patolgico estructural o metablico que afecte al sistema recular activador, al crtex
cerebral y no una patologa en s3.
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Estado vegetativo persistente o coma irreversible. Es una situacin permanente
de inconsciencia completa de uno mismo y de su medio, y la prdida de las funciones
cognitivas. Normalmente, es el resultado de un traumatismo craneoenceflico que causa
una lesin difusa de la corteza cerebral7, o de isquemia global, que causan la muerte de
los hemisferios cerebrales, aunque siguen funcionando el tronco enceflico y el
cerebelo. Aunque las funciones reguladoras homeostticas cerebrales sigan activas, el
individuo carece de la capacidad para responder adecuadamente al medio. El
diagnostico de esta situacin requiere su persistencia durante al menos 1 mes.1
El paciente presenta ciclos de sueo y vigilia y retiene la capacidad de masticar,
deglutir y toser, pero no puede interactuar con el medio. Cuando est despierto puede
recorrer la habitacin con los ojos movindolos hacia delante y haca atrs, pero no
puede seguir con la mirada a un objeto ni a una persona.
Sndrome de cautiverio. Se diferencia claramente del estado vegetativo
persistente en que el paciente est despierto y totalmente consciente de su medio7 y
tiene sus capacidades cognitivas intactas, pero es incapaz de comunicarse por medio del
habla o el movimiento, debido al bloqueo de las vas eferentes cerebrales. La parlisis
motora afecta a todos los msculos voluntarios aunque los nervios craneales superiores
(I al IV) pueden estar intactos, de manera que el paciente puede comunicarse con
movimientos oculares y parpadeos. Una infeccin o hemorragia en la protuberancia que
altera las vas nerviosas eferentes, pero deje intacto el SAR es la causa frecuente del
sndrome de cautiverio.1
Muerte cerebral. Es el cese irreversible de todas las funciones cerebrales, incluso
del tronco enceflico. Se acepta generalmente que la muerte cerebral se produce cuando
no hay signos de funcin cerebral ni del tronco enceflico durante un periodo
prolongado ( de 6 a 24 horas), siempre que el paciente tenga una temperatura corporal
normal y no est afectado por drogas depresoras o presente intoxicacin etlica. Los
criterios que se manejan para el diagnstico de muerte cerebral son los siguientes:
Coma con ausencia de movimientos motores y reflejos.
Ausencia de respiracin espontnea.
Pupilas fijas (sin respuesta a la luz) y dilatadas.
Ausencia de respuestas oculares frente al giro de cabeza y la estimulacin
calrica (irrigacin del odo con agua fra, para comprobar el reflejo
oculovestibular, normalmente el fro produce primero un movimiento de los
ojos haca el lado irrigado seguido de su regreso a la lnea media.
Electroencefalograma plano y ausencia de sangre cerebral en la angiografa
Persistencia de estas manifestaciones durante 30 minutos y durante 6 horas
despus del inicio del coma y la apnea1.
Sncope. Se define como una prdida brusca de la conciencia y del tono postural
de corta duracin y recuperacin espontnea y completa, sin secuelas neurolgicas.
Vulgarmente conocido como desmayo o lipotimia, a veces, precedido de sensacin de
mareo y visin borrosa. Es la expresin clnica de una isquemia cerebral difusa.
Siempre se debe a un descenso brusca de la presin de perfusin tisular. que sobre pase
la capacidad de autorregulacin de la circulacin enceflica. . Los dos hechos
determinantes de un sncope son el descenso del gasto cardiaco o la disminucin de la
resistencia perifrica total7.
lone50

Cuidados.de colaboracin.
El objetivo principal de esta atencin es identificar la causa subyacente,
conservar la funcin y evitar el deterioro. Hay que mantener las vas respiratorias y la
respiracin durante la fase inicial aguda. Se administran lquidos intravenosos para
mantener la circulacin y corregir los desequilibrios hdricos, electroltico y
acidobsico.
Como pruebas diagnstica se utilizan la tomografa computarizada, la resonancia
magntica, gammagrafa cerebral por radioistopos, angiografa cerebral, las pruebas de
Doppler, muestras de LCR, EEG.
En cuanto a las pruebas analticas ms frecuentes tenemos:
La glucemia, se controla inmediatamente cuando se desconoce el origen del
coma y se sospecha de una hipoglucemia. Cuando esta es inferior a 4050mg/dl, la funcin cerebral disminuye rpidamente.
Los electrolitos sricos, sodio potasio, cloruro y calcio especialmente. La
hiponatremia, esto es, cuando la concentracin de sodio srico es inferior a
115 mEq/L (normal de 135-145mEq/L) se asocia a coma sobre todo si se
manifiesta rpidamente.
Se evala la osmolalidad srica. El coma puede estar causado tanto por un
estado hiperosmolar como hipoosmolar. La hiperosmolaridad causa
deshidratacin celular del tejido cerebral, pues el liquido pasa al sistema
vascular por el contrario la hipoosmolaridad causa edema e hinchazn
cerebral que provoca deterioro de la conciencia
La gasometra arterial, permite evaluar sendas concentraciones arteriales de
oxgeno y de dixido de carbono, y el equilibrio acidobsico. La hipoxemia
es una causa frecuente de alteracin del NC, un aumento de la concentracin
de dixido de carbono es tambin toxico para el cerebro y puede causar
coma1.
Se suele coger una va y se mantiene el equilibrio hdrico con soluciones
isotnicas o ligeramente hipertnicas, como la solucin salina normal o el lactato de
Ringer. Las soluciones intravenosas para pacientes con enfermedades intracraneales
deben administrarse con lentitud. Si se administran con demasiada rapidez, se
incrementa la presin intracraneal2. Es fundamental mantener un flujo cerebral
adecuado, por lo que ser necesario, mantener una TA y FC adecuada, tratando
enrgicamente la hipotensin y las arritmias cardiacas, adems de unos niveles ptimos
de hemoglobina y hematocrito5. En caso de hipoglucemia se administra un 50% de
glucosa intravenosa para restaurar rpidamente el metabolismo cerebral. Por el contrario
se administra insulina al paciente con hiperglucemia para reducir la glucemia y con ello
la osmolaridad srica. En caso de sobredosis narctica se administra naloxona. Esta es
un narctico antagonista que compite por los lugares de los receptores narcticos,
bloqueando eficazmente el efecto depresor del narctico, si se sospecha una meningitis
se administrar antibiticos adecuados por va intravenosa1.
En los paciente con disminucin del nivel de consciencia la lengua puede estar
flcida y desplazarse haca atrs bloqueando la va area. Para evitar esta situacin se
mantendr la cabeza en hiperextensin. En caso de que apareciesen signos de dificultad
respiratoria se colocar una cnula de Guedel, dispositivo que mantendr la lengua
separada de la pared posterior de la faringe3.
La acumulacin de secreciones en la faringe en estos enfermos representa un
problema grave. El paciente no puede deglutir y carece de reflejos farngeos, por lo que
estas secreciones deben eliminarse para evitar el peligro de aspiracin. Al elevar la
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cabecera de la cama 30 se previene la aspiracin. Colocar al paciente en decbito
lateral o en posicin semi-Fowler tambin ayudar porque permite que la mandbula y
la lengua se desplacen haca delante, con lo que se favorece el drenaje de
secreciones2.Igualmente si el paciente est intubado se debe colocar con la cabeza
incorporada 30, si no lo est y hay riesgo de aspiracin se le colocar en decbito
lateral para prevenir dicha aspiracin. Se debe mantener una PO2 entre 80-100 mm/Hg
y una PCO2 inferior a 40 mm/Hg5
Respecto de la proteccin del paciente es preciso recalcar la necesidad de
instalar barandillas acolchadas y mantenerlas elevadas en todo momento. Pero la
proteccin tambin implica el concepto de proteger la dignidad del paciente durante su
inconsciencia. Las medidas sencillas como proporcionar privacidad y hablar a la
persona mientras se emprenden las actividades de atencin de enfermera conservan la
humanidad del sujeto. Tambin es importante no hacer comentario negativos sobre la
condicin del paciente o su pronstico, porque los individuos en un coma ligero pueden
ser capaces de escuchar lo que se dice. La persona comatosa tiene una gran necesidad de
que se le represente y es responsabilidad de la enfermera encargarse de que esta
necesidad se satisfaga2.
Es muy importante que el personal de enfermera mantenga una vigilancia
estrecha de la situacin neurolgica del paciente. Para ello utilizaremos dos
herramientas esenciales: la escala de coma de Glasgow y la valoracin del tamao y la
reactividad pupilar.5 En este mismo apartado de cuidados neurolgicos es preciso
resaltar que el paciente no tenga el cuello flexionado ni la cinta que sujeta el tubo
endotraqueal comprimiendo el cuello, para que no se impida el retorno venoso cerebral
por la yugular y no aumente la presin intracraneal.
Como cuidados bucales a proporcionar al paciente inconsciente, es preciso
recordar la necesidad de inspeccin de la boca en busca de sequedad, inflamacin y
costras. La boca se limpia y se enjuaga cuidadosamente para eliminar secreciones y
costras y para mantener las membranas mucosas hmedas. Por su parte una capa fina de
vaselina sobre los labios previene sequedad, grietas y costras. Si el paciente tiene una
sonda endotraqueal se debe cambiar diariamente al lado opuesto para prevenir
ulceraciones de boca y labios2
Respecto de la conservacin de la integridad cutnea, no nos detenemos en la
prevencin de lceras por presin, que como es obvio es un riesgo muy elevado en este
tipo de pacientes a los que de forma sistemtica habr que vigilar intensamente en este
sentido y aplicar las escalas de riesgo (Norton,) que sean costumbre en ese servicio
aplicar, as como realizar los cambios posturales frecuentes que precise (siempre que
hemodinamicamente est estable). Resaltamos en este apartado la necesidad en estos
pacientes de realizarles ejercicios pasivos de las extremidades para evitar contracturas.
As como, vigilar su posicin en la cama con los brazos junto al tronco, los dedos de la
mano en flexin leve y la mano en posicin neutra de prono-supinacin. Las lgrimas
artificiales se deben aplicar cada dos horas. A menudo, hay edema periobrbitario
despus de ciruga ceflica, para combatirlo se aplican compresas fras con gran cuidado
a fin de evitar su contacto con la crnea. Igualmente ser preciso evitar posiciones que
nos lleven a posturas viciosas (equino) y a las atrofias musculares
Debido a daos sufridos por el centro regulador del calor en el cerebro o a
infeccin intracraneal grave, los individuos inconscientes a menudo desarrollan
temperaturas muy altas. Esto es preciso controlarlo estrechamente debido a que estos
incrementos de temperatura implican mayores demandas metablicas que exigen un
esfuerzo excesivo de la circulacin y oxigenacin que puede ocasionar un deterioro
cerebral. Por tanto, ser preciso retirar toda la ropa de la cama que cubre al paciente con
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la posible excepcin de una sbana, administrar la medicacin que facilita el control de
la temperatura; dar baos fros con esponja sobre la piel del paciente.
Las personas inconscientes tienen incontinencia o retencin de orina. Si hay
signos de retencin urinaria, al inicio se coloca una sonda conectada con un sistema de
drenaje cerrado. Como las sondas son el principal factor de causa de infeccin de las
vas urinarias, se debe vigilar estrechamente la fiebre o la presencia de orina turbia en el
paciente. Cuando el paciente est estable cardiovascularmente o no se presentan las
dificultades urinarias descritas lneas arriba, se retira la sonda. Para aquellos pacientes
inconscientes que orinan en forma espontnea aunque involuntaria pueden utilizarse
catteres externos tipo condn en varones y paales absorbentes en mujeres
El abdomen ha de ser valorado en cuanto a distensin escuchando los ruidos
intestinales, aunque tambin se puede medir el permetro abdominal. Existe riesgo de
diarrea por infeccin, antibiticos y lquidos hiperosmolares. La expulsin frecuente de
heces sueltas apunta impactacin. La inmovilidad y la falta de fibra en la dieta conduce
a estreimiento. Hay que controlar el nmero y consistencia de las deposiciones,
adems de realizar un examen rectal para detectar signos de impactacin. Se prescriben
ablandadores de heces que se administran junto a la alimentacin por sonda. Para
facilitar el vaciado intestinal se recurre a supositorios de glicerina o a enemas.2
Cuando se despiertan del coma, muchos pacientes experimentan un periodo de
agitacin que indica que tienen mayor conciencia de su entorno, pero que an no
pueden reaccionar o comunicarse en forma apropiada. Esto en realidad es un buen signo
clnico. En este momento es necesario reducir el estmulo a los pacientes, por lo que hay
que limitar los ruidos de fondo, solo una persona debe hablarle a la vez y hay que
ofrecer al enfermo tiempo suficiente para responder, as como que tenga periodos de
calma.2
Estos pacientes se caracterizan por tener largas y costosas estancias
hospitalarias, lo que genera gran cansancio y estrs en la familia, en ocasiones esta
desestabilizacin familiar se ve incrementada por la escasa o nula evolucin del
paciente. Sim embargo, lo ms caracterstico de estos pacientes es su alto nivel de
dependencia y el elevado riesgo de complicaciones que presentan, lo cual hace que los
cuidados enfermeros resulten esenciales.3
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5BEL PACIENTE CON AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEAL.
EL PACIENTE CON AUMENTO DE LA PRESIN

INTRACRANEAL.
El aumento de la presin intracraneal es la elevacin constante de la presin
(10mmHg o superior) en la cavidad craneal. Se producen aumentos transitorios de la PI
durante actividades normales, como toser, estornudar, hacer esfuerzo al defecar o
inclinarse haca delante. Estos aumentos temporales no son peligrosos, sin embargo, un
aumento de la PI puede causar isquemia tisular importante y lesionar el delicado tejido
neuronal. El edema cerebral es la causa ms frecuente de un aumento constante de la PI.
Otras causas son el traumatismo craneoenceflico, tumores, abscesos, ictus y
hemorragia.1
En la persona adulta, la cavidad craneal es rgida y ocupada totalmente por tres
elementos: el cerebro (80%), el lquido cefalorraqudeo (8%) y la sangre (12%). Existe
un equilibrio dinmico, si el volumen de cualquiera de estos tres elementos aumenta, el
volumen del resto debe disminuir para mantener las presiones normales dentro de la
cavidad craneal. Esto se denomina hiptesis de Monro-Kellie. Un incremento de
cualquiera de estos componentes provoca cambios en el volumen de los otros, ya sea
desplazando o modificando el lquido cefalorraqudeo, incrementando su absorcin o
reduciendo el volumen sanguneo del cerebro. La presin intracraneal normal es de 5 a
10 mmHg. Aunque la sangre y el LCR contribuyen proporcin similar al volumen
intracraneal normal, los factores vasculares contribuyen al aumento de PI dos veces ms
que los relativos al LCR. El cerebro requiere un aporte constante de oxgeno y de
glucosa para satisfacer las demandas metablicas: entre el 15-20% del gasto cardiaco en
reposo sirve para atender las demandas metablicas cerebrales. La interrupcin del flujo
de sangre cerebral causa isquemia y trastorno del metabolismo cerebral.1
La autorregulacin brica y qumica son mecanismos de compensacin que
permiten a las arteriolas cerebrales cambiar de dimetro, para mantener el flujo de
sangre cerebral cuando aumenta la PI. Un aumento de la presin arterial estimula los
receptores de los pequeos vasos sanguneos cerebrales causando vasoconstriccin,
cuando la presin arterial es baja, disminuye la estimulacin de estos receptores
causando relajacin y vasodilatacin. La autorregulacin qumica acta en gran parte
igual que la brica. En este caso, el estmulo es la acumulacin de productos finales del
metabolismo celular como el cido lctico o el dixido de carbono. El dixido de
carbono y una elevada concentracin de iones de hidrgeno son vasodilatadores
potentes cerebrales.1
La hipertensin intracraneal puede ocasionar desplazamiento de parte del LCR
haca el espacio subaracnoideo y el aumento de la absorcin del LCR, son mecanismos
inciales de compensacin. El sistema venoso de baja presin est tambin comprimido,
y las arteriolas cerebrales se contraen para reducir el flujo sanguneo. La capacidad del
tejido cerebral para acomodar un cambio es limitada. La relacin entre el volumen de
los elementos intracraneales y la presin intracraneal se denomina distensibilidad.
Cuando se supera la capacidad para compensar el aumento de la presin intracraneal, se
produce aumento hipertensin, la hipertensin intracraneal es un estado constante de
aumento de la PI y es potencialmente mortal.1
La presin de perfusin cerebral se calcula al restar la presin intracraneal de la
presin arterial media. Por ejemplo, si la presin arterial media es de 100 y la presin
intracraneal de 15, entonces la presin de perfusin cerebral es de 85mmHg. La presin
de perfusin cerebral normal se encuentra entre 70 y 100mmHg. (hay una frmula de
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clculo en el tema AVC, aunque en la red podeis ver otras alternativas para su clculo).
Los pacientes con presin de perfusin cerebral menor de 50mmHg experimentan dao
neurolgico irreversible. Si la presin intracraneal iguala a la presin arterial media, se
interrumpe la circulacin cerebral.2
Manifestaciones.
Con la prdida de la autorregulacin la presin intracraneal contina subiendo y
desciende la perfusin cerebral. Esto causa isquemia cerebral y las manifestaciones de
la hipoxia celular. :
Nivel de conciencia. Como las neuronas de la corteza son ms sensibles a la
deficiencia de oxgeno, los cambios en la funcin cortical son las manifestaciones
inciales . Se producen cambios en la conducta y la personalidad: el paciente puede
mostrar irritacin, agitacin, confusin o incremento de la somnolencia, deterior de la
memoria y el juicio y cambios en el habla. Al aumentar la presin, el individuo
demuestra estupor y solo reacciona ante estmulos auditivos o dolorosos intensos. El NC
disminuye progresivamente haca el coma.1
Respuestas motoras. La presin en la va piramidal causa a menudo debilidad
(hemiparesia) en el lado opuesto , segn aumenta se manifiesta hemiplejia,
decorticacin o descerebracin.
Vista y pupilas. La alteracin de la vista, la visin borrosa, la disminucin de la
agudeza visual y la diplopa son manifestaciones inciales frecuentes. Tambin se altera
la respuesta pupilar, a menudo estos cambios pueden quedar limitados al lado
ipsolateral.
Constantes vitales. La isquemia del centro vasomotor en el tronco enceflico
desencadena aumento notable de la presin arterial media, con un aumento notable de la
presin arterial sistlica y aumento de la presin diferencial, esto causa disminucin de
la frecuencia cardiaca (bradicardia) y bradipnea, esta triada representa el esfuerzo final
del tronco enceflico por mantener la perfusin cerebral, se conoce a la trada como
triada de Cushing2. La respiracin cambia segn vimos ya en epgrafes anteriores y la
temperatura inicialmente es normal pero si contina aumentando la PI la temperatura
puede elevarse notablemente.
Otras manifestaciones. Cefaleas particularmente al levantarse o con los cambios
posturales. Resultado de la compresin y traccin de los nociceptores de las estructuras
intracraneales. La intensidad d la cefalea aumenta de madrugada, ya que el incremento
de dixido de carbono en la sangre durante el sueo provoca una dilatacin de los vasos
cerebrales y el mayor flujo sanguneo agrava la hipertensin intracraneal7. El paciente
puede presentar vmitos explosivos sin signos previos, ocurre por estimulo mecnico
del centro bulbar del vmito. Con ms frecuencia se presentan por la maana,
coincidiendo con la mayor intensidad de la cefalea7.
Edema cerebral.
Es un aumento del volumen del tejido cerebral debido a una acumulacin
anmala de lquido. Asociado comnmente a un aumento de la PI. Se identifican dos
tipo de edema cerebral:
Edema Vasgeno, aumento de la permeabilidad capilar7 de los vasos cerebrales,
se produce por una alteracin en la barrera hematoenceflica, que permite la
difusin de agua y protenas haca los espacios intersticiales del cerebro.
Diversos procesos patolgicos como isquemia, hemorragia, tumores, infecciones
pueden causar aumento de la permeabilidad capilar.
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Edema citotxico. Hinchazn de las clulas cerebrales a causa de un aumento
del lquido intracelular, ocasionado por cambios en la integridad estructural o
funcional de la membrana celular, debido a procesos patolgicos. En caso de
perfusin baja se agotan el oxgeno y los nutrientes, el metabolismo de las
clulas intracraneales se vuelve anaerbico y se altera la bomba de sodio-potasio
en la pared celular. El sodio pasa al interior celular llevando agua y aumentado
la presin intracraneal, esto a su vez disminuye el flujo de sangre cerebral
crendose de esta forma un ciclo vicioso. . El edema citotxico es un proceso
lento que causa alteracin de la conciencia1
Cuidados de colaboracin.
La hipertensin intracraneal es una urgencia que requiere realizar de forma
inmediata pruebas diagnsticas como:
La TC o la RM, son las pruebas inciales para identificar la causa de la
hipertensin intracraneal. En general no se realiza una puncin lumbar cuando
se sospecha porque la liberacin repentina de la presin en el crneo puede
causar hernia enceflica.
La osmolalidad srica es un indicador del estado de hidratacin del paciente.
Esta prueba determina el nmero de partculas disueltas en el suero. El intervalo
normal en el adulto es de 280 a 300 mOsm/kg H2O, adems de la limitacin de
lquidos en el paciente con hipertensin intracraneal, la osmolalidad se mantiene
en una concentracin ligeramente elevada para que pase el exceso de lquido
intracelular al sistema vascular.
Gasometra arterial, para valorar la concentracin de H+, esto es el PH y la
concentracin de oxgeno y dixido de carbono.
Los diurticos, particularmente los osmticos, se emplean para reducir la PI . Estos
diurticos actan aumentando la osmolaridad de la sangre y por ello, va pasando agua
del tejido cerebral edematoso al sistema vascular para su eliminacin renal. El manitol
es el diurtico osmtico ms empleado. Otros son la glucosa y la urea. Al paciente se le
coloca una sonda Foley.
Tambin se pueden prescribir diurticos de asa, como furosemida. Estos diurticos
actan en los tbulos renales y son muy eficaces para estimular la diuresis.
La sedacin se utiliza como mtodos qumicos de sujecin, para controlar la
inquietud y la agitacin del paciente, porque estos movimientos aumentan la presin
arterial, la PI y el metabolismo cerebral. Se administran para este fin dosis altas de
barbitricos. Otro mtodo para reducir la demanda metablica celular y mejorar la
oxigenacin es administrar agentes farmacolgicos paralizantes.2
La hipertermia se trata con antipirticos como paracetamol, un aumento de la
temperatura con incremento del consumo de oxgeno eleva ms la presin intracraneal.
Se debe evitar igualmente que el paciente tenga escalofros porque incrementan la
presin intracraneal2.. Tambin es frecuente utilizar anticonvulsivos, y profilaxis
gastrointestinal porque los pacientes con Hipertensin intracraneal tienen un mayor
riesgo de manifestar gastritis por estrs y lceras. Si la presin arterial es inestables, se
pueden administrar medicamentos vasoactivos para mantener la PAM en inrvalo que
asegure la perfusin cerebral, pero reduciendo el aumento de la PI.
Se pueden realizar varias intervenciones quirrgicas intracraneales para tratar la PI.
Se pueden introducir tubos de drenaje para reducir la hidrocefalia. Tambin se puede
extirpar el tejido infartado o necrosado para reducir una masa cerebral.1
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El paciente debe conservar la cabeza en posicin neutra. Colocando si es necesario,
un collar cervical para ello. La rotacin y la flexin extremas del cuello deben evitarse,
ya que la compresin o torsin de las venas yugulares eleva la presin intracraneal. La
flexin extrema de la cadera se evita, ya que hace que aumenten las presiones
intraabdominal, torcica y con ellas, la intracraneal.2
Ventilacin mecnica. Los pacientes con PI precisan intubacin y se conectan a un
respirador para controlar su respiracin. De esta forma se mantiene la presin parcial de
oxgeno y de dixido de carbono, evitando con ello, la hipoxemia y la hipercapnia, que
pueden aumentar la PI. Es importante mantener una presin parcial de oxgeno de
aproximadamente 100 mmHg y una presin parcial de dixido de carbono de
aproximadamente 35mmHg
Es importante controlar la distensin vesical y el estreimiento porque ambos
aumentan la presin intratorcica o intraabdominal y comporta un riesgo para el
paciente del trastorno del drenaje venoso cerebral.
Si el paciente est despierto aydele a incorporarse en la cama, ya que de esta
forma evita el inicio de la maniobra de Valsalva que aumenta la presin intracraneal.
Es preciso planificar la asistencia de enfermera para dejar al paciente periodos
de reposo entre las intervenciones, ya que las actividades asistenciales pueden aumentar
la PI. En este mismo sentido es conveniente que la enfermera presente una actitud
serena y tranquilizadora y que advierta a los familiares y visitas que eviten
conversaciones desagradables que tambin aumentan la PI.1
Estn contraindicadas las contracciones musculares isomtricas, que
incrementan la presin arterial sistmica y con esta la intracraneal. El lavado frecuente
de la boca, la lubricacin de los labios y la eliminacin de incrustaciones alivia la
sequedad y proporciona comodidad.2
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6BEL PACIENTE CON EPILEPSIA.
EL PACIENTE CON EPILEPSIA.

La epilepsia es un trastorno crnico5 de descargas elctricas, neuronales
anmalas, recurrentes, excesivas y de resolucin espontnea. La epilepsia se caracteriza
por convulsiones recurrentes que se acompaan de algn tipo de cambio en la
conducta.1Casi todas las convulsiones son sbitas y transitorias.2.
Una convulsin es un suceso nico de descarga elctrica cerebral anmala, que
causa una alteracin abrupta y temporal del estado de la funcin cerebral. Esta actividad
neuronal anmala, puede afectar a todo o a parte del cerebro, altera la funcin motora
esqueltica, la sensibilidad, la funcin autnoma de las vsceras, la conducta o la
conciencia, o todo ello1.
La causa subyacente es un trastorno elctrico (arritmia) en las clulas nerviosas
en una seccin el encfalo que causa que emitan descargas elctricas anormales,
recurrentes y sin control La convulsin caracterstica es una manifestacin de esta
descarga neuronal excesiva2La incidencia de la epilepsia est aumentando. Este incremento puede ser debido
a los avances tecnolgicos en la asistencia peditrica, que permite la supervivencia de
neonatos de alto riesgo. Se pueden producir episodios aislados de convulsiones en
personas sanas por diversas razones como fiebre alta, infeccin, trastorno metablico o
endocrino. La epilepsia puede ser idioptica o secundaria a una lesin de nacimiento,
infeccin, tumores u otras1,2.
En la edad adulta, los tumores cerebrales, las lesiones vasculares, los
traumatismos, los txicos y las demencias son las causas ms frecuentes. En la infancia
las ms frecuentes son las causas genticas, las infecciones del SNC y las anomalas del
desarrollo del SNC8.
As pues, definimos la crisis epilptica como alteracin transitoria de la
conciencia, de las funciones motoras, sensoriales o autnomas, con o sin prdida de la
conciencia. Esta alteracin se asocia con la presencia de descargas elctricas repentinas,
excesivas y desordenadas en las neuronas del cerebro
No todos los pacientes que convulsionan son epilpticos, ni todas las crisis
convulsivas se presentan con convulsiones5. Entendiendo convulsin como una
contraccin o serie de contracciones involuntarias y violentas de los msculos
voluntarios , estas pueden ser producidas por otros trastornos metablicos, electrolticos,
por causas infecciones, por intoxicaciones, neoplasias, etcPero tambin es cierto que
hay crisis epilpticas que cursan con alteraciones de la conciencia, o autnomas que no
presenten contracciones musculares.
Fisiopatologa.
Normalmente cuando la mente est funcionando activamente, la actividad
elctrica cerebral est desincronizada, cuando la mente est en reposo la actividad
elctrica est ligeramente sincronizada. Se piensa que la mayora de las convulsiones se
originan en unas pocas neuronas inestables, hipersensibles e hiperreactivas del cerebro.
Durante la convulsin, estas neuronas producen una descarga hipersincrnica, rtmica y
repetitiva.
Las neuronas llevan estmulos de diversas partes del cuerpo al encfalo por
medio de descargas de energa electroqumica que transcurren por ellas. Estos impulsos
aparecen en andanadas cada vez que las clula nerviosa tiene una tarea que realizar. En
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ocasiones, algunas de estas clulas o grupos de ellas siguen emitiendo descargas
despus de terminar su tarea.2
La epilepsia no guarda relacin directa con el nivel de inteligencia. El trmino
epilepsia no es sinnimo de retraso mental. Sin embargo, muchas vctimas de dicho
retraso por lesin neurolgica grave tambin padecen epilepsia.2
Existen varias teoras que tratan de explicar la razn de este fenmeno:
Alteracin de la permeabilidad o en la distribucin inica a travs de la
membrana celular.
Cicatrizacin o disminucin de la inhibicin de la actividad de la corteza
cerebral.
Desequilibrio de los neurotransmisores excitatorios e inhibitorios.
Todas las personas tienen un umbral de convulsiones, cuando este umbral se supera,
se puede producir una convulsin. En algunas personas el umbral de convulsiones
puede ser anormalmente bajo, lo que aumenta su riesgo de manifestar convulsiones.1
Las neuronas hiperexcitables7 que inician una actividad convulsiva se denominan
foco epileptognico. La actividad neuronal anmala puede permanecer localizada,
causando una convulsin parcial o focal, o puede propagarse para afectar a todo el
cerebro, causando una actividad convulsiva generalizada.
Las necesidades metablicas del cerebro aumentan notablemente durante la
actividad convulsiva. La demanda de ATP se incrementa un 250%, por ello se
incrementa la demanda de glucosa y de oxgeno (este ltimo en un 60%), para atender a
esta demanda se incrementa notablemente el flujo de sangre cerebral (aproximadamente
2,5 veces respecto a la normalidad). Sin embargo, si el flujo de sangere cerebral no
puede satisfacer estas necesidades, se produce agotamiento y destruccin celular.1
Manifestaciones.
Las convulsiones se dividen en las que afectan slo a parte del cerebro
(convulsiones parciales) y las generalizadas (afectan a todo el cerebro). Una persona
puede presentar ms de un tipo en cuyo caso se denominan convulsiones mixtas.
Las convulsiones parciales comprenden la activacin de slo una parte limitada
de un hemisferio cerebral, cuando es sin alteracin de la conciencia se denomina
convulsin parcial simple, si la conciencia est alterada se denomina convulsin parcial
compleja.
Las manifestaciones de las convulsiones parciales simples dependen de la zona
afectada del cerebro. Las manifestaciones pueden incluir alteraciones en la funcin
motora, signos sensoriales o sntomas autnomos o psquicos. Esto es, puede
presentarse contracciones musculares recurrentes de la cara, o de la parte contralateral
del cuerpo, como un dedo o la mano. Si es la parte sensorial del cerebro la afectada
puede presentarse sensaciones anmalas o alucinaciones (si la parte afectada es la zona
parietal las alucinaciones pueden ser visuales, auditivas, olfatorias, gustativas o
vertiginosas)8. Tambin puede ocurrir trastorno del sistema nervioso autnomo, que
causan taquicardia, rubor, hipotensin e hipertensin, o manifestaciones psquicas como
el deja vu1
Las manifestaciones de las convulsiones parciales complejas, es preciso destacar
que la conciencia queda alterada y el paciente puede presentar una actividad no
intencionada y repetitiva, caminar sin rumbo, tirarse de la ropa. Estas conductas se
denominan automatismos, ejemplos de estos son el chasqueo de los labios, las
palmadas, los pellizcos o las caricias a uno mismo o a sus ropas5. Es frecuente que
manifieste amnesia despus de la convulsin y pueden pasar varias horas hasta que el
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paciente recupere totalmente la conciencia. Estas convulsiones se suelen originar en el
lbulo temporal y pueden estar precedidas de un aura, como un olor infrecuente o una
sensacin de dej vu .1
Las convulsiones generalizadas comprenden ambos hemisferios del cerebro as
como las estructuras cerebrales ms profundas, como el tlamo y el tronco enceflico.
En caso de convulsiones generalizadas, la conciencia est siempre alterada. Las crisis de
ausencia y las convulsiones tnicoclnicas son las formas ms frecuentes de actividad
convulsiva generalizada.
Las crisis de ausencia o petit mal, se caracterizan por el cese breve y repentino
de la actividad motora, que se acompaa de mirada en blanco y de falta de respuesta a
los estmulos. Hay prdida de conciencia8 y se presenta sin advertencia, sin aura5 .Ms
frecuentes en nios que en adultos, dura de 5 a 10 segundos. Durante la misma se puede
observar movimientos como aleteo de los prpados o automatismos.1
Las convulsiones tonicoclnicas (grand mal) son el tipo ms frecuente de
convulsiones en los adultos. Siguen un patrn caracterstico: Un aura de aviso puede
preceder a la convulsin generalizada. El aura puede ser una sensacin vaga de
intranquilidad o una sensacin anmala gustativa, visual o auditiva. La convulsin
comienza con la prdida repentina de la conciencia y contracciones musculares tnicas
intensas. La contraccin muscular provoca la expulsin del aire de los pulmones y el
paciente puede gritar. El paciente pierde el control de la postura y cae al suelo en
opisttono. Los msculos estn rgidos, con los brazos y las piernas extendidas y la
mandbula apretada. Es frecuente la incontinencia urinaria, tambin se puede observar
incontinencia fecal. La respiracin cesa y se manifiesta cianosis durante la fase tnica
de una convulsin. Las pupilas estn fijas y dilatadas. La fase tnica dura como
promedio 15 segundos.
La fase clnica, se caracteriza por la alternancia de contraccin y relajacin de
los msculos en todas las extremidades, junto con hiperventilacin. Las contracciones
musculares son rtmicas y violentas5.El paciente tiene los ojos en blanco y suelta
espuma por la boca. La cara se contorsiona5 y hay sudoracin profusa y pulso muy
rpido .Su duracin es variable y toda la duracin de la fase tnica y la clnica dura
como promedio de 60 a 90 segundos.
Despus el paciente permanece inconsciente y no responde a estmulos. Este
periodo se denomina postictal o fase. El paciente est relajado y respira con
tranquilidad. Las pupilas empiezan a responder a la luz 5. Recupera la conciencia
gradualmente y puede mostrar confusin y desorientacin al caminar. Puede manifestar
a menudo, cefalea, mialgia y fatiga y dormir durante varias horas. La amnesia es
normal, as como que no recuerde sucesos previos a la convulsin. El paciente puede
lesionarse al caer, producindose traumatismos, fracturas o accidentes de trfico.
El estado epilptico se puede manifestar durante una actividad convulsiva. En
este caso, la convulsin es continua, con periodos breves de calma entre convulsiones
intensas y persistentes. La convulsiones generalmente son del tipo tonicoclnico. Estas
convulsiones pueden interferir en las respiraciones. El paciente tiene riesgo de presentar
hipoxia, acidosis, hipoglucemia, hipertermia y agotamiento, si no se detiene la actividad
convulsiva. Es una situacin de urgencia y potencialmente mortal que precisa
tratamiento inmediato.
La mujer con epilepsia a menudo observa un incremento de la frecuencia de
convulsiones durante la menstruacin, esto se ha vinculado con aumento de las
hormonas sexuales que alteran la excitabilidad de las neuronas de la corteza cerebral.
Muchas mujeres notan cambios en el patrn de actividad convulsiva durante el
embarazo. La eficacia de los anticonceptivos disminuye por los medicamentos
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anticonvulsivos. Por tanto se debe alentar a las pacientes para que analicen el mtodo de
planificacin familiar con su mdico o enfermera de atencin primaria y obtenga
asesora antes del embarazo, si es que desea tener un hijo2.
Se deben aclarar las principales diferencias que se encuentran a la hora de llevar
a cabo una distincin entre la convulsin y el sncope: la convulsin suele aparecer bien
por el da o en la noche sin tener relacin con la postura que tuviese el paciente,
manteniendo este una piel que no presenta modificaciones, aunque en ocasiones uede
aparecer ciantica, El sncope, por su parte, se caracterizar porque suele aparecer con
el paciente en posicin erecta y la piel se encontrar plida, fra y hmeda junto a un
pulso taquicrdico y dbil. Las convulsiones suele ir precedidas del aura, su aparecin
es brusca y el periodo de inconsciencia es ms largo que en el sncope, el cual tiene
adems una instauracin ms lenta y ausencia de aura. La incontinencia urinaria suele
caracterizar a las convulsiones por ser frecuente, mientras que en el sncope es
excepcional. Por ltimo, la conciencia tras la convulsin se recuperar lentamente, al
tiempo que se acompaa de confusin mental, somnolencia y cefalea, a diferencia del
sncpe, donde la conciencia se recupera de manera rpida, acompandose de debilidad
muscular y ausencia de confusin3.
Las pruebas diagnsticas que se le practican a un paciente epilptico son las
exploraciones radiolgicas como la RM y la TC. Electroencefalograma para localizar
lesiones cerebrales y confirmar el diagnstico. Se puede realizar puncin lumbar para
analizar el LCR y un anlisis de sangre donde controlar el hemograma, los electrolitos y
la glucosa.
Los frmacos antiepilpticos, tambin llamados anticonvulsivos, pueden reducir
o controlar la actividad convulsiva. Estos medicamentos no curan el trastorno solo
pueden controlar sus manifestaciones. Generalmente actan elevando el umbral de las
convulsiones o limitando la propagacin de la actividad anmala cerebral. En este caso
los medicamentos actan en la corteza motora del cerebro para reducir la propagacin
de las descargas elctricas, que se originan con rapidez en el foco epilptico en esta
zona. Estos medicamentos no actan de forma selectiva sobre las diversas partes del
cerebro implicadas
La eleccin del frmaco depende del tipo de crisis o sndrome epilptico y de las
caractersticas del paciente. Sea cual sea el frmaco elegido, la norma es intentar el
tratamiento en monoterapia8. Es difcil establecer y regular la dosis de las drogas
antiepilpticas debido a la alta incidencia de efectos colaterales y a la toxicidad de este
tipo de medicamentos5. La droga seleccionada se inicia en una dosis teraputica
promedio y luego se aumenta hasta controlar las crisis. Si llega a nivel de toxicidad
antes de que se logre el control de las convulsiones, se disminuye la dosis del
medicamento hasta llegar al nivel no txico previo o de tolerancia. Pueden introducirse
drogas secundarias adicionales para ayudar a controlar los episodios5.
El 20 y el 35% de los pacientes con epilepsia generalizada y parcial,
respectivamente, la enfermedad no mejora con ningn medicamento disponible2.
Se ha de tener en cuenta que si los pacientes tienen que seguir un tratamiento
prolongado, pueden necesitar una dieta rica en vitamina D. Es preciso igualmente
analizar la concentracin de calcio srico ya que la fenitoina puede contribuir a la
desmineralizacin sea. Si los anticonvulsivos se administran por va intravenosa, es
preciso controlar si se produce depresin respiratoria y colapso cardiovascular.
Si el paciente no ha padecido convulsiones durante al menos 3 aos, se puede
valorar la retirada de la medicacin, reduciendo la dosis de un frmaco gradualmente
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durante semanas o meses1. Ahora bien, la interrupcin repentina de un antiepilptico
puede hacer que las convulsiones reaparezcan con mayor frecuencia e incluso causar el
desarrollo del estado epilptico2
La ciruga se plantea en aquellos pacientes con epilepsia focal que no se controla
a pesar de diferentes tratamientos farmacolgicos y que afectan en gran medida a su
calidad de vida8. Se realiza reseccin quirrgica del foco epileptognnico. Se calcula
que un 5% de los pacientes con epilepsia pueden ser candidatos a una operacin
quirrgica. El objetivo es reducir las convulsiones incontrolables del paciente1
La Estimulacin del nervio vago es un tratamiento autorizado en pacientes con
convulsiones parciales en su inicio, que no responden a los frmacos. El tratamiento no
interrumpe las convulsiones, sino ms bien, las reduce y mejora la calidad de vida del
paciente. Casi siempre es necesario continuar con el tratamiento farmacolgico. El
tratamiento pretende evitar las convulsiones, al enviar pulsos pequeos y regulares de
energa elctrica al cerebro, a travs del nervio vago. Se implanta una pila redonda en la
pared torcica y se conectan los electrodos al nervio vago. Se programa la pila para que
emita una energa elctrica de unos segundos cada pocos segundos. Se puede activar
una descarga pasando un pequeo imn por la pila, en algunas personas esto interrumpe
las convulsiones1.
El estado epilptico requiere una intervencin inmediata para conservar la vida.
Hay que establecer las vas respiratorias permeables. Se administra dextrosa al 50%
para evitar la hipoglucemia. Diazepam o loracepam intravenoso para detener la
actividad convulsiva. Con idntica finalidad se administra fenitoina intravenosa o
fenobarbital. Si no se ha podido canalizar una va intravenosa el diazepam se puede
administrar por va intramuscular5.
Educacin sanitaria y cuidados de enfermera.

Uno de los grandes problemas del paciente epilptico es el abandono del
tratamiento bien por los efectos secundarios difciles de sobrellevar que tienen los
frmacos que se emplean, bien por la regularidad que se necesita en la toma de los
mismos, sin olvidar, las limitaciones que en la vida diaria supone la ingesta de los
mismos y de la epilepsia en s.
El paciente debe tomarse la dosis exacta prescrita. Se administrarn los
frmacos despus de las comidas y a la hora de acostarse, para aumentar la
disponibilidad del principio activo al mximo sin producir toxicidad. No debe cesar el
consumo del frmaco de forma sbita, ya que pueden aparecer convulsiones.
No realizar tareas peligrosas hasta que se normalice la medicacin. Los
antiepilpticos pueden disminuir la alerta mental y causar somnolencia, estos efectos
pueden desaparecer con un cambio en la dosis o con la continuidad del tratamiento.
Se puede observar hiperplasia gingival en pacientes que consumen fenitoina, por
tanto es preciso mantener una buena higiene bucal, utilizar un cepillo dental suave.
Es muy importante analizar las pruebas hepticas , esto permitir detectar los
signos precoces de hepatitis y otros problemas hepticos. No debe tomar alcohol ni
drogas.
Es preciso ensear a los familiares que hacer en caso de que se presente una
convulsin:
Procurar que el sujeto est a salvo de miradas curiosas y protegido.
Colocar con cuidado al individuo en el suelo si hay tiempo suficiente.
Proteger la cabeza del sujeto con algn objeto suave, como una toalla, para
evitar lesiones (golpes contra una superficie dura)
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Aflojar lo que apriete el cuello.
Hacer a un lado cualquier mueble contra el cual pudiera golpearse el sujeto
durante el ataque. Si el sujeto est en cama retirar las almohadas y elevar las
barandillas que tambin deberan estar acolchadas.
Colocar al paciente de lado. De esta forma las secreciones drenan hacia la boca y
no hay riesgo de oclusin o de aspiracin.
No introducir nada en la boca. Aunque antes se pensaba que era necesario
introducir en la boca del paciente en estado convulsivo un depresor de lengua, ya
no se recomienda, si se coloca inadecuadamente puede obstruir las vas
respiratorias.
No sujetar al paciente, pues sus contracciones musculares son potentes y al
sujetarlo pude producirse una lesin.
Despus de la convulsin.
o Mantener al paciente recostado sobre un lado para evitar la aspiracin.
Asegurarse que la va respiratoria es permeable.
o Cuando el paciente recupera la conciencia, hay que reorientarlo en
relacin con el medio.
o Si el sujeto tiene notable excitacin hay que calmarlo por medio de
persuasin y sujecin suave.
Se debe solicitar ayuda mdica si:
o La convulsin dura ms de 5 minutos.
o Si el paciente respira con dificultad despus.
o Si hay signos de lesin, como una hemorragia oral.1,2
Dos advertencias ms en relacin con estos pacientes, es importante mostrar
sensibilidad ante el hecho de las convulsiones afectan al autoconcepto del paciente y a
su imagen corporal. Las alteraciones en esta rea no solo aumentan la ansiedad sino que
tambin causan retraimiento social1. La demostracin de aceptacin de las
preocupaciones del paciente permite hablar de ellas. Estos problemas conductuales o
psicolgicos generan sentimientos de miedo, aislamiento, depresin e incertidumbre,
pues el individuo debe enfrentarse siempre al temor constante de sufrir una crisis con
sus consecuencias2. La segunda consiste en proporcionar informacin sobre fuentes y
grupos de apoyo, con ello, al compartir informacin con otras personas con problemas
similares de salud, el paciente puede tener un punto de vista ms realista, la informacin
precisa puede aclarar conceptos errneos que causen ansiedad.1
Una responsabilidad primordial de la enfermera es observar y registrar la
sucesin de sntomas. Esto permitir diagnosticar de forma precoz al clnico y
adelantar el medicamento o los medicamentos que libraran al paciente de los efectos de
esta dolencia. En este sentido es necesario especificar si se observ o no el comienzo del
ataque, el tipo de movimientos de la parte afectada. La presencia o ausencia de
automaitsmos.2
La prioridad de la actuacin de un o una enfermera ante una crisis convulsiva es
prevenir complicaciones como traumatismos, disfuncin respiratoria y estado
epilptico, ante sus eventuales consecuencias8.
Los efectos secundarios de los antiepilpticos se pueden dividir en tres grupos:
1) Trastornos por alergia, que toman fundamentalmente la forma de reacciones
cutneas. 2) Toxicidad aguda que suele manifestarse al inicio del tratamiento. 3)
Toxicidad crnica que suele presentarse de forma tarda durante el curso de la
teraputica. Las manifestaciones de la toxicidad son variables y puede afectarse
cualquier sistema orgnico como la hiperplasia gingival, ya mencionada lneas arriba2
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Puede ser motivo tambin de efectos adversos tanto para el feto como para la
futura madre tratada con frmacos antiepilpticos, como pueden ser la aparicin de
quemaduras en la madre tras abandonar el tratamiento durante la gestacin, mientras
que en el feto se pueden originar malformaciones como espina bfida, labio leporino y
microcefalia3.
La enfermera o el enfermero destacan que los medicamentos antiepilpticos
deben tomarse en forma continua sin miedo de dependencia farmacolgica o adiccin. E
insistir en la vigilancia peridica para asegurar lo adecuado del rgimen teraputico y
prevenir efectos secundarios,2 aparicin de incontinencia fecal o urinaria y la posible
existencia de lesiones5.
Se pueden identificar los factores que precipitan los ataques de epilepsia del
individuo, como las alteraciones emocionales, factores ambientales como la tensin
(frustracin y ansiedad), el inicio de la menstruacin, la fatiga o la hipoglucemia. Se le
pide al sujeto que siga una rutina regular y moderada en su vida diaria, dieta, ejercicio y
reposo. La estimulacin luminosa puede precipitar convulsiones. Se sabe que las
convulsiones ocurren con el consumo de alcohol por lo que deben evitarse las bebidas
alcohlicas.
Hay estudios en los que se objetiva que la fertilidad de los hombrs y de las
mujeres, respectivamente, se ve reducida a un 80 y 85% de lo esperado.
La mayora de los pacientes epilpticos pueden practicar la mayor parte de los
deporte, aunque hay actividades como carreras de motos, automovilismo, aviacin,
paracaidismo, buceo, deportes de contacto, que deben evitarse.
Otro apartado importante en los adultos es la posisin del permiso de conducir,
el cual en Espaa no est permitido en aquellas personas que hayan sufrido crisis en el
ltimo ao3.
Direcciones de internet: http://www.apiceepilepsia.org/
http://www.amigosepilepticos.org/
Video: http://www.sen.es/publico/video_epilepsia.htm
Plan de cuidados de un trastorno convulsivo.

Caso 14: Mujer joven de 24 aos de edad, estudiante universitaria que vive con sus
padres y una hermana menor. Cuando era estudiante de primaria debut con
convulsiones. Fue estudiada y se le aplic tratamiento que ha sido efectivo. Ayer tuvo
una convulsin tonicoclnica, por lo que acude a este servicio en busca de ayuda. La
dosis que toma de fenitona es correcta para prevenir convulsiones. La enfermera del
servicio mantiene entrevista con la paciente y en la misma detecta que la paciente ha
sufrido estrs ltimamente por la dificultad para finalizar las asignaturas que le restan
para acabar su carrera y no ha dormido tantas horas como antes. Reconoce igualmente,
que a veces se ha olvidado tomar la medicacin. Est trabajando ocasionalmente en una
discoteca de Marbella donde hace de relaciones pblicas.
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7BEL PACIENTE CON MENINGITIS.
EL PACIENTE CON MENINGITIS.

En general los microorganismos penetran en el cerebro por dos vas: a travs de
la corriente sangunea al atravesar la barrera hematoenceflica, o por invasin directa, a
travs de una fractura craneal o por un orificio de bala. Cuando los microorganismos
penetran en el SNC y las meninges se produce un proceso de inflamacin1.
La meningitis es una inflamacin de la piamadre, la aracnoides y el espacio
subaracnoideo. La inflamacin se propaga rpidamente por el SNC a travs de la
circulacin del LCR alrededor del cerebro y la mdula espinal. La meningitis puede ser
aguda o crnica y puede ser de origen bacteriano, viral, fngico o parasitario. La
meningitis meningoccia puede producirse en forma epidmica en personas que
mantienen un estrecho contacto, como los militares y los estudiantes que viven en
residencias. La infeccin ocurre durante todo el ao pero alcanza su mayor incidencia
en invierno y a principios de la primavera.2 El microorganismo responsable de la
meningitis debe superar los mecanismos de defensa inespecficos y especficos del
hospedador, para invadir y replicarse en el LCR.1
Una infeccin del LCR y de las meninges causa una respuesta inflamatoria en la
piamadre, la aracnoides y el LCR. Como las meninges y el espacio subaracnoideo se
continan alrededor del cerebro, la mdula espinal y los nervios pticos, la infeccin y
la respuesta inflamatoria son siempre cerebroespinales, afectando tanto al cerebro como
a la mdula espinal. La inflamacin de los vasos sanguneos de la zona produce
derrame de lquidos, al aumentar la permeabilidad celular. El exudado purulento infiltra
las vainas de los nervios craneales y bloquea el plexo coroideo y las vellosidades
subaracnoideas. Adems el material purulento puede obstruir el flujo de LCR, lo que
produce hidrocefalia5. Se produce un incremento de la PI cuando el tejido cerebral
responde ante los microorganismos. Al aumentar la PI disminuye la perfusin cerebral y
se pierde autorregulacin cerebral.1
Meningitis bacteriana.
Los microorganismos causales de la meningitis bacteriana pueden ser Neisseria
Meningitidis , meningococos, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Escherichia coli. Los factores de riesgo incluyen un traumatismo craneoenceflico con
fractura de crneo, otitis media, mastoiditis, sinusitis, septicemia, inmunodeficiencia y
neurociruga. La mortalidad en adulto es aproximadamente del 25%.
La meningitis meningoccica se transmite por gotitas areas y por contacto
directo y prximo de portadores asintomticos y con menos frecuencia de enferemos. El
periodo de incubacin de la enfermedad se piensa puede oscilar de una a tres das. El
reservorio del meningococo es exclusivamente humano y, tras 24 horas de tratamiento
antibitico, deja de ser contagioso.3
En el torrente sanguneo las bacterias resisten los ataques del sistema
inmunolgico llegando al espacio subaracnoideo, donde la infeccin se desarrolla
debido a los bajos niveles de anticuerpos, complementos y leucocitos del LCR.
Una vez que el microorganismo ha penetrado en el SNC, inicia por s mismo o
por las sustancias txicas que produce una respuesta inflamatoria en las meninges, el
LCR y los ventrculos. Los vasos menngeos se dilatan y aumentan su permeabilidad.
Los leucocitos fagocitarios migran al espacio subaracnoideo, formando un exudado
purulento, que espesa y enturbia el LCR, dificultando su flujo. La formacin rpida del
exudado aumenta la inflamacin y el edema de las clulas menngeas. La dilatacin de
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los vasos sanguneos, la formacin del exudado, la alteracin del flujo del LCR y el
edema celular causan aumento de la presin intracraneal.
El paciente presenta, fiebre, escalofros, cefalea, dolor de espalda y abdomen,
nuseas y vmitos. La irritacin menngea causa rigidez en la nuca, signo temprano,
cualquier intento de flexin de la cabeza es difcil debido al espasmo de los msculos
del cuello. La flexin forzadas causa dolor grave. Signo de Brudzinski positivo, esto es
la flexin del cuello causa flexin de la cadera y la rodilla, y signo de Kernig positivo,
esto es incapacidad para extender la rodilla cuando se flexiona la cadera en ngulo de
90. Todo esto es consecuencia de la respuesta antialgica que procura no siga
incrementndose el dolor que sufre. Esto se traduce en la posicin denominada postura
en gatillo de fusil, actitud de decbito lateral, con el cuello y el tronco extendidos y las
extremidades flexionadas7.
Tambin puede presentarse depresin del nivel de conciencia que puede llegar al
coma, es atribuible a citocinas proinflamatorias liberadas desde las estructuras
menngeas inflamadas o a sustancias txicas de procedencia bacteriana7.
El paciente manifiesta fotofobia y tambin puede presentar diplopa. En caso de
meningitis meningococica, se observa un exantema petequial que se extiende
rpidamente por la piel y las membranas mucosas, se observa casi en el 50% de los
pacientes con este tipo de meningitis.2. Tambin el paciente puede presentar incremento
de la presin intracraneal que se manifiesta por disminucin del nivel de conciencia,
convulsiones, cambios en las constantes vitales y el patrn respiratorio1
En cerca del 10% de los pacientes con meningitis meningoccica ocurre
infeccin fulminante con signos de septicemia avasalladora: inicio abrupto de fiebre
alta, lesiones purpricas extensas ( en la cara y extremidades). La muerte ocurre a las
pocas horas del inicio de la infeccin2
Las personas en estrecho contacto con pacientes con meningitis meningococica
deben tratarse con quimioprofilaxis antimicrobiana con rifampicina. El tratamiento debe
iniciarse tan pronto como sea posible despus del contacto, el retraso en el inicio del
tratamiento limitar la eficacia de la profilaxis2.
Meningitis viral.
Llamada tambin meningitis asptica, es menos grave que la bacteriana. Puede
estar causada por numerosos virus, como el herpes simple, herpes zoster, virus de
Epstein-Barr o citomegalovirus. Aunque una infeccin viral puede desencadenar
tambin la respuesta inflamatoria, la evolucin de la enfermedad es benigna y de corta
duracin.
Las manifestaciones son similares a las observadas en la bacteriana, aunque ,
normalmente ms leves. El paciente puede presentar enfermedad similar a la gripe antes
del inicio. La cefalea es intensa y se acompaa de molestias, nauseas, vmitos y letargo.
Se puede observar fotofobia. El paciente est orientado aunque somnoliento. La
temperatura est elevada. Tambin hay rigidez en la nuca, Brudzinski positivo y Kernig
positivo.
La m. bacteriana es una urgencia mdica que si no se trata inmediatamente,
puede ser mortal en pocos das. Un tratamiento satisfactorio es un tratamiento rpido e
intensivo de antibiticos y corticosteroides, para erradicar los microorganismos y
mantener las funciones vitales. La dexametasona puede evitar secuelas neurolgicas si
se administra junto o previo, a la primera dosis de antibitico3. Se debe colocar al
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paciente en aislamiento como mnimo hasta que cumpla 24 horas desde el inicio del
tratamiento antibitico. .
El tratamiento de la m vrica es sintomatologico y se centra en el control de los
sntomas del paciente. Los antipirticos y analgsicos pueden aliviar al paciente. El
tratamiento con antibiticos no est indicado ni es necesario aplicar precauciones de
aislamiento.
El diagnostico de la m se basa en las manifestaciones y en los resultados de las
pruebas diagnsticas. La tincin de Gram y el cultivo del LCR permiten comprobar si
existe una infeccin bacteriana y determinar el microorganismo infeccioso especfico.
La puncin lumbar y el anlisis del LCR son las pruebas diagnsticas definitivas de la
meningitis bacteriana. Los datos que incluyen una meningitis bacteriana incluyen
turbidez, aumento notable de los leucocitos y del contenido de protenas, disminucin
de la glucosa. La presin de apertura en la puncin lumbar est elevada.
La administracin intravenosa inmediata de un antibitico de amplio espectro
que atraviese la barrera hematoenceflica haca el espacio subaracnoideo se realiza en
casos de meningitis bacteriana. Cuando el anlisis del cultivo identifica el
microorganismo causal, se contina el tratamiento farmacolgico de 7 a 21 das,
utilizando el frmaco ms eficaz frente a la bacteria causal. Las cefalosporinas son los
antibiticos de eleccin. Un problema importante en el tratamiento de las infecciones
del SNC es la resistencia de los estreptococos a la penicilina. Se recomienda administrar
cefalosporinas como la rifampicina, cefotaxima o vancomicina. Sin embargo segn
mueren las bacterias, las toxinas que liberan aumentan la produccin de citocinas
inflamatorias, que son potencialmente mortales. A menudo se administran esteroides
como dexametasona junto con los antibiticos, para suprimir la inflamacin1
Los anticonvulsivos como la fenitoina, se prescriben a menudo para evitar o
controlar las convulsiones. Los antipirticos y analgsicos pueden proporcionar un
alivio sintomtico. Se evitan los analgsicos con efecto depresor sobre el SNC, como
los opiceos para prevenir la simulacin de manifestaciones inciales del deterioro de
SNC. Al principio el paciente puede necesitar antiemticos para controlar las nuseas y
los vmitos.
Cuidados de enfermera.
Es muy importante determinar las alergias del paciente antes de administrar un
medicamento. Tambin es imprescindible registrar los medicamentos administrados y
anotar incidencias si las hubiera5.
Es preciso estar pendiente y valorar el nivel de conciencia. Para ello hemos de
valorar el nivel de orientacin, de memoria, y las respuestas frente a estmulos. Al
comienzo de la infeccin el paciente presenta a menudo problemas de memoria y
orientacin. Existen muchos problemas para cumplir rdenes, de inquietud, irritabilidad
y agresividad. Segn evoluciona la enfermedad el nivel de conciencia disminuye haca
un letargo y finalmente coma profundo1. Por otra parte, la irritacin de la corteza
cerebral, secundaria a la inflamacin de las meninges puede causar convulsiones. Un
control minucioso y las precauciones contra las convulsiones son necesarios para evitar
lesiones. Igualmente, es muy importante vigilar la aparicin de los signos que denotan
un aumento de la presin intracraneal como disminucin de pulso, aumento de la
presin arterial, aumento de la tensin diferencial, cambios respiratorios y vmitos1
La asistencia de enfermera incluye as mismo la prevencin de complicaciones
relacionadas con inmovilidad, como lceras de presin y neumona.
Cuando existe sospecha que un paciente pueda tener meningitis, es una
intervencin de primera necesidad usar mascarilla tanto para el paciente como los
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profesionales que le van a atender, intentando ubicarlo en un box de aislamiento y all
realizarles todas las exploraciones e intervenciones necesarias.5
Como el estado del paciente a menudo es crtico y el pronstico es reservado, se
debe informar a la familia con respecto al estado del paciente y permitirle que lo vea a
intervalos, incluso si la prioridad es brindar al paciente tratamiento inmediato e
intensivo.
Direcciones de internet: http://es.wikipedia.org/wiki/Meningitis
http://www.aepap.org/familia/meningitis.htm
Video: http://www.careflash.com/video/meningitis?lc=es
Plan de cuidados de un paciente con meningitis.

Caso 15: Juan Martnez es un joven de 30 aos que trabaja en una oficina de inversiones
econmicas. Es una persona, tranquila, discreta y amable. Ayer tuvo dificultades para
trabajar y concentrarse en las dos pantallas de ordenador con las que habitualmente
realiza sus transacciones econmicas. Les molestaba mucho las luces brillantes del
techo de la oficina que le deslumbraban. Cuando intentaba bajar la cabeza senta rigidez
en su cuello. Cuando acab la jornada se march para casa de sus padres y all despert
de madrugada con una cefalea intensa, sudoracin y escalofros, una temperatura de
38,9C e imposibilidad de doblar el cuello sin un intenso dolor .Su madre nos informa
de que estaba extraamente agitado e irritable. Lo traen a la urgencia hospitalaria de
este hospital comarcal donde se le realiza puncin lumbar que revela un lquido turbio,
aumento notable de leucocitos y presencia de protenas y disminucin del contenido de
glucosa. El diagnstico mdico es de meningitis bacteriana Queda ingresado para recibir
tratamiento y asistencia. La enfermera de planta escribe en su hoja de evolucin que el
paciente se revuelve en la cama, habla incoherentemente y manifiesta agitacin. La
enfermera tambin observa en ese documento que el paciente presenta sequedad de las
mucosas y petequias en la parte superior del trax y en el abdomen. La temperatura de
Juan Martnez es de 40C , el signo de Kerning es positivo, tambin refleja una
disminucin del nivel de conciencia.
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8BEL PACIENTE CON UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.
EL PACIENTE CON UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.

Un accidente cerebrovascular o ictus, es una situacin en que los dficits
neurolgicos se producen por la disminucin repentina de flujo sanguneo en una zona
localizada del cerebro. En algunos textos tambin podemos encontrar el trmino
apopleja2, actualmente obsoleto. Los ictus pueden ser isqumicos (85%) o
hemorrgicos (15%)2. En los ictus isqumicos el aporte sanguneo a una parte del
cerebro se interrumpe repentinamente por un trombo (coagulo de sangre), embolo
(sustancia extraa transportada por la circulacin) o estenosis. Los ictus hemorrgicos
ocurren cuando se rompe un vaso sanguneo y se derrama sangre en los espacios que
rodean las neuronas. Los dficits neurolgicos causados por la isquemia y la necrosis
resultante de las clulas cerebrales varan, segn la zona del cerebro afectada, el tamao
del rea lesionada y la duracin de la disminucin o interrupcin del flujo sanguneo.1
Incidencia y prevalencia.
El ictus es la primera causa de incapacidad en nuestro pas. As mismo
constituye la segunda causa de mortalidad en Espaa (la primera en el sexo femenino),
y representa el 10% de la mortalidad total (8% en hombres y 13% en mujeres). Es una
de las patologas de mayor estancia hospitalaria y consecuentemente, de mayor coste
para las economas de los sistemas sanitarios. El riesgo de accidente cerebrovascular
isqumico en las personas de raza negra es doble que el correspondiente a las personas
de raza blanca, debido en parte a que las primeras muestran tasas mayores de
hipertensin sistmica9. Tambin supone la cusa ms importante de invalidez o
discapacidad grave a largo plazo en el adulto, y la segunda causa de demencia. Por todo
ello el ictus es responsable de un 3-4% del gasto sanitario total.10
Aunque los ictus se producen en todos los grupos de edad, la mayor incidencia
se observa en personas mayores de 65 aos; el 28% de los ictus se manifiesta en
personas de menos de 65 aos. Los ictus se producen con ms frecuencia en los varones
que en las mujeres, aunque el riesgo de ictus puede ser superior en las mujeres durante
el embarazo y durante las 6 semanas posteriores al parto1.
La probabilidad de manifestar por primera vez un ictus es casi dos veces
superior en los afroamericanos en comparacin con los caucasianos1.
Hay evidencia slida de la existencia de una relacin inversa entre el nivel de
actividad fsica y la aparicin de hipertensin, enfermedad coronaria, ictus, diabetes tipo
2, depresin, cncer de pulmn o de mama y deterioro funcional. Esto es lo que
denominan algunos autores envejecimiento saludable o la ausencia de esas nueve
afecciones mdica habituales en mujeres de alrededor de 75 aos.11
Es importante resaltar el mayor impacto social de la enfermedad en la mujer que
en el hombre, lo que fundamentalmente se debe a que las mujeres experimentan una
peor evolucin funcional despus del ictus, con mayor gravedad de las secuelas,
afectacin cognitiva y trastornos afectivos, de lo que se derivan ms limitaciones para
las actividades de la vida diaria10.
Factores de Riesgo.
Los factores de riesgo no modificables son la edad avanzada, la herencia
gentica o los antecedentes familiares, la raza y los episodios previos9.
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Hipertensin, es el factor principal de riesgo de ictus. Un aumento de la presin
arterial sistlica y diastlica est asociado a lesin de los vasos sanguneos, incluidos
los del cerebro. Los hipertensos tienen un riesgo de ictus, de cuatro a seis veces superior
a los normotensos.
Cardiopata. La fibrilacin auricular es el segundo factor principal de riesgo de
ictus. La fibrilacin auricular aumenta el riesgo de sufrir ictus entre un 4% y un 6%.
Diabetes Mellitus. La diabetes provoca cambios vasculares, tanto en la
circulacin general como en la cerebral. La diabetes aumenta el riesgo de hipertensin.
Los diabticos tienen tres veces ms probabilidad de manifestar un ictus que las
personas no diabticas.
Concentracin de colesterol en sangre. El aumento del colesterol en sangre
contribuye al riesgo de aterosclerosis, especialmente en las arterias cerebrales.
Tabaquismo. Duplica el riesgo de una persona de sufrir un ictus isqumico y
aumenta el riesgo de sufrir hemorragia cerebral en un 3,5%.
Toxicomana. La inyeccin de sustancias no refinadas aumenta el riesgo de ictus
y el consumo de algunas drogas puede disminuir el flujo de sangre al cerebro y
aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal. Entre las sustancias asociadas al ictus se
incluye el hachs, la herona, las anfetaminas, la cocana y los esteroides anablicos.
Otros factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de ictus, obesidad,
estilo de vida sedentario, infecciones virales y bactrianas recientes. Los factores de
riesgo especficos de las mujeres son el consumo de anticonceptivos orales, el
embarazo, el parto, la menopausia, trastornos autoinmunitarios y trastornos de la
coagulacin. Adems entre el 5% y el 14% de las personas que han padecido un ictus y
se han recuperado, manifiestan otro en un ao.1
Fisiopatologa.
El cerebro que solo representa el 2% del peso corporal consume el 20% del
oxgeno corporal, para ello necesita unos 750ml de sangre al minuto que suponen el
20% del gasto cardiaco por minuto.
La autorregulacin permite al cerebro mantener un flujo de sangre constante, a
pesar de los cambios en la presin arterial sistmica. Sin embargo la autorregulacin no
es eficaz cuando la presin arterial sistmica es menor de 50mmde Hg o mayor de
160mm de Hg En este caso, es decir cuando la tensin arterial es superior a 160mmde
Hg, se origina elevacin del flujo cerebral que provoca hiperdilatacin de los vasos
cerebrales. El flujo de sangre cerebral aumenta tambin en respuesta al incremento de
las concentraciones de dixido de carbono, el aumento de las concentraciones de
hidrogeniones y la disminucin de la concentracin de oxgeno.
Cuando disminuye (menos de 25ml/100g/min)2 o se interrumpe el flujo de
sangre y la oxigenacin de las neuronas cerebrales, se producen cambios celulares en
los 4 a 5 minutos siguientes. A esto se le conoce como cascada isqumica2. El
metabolismo celular se interrumpe, al agotarse la glucosa, el glucgeno y el ATP, y la
bomba de sodio y potasio se debilita. Las clulas se hinchan al penetrar agua en su
interior por accin el sodio. La pared de los vasos cerebrales se hincha tambin,
disminuyendo por esta razn, an ms el flujo sanguneo. Una isquemia grave o
prolongada causa la muerte celular. Un ncleo central de clulas muertas queda rodeado
por una banda de clulas mnimamente irrigadas, denominada penumbra1,2. Aunque las
clulas en la penumbra tienen alterada la actividad metablica, mantienen la integridad
estructural. La supervivencia de estas clulas depende de la recuperacin de la
circulacin, del volumen de productos txicos liberados por las clulas muertas
adyacentes, el grado de edema cerebral y las alteraciones del flujo de sangre a nivel
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local. La supervivencia de las clulas de la penumbra fundamenta el uso de frmacos
fibrinolticos como tratamiento inicial del ictus isqumico.
El ictus causa la prdida o deterioro de las funciones sensoriomotoras del lado
cerebral opuesto al lesionado, debido a que las vas motoras cruzan por la unin del
bulbo raqudeo y la mdula espinal. Este efecto se denomina dficit contralateral,
provoca que los efectos de un ictus en el hemisferio cerebral derecho se manifiesten en
el lado corporal izquierdo y viceversa. En la cara tambin se manifiesta el dficit
contralateral con desviacin de la boca hacia el lado sano7.
Ictus isqumico.
Se producen por el bloqueo o la estenosis, o ambos, de una arteria cerebral,
disminuyendo o interrumpiendo el flujo sanguneo10 y finalmente causando infarto
cerebral. Este tipo de ictus comprende casi el 80% de todos los accidentes
cerebrovasculares. El bloqueo puede producirse por un cogulo de sangre, en forma de
trombo o mbolo o por estenosis de un vaso a causa de la formacin de una placa, que
cuando ocasiona la estenosis de los vasos grandes se denomina macroangiopata
(ocasionados por trombos), y microangiopata las los vasos pequeos. Los ictus de los
vasos pequeos denominados infartos lagunares1,2, son infartos pequeos en zonas
profundas no corticales. Estos ictus isqumicos se clasifican en:
Ataque isqumico transitorio (AIT). Es un periodo breve de isquemia cerebral
localizada, que causa dficits neurolgicos de duracin inferior a 24 horas1,10,
generalmente entre 1 y 2 horas. Los AIT son seales de alerta de un ictus trombtico
isqumico. La etiologa incluye cambios ateroesclerticos en los vasos cerebrales,
trombosis y mbolos. Las manifestaciones, que dependen del lugar de localizacin y el
tamao del vaso afectado, se inician repentinamente y desaparecen en cuestin de
minutos u horas. Entre las deficiencias que suelen producirse se incluyen
entumecimiento o debilidad contralateral de la pierna, mano, antebrazo y comisura de la
boca, afasia, y trastornos visuales, como visin borrosa.1,2
Ictus trombtico. Un ictus trombtico est causado por la oclusin de un vaso
cerebral grande por un trombo. Los ACV trombticos se producen ms a menudo en los
ancianos mientras descansan o duermen, entonces, la presin arterial es menor durante
el sueo, de manera que hay menos presin para empujar la sangre a travs de una luz
arterial ya estrecha y puede producirse isquemia. Los trombos suelen formarse en
arterias grandes que se bifurcan y tienen un dimetro estrecho, como resultado de los
depsitos de placas ateroesclerticas. Estas placas afectan a la capa ntima arterial , por
lo que queda expuesto el tejido conjuntivo subyacente. Este cambio provoca la adhesin
de las plaquetas y el inicio de la secuencia de coagulacin con la formacin del
correspondiente trombo. Un trombo puede permanecer en el sitio de su formacin y
seguir aumentando de tamao, obstruyendo totalmente la luz del vaso o puede romperse
parcialmente y formar un mbolo. Los ictus lagunares que afectan a los vasos ms
pequeos reciben este nombre porque las reas infartadas se desprenden, dejando una
cavidad pequea o lago en el tejido cerebral. Un ictus trombtico se produce
rpidamente, pero evoluciona lentamente, a menudo se inicia como una AIT y contina
empeorando durante uno o dos das, a esto se le llama ictus en evolucin. Cuando
alcanza la mxima evolucin, sobre los tres das, se le denomina ictus completo.
Ictus emblico. Se produce cuando un cogulo de sangre o un acumulo de
sustancias que circulan por los vasos cerebrales quedan atascados en un vaso demasiado
estrecho para seguir su movimiento. La regin cerebral irrigada por este vaso se vuelve
isqumica. El lugar ms frecuente de embolia cerebral es la bifurcacin de los vasos.
Este tipo de ictus se observa normalmente, en paciente ms jvenes que los que
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manifiestan ictus trombticos y se produce cuando el paciente est despierto y activo.
La formacin de mbolos se produce cuando se rompe parte de un trombo y llega al
cerebro a travs de la circulacin arterial. Tiene un comienzo repentino y causa dficits
inmediatos. Si el mbolo se rompe en fragmentos ms pequeos y los absorbe el
organismo, las manifestaciones desaparecern despus de unas horas o das Si el
mbolo no se absorbe, las manifestaciones persistirn.
Ictus hemorrgico. Tambin llamado hemorragia intracraneal, se produce
cuando se rompe un vaso cerebral. Se presenta ms a menudo en personas con aumento
constante de la presin arterial sistlica-diastlica1,10. Se produce de manera repentina, a
menudo cuando la persona afectada participa en alguna actividad. Adems de la
hipertensin arterial, causa ms frecuente, otras causas pueden ser la rotura de una pared
arterial frgil con una placa incrustada, la rotura de un aneurisma intracraneal,
malformaciones arteriovenosas, tratamiento con anticoagulante. Es la forma de ictus
ms mortal. Existen dos formas la hemorragia intracerebral tambin denominada
hemorragia intraparenquimatosa, tiene lugar en el tejido cerebral y se debe a menudo a
la rotura de una arteria penetrante profunda12 y la subaracnoidea, que es el resultado de
la hemorragia hacia el espacio subaracnoideo y se debe con mayor frecuencia a la rotura
de un aneurisma12. Como resultado de la rotura vascular, la sangre penetra en el tejido
cerebral, los ventrculos cerebrales o el espacio subaracnoideo, comprimiendo los
tejidos adyacentes y causando espasmo vascular y edema cerebral. La sangre presente
en los ventrculos o el espacio subaracnoideo irrita las meninges y el tejido cerebral,
causando una reaccin inflamatoria y alterando la absorcin y la circulacin del lquido
cefalorraqudeo. Esto puede causar una complicacin como el vasoespasmo arterial
debido a la irritacin generada en el espacio subaracnoideo. Otra complicacin es la
hiponatremia12. El inicio es rpido y las manifestaciones incluyen vmitos, cefaleas
intensa10, convulsiones, hemiplejia y prdida del conocimiento. Los pacientes en
general tienen dficits ms graves y tiempo de recuperacin ms prolongado en
comparacin con los individuos que sufren ictus isqumico2.La presin en el tejido
cerebral a causa del aumento de la presin intracraneal puede causar coma y muerte.1
Manifestaciones.
Son generalmente repentinas, focales y unilaterales. La ms frecuente es
debilitamiento muscular de la cara y el brazo y a veces, de la pierna del lado afectado.
Otras manifestaciones son entumecimiento en un lado corporal, prdida de la vista y
dificultades para hablar, cefalea intensa repentina y dificultad para mantener el
equilibrio.1,2
Complicaciones.
Los dficits pueden ser transitorios o permanentes, dependiendo del grado de
isquemia y de necrosis, as como del momento del tratamiento. Los ms frecuentes son:
Dficits sensorioperceptivos. El paciente puede manifestar deficiencias en la
vista, el odo, el equilibrio, el gusto y el olfato. La capacidad para percibir una
vibracin, el dolor, el calor, el frio y la propiocepcin. La prdida de estas capacidades
sensoriales aumenta el riesgo de lesiones. Incluimos en este apartado:
Hemianopsia: perdida de la mitad del campo visual en uno o ambos ojos.
Cuando se pierde la misma mitad en cada ojo se denomina hemianopsia
homnima.
Agnosia: incapacidad para reconocer uno o ms objetos que antes eran
familiares.
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Apraxia: incapacidad para desempear algn patrn motor (vestirse),
incluso teniendo fuerza y coordinacin suficientes.
Sndrome de negligencia o negligencia unilateral, en el que el paciente
muestra un trastorno de la atencin. La persona no puede coordinar ni
utilizar las percepciones del lado corporal afectado e ignora esta parte.1,2
Cambios cognitivos y conductuales. Esto es cambios en el nivel de conciencia
que oscila desde una confusin leve al coma. Puede producirse como resultado de la
lesin tisular que sigue a la isquemia o la hemorragia, del edema cerebral o del aumento
de la presin intracraneal. Los cambios conductuales comprenden inestabilidad
emocional, el paciente puede reir o llorar sin motivo aparente, prdida de autocontrol,
como decir palabrotas, o negarse a vestirse, y disminucin de la tolerancia a el estrs
que causa ira o depresin. Tambin puede haber prdida de la memoria, juicio
deficiente.1,2
Trastornos de la comunicacin. Normalmente resultado de un ictus que afecta
al hemisferio dominante, el hemisferio izquierdo. Estos trastornos incluyen:
Afasia, que es la incapacidad para utilizar o comprender el lenguaje,
puede ser a su vez:
Afasia expresiva. Problema motor del habla, caracterizado porque el
individuo comprende lo que se dice, pero no puede responder
verbalmente, se denomina tambin afasia de Broca.
Afasia receptiva, el individuo no puede comprender la palabra hablada.
El habla puede ser fluida pero el contenido inadecuado, tambin se
denomina afasia de Wernicke.
Afasia mixta o global, disfuncin del lenguaje tanto de la comprensin
como de la expresin.
Disartria, trastorno del control muscular del habla.1,2
Dficits motores. Dependiendo de la regin cerebral afectada, los ictus pueden
causar debilidad, parlisis o espasticidad o todo ello, incluyen:
Hemiplejia: parlisis de la mitad corporal izquierda o derecha.
Hemiparesia: debilidad en la mitad corporal izquierda o derecha.
Flacidez: ausencia de tono muscular.
Espasticidad: aumento del tono muscular. Generalmente los msculos
flexores estn mas afectados en las extremidades superiores y los
msculos extensores en las extremidades inferiores.
Inicialmente el brazo y la pierna afectados estn flcidos y luego espsticos al
cabo de 6 a 8 semanas1, aunque otros autores la pronostican a partir de las primeras 48
horas2. La espasticidad causa a menudo una postura corporal caracterstica: aduccin del
hombro, pronacin del antebrazo, flexin de los dedos de la mano y extensin de la
cadera y rotacin externa de la misma y flexin de la rodilla2. A menudo el pie est
cado. Al andar lo hace con la llamada marcha de segador, se desplaza con la
extremidad inferior extendida, dibujando a cada paso un arco lateral ( de atrs haca
delante y de fuera adentro) que recuerda el movimiento de la guadaa7.
Trastornos de la eliminacin. El ictus puede causar la prdida de las
sensaciones que desencadenan la eliminacin urinaria causando con ello, tenesmo
vesical, o incontinencia urinaria. El control de la miccin puede alterarse como
resultado de dficits cognitivos. Tambin es frecuente que se produzcan cambios en la
eliminacin fecal, causados por una alteracin del nivel de conciencia.1,2
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Cuidados de Colaboracin.
Hay tres fases de tratamiento: prevencin del ictus, cuidado agudos
inmediatamente despus del ictus y rehabilitacin posterior. Los objetivos de la
asistencia de un ictus para la American Heart Association son :
1. Identificacin rpida ante los signos de alerta del ictus.
2. Solicitud rpida de los servicios de urgencias.
3. Transporte rpido y notificacin al hospital. Las personas con sospecha de ictus
deberan ser transportadas sin retraso al centro hospitalario ms cercano que
disponga de una unidad de ictus capaz de proporcionar un tratamiento precoz1,10.
4. Diagnostico y tratamiento rpido en el hospital.
A esto se le conoce como la cadena asistencial del ictus, en la que se pretende
crear una conciencia de que el ictus y la AIT son emergencias neurolgicas en la que el
factor tiempo constituye un elemento esencial para el tratamiento y consecuencias9. La
existencia de un periodo temporal que se conoce como ventana teraputica, en el cual
un es posible revertir o aminorar las consecuencias del ictus es fundamental para la
instauracin de las medidas que hemos propuesto lneas arriba10.
El diagnstico se realiza mediante exploracin neurolgica rigurosa y exhaustiva
y la aplicacin de las diferentes escalas que existen para cuantificar dicha evaluacin,
con ello obtenemos una cuantificacin del nivel de conciencia, la vista, la parlisis
facial, las habilidades motoras, la ataxia, la sensibilidad, el lenguaje y la atencin.
La Escala de valoracin prehospitalaria del accidente cerebrovascular de
Cincinnati puede determinar el grado de simetra facial pidiendo al paciente que le
ensee los dientes o que sonra, el movimiento de los brazos pidiendo al paciente que
cierre los prpados y que extienda ambos brazos haca delante, con las palmas haca
arriba, durante 10 segundos y las posibles alteraciones del habla pidiendo al paciente
que diga usted no puede ensear nuevos trucos a un perro viejo. Si se detectan
alteraciones en cualquiera de estos signos, la posibilidad de un accidente
cerebrovascular es del 72%.9 Otra Escala de valoracin prehospitalaria del accidente
vasculocerebral es la de Los ngeles. Ahora bien, si se ejerce como profesional
sanitario en el servicio de Urgencias una de las escalas ms utilizadas es la NIHSS que
permite comparar la valoracin neurolgica en los das sucesivos a lo largo de la
hospitalizacin del paciente. (http://www.nihstrokescale.org/)
La tomografa computarizada (TC) es la principal tcnica de imagen para
demostrar la presencia de hemorragia, isquemia, tumores y necrosis tisular ya que en el
momento en que se inicia el accidente cerebrovascular no es posible diferenciar los
cuadros isqumicos de los hemorrgicos, en funcin nicamente de los signos y
sntomas. Otras pruebas son, ecografa de Doppler, resonancia magntica (RM),
angiografas. Se puede realizar una puncin lumbar para analizar una muestra de LCR,
si no hay riesgo de aumento de la presin intracraneal, ya que puede producir como
efecto indeseado hernia en el tronco enceflico. Despus de un ictus hemorrgico se
puede observar claramente sangre en el LCR.
Siempre es importante descartar la hipoglucemia como un problema que puede
imitar el accidente cerebrovascular. En los 10 primeros minutos de la llegada del
paciente a la urgencia, se debe controlar la glucemia. Adems es necesario evitar la
hiperglucia en todos los pacientes con accidente vasculocerebral, debido a que se asocia
a un aumento del tamao del infarto y a la conversin hemorrgica del ictus isqumico9.
La concentracin sangunea debe estar por debajo de 140mg/dl.
Los medicamentos que se utilizan en la prevencin, son los antiplaquetario, en
pacientes con un AIT o que han padecido anteriormente un ictus. Con ello se evita que
las plaquetas se concentren y agreguen en los endotelios lesionados por causa de la
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ateroesclerosis. El cido acetilsaliclico evita la formacin de un cogulo y la oclusin
vascular.
Segn el tipo de ictus los medicamentos a utilizar varan. En el caso de ictus
isqumico se puede administrar un tratamiento anticoagulante como la heparina. Nunca
se administra anticoagulante a un paciente con ictus hemorrgico. Los anticoagulantes
no disuelven un cogulo ya formado, sino que evitan su extensin y la formacin de
nuevos cogulos. Heparina sdica subcutnea o mediante infusin continua intravenosa.
La fibrinoterapia1,2,10, que emplea un activador del plasmingeno tisular, se administra a
menudo simultneamente con un anticoagulante, sirve para tratar el ictus trombtico.
Mediante el frmaco se transforma el plasmingeno en plasmina, que produce la
fibrinlisis del cogulo. Para que sea eficaz se debe administrar en el periodo 3 horas
desde el inicio de las manifestaciones9, despus de confirmar que el paciente ha sufrido
un ictus isqumico (TC). Cuando el paciente puede recibir un tratamiento fibrinoltico
es esencial controlar la presin arterial para reducir el riesgo de hemorragia, que es el
efecto secundario ms comn por su administracin.2 Si la presin arterial sistlica se
mantiene por encima de 185mm de Hg y la diastlica de 110mm de Hg el paciente no
puede recibir el tratamiento. Si todo ello se hace bien, cerca del 50% de los pacientes
tratados pueden quedar asintomticos con un riesgo muy controlado10.Una vez
adminsitrada la terapia la vigilancia debe seguir porque un 6% de los pacientes tratados
mediante fibrinlisis sufre una hemorragia intracraneal sintomtica antes de trascurridas
36 horas del tratamiento9.
Los corticoides como dexametasona se han empleado para tratar el edema
cerebral, pero con resultados no siempre positivos1, cuando no negativos y por tanto no
recomendados10. Si el paciente tienen un aumento de la presin intracraneal se pueden
administrar soluciones hiperosmolares (manitol) o diurticos (furosemida). Pero
atencin, en el accidente vascularcerebral isqumico la presin arterial puede aumentar
en respuesta al propio accidente, con el objeto de aumentar la perfusin en la zona de
penumbra. Si es posible restablecer la perfusin en la zona de pumbra pueden mejorar
los signos y los sntomas del paciente. Por esta razn en los contextos prehospitalarios
la presin arterial solamente se debe tratr cuando el paciente presenta hipotensin. En el
entorno hospitalario, solo debe reducirse en aproximadamente un 15-25% durante las
primeras 24 horas, con objeto de evitar la prdida de la perfusin en la zona de
penumbra isqumica, si ello ocurre pueden empeorar o reaparecer los signos y
sntomas9. Ahora bien, en el accidente cerebrovascular hemorrgico, no existe una zona
de penumbra siqumica indica que la hipertensin sea til para preservar el tejido
cerebral. Adems se ha demostrado que la PAS de 180 mm de Hg o superior se asociaba
a una expansin mayor del hematoma durante las primeras 24 horas, en comparacin
con las situaciones en las que era posible reducir la PA hasta un rango de 140-150 mm
de Hg.12
Para el tratamiento del accidente cerebrovascular hemorrgico es preciso
monitorizar la PAS y la PAD, as como calcular la presin arterial media PAM,
normalmente este dato lo ofrece los sistemas de monitorizacin actuales, pero es
conveniente que se conozca la forma de clculo manual que es la aplicacin de los
datos obtenidos a la siguiente frmula PAM= [PAS+(2XPAD)]/312
Se pueden prescribir anticonvulsivos como la fenitona y barbitricos si el
aumento de la presin intracraneal causa convulsiones1.
El uso preventivo de antibiticos reduce las infecciones, pero no la mortalidad
en adultos con accidente cerebrovascular.13
La fisioterapia puede ayudar a evitar contracturas y mejorar la fuerza y
coordinacin musculares. Mediante la enseanza y el posterior entrenamiento se
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pretende que el paciente consiga caminar, sentarse, tumbarse y cambiar de
movimientos. Ms de un 40% de los pacientes con ictus precisarn rehabilitacin activa,
la cual deber empezar lo antes posible, siempre que el paciente se encuentre
clnicamente estable. Los pacientes que inician la rehabilitacin durante la primera
semana despus del ictus presentan menor discapacidad y mayor calidad de vida a lorgo
plazo respecto a aquellos que la inician ms tarde10.La funcin fsica puede mejorar
durante los tres meses siguientes al ictus1, mientras que para otros autores la mayor
recuperacin neurolgica se produce dentro de los 3 primeros meses, y la recuperacin
funcional en los 6 primeros meses10. Con la Terapia Ocupacional se pretende que el
paciente recupere las habilidades motoras necesarias para llevar a cabo las actividades
diarias como comer, beber, baarse, cocinar, escribir o el uso del retrete. Mediante la
logopedia se pretende que el paciente recupere las habilidades de comunicacin y
mejorar la deglucin1. El habla puede seguir mejorando despus de pasados tres meses
desde el ictus. La logopedia intensiva, en un periodo de tiempo corto, mejora los
resultados en pacientes con afasia despus de un ictus. Mientras existan objetivos
identificables y se observe un progreso demostrable, el paciente debe seguir un
tratamiento logopdico.10
Cuidados de Enfermera.
Aunque muchas personas que han padecido un ictus se recuperan totalmente, un
nmero importante queda con discapacidades que afectan a su estado fsico, emocional,
interpersonal y familiar. El profesional de enfermera debe estar preparado para ese
paciente que puede manifestar carencias de movilidad, de capacidad de autocuidado y
de comunicarse, que puede tener prdida del concepto de si mismo, y deterioro de las
relaciones intimas y con los dems. Una asistencia de enfermera integral e
individualizada basada en obtener el logro de las mximas posibilidades y de una
calidad de vida.
El enfermero/a contribuye a la prevencin del ictus, explicando, all donde vea
conveniente la importancia de dejar de fumar y de consumir drogas en los pacientes de
todas las edades. El mantenimiento de un peso normal, con dieta y ejercicio, puede
ayudar a reducir la obesidad, que aumenta el riesgo de hipertensin y de diabetes tipo 2.
Datos recientes sugieren que consumir pescado dos o ms veces por semana reduce el
riesgo de apopleja trombtica en mujeres2. Recomienda la realizacin de anlisis que
determinen el colesterol para controlar la hiperlipidemia. Informa a sus pacientes y
clientes sobre los signos o sntomas de alerta de un accidente cerebrovascular para que
avisen de forma inmediata al servicio de emergencias, esto es de la debilidad o
entumecimientos repentinos en cara, brazo o una pierna. De confusin repentina,
dificultad para hablar o comprender el lenguaje. Dificultad repentina para caminar,
mareos o prdida de coordinacin. Dificultad repentina para ver con uno o ambos ojos.
Y cefalea intensa repentina sin causa.
Por la importancia de lo indicado lneas arriba, cuando nos referamos a la
importancia de la Presin arterial como elemento de exclusin del tratamiento
fibrinolitico o a la importancia de la tensin arterial en la perfusin de la zona de
penumbra, es por lo que los profesionales de nefermera de cuidados intensivos deben
controlar con una gran precisin la presin arterial, antes, durante y despus del
tratamiento fibrinoltico. Durante y despus del tratamiento se debe monitorizar cada 15
minutos. A partir de las 2 horas de finalizar el mismo se pasar a controlarla (la TA)
cada 30 minutos y durante las 6 horas siguientes. Y pasadas estas y hasta las 16 horas
posteriores se controlar cada hora. Esta secuencia es estndar y depende del protocolo
del centro y de las caractersticas del paciente9.
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En fase aguda es preciso saber que el paciente a menudo est inconsciente y
puede presentar alteracin de la respiracin1,10. Es fundamental la monitorizacin tanto
de los signos vitales (frecuencia cardiaca, presin arterial, respiracin) como del estado
neurolgico durante las primeras 48 horas, que en los ictus ms graves deber
prolongarse hasta las 72-96 horas10.La aspiracin de las secreciones que no solo
obstruyen las vas respiratorias, sino que tambin suponen un riesgo de aspiracin y de
neumona (decbito lateral). El paciente debe estar inicialmente con elevacin de la
cabecera de la cama9 para fomentar el drenaje venoso y reducir la presin intracraneal2.
Las complicaciones respiratorias se presentan rpidamente y se revelan por
crepitaciones, y estertores, respiraciones rpidas y acidosis respiratoria (auscultaciones
y control de la respiracin). La administracin de oxgeno disminuye el riesgo de
hipoxia y de hipercapnia, que puede aumentar la isquemia cerebral y la presin
intracraneal. Tambin es necesario supervisar el estado mental, nivel de conciencia,
reflejos, fuerza, la temperatura1,10 corporal as como la posible aparicin de
convulsiones.
Respecto a la movilidad fsica, la enfermera debe mantener y mejorar sus
capacidades funcionales, mediante el mantenimiento del sistema osteoarticular, y la
alineacin del paciente y sus extremidades, evitar el edema y reducir la espasticidad.
Las intervenciones consisten en la prctica de ejercicios de amplitud de movimientos
activos en las extremidades sanas y pasivos en las afectadas, al menos 5 o 6 veces al da.
Con ello se mantiene y mejora la fuerza y la resistencia muscular y ayuda a mantener la
funcin cardiopulmonar. Los ejercicios pasivos no fortalecen los msculos pero ayudan
a mantener la flexibilidad articular. La postura en la que ha de permanecer el paciente
con hemiplejia es importante para evitar deformaciones en las extremidades afectadas.
Con el paciente en decbito supino, se le ha de colocar una almohada en la axila para
evitar la aduccin se coloca otra almohada debajo del brazo y se coloca este en posicin
neutra, colocando la mano por encima del codo para evitar la flexin y la formacin de
edema. Igualmente se coloca una almohada desde la cresta ilaca hasta la zona media
del muslo para evitar la rotacin externa de la cadera2.
Con el paciente en decbito prono , de 15 a 30 minutos varias veces al da, coloque una
almohada debajo de la pelvis para favorecer la hiperextensin. De la cadera , esencial
para la marcha normal y previene las contracturas en flexin de la rodilla y cadera, a su
vez esta posicin de prono facilita el drenaje de secreciones blonquiales y evita
contracturas en hombros y rodillas2.
En cuanto a la preparacin para la deambulacin, primero se le ensea a mantener el
equilibrio estando sentado, para despus hacerlo de pie. En caso de que no lo logre se
suele utilizar el plano inclinado para ir acostumbrndolo a estar en posicin erecta.
Restablecido el equilibrio se suele pasar a las paralelas para que comience el
aprendizaje de la marcha2.
Es preciso realizar cambios posturales en el paciente cada dos horas9, de esta
forma se mantiene la funcin articular y se alivian las presiones sobre las prominencias
seas, que pueden causar una lcera por presin1,2. Los pacientes tienen que ser
colocados tanto sobre el lado afectado como sobre el lado no afectado. La estimulacin
del lado afectado tiene utilidad para llamar la atencin del paciente acerca de las partes
de su cuerpo que han perdido la funcin motora y sensitiva a consecuencia del accidente
cerebrovascular.9
Los pacientes que guardan reposo en cama son particularmente propensos a
manifestar trombosis venosa profunda, para detectar esta complicacin, es preciso que
valore el aumento de calor, el rubor y permetro de las pantorrillas.
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Es importante que los pacientes realicen las tareas de cuidado personal y
acicalamiento, en el mayor grado posible para fomentar su capacidad funcional,
aumentar su independencia, disminuir el sentimiento de impotencia y mejorar su
autoestima. Por ello, es necesario animar al paciente a emplear el brazo sano para
baarse, cepillarse los dientes, peinarse, vestirse y comer. Es preciso ensearle a que se
vista primero por las extremidades afectadas y luego las sanas, de esta forma reducimos
la ayuda que necesita1,2.
Respecto de la comunicacin verbal, en aquellos casos en que el paciente se vea
privado de la misma, adems del tratamiento que impondr un logopeda, los enfermeros
hemos de emplear una serie de conocimientos y actitudes que faciliten su pronta
recuperacin, entre las mismas estn:
Dirigirse al paciente como un adulto en todo momento, no suponer que el
paciente no puede or porque no habla. Por tanto no levantar la voz al dirigirle la
palabra; educar en este mismo sentido al personal auxiliar que tambin forma
parte del equipo de enfermera.
Conceder al paciente tiempo suficiente para responder, no completndole las
frases.
Mirar al paciente y hablarle despacio.
Cuando no se comprenda es preciso decrselo y no hacerle creer por medio de
signos o por omisin que se le ha entendido.
Emitir frases cortas y preguntas sencillas.
Aceptar la frustracin y la ira del paciente como una reaccin normal a la
prdida funcional y no como algo personal1.
Respecto a la eliminacin es necesario que se compruebe si el paciente tiene
tenesmo, incontinencia o miccin en pequeas cantidades, esto puede ser indicativo de
deficiencias neurolgicas, ante ello ser necesario instaurar un horario de orina en el
paciente (cada dos horas), ensearle y que practique los ejercicios de Kegel, con ello se
aumenta el tono de la musculatura pubeococcgea y el control vesical disminuyendo la
incontinencia.
En cuanto a la eliminacin fecal, es posible que sufra estreimiento, esto es menos
de dos deposiciones a la semana o bien presencia de ms de dos de estos sntomas en
ms de una de cada cuatro deposiciones: esfuerzo al defecar, heces duras y sensacin de
evacuacin incompleta. Es preciso que el paciente si puede tragar beba lquido y
consuma una dieta rica en fibra, el aumento de la fibra diettica se debe iniciar un da o
dos despus de haber aumentado la ingesta hdrica ya que si la ingesta de fibra se realiza
sin el suficiente volumen de lquido puede provocar impactacin fecal. Debe aumentar
el ejercicio fsico en la medida de sus posibilidades, cuando sea posible debe caminar
30-60 minutos al da o 2 a 5 veces a la semana, la persona con dificultad para moverse
se recomienda que camine 50 pasos 2 veces al da. Las personas incapaces de caminar o
con reposo prescrito pueden realizar ejercicios de inclinacin plvica, rotacin de la
parte inferior del tronco y elevacin alternativa de las piernas. Se ha de utilizar el retrete
a la misma hora cada da, preferentemente 30 minutos despus de la primera comida del
da para aprovechar el reflejo gastroclico y si puede que mantenga la postura erecta.
Puede ser preciso administrar ablandadores de heces.
Respecto de la deglucin, la debilidad o falta de coordinacin de la lengua y el
dficit del propio reflejo de deglucin nos indica que nuestra prioridad es mantener la
seguridad del paciente y evitar la aspiracin, para ello:
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Inicialmente, ante la sola sospecha de accidente cerebravascular no puede

administrarse nada por via oral, hasta que sea debidamente valorado ,
comprobndose la idoneidad de la deglucin9.
No olvidar que el paciente mientras come debe estar en posicin erecta, con
el cuello ligeramente flexionado.
Es preciso solicitarle pur o dieta blanda. Los lquidos son ms difciles de
deglutir.
Ponga o indique que el paciente ponga la comida detrs de los dientes
delanteros del lado sano de la boca e incline la cabeza ligeramente haca
atrs. De esta forma el paciente puede tragar con ms facilidad. Al utilizar el
lado sano de la boca le ayuda a evitar que se acumule comida y la deglucin
es ms segura.
Compruebe si el paciente tose cuando come o bebe, la tos puede indicar
disfagia.
Es preciso reducir las distracciones en este momento, las distracciones
aumentan el riesgo de aspiracin.
No debemos olvidar que la depresin es frecuente en pacientes con ictus (3040%). La depresin postictus, se define como el trastorno depresivo que ocurre tras
haber sufrido un ictus sintomtico. Es ms frecuente en mujeres, en pacientes con
dficits ms graves y afsicos. Esta depresin disminuye las posibilidades de
recuperacin fsica, funcional y cognoscitiva de los pacientes. En algunos trabajos se
asocia a incremento de la mortalidad a medio y largo plazo, episodios vasculares
recurrentes y supone un riesgo para la salud de los cuidadores10.
El ictus puede alterar profundamente la funcin sexual. Con frecuencia este
trastorno es un padecimiento tan catastrfico que el sujeto suele perder la autoestima y
deja de considerarse un ser sexual. Las medidas pasan por proporcionarle informacin,
tranquilizarlos brindar o buscar asesora para desarrollar capacidades de afrontamiento2.
Respecto del entorno familiar, es frecuente la etiqueta cansancio del rol del
cuidador que se define como la situacin en la que el cuidador habitual tiene dificultad
para seguir asumiendo ese papel. Los factores que aumentan el riesgo de padecer este
problema son : el sbito aumento de carga para el cuidador que supone el traslado del
paciente al domicilio con su cuidado y el confinamiento del cuidador junto al paciente.
Por otra parte, es preciso tener en cuenta el fuerte enlace que supone el cuidado de las
personas con dependencia , con la cultura de la familia mediterrnea. Este sustrato
cultural puede provocar que, a la vez que los cuidadores estn exhaustos se nieguen a
dejar a su ser querido en manos de extraos. La enfermera ante este problema se asegura
de valorar la sobrecarga del cuidador, establecer una relacin de colaboracin y refuezo
con el cuidador, proporcionar informacin sobre recursos y facilitar soporte emocional
y comunicacin con el cuidador.
Direcciones de internet : http://svneurologia.org/fc/ictuspacientes.htm
http://www.ictussen.org/?q=node/109
Video http://www.sen.es/publico/video_ictus.htm
Plan de cuidados al paciente con Ictus.

lone81

Caso 16: Rafael Gonzlez de 63 aos de edad padeci un ictus hace una semana, a
causa de una trombosis cerebral derecha. Es Jefe de seccin en una administracin
pblica. Es aficionado a la jardinera. En los dos ltimos aos ha estado tomando
medicacin para la hipertensin, pero su esposa nos informa que a veces se le olvidaba
y que tena la presin arterial alta en la ltima revisin que se hizo. Nos informa as
mismo, que su esposo tuvo varios momentos de mareos y vista borrosa la semana
anterior al ictus, pero duraron solo unos minutos, y l pens que se deban a la edad y a
trabajar en el jardn al sol. La maana del ingreso su esposa lo despert y no poda
mover el brazo ni la perna izquierdos, tampoco poda hablar coherentemente, entonces
llam al 061 y una ambulancia lo traslad al hospital. La enfermera de la planta ha
escrito en su hoja de evolucin que el paciente muestra somnolencia pero responde a los
estmulos verbales, no responde verbalmente pero afirma con la cabeza cuando esta le
pregunta. Registra parlisis flcida en el brazo y pierna izquierdos, sin respuesta al tacto
en estas extremidades. Presenta hemianopsia homnima. Se le ha hecho otro TAC
adems del de Urgencias y en este ltimo se confirma el diagnstico mdico de un ictus
en el hemisferio cerebral derecho, debido a un trombo en la arteria cerebral media. La
enfermera deja constancia de que la mujer del paciente muestra inters por atender a su
marido cuando est en casa, pero tambin dice que su esposo tomaba todas las
decisiones y llevaba todas las cuentas y relaciones con el banco.
.
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9BEL PACIENTE CON ESCLEROSIS MLTIPLE.
EL PACIENTE CON ESCLEROSIS MLTIPLE.

La esclerosis mltiple es una enfermedad neurolgica, progresiva2
desmielinizante del SNC1. Aproximadamente en el 60% de los pacientes, la EM se
caracteriza por periodos de agravamiento, cuando las manifestaciones estn muy
pronunciadas, seguidos de periodos de remisin cuando los signos no se manifiestan,
Sin embargo, el resultado final es la evolucin de la enfermedad y la prdida progresiva
de la funcin corporal
El sistema nervioso central est compuesto por varios tipos de clulas
interconectadas que forman una red densa. La clula funcional bsica es la neurona,
que transmite los impulsos electroqumicos. Las dendritas proyecciones finas que se
extienden a partir del cuerpo neuronal, reciben los impulsos que se transmiten por el
axn a otras clulas. La mielina es una protena que rodea el axn y lo asla, y acelera la
transmisin de los impulsos nerviosos. Los oligodendrocitos , un tipo de neurogliocitos,
son las clulas que producen y mantienen la vaina de mielina que envuelve las fibras
nerviosas del SNC.14 Los astrocitos sostienen las neuronas y las conectan a los
capilares y vnulas adyacentes. La microgla est formada por clulas fagocitarias. Los
oligodendrocitos envuelven a varias capas de mielina de los axones prximos1.
Incidencia y Prevalencia.
El inicio de la EM se produce, normalmente, entre los 20 y los 50 aos, y afecta
a mujeres con mayor frecuencia que a varones2. Esta enfermedad es la causa principal
de discapacidad neurolgica en los adultos jvenes. Afecta a todas las razas pero se
manifiesta fundamentalmente, en personas originarias del norte de Europa1,2. Aunque no
se ha demostrado un factor gentico claro1,2, algunos estudios indican que los factores
genticos pueden aumentar la susceptibilidad de algunos individuos1.
Geogrficamente la prevalencia vara dependiendo de la mayor o menor
proximidad al Ecuador. Es mxima entre las latitudes 40-60 norte y mnima en el
Ecuador. Tambin se observa un aumento en el hemisferio sur. En Espaa se han
descrito prevalencias entre 42-79 casos/100.000 habitantes, aumentando hasta ms de
cien en algunas zonas del norte de Europa.
Fisiopatologa.
Se piensa que la EM se produce como resultado de una respuesta
autoinmunitaria frente a una infeccin viral anterior, en una persona genticamente
susceptible. La infeccin, que supuestamente se produjo en las primeras etapas de la
vida, activa las clulas T, que normalmente entran y salen del SNC a travs de la barrera
hematoenceflica, pero por una razn desconocida, permanecen en el SNC de las
personas EM1. No se ha identificado un virus especfico capaz de iniciar la respuesta
autoinmunitaria se cree que el DNA viral simula la secuencia de aminocidos de la
mielina, lo que ocasiona reaccin inmunitaria cruzada en presencia de un sistema
inmunitario defectuoso2.Las clulas T favorecen la infiltracin de otros leucocitos, que
proliferan y producen IgG, un anticuerpo que ataca y lesiona la mielina y causa
liberacin de sustancias txicas. A continuacin se produce un proceso inflamatorio. La
inflamacin destruye la mielina y los oligodendrocitos (clulas productoras de mielina)
causando disfuncin axonal1,2.
Las vainas de mielina son cubiertas adiposas y segmentadas que normalmente,
protegen y aslan las fibras nerviosas y aumentan la velocidad de la transmisin de los
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impulsos nerviosos. En la EM se destruyen estas vainas de mielina de la sustancia
blanca de la mdula espinal, el cerebro y el nervio ptico en unas zonas a lo largo del
axn, denominadas placas. En una crisis aguda a medida que disminuye la inflamacin,
la mielina se regenera y las manifestaciones remiten. La desmielinizacin de las fibras
nerviosas disminuye la velocidad y altera la conduccin de la transmisin de los
impulsos. En una neurona sana, los impulsos nerviosos viajan por el axn saltando de
ndulo a ndulo de Ranvier, con lo que la velocidad de transmisin de los impulsos
aumenta notablemente. Cuando los impulsos nerviosos se transiten por un axn
lesionado por EM, lo hacen a una velocidad muy reducida e insuficiente, cuando
atraviesan la superficie de las zonas desmielinizadas. Los impulsos pueden quedar
totalmente bloqueados cuando degeneran los axones. La debilidad o la interrupcin de
la transmisin de los impulsos nerviosos y la formacin de las placas de tejido
esclertico2 sobre los axones desmielinizados en el SNC causa las manifestaciones de la
EM, como debilidad extrema, parestesias, trastornos visuales, disfuncin vesical y
vrtigo1.
Tanto las placas como las lesiones difusas se forman como lesiones
desmielinizantes. Las placas estn dispersas por la sustancia blanca del SNC, aunque
pueden extenderse a la sustancia gris adyacente. Las manifestaciones inciales son el
resultado del edema inflamatorio o en la placa y a su alrededor y de la desmielinizacin
parcial. Estas manifestaciones desaparecen en unas semanas Con la evolucin de la
enfermedad la desmielinizacin produce degeneracin axonal. La continua prdida
funcional causa discapacidad permanente, normalmente en unos 20 aos.
Existen cuatro clasificaciones de la EM:
Recidivante-remitente: es la evolucin clnica ms frecuente (8085%)2 y se caracteriza por periodos de agravamiento crisis agudas y
de recuperacin total o parcial con discapacidad1.
Progresiva primaria: empeoramiento continuo de la enfermedad
desde su inicio, con algn periodo ocasional de recuperacin (Cerca
del 10 al 20% de los pacientes)2
Progresiva secundaria: comienza con un periodo recidivanteremitente, pero la enfermedad empeora continuamente entre los
periodos de agravamiento.
Progresiva-recidivante: es una forma rara en la que la enfermedad
sigue evolucionando desde su inicio, pero tambin presenta periodos
de agravamiento.
Entre los factores estresantes como desencadenantes de la EM se incluyen :
estados febriles, embarazo, esfuerzo fsico extremo, fatiga. Estos factores tambin
pueden causar recidiva durante la evolucin de la enfermedad.1
Manifestaciones.
Dependen de las zonas destruidas por la desmielinizacin y el sistema corporal
afectado, por ello tiene efectos multisistmicos. La fatiga es una de las manifestaciones
ms discapacitantes y afecta a la mayora de los pacientes con EM.
Deficiencias visuales, como vista borrosa, alteracin de la percepcin del color,
disminucin de la agudeza visual central, reduccin de la amplitud de los
campos visuales1.
Dolor . El 66% de los pacientes con EM presenta dolor, que puede resultar de
desmielinizacin de las fibras que transmiten la seal de dolor, de carga
lone84

mecnica en los msculos, huesos y articulaciones a causa de la incapacidad o
del tratamiento mismo2.
Nistagmos, disartria, sordera, vrtigo, vmitos, acufenos, debilidad facial,
diplopa, dolor ocular y disfuncin cognitiva (en casi el 50% de los pacientes)2
que afecta a la concentracin y la memoria a corto plazo1. Son raros los cambios
cognitivos graves como la demencia2.
Cambios del estado de nimo como depresin (que puede ser consecuencia de la
fisiopatologa o de la reaccin al diagnstico)2, con ms frecuencia que con
euforia1. El suicidio que es 7,5 veces ms frecuente en personas con diagnstico
de EM que en la poblacin general de edad similar podra ocurrir en los
primeros cinco aos despus de establecido el diagnstico2.
Debilidad entumecimiento o ambos en una o ambas extremidades.
La afeccin de las neuronas motoras superiores se manifiesta con sntomas de
rigidez, lentitud de los movimientos, debilidad.
Disfuncin vesical, como tenesmo, dificultad para comenzar a orinar e
incontinencia.
Disfuncin intestinal, que se manifiesta con ms frecuencia con estreimiento.
Otras seria ataxia e hipotona1. Neumona y disminucin de la masa sea.2
Las crisis breves de duracin corta o paroxstica (segundos o minutos), son
manifestaciones sensoriales o motoras (como parestesias, disartria, ataxia), indican la
aparicin o el empeoramiento de las manifestaciones. Se producen por la transmisin
directa de los impulsos nerviosos entre los axones desmielinizantes adyacentes. Las
situaciones que provocan crisis breves incluyen1:
1. Aumentos pequeos de la temperatura corporal1,2.
2. Demandas funcionales que superan la capacidad de conduccin.
3. Baos calientes.2
4. Tensin fsica y emocional2.
La resonancia magntica y la demostracin de las lesiones es la prueba definitiva
para el diagnstico de la EM. Otras pruebas incluyen: El anlisis de LCR revela un
aumento de linfocitos T. El 80% presenta un aumento de la concentracin de
inmunoglobulina G en el LCR. La TC cerebral revela atrofia y lesiones en la sustancia
blanca1.
No existe cura para la EM2. Los medicamentos retrasan la evolucin de la EM y
disminuyen el nmero de crisis1,2. En estos momentos el objetivo es disminuir la
inflamacin para inhibir las manifestaciones e inducir su remisin, para ello se utiliza
una combinacin de corticotropina (ACTH) y glucocorticoides, para disminuir la
inflacin y suprimir el sistema inmunitario. Tambin se emplean inmunosupresores
como azatioprina y ciclofosfamida. Los tres frmacos siguientes reciben el nombre de
frmacos ABC2. El interfern y el acetato de Glartiramer se emplean para reducir las
manifestaciones del periodo de agravamiento. Los interferones alfa, beta y gamma
mejoran la funcin inmunitaria, reducen la frecuencia de recaidas en 30% y disminuye
la aparicin de nuevas lesiones en las imgenes por resonancia magntica en 80% de los
casos2 . El acetato de Glartiramer estimula partes de la protena bsica de mielina para
reducir la frecuencia de recidivas. El interfern beta se administra por va subcutnea, el
interfern alfa se administra en inyeccin intramuscular y el acetato de glartimer se
administra por va subcutnea. Cerca del 75% de los pacientes que reciben uno de los
interferones experimentan sntomas seudogripales, que pueden controlarse con
lone85

antiinflamatorios no esteroideos2. Otra reaccin adversa incluye dolor, inflamacin,
hipersensibilidad en el punto de inyeccin1. Los anticolinrgicos se utilizan para tratar
la espasticidad vesical, los colinrgicos se administran si el paciente tiene un problema
de retencin urinaria a causa de flacidez vesical1.
Cuidados de Enfermera.
Es preciso que la enfermera o enfermero valore y vigile los movimientos y la
marcha para saber si hay riesgo de cadas. Se valorar as mismo, la debilidad,
espasticidad, dao visual, incontinencia y trastornos de la deglucin y el habla y la
forma en que el trastorno afecta el estilo de vida del paciente, sus mecanismos de
afrontamiento y las actividades que le gustara realizar2.
La disfagia o dificultad para tragar y hacer progresar con seguridad alimentos o
saliva desde la boca haca el estmago, puede ocasionar una disminucin de la ingesta
como consecuencia de la fatiga que siente el paciente tras los accesos de tos que sufre
por esta causa. Las personas con disfagia suele evitar ingerir agua y otros lquidos
porque les provoca ms atragantamiento. Se debe modificar la dieta, esto es, variar la
textura, viscosidad y temperatura de los alimentos y lquidos para facilitar la deglucin.
Se trata de alimentos de consistencia pastosa que no se disgreguen en la boca, no raspen
ni tengan sabores intensos ni temperatura extrema y formen fcilmente un bolo suave.
Los alimentos deben ser cortados en porciones lo suficientemente grandes como para
permitir su manejo dentro de la boca pero lo suficientemente pequeas como para que
no obstruyan completamente la va area en caso de atragantamiento. Respecto a la
postura corporal la posicin ideal es el Fowler alto, si ello es posible o sentado con la
espalda erguida cercana a los 90, se debe evitar las posturas lateralizadas y la
hiperextensin cervical.
Los ejercicios de relajacin y coordinacin estimulan la eficacia muscular del
enfermo con EM. Se utilizan ejercicios progresivos contra resistencia para reforzar
msculos dbiles, ya que la disminucin de la fuerzo muscular es un problema notable
en estos pacientes.2 Caminar mejora la marcha. La espasticidad es frecuente y en etapas
tardas se caracteriza por espasmo intenso de los msculos aductores de las caderas con
espasmo flexor de dichas articulaciones y las rodillas. Si dicho espasmo no se combate
aparecen contracturas y ulceras por presin subsiguientes en sacro y caderas. Las
envolturas clidas suelen ser convenientes pero no los baos calientes por el riesgo de
quemaduras secundarias a la prdida sensorial y de que los sntomas se intensifiquen
por incremento de la temperatura corporal2. Para evitar las contracturas articulares se
practican diariamente ejercicios para estirar los msculos.
Se alienta al paciente para que se ejercite sin llegar a la fatiga. No es
recomendable el ejercicio demasiado vigoroso, pues incrementa la temperatura corporal
y puede agravar los sntomas. Se pide a la persona que descanse por lapsos breves y
frecuentes.2
Si la disfuncin motora provoca falta de coordinacin y torpeza de movimientos,
hay riesgo de cadas. Para evitarlas se ensea al sujeto a caminar con los pies separados
para ensanchar la superficie de sustentacin y mejorar la estabilidad en la marcha. Se le
ensea el uso de los dispositivos ortopdicos como bastn, muletas, andadores. Si la
marcha sigue siendo ineficaz quiz la solucin sea la silla de ruedas. Si la falta de
coordinacin constituye un problema y surgen temblores de las extremidades inferiores
cuando se intentan los movimientos voluntarios son tiles los brazaletes o las
muequeras con peso. Se adiestra al paciente en las actividades cotidianas con estos
lastres2.
lone86

Respecto de los sntomas vesicales se pueden incluir en algunos de los
siguientes:
Incapacidad para retener la orina (vejiga hiperreflxica, no inhibida).
Incapacidad para la miccin (vejiga hiporreflxica, hipotnica)
Mezcla de ambos tipos.
Se debe establecer un horario de miccin, al inicio cada 1,5 horas a 2 horas, con
prolongamiento gradual del intervalo. Se solicita al paciente que beba cantidades
medidas de lquido, cada 2 horas e intente la miccin 30 minutos despus2.
Los problemas intestinales incluyen estreimiento y retencin e incontinencia de
heces fecales. El consumo adecuado de lquidos, y de fibra en la dieta, as como los
programas de entrenamiento intestinal, son eficaces para resolver este problema2.
Se puede utilizar un parche ocular para tratar la diplopa con el fin de bloquear
los impulsos visuales de ese ojo.
Se debe ayudar al paciente a establecer objetivos significativos y realistas para
lograr un sentido de propsito, permanecer tan activo como sea posible y conservar sus
intereses sociales y actividades2. La fatiga es una experiencia subjetiva que debe
evaluarse minuciosamente antes de comenzar a planificar la asistencia1. Debe proponer
la realizacin de las tareas a primera hora de la maana, pues las personas tienen
normalmente ms reservas de energa por la maana y que disminuyen por la tarde1.
Hay que buscar modificaciones que permitan continuar las actividades
cotidianas, tal como dispositivos adaptados para comer, elevacin del retrete,
dispositivos auxiliares para el bao, modificaciones en el telfono, peines de mango
largo, etcY esto porque la satisfaccin de las necesidades de higiene y de
alimentacin por s mismo, es esencial para favorecer un autoconcepto positivo,
autoestima y socializacin1. Es necesario evitar, en la medida de lo posible, la tensin
fsica y emocional, ya que empeora los sntomas y disminuye el funcionamiento. La
exposicin al calor incrementa la fatiga y debilita los msculos, por tanto se recomienda
instalar aire acondicionado cuando menos en una habitacin. La exposicin al fro
extremo suele incrementar la espasticidad2. La humedad alta y las infecciones tambin
pueden exacerbar los sntomas1.
Los individuos con EM y sus cnyuges se enfrentan a problemas que interfieren
con la actividad sexual y son consecuencia no slo de la lesin nerviosa, sino tambin
de reacciones psicolgicas a la enfermedad. Las dificultades en la ereccin y
eyaculacin en los varones y la disfuncin orgsmica y espasmo de los aductores de los
muslos en mujeres pueden dificultar o impedir el coito. En estos casos es preciso dirigir
al paciente o a su pareja a un experto, quien una vez estudiado el caso realizar las
sugerencias pertinentes2.
Como la enfermedad afecta con ms frecuencia a adultos jvenes en la flor de la
vida. Los efectos psicosociales y econmicos pueden ser devastadores. Las personas
con EM tienen que adaptarse a grandes cambios en su imagen corporal, as como a una
importante crisis en sus relaciones personales debida a la disminucin o prdida de
ingresos a causa de la enfermedad. Un cnyuge sano hasta entonces queda unido a una
silla de ruedas, una persona independiente anteriormente, se vuelve dependiente para
incluso las actividades de la vida diaria ms bsicas1. Es por tanto a este conjunto de
problemas a los que debe enfrentarse la enfermera o enfermero de un paciente con EM y
hacerlo con la sensibilidad necesaria para ser siempre una presencia necesaria y una
ayuda eficaz.
Direcciones de internet de inters: http://www.esclerosismultiple.com y
http://www.esclerosismultiple.es/
Video: http://www.sen.es/publico/video_em.htm
lone87

Plan de cuidados al paciente con esclerosis mltiple.

Caso 17: Fernando Guzmn es un varn de 45 aos al que hace 5 aos se le diagnostic
de EM, aunque segn afirma ya tena sntomas leves desde 10 aos antes. Es profesor
de una facultad de Medicina. Vive en su domicilio con su esposa y dos hijos de 12 y 15
aos. Nos informa que recientemente ha experimentado ms problemas con la
incontinencia urinaria, falta de energa, debilidad, fatiga extrema y alteracin de la
movilidad por la espasticidad en los msculos de las piernas. Tambin tiene fiebre,
congestin torcica y tos productiva con esputo verde. Ha ingresado en el hospital para
evaluar su situacin y recibir tratamiento frente a la neumona y el agravamiento de la
EM. La enfermera de la planta escribe en la hoja de evolucin de Fernando Guzmn que
se queja de sentirse congestionado al no poder escupir todo el moco que siente en su
pecho. Las constantes vitales son de TA 134/84, pulso 94, frecuencia respiratoria 30;
temperatura 38,8C. Est muy triste y abatido pensando que no podr volver a dar clases
o acudir a su facultad.
.
lone88

10BINTRODUCCIN AL PACIENTE DE CUIDADOS PALIATIVOS.
INTRODUCCIN AL PACIENTE DE CUIDADOS PALIATIVOS.

Enfermo terminal.
La sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL) define como enfermo
terminal aquel paciente en el que concurren los siguientes elementos fundamentales:
Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable15 y mortal16.
Pacientes oncolgicos, con sida, insuficiencia renal, cardiaca, heptica
Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico15,16. Se
han agotado todos los recursos teraputicos posibles.
Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples,
multifactoriales y cambiantes15. Conforme avanza la enfermedad aumentan los
problemas, aparecen nuevos sntomas. Estos cambian por das, en la fase
agnica incluso por horas.
Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy
relacionado con la presencia explcita o no de la muerte15. No solo el paciente
va a sufrir dicho impacto, la familia tambin y en ocasiones ms que el propio
paciente. De ah , que no debemos olvidar, que el tratamiento va enfocado haca
el paciente y familia. El contacto cercano con la muerte supone un aumento del
stress en los miembros del equipo que obliga a medidas de autoproteccin, entre
la que destacara como principal la comunicacin entre los miembros.
Pronstico de vida inferior a 6 meses. Es un valor relativo. Debemos ser
cuidadosos a la hora de hacer estos pronsticos al paciente o a su familia, pues
lo que para nosotros no es ms que una aproximacin basada en datos
estadsticos, para el paciente y su familia suele constituir un valor absoluto,
viendo como se consumen los das y se aproxima el final, contribuyendo a un
mayor grado de angustia y ansiedad. Debemos manifestar que sea cual fuere el
tiempo restante, el equipo teraputico va a estar a su lado, intentando mantener
la mejor calidad de vida15
Objetivos en cuidados paliativos.

No hace muchos aos, se formaba a los profesionales de salud en la primaca de
curar, como fin primordial e insustituible de la atencin sanitaria, esto es reintegrar al
individuo apartado por su enfermedad a la sociedad productiva. Al tratar de aplicar a
pacientes en situacin terminal esta filosofa, es decir, estas tcnicas de curacin
aprendidas, la frustracin del profesional ante la vivencia que supone enfrentarse a la
ley natural estaba garantizada. Por el contrario hoy se trata de inculcar que cuando no
podemos curar, no termina nuestra actuacin sino que toma preponderancia la de cuidar,
la de tratar al paciente y a su familia para suministrarle la mxima calidad de vida, para
proporcionarle el mximo confort, objetivo principal a conseguir en cuidados
paliativos.15
En diversas ocasiones hemos nombrado el binomio paciente y familia y es que
debemos considerarlo la unidad a tratar.
El equipo teraputico debe suministrar apoyo emocional, disponibilidad de
actuacin que suministre proteccin y tranquilidad al enfermo y familia ante posibles
complicaciones17.
lone89

Transmitiremos serenidad como profesionales, siendo resolutivos, en los
difciles momentos que supone la incertidumbre que provoca el miedo a lo desconocido
y al sufrimiento.
Es fundamental controlar la sintomatologa adversa, poniendo especial nfasis
en el dolor.
La atencin que brindemos ha de ser integral, que contemple aspectos fsicos,
emocionales, sociales y espirituales. Los cambios posturales, los masajes y las
movilizaciones pasivas deben ser intervenciones respetuosas, clidas y cuidadosas3.
El paciente ha de participar activamente en las decisiones sobre su tratamiento.
La bsqueda del bienestar siempre se tiene que centrar en los objetivos del propio
enfermo y no en el punto de vista unilateral del profesional. En ocasiones se pretende
imponer al enfermo la idea de bienestar del cuidador3.
Pero antes es preciso informarle tanto a l como a la familia, debe conocer la
situacin, para que sirven las medicinas que est tomando, que alternativas, existen, que
efectos secundarios pueden aparecer15.
Principios generales del control de sntomas.

1. Evaluar antes de tratar15,18. Establecer la etiologa de los sntomas es el
primer paso y ms importante, porque el dolor causado por metstasis
sea requiere un abordaje y tratamiento diferente que el dolor causado
por le crecimiento del tumor.
2. Explicar las causas15,18. El enfermo quiere saber por que tiene los
sntomas y hay que intentar explicarle de una manera comprensible la
etiologa de los mismos. Una familia bien informada ser siempre ms
colaboradora y facilitar mucho el control de los sntomas. Sin esta
colaboracin es prcticamente imposible que el enfermo pueda ser
tratado en su domicilio.
3. Estrategia teraputica mixta15,18. Es decir medidas farmacolgicas y no
farmacolgicas.
4. Tratamiento individualizado15,18. Valorar las caractersticas particulares
de cada paciente y familia nos va a permitir ser ms eficaces en nuestro
propsito.
5. Monitorizar sntomas15,18. Esto nos permitir evaluar la evolucin de
estos sntomas. Para ello, el uso de escalas de puntuacin, o escalas
analgicas y esquemas de registro adecuado nos ayudar a clarificar los
objetivos.
6. Atencin humanitaria. Debemos mostrar respeto, transmitir cordialidad,
potenciar nuestras actitudes de escucha, risa, contacto fsico, las cuales
contribuyen no solo a disminuir la sensacin de abandono e impotencia
del paciente, sino que adems elevan el umbral de la percepcin del dolor
por parte del paciente.15. Los horarios tienen que adaptarse a las
necesidades de los pacientes y no al revs. La educacin e informacin
se lleva a cabo desde actividades diarias como la higiene o
movilizaciones3.
Medidas generales para el alivio de sntomas.

Instrucciones correctas y completas15,18. Detallar muy bien los medicamentos
que tiene que tomar el enfermo, intervalos, la va de administracin, si es
conveniente tomarlos con las comidas o no.
lone90

Sntomas constantes, tratamiento preventivo15,18. Si los sntomas son
permanentes los medicamentos han de darse de forma fija no a demanda para
evitar la aparicin de esos sntomas.
Revisar continuamente15,18. Nos enfrentamos a patologas cambiantes da a da lo
que hace que la situacin baya cambiando tambin progresivamente. Estos
cambios sern ms frecuentes e importantes a medida que la enfermedad avanz.
No limitar los tratamientos al uso de frmacos15,18. Las medidas no
farmacolgicas como aplicacin de calor, frio, masajes, dieta, relajacin,
etcSon tan importantes como las farmacolgicas15
Criterios generales para el uso de frmacos.

El objetivo es el confort. Si no podemos curar es importante pensar en confort y
bienestar.
Menor nmero posible de efectos indeseables subjetivos. Debemos valorar las
ventajas e inconvenientes de los frmacos. Ahora bien, los efectos secundarios
de algn medicamento, si no producen malestar subjetivo, no deben
preocuparnos demasiado.
Va de administracin del frmaco. En la va oral el tamao de la pastilla, la
forma de presentacin y el sabor son importantes. La va transdrmica y en
algunos casos la va subcutnea pueden ser la va de eleccin.
Vas de administracin alternativas. En la mayora de los enfermos la va oral es
accesible hasta los ltimos das u horas de vida. Cuando ya no es posible la que
ms utilizamos es la va subcutnea por su efectividad y facilidad de uso. Hay
pocas drogas para la administracin transdrmica. Recordamos la posibilidad de
utilizacin tambin de la va rectal, que an siendo menos utilizada no se debe
desechar. Otra va es la sublingual. La va inhalatoria y nasal estn en fase
experimental. La va intramuscular no debera usarse nunca por ser muy
dolorosa, no ofrecer ninguna ventaja sobre la subcutnea y presentar
oscilaciones en la rapidez de la misma., La va intravenosa excepcionalmente
puede ser necesaria, sobre todo en aquellas situaciones (caquexia u otras) en que
no es posible utilizar la va subcutnea.
Administracin sencilla. Esto facilita el cumplimiento del tratamiento.
Disminuir en lo posible el nmero de frmacos. A partir de 4 o 5 frmacos
disminuyen de forma considerable las posibilidades de una buena
cumplimentacin.
No olvidar nunca las medidas no farmacolgicas. Tal y como ya hemos dicho
lneas arriba15,18
Dolor y su medicin.
Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesin
hstica, presente o potencial, o descrita en trminos de la misma. Esta definicin
remarca un aspecto fundamental, para entender el dolor como un proceso global y
complejo, que es su dualidad. Entendindolo como un proceso sensorial (transmisin
neurobioqumica, es decir fenmeno fsico) como emocional (es decir fenmeno
psquico)15
Segn el tiempo de duracin se distingue dolor agudo y crnico. Dentro del
dolor crnico, se diferencia el dolor crnico benigno (provocado por una enfermedad
que no atenta a la vida del enfermo) y el dolor crnico maligno (provocado por una
enfermedad que va a terminar con la vida del enfermo, como el cncer, y que por sus
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caractersticas, no debera considerarse como crnico, tendindose hoy da a
denominarlo dolor agudo mantenido). El dolor crnico maligno (dolor oncolgico) se
debe intentar suprimir siempre de modo rpido, porque anula a la persona que lo
padece. Se suele acompaar de sntomas vegetativos (alteraciones del sueo, anorexia,
estreimiento, cambio de personalidad, etc) pero debe evitarse la sedacin para
conseguir que la persona pueda llevar una vida normal durante el mayor tiempo
posible16.
El dolor oncolgico va a depender en el 78% de la enfermedad, esto es, de la
localizacin del tumor, o de las metstasis y del estado evolutivo; en el 19% de los
tratamientos oncolgicos (quimioterapia, radioterapia) y en el 3% restante depender de
procesos distintos a la enfermedad tumoral. Debe tenerse presente que en un mismo
enfermo pueden concurrir dos o ms dolores distintos16.
Las escalas de valoracin son instrumentos de medida que sirven para objetivar
la intensidad de un sntoma y poder ver la evolucin de este a travs del tiempo.
Facilitan a su vez la comunicacin entre los miembros de un equipo. Si no se evala
rigurosamente el resultado puede dar lugar a infratratamiento o a sobre tratamiento.3
Para medir la intensidad del dolor, la de uso ms extendido por su comodidad y
eficacia es la Escala visual analgica (EVA O VAS). Lnea horizontal de 10 cms
limitada en los extremos por dos lneas verticales que marcan en uno de los extremos el
valor 0 ausencia de dolor y en el otro extremo el valor 10 correspondiente a el mayor
dolor. El paciente marcar sobre la lnea la intensidad de su dolor, y midiendo desde el
extremo correspondiente al valor 0, se obtendr en centmetros o milmetros la
intensidad del dolor15,16.
Otra es la escala de adjetivos, se define el sntoma con adjetivos que lo valoren
de menos intenso a insoportable.
Los resultados obtenidos de cualquier escala servirn para comparar la evolucin
del sntoma en un enfermo, pero nunca para comparar a dos enfermos entre si.3
La actitud de la enfermera ante un paciente con dolor debe ser de respeto, sin
enjuiciar el grado de dolor que expresa, creer lo que dice y evitar frases como aguante
un poco ms McCaffery dice que dolor es lo que el paciente dice que es y no lo que
otras personas piensan que debera ser.3
Estrategia teraputica frente al dolor.

La estrategia teraputica universalmente aceptada para el tratamiento
farmacolgico del dolor es la escalera analgsica de la OMS. Se basa en el uso
escalonado, progresivo y sucesivo de una serie de tratamientos que se van ajustando en
funcin de las necesidades de cada paciente, y es la intensidad del dolor el determinante
del escaln teraputico a utilizar.
El diseo inicial de la escalera analgsica de la OMS consta de 3 peldaos:
Primer escaln : paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos15. Est
contraindicada la asociacin de estos frmacos porque slo se obtiene un
aumento de efectos secundarios sin mejorar la calidad analgsica16,18. Su
mecanismo de accin inhibe la formacin de prostaglandinas y mediadores
inflamatorios. Su accin analgsica equivale a la mitad de la que tiene la
morfina. Estn indicados en dolores seos16.
Segundo escaln: Opioides menores15. Como la codena o el tramadol16.
Tercer escaln: Opioides mayores15. Como el fentanilo, la morfina o la
metadona16. La morfina sufre metabolizacin en el hgado, por lo que se debe
reducir la dosis en la insuficiencia heptica. Se excereta poco por va renal. Cada
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4 horas es el intervalo ms frecuente de uso en dolor crnico. No tiene dosis
lmite16.
El diseo actual consta de dos escalones ms :
Cuarto escaln: analgsicos espinales.
Quinto escaln: bloqueos nerviosos.
Los denominados medicamentos co-analgsicos son frmacos con indicaciones
distintas a las analgsicas pero que en determinadas condiciones de dolor actan
mejorando la respuesta analgsica. Los hay que incrementan la analgesia ;
corticosteroides en dolores seos, neurpticos y visceral, entre otros. Los
antidepresivos tricclicos, los anticonvulsivantes, o analgsicos locales por va sistmica
como la lidocana en infusin16.
El manejo teraputico del dolor no slo debe ser farmacolgico (con medidas
farmacolgicas se controla un 80% del dolor. El 20% restante se considera de difcil
control), sino que esta escalera debe ser reforzada mediante soporte emocional,
Atencin a la familia y comunicacin15
La enfermera debe conocer los efectos secundarios de los opiceos, esto es,
somnolencia, nuseas, vmitos, estreimiento y boca seca. Tambin debe intervenir
sobre los mitos que suscitan en el paciente y en la familia: adiccin, tolerancia y
dependencia.3
Otros sntomas frecuentes en cuidados paliativos.

Agona. Es el estado que precede a la muerte. Hay un intenso y progresivo deterioro
psico-fsico del paciente, gran cantidad de sntomas cambiantes y gran impacto
emocional en la familia y los profesionales. Los sntomas son muy floridos desde la
alteracin del nivel de conciencia o agitacin e inquietud hasta enlentecimiento
circulatorio con frialdad y livideces, disnea, nuseas y vmitos , hipertermia,
sudoracin, alteracin de constantes vitales, prdida del tono muscular con
incontinencias, debilidad extrema e incapacidad para la ingesta. No se da en todos los
pacientes, la muerte puede aparecer de manera sbita por cualquier complicacin, como
una hemorragia masiva.3
Otros sntomas frecuentes son la confusin que se presenta hasta en un 80% como
complicacin del cncer en fase avanzada. Nuseas y vmitos que se presentan en el
42% y en el 32% respectivamente en los enfermos terminales y disminuyen mucho la
calidad de vida y dificultan o impiden la alimentacin, hidratacin y la toma de la
medicacin oral. El estreimiento, emisin infrecuente de heces, menos de tres veces
por semana, anormalmente duras y secas, con dificultades para su expulsin. Es un
problema muy frecuente, aparece en el 30% de los pacientes al inicio de la fase terminal
y en el 75-80% en fases avanzadas. La disnea, se presenta en el 70% de los cnceres de
pulmn y en el 50% de los enfermos en situacin de terminalidad biolgica. Aumenta
conforme evoluciona la enfermedad llegando al 80% en los ltimos das de vida16.
Produce dficit de bienestar, ansiedad, y alarma tanto en el enfermo como en las
personas que le atienden. Los pacientes pueden tener miedo a morir ahogados mientras
duermen.3
Boca seca o xerostoma secundaria al tratamiento quimioterpico, radioterpico,
opioides u otros, es un sntoma frecuente en los enfermos terminales que puede
ocasionar mucho impacto y falta de comodidad. Enjuagar la boca con manzanilla y
limn o aumentar la salivacin con trocitos de hielo aromatizado, pueden paliar esta
situacin.3
En el paciente con agitacin y delirio debemos descartar la presencia de
retencin urinaria , especialmente en situacin de agona, ya que una de las causas de
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agitacin psicomotriz y de confusin el situacin de agona es la retencin urinaria y la
impactacin fecal que la enfermera debe detectar y suprimir. Adems podemos y
debemos en estos casos disminuir los estimulos sensoriales , como luces suaves, rompa
limpia, evitar ruidos, habitacin tranquila. Comunicar comprensin y permanecer cerca
del enfermo y la familia. Los trastornos neurolgicos y cognitivos provocan un gran
impacto emocional en la familia que, a menudo requiere tanta atencin coo el propio
enfermo. Estas situaciones son especialmente difciles en el domiciolio y son causa de
demanda de ingreso hospitalario.3
La claudicacin emocional de la familia. Es la incapacidad de la familia para
continuar ofreciendo cuidados . La tensin emocional y fsica intensa incapacita al
cuidador y este reclama, delega o deja los cuidados en manos del equipo sanitario.
Puede ser transitoria o definitiva. El sufrimiento del enfermo y la falta de control de los
sntomas puede ser la causa de la claudicacin. El equipo debe capacitar a la familia en
su funcin cuidadora y valorar sus capacidades para aumentar su autoestima y disminuir
sus sentimientos de culpabilidad.3
La va subcutnea.
Alrededor del 60% de los pacientes oncolgicos terminales va a precisar el uso
de la va subcutnea. Esta va permite utilizarla tanto en el hospital como en el
domicilio15. Es la va ideal de administracin de frmacos en cuidados paliativos16
Ventajas de la VS:
Es segura, sencilla y cmoda para el paciente.
No dolorosa.
Fcil manejo para los cuidadores y sanitarios.
Escasas complicaciones y tcnica barata.
Puede evitar ingresos en el hospital porque permite una continuidad
del tratamiento.
Permite un buen control de sntomas, especialmente el dolor, la
nausea, vmitos y agitacin.
Permite el uso de la mayora de frmacos utilizados en cuidados
paliativos.
En infusin continua ofrece niveles plasmticos estables y contnuos.
Disminuye o evita los accesos a vas venosas centrales o perifricas y
disminuye el nmero de pinchazos15,16.
Indicaciones de la VS:
Disfagia.
Nauseas o vmitos persistentes.
Disminucin del nivel de conciencia. Confusin, agitacin.
Disnea en pacientes terminales.
Obstruccin intestinal no subsidiaria de tratamiento quirrgico.
Intolerancia a opioides por va oral o necesidades de altas dosis.
Rotacin de opioides.
Deficiente control de sntomas con frmacos administrados por va
oral15,16.
Sedacin en el paciente terminal.
Tcnica: Existen dos modalidades de administracin:
En forma de bolus: Mediante palomilla que evita las punciones repetidas. Consiste en
la administracin intermitente de la medicacin prescrita, necesitando por tanto la
colaboracin de una persona o profesional para su infusin y para seguir el
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cumplimiento e intervalo de la dosis. Se aconseja realizar lavados del pequeo catter
con 1cc de suero fisiolgico tras cada administracin. Esta modalidad tiene como
caractersticas:
Efecto discontinuo e irregular.
Es una buena tcnica para el control del dolor agudo.
Mantenimiento sencillo.
Es una tcnica apta para administrar pequeos volmenes (hasta 2-3cc)
Puede generar tras su administracin efectos secundarios como la
toxicidad precoz, tal como la somnolencia tras la inyeccin de opioides y
la reaparicin de sintomatologa antes de dar el siguiente bolus.
Bajo coste por escaso material.
En forma de infusin continua subcutnea. , Que precisa la utilizacin de
sistemas de infusin que pueden ser infusores propiamente dichos, bombas de jeringas y
bombas peristlticas.. Aquellas bombas de infusin, elctricas, con alarmas, bateras,
complejas no son aconsejables para su utilizacin a nivel domiciliario. Se suelen utilizar
los infusores tipos Baxter que constan de un depsito de ltex que es llenado con la
solucin a infundir y una vlvula de salida que limita el flujo, pasndolo a un ritmo
constante. Admiten la posibilidad de administrar bolus como dosis de rescate.
Caractersticas:
Mantenimiento algo ms complejo que las palomitas.
Requiere una instruccin de la familia y del paciente.
Efecto continuo, medicacin constante.
Permite mayores volmenes por hora, de 3 a 5 cc.
Evita manipulaciones.
Coste ms elevado.
En ambos casos se utilizan palomitas del 23 o 25G que se introducen debajo de
la dermis con una inclinacin de 30 a 45 y apsito adhesivos transparentes. Se
recomienda el cambio de la zona de puncin segn el sentido de las agujas del reloj. La
zona de la puncin se elegir pensando en la movilidad del paciente y en intentar evitar
la extraccin de la aguja de forma involuntaria o accidental. Las ms recomendadas son
la regin torcica, pectoral, infraclavicular, el abdomen, brazos en la regin deltoidea,
muslo, etcPara los mayores volmenes usaremos la parte lateral del abdomen. Se
deben excluir reas irradiadas, infectadas, edematosas, cicatrices, infiltradas por tumor o
con solucin de continuidadad15,16 . La incidencia de complicaciones es escasa,
alrededor del 2-3%, siendo las ms importantes: la salida accidental de aguja (54%),
eritema (12%), hematoma (5%), fuga (5%) y hemorragia (4%). No precisa
heparinizacin ni otras consideracin especial15.
Plan de cuidados al paciente que presenta prdida y duelo.

El profesor asignar este caso a los alumnos que figuren en el listado que constar en la
plataforma y en el tabln de anuncios de la clase. El trabajo consiste en realizar en
colaboracin con los compaeros del grupo, una valoracin enfermera del paciente en
un momento dado, basado en ello se realiza una seleccin de los diagnsticos de
todos. La seleccin de problemas o diagnsticos, siempre estar motivada y
fundamentada en los datos que la NANDA, NIC O NOC establecen. En una reunin
posterior se presenta el caso y los diagnsticos elegidos que son defendidos ante el
profesor.
lone95

Caso 18: Ramona Heredia de 79 aos, ingresada recientemente en una residencia, viva
con su marido hasta su muerte hace 9 meses. Tena un hijo que muri en accidente de
automvil hace 2 aos y tiene una hija que vive cerca. La sra. Heredia est cada vez ms
agitada e inquieta y se queja constantemente de dolor. La hija informa de que est
constantemente estreida, tiene dificultad para dormir y que ha dejado por interesarse
por todo tipo de actividades sociales. Llora con frecuencia. El mdico la tiene
diagnosticada de artritis pero de ningn otro trastorno. La Sr. Heredia manifiesta a su
cuidadora en la residencia Soy una mujer enferma y nadie me escucha. No puedo
andar, estoy dbil. Me duele la cabeza y siempre tengo mal el estomago. Hace una
semana que no voy al bao y nunca duermo ms de 3 horas al da.
pblica cuando el profesor te asigne da. Es conveniente que la documentacin
cientfica en la que te apoyes para redactar el trabajo sean libros y revistas cientficas
que has de citar al final del mismo, en el apartado bibliografa, las imgenes que
quieras utilizar en la presentacin pueden ser adquiridas de pginas web. Se debe
entregar una copia de los libros o revista que se han utilizado para confeccionar el
trabajo (excepto de NANDA, NIC o NOC).
Debe entregarse con el mismo un documento donde conste lo que ha realizado
cada uno de los componentes de forma clara, concisa y cierta.
lone96

BIBLIOGRAFIA
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