Tratamiento psicofarmacolgico de los trastornos psicticos en

sus distintas etapas evolutivas. Segunda Parte.

Resumen
Esta gua se ha realizado tomando como modelo los tratamientos psicofarmacolgicos de los trastornos psicticos
instituidos en los diversos servicios del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial Jos T. Borda , teniendo en
cuenta criterios de orden tericos y prcticos. Los primeros se basan en el uso racional de psicofrmacos, y
los segundos en esquemas psicofarmacolgicos implementados en el Hospital Jos T. Borda.
Con una finalidad didctica, dividiremos los esquemas de tratamiento segn algunos Servicios del Hospital
Jos T. Borda, donde se agrupan las patologas segn severidad y momento evolutivo. Partiremos de la premisa
segn la cual, las psicosis constituyen patologas de naturaleza heterognea y etiologa no claramente establecida.
Consideraremos a las clasificaciones actuales, teniendo en cuenta que su utilidad resulta relativa por tratarse
de modelos supuestamente atericos que se alejan muchas veces de la realidad clnica.
En esta segunda parte se desarrollarn en primer lugar los pasos a seguir en el tratamiento de los trastornos
psicticos de pacientes internados en servicios de hospitalizacin a corto plazo, con algn grado de compensacin
de los sntomas agudos, y en segundo lugar se abordarn los criterios en la teraputica psicofarmacolgica de
pacientes con trastornos psicticos compensados en etapa de mantenimiento, que concurren a los
Consultorios Externos del Hospital Jos T. Borda.
Palabras claves
trastornos psicticos - esquizofrenia - etapas evolutivas - tratamiento - antipsicticos

Introduccin
Esta gua se ha realizado tomando como modelo los tratamientos psicofarmacolgicos de los trastornos psicticos,
instituidos en los diversos servicios del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial Jos T. Borda, teniendo en
cuenta criterios de orden tericos y prcticos. Los primeros se basan en el uso racional de psicofrmacos, y los
segundos en esquemas psicofarmacolgicos implementados en el Hospital Jos T. Borda.
Los tratamientos psicofarmacolgicos implementados varan segn el servicio de asistencia, los cuales agrupan
patologas de acuerdo al momento evolutivo y a la severidad sintomtica de las mismas:
A) Servicio de Guardia, Servicio de Observacin y Evaluacin, Servicio de Admisin: Esquemas teraputicos de
la fase aguda de los trastornos psicticos.
B) Servicio de Hospitalizacin de pacientes agudos y subagudos. Esquemas teraputicos de la fase aguda y subaguda
con cierto grado de compensacin clnica.
C) Servicio de Consultorios Externos; Servicio de Hospital de Da y Servicios de Hospitalizacin de Largo Plazo:
Esquemas teraputicos de mantenimiento del paciente psictico con remisin total del episodio parcialmente
compensado, con o sin sintomatologa residual.
En la primera parte de este trabajo se desarroll el punto A. En esta segunda parte se desarrollarn los puntos
B y C.
B) Servicio de hospitalizacin de pacientes agudos y subagudos.
Esquemas teraputicos de la fase aguda y subaguda con algn grado de compensacin (Fase de estabilizacin).
Tomaremos como modelo al Servicio de Atencin Primaria 1 (AP1), sala de 30 camas con internaciones cortas
y de mediano plazo (entre 1 y 3 meses). El ingreso de pacientes a este servicio ocurre luego de logrado un grado
parcial de compensacin con los tratamientos anteriormente mencionados (previo paso por el Servicio de
Observacin (SOE), y el Servicio de Admisin donde, en general, se mantienen los criterios farmacolgicos utilizados en guardia.
Durante el perodo de internacin en Servicios como el de Atencin Primaria 1 (AP1), la intervencin farmacolgica se planificar de acuerdo a un diagnstico psiquitrico ms completo, donde se tienen en cuenta: la
informacin suministrada por la familia (antecedentes familiares y personales que puedan tener relacin con la
enfermedad del paciente) y la existencia o no de tratamientos previos. Con respecto a este ltimo punto, es de
importancia considerar el tipo de tratamiento recibido (psicoterapia sola o en combinacin con una estrategia psicofarmacolgica) y la evolucin clnica que present el paciente en presencia y/o en ausencia del mismo.
Tambin se valorarn los parmetros psicofisiolgicos y psicodinmicos, que junto a los resultados obtenidos de

FIGURA 1

Factores a tener en cuenta en la eleccin del esquema

farmacolgico:
a) Antecedentes de respuesta a tratamientos previos,
y al tratamiento recibido en la guardia.
b) Tolerancia a los frmacos administrados en la guardia
y efectos adversos que present el paciente.
c) Compromiso neurolgico.
d) Disponibilidad de antipsicticos atpicos.
d) Componente impulsivo-agresivo.

 


- Orientar el diagnstico segn los antecedentes y la evolucin del paciente.

- Realizar el diagnstico diferencial entre esquizofrenia y otros trastornos
psicticos no esquizofrnicos:
1) Episodio esquizofreniforme: generalmente requieren dosis mas bajas y
se estabilizan en menor tiempo.
2) Episodio psictico breve: requiere tratamiento con antipsicticos solamente
en fase aguda.
3) Psicosis afectiva del Trastorno Bipolar: el tratamiento en agudo vara segn
la forma clnica de presentacin (Ver Figura 2 y 3). En esta etapa del tratamiento
el objetivo terapetico principal, es lograr la estabilizacin del nimo, por lo
que el frmaco de eleccin es el antirrecurrencial: litio o cido valproico.
4) Episodio esquizoafectivo: se indica combinacin de antipsictico y
estabilizador del nimo.
5) Trastorno delirante: Usualmente son refractarios a los antipsicticos atpicos.

Uso de Antipsicticos
Atpicos
-Risperidona
(3 - 6 mg/da)
-Olanzapina
(10 - 20 mg/da)
-Quetiapina
(200 - 700 mg/da)
-Ziprazidona
(80 - 120 mg/da)

Uso de Clozapina
-Siempre de 2da eleccin
-Riesgo de producir
agranulocitosis:
Monitoreo Hematolgico
-Riesgo de producir
covulsiones (dosis
dependiente)
-Dosis: 300 a 900 mg/da

Uso de Antipsicticos
Tpicos
-Haloperidol
(5 - 15 mg/da)
-Trifluperazina
(10 - 20 mg/da)
-Clorpromazina
(100 - 300 mg/da)

Comenzar con el siguiente esquema de tratamiento psicofarmacolgico sabiendo que:

el principal objetivo a alcanzar es la obtencin de una adecuada eficacia terapetica
a travs de la monoterapia.

1. Monitoreo de tolerancia, efectos adversos y respuesta terapetica

2. Evitar la asociacin de antipsicticos: en los casos en que esta situacin
ideal no sea posible, por la refractariedad de las formas graves de psicosis,
las asociaciones de psicofrmacos son factibles siempre y cuando sean
utilizadas de un modo racional y adecuado para cada paciente.
FIGURA 2

1234-

Benzodiazepina

Antipsictico

Haloperidol
Fenotiazinas
Olanzapina
Risperidona

1- Lorazepma
2- Clonazepam

1- Litio
2- Ac. Valproico
3- Carbamazepina

Estabilizante del nimo



Tratamiento de la excitacin psicomotriz por episodio de mania aguda en

el trastorno bipolar

Tratamiento psicofarmacolgico en pacientes con

diagnstico de esquizofrenia.
El diagnstico actual de esquizofrenia posee un sentido
muy amplio que incluye diferentes subtipos de enfermedad mental crnica y recidivante, los cuales se
diferencian en mayor o menor grado de la psicosis
afectivas puras (antiguas psicosis manaco-depresivas).
El tratamiento farmacolgico de eleccin se basa en la
utilizacin de frmacos del grupo de los antipsicticos
como monoterapia.
Se consideran actualmente frmacos antipsicticos de
primera eleccin (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 67)
(Figura 1):
a) Antipsicticos tpicos: haloperidol (5-15mg/da),
clorpromazina (100-300mg/da), trifluperazina (1020mg/da).
b) Antipsicticos atpicos: olanzapina (10-20mg/da),
risperidona (3-6mg/da), quetiapina (200-700
mg/da), ziprazidona (80-120mg/da).
La clozapina siempre es de segunda eleccin, por el
riesgo de agranulocitosis. A pesar de ello en nuestro
medio, debido a la alta prevalencia de trastornos
psicticos crnicos, severos, y habitualmente refractarios
al tratamiento, contina siendo un frmaco irreemplazable,

Tratamiento de los trastornos psicticos durante la fase de estabilizacin.

(Internacin a corto plazo)

los estudios complementarios (laboratorio, imagenologa,

electrofisiologa, etc) previos y/o actuales, permitirn la
elaboracin de un psicodiagnstico responsable, adecuado y necesario para la instauracin de un tratamiento
efectivo y racional.
Las patologas prevalentes en las salas de internacin
de pacientes agudos del Hospital Jos T. Borda son:
- Trastornos psicticos (dentro de ellos la esquizofrenia
y otros trastornos psicticos relacionados),
- Trastornos severos de la personalidad descompensados
- Trastornos afectivos: descompensaciones maniacodepresivas con sntomas psicticos, y los trastornos
esquizoafectivos .
El tratamiento psicofarmacolgico de los trastornos
psicticos agudos debe instaurarse a la brevedad posible,
ya que an no se descarta la posibilidad de que las
descompensaciones producidas por episodios psicticos
tengan un efecto lesivo de tipo irreversible o permanente
sobre el SNC. Algunos autores postulan que el retraso
en el inicio del tratamiento psicofarmacolgico puede
modificar, en forma negativa, el curso de la enfermedad (31).
Si bien la direccin del tratamiento farmacolgico presenta una apoyatura sobre los criterios diagnsticos
del DSM IV, no debemos olvidar el carcter limitado
que tienen estas clasificaciones, y la necesidad de
incluir en su elaboracin una mirada dimensional y
psicopatolgica del paciente. El objetivo de establecer
un diagnstico categrico y dimensional es el de orientar
la eleccin de los frmacos a corto y a largo plazo, en
una forma adecuada y racional.
Por lo general la va de administracin que se elige
como primera opcin es la oral, aunque esta situacin
ideal no siempre es posible debido a la baja adherencia
al tratamiento que tienen los pacientes con estas
patologas.

- Los estabilizantes tienen latencia de accin de 14 das

- Supender el antipsictico una vez remitido el cuadro agudo, en especial los
antipsicticos tipicos de alta potencia por el riesgo de generar inversin al
polo depresivo.

teniendo en cuenta que se trata del antipsictico de mayor eficacia teraputica demostrada hasta el momento.
La dosis utilizada se encuentra entre 300 a 900 mg /da.
Todos los antipsicticos tienen una latencia de accin sobre los sntomas de la esquizofrenia que oscila entre 4
a 6 semanas. En aquellos pacientes que continen presentando sintomatologa aguda de cierta gravedad (como
la excitacin moderada o la tendencia a la impulsividad) y que requieran tiempos de internacin ms prolongados,
se podra utilizar a corto plazo frmacos coadyuvantes con el solo objetivo de mejorar la sintomatologa concomitante al cuadro clnico de base que presenta el paciente y, de esta manera acortar los perodos de internacin.
Este ltimo punto adquiere suma importancia, ya que est demostrado que su prolongacin provoca efectos negativos en la reinsercin del paciente en el marco familiar y en la comunidad (segundo pilar del tratamiento de la
esquizofrenia) (31).Los frmacos ms utilizados como tratamiento coadyuvante son las benzodiazepinas y los
antiepilpticos (carbamazepina y cido valproico).
Eleccin del Esquema Farmacolgico
Diferentes factores deben ser tenidos en cuenta en la eleccin del esquema psicofarmacolgico a utilizar. Entre
ellos es necesario considerar:
1) Antecedentes de respuesta a psicofrmacos administrados en la guardia; historia farmacolgica..
Incluye la respuesta obtenida a los frmacos administrados en guardia, como as tambin la respuesta clnica y
los datos obtenidos de la historia farmacolgica teraputica personal del paciente.
2) Tolerancia a los frmacos administrados en la guardia:
La aparicin de ciertos efectos adversos frecuentes como los sntomas extrapiramidales (SEP) y el desarrollo de
sntomas negativos secundarios, plantea modificaciones en el esquema teraputico a utilizar:
- Si se trata de eventos agudos localizados (por ejemplo distona aguda) se administrarn anticolinrgicos de
accin central como el biperideno: 6 a 8 mg/da (dosis mxima) por va oral, o 5 a 10 mg/da por va intramuscular;
o el trihexifenidilo: 5 a 10 mg/da (dosis mxima) por va oral. Es importante tener en cuenta dos recomendaciones
ante la necesidad de utilizar medicacin anticolinrgica central. En primer lugar, los anticolinrgicos pueden
empeorar los sntomas psicticos como as tambin provocar la aparicin de cuadros confusionales mediados por
efecto anticolinrgico central (67). En segundo lugar, no se recomienda su uso como tratamiento preventivo de
SEP, como as tampoco su utilizacin a largo plazo (no mas de 3 meses), ya que aumenta el riesgo de desarrollo de
SEP de aparicin tarda (por ejemplo diskinesias tardas).
Otra opcin teraputica para estos eventos es la difenhidramina en una dosis de 50mg por va oral o intramuscular,
hasta 3 veces al da.
Las benzodiazepinas son considerados frmacos de segunda opcin.
- Si se trata de reacciones generalizadas (por ejemplo el parkinsonismo, la akinesia o la acatisia) se deber evaluar
la disminucin de la dosis del antipsictico administrado, la utilizacin de benzodiazepinas y/o anticolinrgicos
de accin central de acuerdo al tipo de reaccin generalizada que el paciente presente, y eventualmente se evaluar
el cambio del antipsictico utilizado, debindose elegir un antipsictico del grupo de los tpicos con baja potencia
bloqueante D2 (por ejemplo clorpromazina, tioridazina), o bien la utilizacin de un antipsictico atpico (por ejemplo
olanzapina, risperidona). En esta ltima droga el riesgo de inducir SEP es dosis dependiente. Con dosis mayores
a 6 mg/da se comporta como un frmaco de alta potencia bloqueante D2.
- Aparicin de sntomas negativos secundarios. Esto suelen ser difciles de diferenciar de los sntomas negativos
propios de la enfermedad los cuales suelen ser refractarios a los antipsicticos, especialmente a los atpicos.
Estos sntomas aparecen principalmente en los pacientes con trastornos psicticos de evolucin crnica y recidivante
(esquizofrenia residual). Cuando los sntomas negativos aparecen en el curso subagudo del tratamiento (primer
mes) podran corresponder a un efecto adverso de la medicacin, relacionado con el bloqueo D2. En estos casos
se deber pensar en la rotacin a un antipsictico de baja potencia bloqueante D2, y de ser posible un atpico
(52, 55).
3) Compromiso neurolgico:
Existen pacientes con trastornos psicticos secundarios a la presencia de una patologa neurolgica determinada, o
bien a la existencia de disfunciones neurolgicas con o sin lesin estructural cerebral detectable con las neuroimgenes, que se manifiestan clnicamente con alteraciones de las funciones mentales superiores y de la conducta.
Estos pacientes constituyen un grupo heterogneo en los que se pueden encontrar antecedentes de lesin cerebral
estructural u otra enfermedad neurolgica determinada, hallazgos patolgicos en el EEG o en las imgenes (por
ejemplo, TAC, RMN), y alteraciones neuropsicolgicas.
El trmino organicidad cerebral, ha sido utilizado por la ICD 10 para referirse a este grupo heterogneo de
pacientes (64).
Las enfermedades neurolgicas en las que se pueden observar el desarrollo de episodios psicticos agudos y subagudos incluyen: la encefalitis epidmica, la enfermedad de parkinson, las meningitis y otros procesos infecciosos
del SNC, los tumores del SNC, la esclerosis mltiple en su etapa inicial, la corea de Sydenham, las enfermedades

neurodegenerativas del SNC y la epilepsia. Clnicamente, se caracterizan por la aparicin de delirio y alucinaciones
asociado a algn grado de entorpecimiento de la conciencia y amnesia. Estos pacientes con antecedentes de
lesin neurolgica presentan un mayor riesgo de desarrollo de reacciones paradojales a algunos frmacos como
a las benzodiazepinas de alta potencia (por ejemplo, clonazepam, alprazolam) (67).
En el caso de la epilepsia, las formas parciales del lbulo temporal, y en menor medida las del lbulo frontal,
tienen una mayor frecuencia de asociacin con distintas formas clnicas de trastornos psicticos. Las formas mas
frecuentes son las psicosis agudas post-ictales, generalmente reversibles y autolimitadas, y las crnicas inter-ictales,
similares a la esquizofrenia y a algunas formas de trastorno esquizoafectivo. Ambas se diferencian de las formas
idiopticas por presentar una mejor evolucin en cuanto a la preservacin del afecto y de la voluntad. Estas ltimas
requieren tratamiento antipsictico, cuidando de no disminuir el umbral convulsivo y empeorar las crisis epilpticas.
Si bien todos los antipsicticos disminuyen el umbral convulsivo y provocan alteraciones electroencefalogrficas,
no todos lo hacen con la misma frecuencia. Los antipsicticos que ms afectan el umbral convulsivo son las fenotiazinas
y la clozapina. La risperidona es uno de los antipsicticos que menos afecta el umbral convulsivo, al igual que
el haloperidol y el bromperidol, entre los antipsicticos tpicos (13, 33, 51, 59, 60).
El dao neurolgico en las diferentes etapas del neurodesarrollo se puede asociar a un retardo en la adquisicin
de pautas madurativas y a algn grado de retraso mental. En este contexto es comn la aparicin de alteraciones
de la conducta. Las llamadas "psicosis injertadas" constituyen una complicacin psiquitrica aguda del retraso
mental, que generalmente evolucionan en forma transitoria, pero pueden requerir el uso de antipsicticos a corto
y mediano plazo (28).
4) Utilizacin de atpicos:
En nuestro medio la eleccin de antipsicticos atpicos depender, en gran medida, de los factores anteriormente
mencionados, sumados a la disponibilidad econmica del paciente y/o del sistema de salud en el caso de los
Hospitales Pblicos, ya que estos frmacos tienen costos muchas veces inaccesibles. Sin embargo, en la evaluacin
costo/beneficio se deber considerar que los pacientes que presentan resistencia al tratamiento con antipsicticos
convencionales, la eleccin de un antipsictico atpico como la clozapina, la olanzapina y la risperidona, podr
disminuir la cantidad de das de internacin hospitalaria ya que su utilizacin estara asociada a una mayor eficacia
clnica con una menor incidencia de efectos adversos de tipo extrapiramidal. Con respecto a este ltimo punto,
si bien los antipsicticos atpicos presentan un riesgo considerablemente menor de inducir SEP, como contrapartida se asocian con un mayor riesgo que los antipsicticos tpicos de provocar alteraciones metablicas como:
aumento de peso, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y diabetes mellitus. Estos efectos son mayores con olanzapina,
clozapina, moderados con quetiapina, y menores con risperidona. Por lo tanto, en los pacientes tratados con frmacos
atpicos es necesario la realizacin de controles de glucemia, lipidograma y curva de tolerancia oral a la glucosa
(26, 39, 42). Con relacin a la clozapina en particular, debido al riesgo de provocar agranulocitosis, no es una
droga de primera opcin y en el caso de ser utilizada se debern realizar controles hematolgicos seriados con la
finalidad de minimizar el riesgo de agranulocitosis (hemograma semanal las primeras 18 semanas del tratamiento,
y luego hemograma mensual) (1, 19, 38). A pesar de ello, la amplia experiencia clnica desarrollada en el hospital
con su utilizacin ha permitido observar una elevada eficacia teraputica en las formas de esquizofrenia refractaria,
adems de los estudios que plantean su utilidad en el tratamiento de pacientes con diskinesias tardas y el rol
descripto en la prevencin de suicidio de pacientes esquizofrnicos.
5) Componente impulsivo - agresivo:
La impulsividad y la agresividad en el contexto de la psicosis esquizofrnica habitualmente responde al tratamiento
antipsictico. Sin embargo, se ha demostrado que el litio, la carbamazepina y el cido valproico tendran eficacia
sobre la impulsividad, la agresividad y la violencia en pacientes con trastornos de la personalidad (38, 39). A
pesar de la poca disponibilidad de trabajos que evalen la eficacia del litio y los antiepilpticos en trastornos
psicticos como las psicosis esquizofrnicas y esquizoafectivas (en contraste con la gran cantidad de estudios
que se desarrollan en pacientes con trastorno bipolar), su utilizacin en el grupo de las psicosis no-bipolares
estara indicada en aquellos casos en los cuales los sntomas pertenecientes al rea del control de los impulsos
no respondan al tratamiento antipsictico. Algunos estudios realizados con carbamazepina mencionan una posible
accin sinrgica con el antipsictico (haloperidol) sobre los sntomas agudos de la esquizofrenia (excitacin) en
dosis de 600 a 1000 mg/da. Esta asociacin permitira disminuir las dosis utilizada del antipsictico, lo cual
sera especialmente til en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar efectos adversos extrapiramidales dosis
dependientes (24, 32, 35, 37, 65). Estos resultados han sido observados, a pesar del efecto de induccin enzimtica
(sistema enzimtico microsomal heptico citocromo P-450) que presenta la carbamazepina sobre el metabolismo
del haloperidol, que produce la reduccin de la concentracin plasmtica de este ltimo (5). La eficacia de la
carbamazepina sobre las conductas disruptivas violentas en las psicosis con excitacin y/o alteraciones del
electroencefalograma, ha sido relacionada con un mecanismo "antikindling" (35).

FIGURA 3
Tratamiento de la psicosis afectiva en el trastorno bipolar (*)

Estabilizador del nimo

Estabilizador del nimo +

Antidepresivos

(*) Tratamiento de psicosis

afectiva en trastorno bipolar

Controlar riesgo suicida

Estabilizador del nimo +

Antipicticos + Antidepresivos

Tratamiento de trastorno bipolar

con sntomas depresivos severos




Tratamiento farmacolgico de
1 lnea en trastorno bipolar

  

- Evitar las dosis altas de antipsicticos de alta potencia ya que pueden empeorar
los sntomas depresivos.
- Evaluar sntomas negativos secundarios a la medicacin.

- Utilizar antidepresivos a dosis teraputicas

- Luego de la remisin de los sntomas psicticos, suspender el antipsictico
- En presencia de agitacin o ansiedad extremas, considerar benzodiazepinas

- Evitar los antidepresivos tricclicos por posibilidad de viraje o switch a la mana

- Evitar combinacin de antipsicticos de baja potencia con antidepresivos
tricclicos por suma de efectos anticolinrgicos e hipotensores

Si no hay respuesta, considerar TEC

(considerada de primera eleccin por algunos centros internacionales)

FIGURA 4

Tratamiento de los trastornos psicticos durante la fase de mantenimiento

(Consultorios Externos)



Objetivos: minimizar el riesgo de recadas y favorecer la reinsercin

sociolaboral del paciente
evitar la asociacin de psicofrmacos en especial de antipsicticos
optimizar el tratamiento a largo plazo en lo posible con monoterapia

Segundo Episodio
2 a 5 aos.
Luego disminucin
paulatina del
antipsictico


Tercer Episodio
Implica tratamiento
Indefinido por el alto
riesgo de recadas.

Primer Episodio:
6 meses a un ao.
Luego disminucin
paulatina del
antipsictico

Duracin del tratamiento psicofarmacolgico

- Tratamiento Psicofarmacolgico de otros trastornos

psicticos (criterios diagnsticos del DSM IV)..
a) Episodio Esquizofreniforme.
El esquema teraputico es similar al descripto para la
esquizofrenia. Las diferencias radican en la duracin
del mismo. Se recomienda la utilizacin de bajas dosis
de mantenimiento y, en caso de usar frmacos tpicos,
la posibilidad de suspender gradualmente la medicacin
antes de los seis meses ya que hasta dicho momento
el riesgo de desarrollar diskinesias tardas es casi nulo
(34).
b) Episodio Psictico Breve.
Estos episodios de corta duracin requieren tratamiento
psicofarmacolgico solamente durante la fase aguda, y
no se justifica un tratamiento psicofarmacolgico a
largo plazo (34).
c) Psicosis afectiva del trastorno bipolar.
Los pacientes con trastorno bipolar pueden presentar
trastornos psicticos agudos de forma manaca (Figura
2), depresiva (Figura 3) o mixta. El tratamiento vara
segn la forma clnica con la que se presente, como
vimos en la primera parte de este trabajo. En esta
etapa del tratamiento el objetivo teraputico principal,
es lograr la estabilizacin del nimo, por lo que el frmaco
de eleccin es el antirrecurrencial: litio o cido valproico.
En la fase aguda, se pueden utilizar otros frmacos
como antipsicticos y benzodiazepinas. Con respecto a
la utilizacin de los antipsicticos, la olanzapina constituye una opcin til por su eficacia teraputica en
psicosis y en mana aguda. Los antipsicticos tpicos
de alta potencia bloqueante D2, se debern usar con
cuidado por el riesgo de viraje al polo depresivo, o
mixto (17). De no contar con la posibilidad de utilizar
antipsicticos atpicos, se prefieren los antipsicticos
tpicos de baja potencia bloqueante D2 a dosis bajas
(50-150mg) clorpromazina, prometazina. Esta ltima
es una fenotiazina de muy baja potencia bloqueante
D2, til como hipnosedante por sus efectos antagonistas del receptor H1. En caso de contar con la va
oral se puede utilizar la tioridazina (21, 27, 48, 58).
d) Trastorno Esquizoafectivo.
Algunos autores ponen en tela de juicio que se trate
de una entidad independiente. Por este motivo
recomiendan elegir el frmaco segn la sintomatologa
del paciente. Los frmacos de eleccin son los antipsicticos,
los antirrecurrenciales, y los antidepresivos (25).
No ha sido establecido an, si los antipsicticos por si
solos pueden mejorar ambos sntomas, afectivos y
esquizofrnicos. Los antipsicticos de alta potencia D2
en estos pacientes, pueden provocar empeoramiento
de la sintomatologa depresiva, o inversin del cuadro
hacia el polo depresivo, por lo cual se debe preferir la
utilizacin de antipsicticos de baja potencia, o bien
antipsicticos atpicos de accin combinada 5-HT2/D2
como la olanzapina, la risperidona, la quetiapina y la
clozapina (46, 66). Hay autores que postulan que esta
ltima tendra efectos estabilizantes del nimo (66).
El uso de antirrecurrenciales fue poco estudiado en los
pacientes con trastorno esquizoafectivo, pero segn
los resultados preliminares podran ser de utilidad en
las formas con predominio de sintomatologa manaca,

- Los estabilizantes tienen latencia de accin de 14 das

- Supender el antipsictico una vez remitido el cuadro agudo, en especial los
antipsicoticos tipicos de alta potencia por el riesgo de generar inversin al
polo depresivo.

funcionando como estabilizadores del nimo (34).

Los antidepresivos se indicarn en aquellos pacientes esquizoafectivos que sufren un episodio depresivo mayor,
teniendo en cuenta el riesgo de viraje al polo manaco. Los antidepresivos de primera eleccin en este tipo de
pacientes son los I.S.R.S. y el bupropin, que tienen menor riego de inducir viraje. Los antidepresivos tricclicos
son los de mayor riesgo de inducir viraje por lo que deben ser evitados (48, 58).
El uso de clozapina en esto pacientes ha sido recomendado en los casos de depresiones inhibidas y estados de
akinesia con sntomas psicticos. La akinesia es muchas veces indiferenciable de estados depresivos y de estados
catatnicos (34).
e) Trastorno Delirante.
Estas formas de psicosis crnicas se caracterizan por el predominio de la alteracin del pensamiento (delirio) y
coincide en gran medida con las descripciones clsicas de paranoia descriptas por Kahlbaum y Kraepelin. La sintomatologa delirante en estos trastornos suele ser resistente al tratamiento antipsictico y es esencial el abordaje
multidisciplinario (psicosocial) y muchas veces requieren internacin especialmente cuando presentan peligrosidad
para terceros o provocan intensa disfuncionalidad social. En estos pacientes se recomienda el uso de antipsicticos,
especialmente aquellos con accin combinada 5-HT2/D2 como la olanzapina, risperidona, quetiapina y clozapina
(34).
C. Servicio de Consultorios Externos. Servicio de Hospital de Da. Servicios de Hospitalizacin de Largo Plazo:
Esquemas teraputicos de mantenimiento.
Caractersticas de la poblacin de pacientes.
En este apartado tomaremos como modelo al servicio de Consultorios Externos donde se realiza el control y el
seguimiento de los pacientes ambulatorios, muchos de los cuales han sido dados de alta de los Servicios de
Internacin. Consultorios Externos se caracteriza por su alta demanda asistencial, y una gran poblacin de
pacientes con psicosis crnica, que requieren un abordaje psicofarmacolgico a largo plazo.
Fase de mantenimiento del tratamiento farmacolgico de los trastornos psicticos (Figura 4).
Los principales objetivos durante esta fase son minimizar el riesgo de recadas y favorecer la reinsercin social y
laboral del paciente (2, 4).
Una estrategia para mejorar la adherencia en los tratamientos prolongados y fomentar la rehabilitacin sociolaboral
es a travs de los grupos de medicacin, que se estn implementando desde 1998 en el Servicio de Consultorios
Externos del Hospital Borda con muy buenos resultados (3).
Durante esta etapa del tratamiento, debemos estudiar las formas de evolucin de los trastornos psicticos (diagnstico
longitudinal), con el objetivo de completar el diagnstico transversal realizado en la fase previa. Sern de utilidad, las diferentes categorizaciones semiolgicas, an vigentes, descriptas por los autores clsicos. Se observan
diferentes tipos evolutivos en los trastornos psicticos crnicos que tienen implicancias en el tratamiento psicofarmacolgico a largo plazo:
1) Los pacientes con trastornos psicticos de evolucin aguda y transitoria, que suelen ser recidivantes
(endgenos o inducidos por sustancias): las formas agudas y transitorias, aunque recurrentes, deben ser diferenciadas
de las formas crnicas con sntomas negativos y/o positivos persistentes, por sus implicancias en la teraputica
farmacolgica en la fase de mantenimiento.
Se caracterizan por un comienzo brusco de la sintomatologa (menos de dos semanas), de caracterstica polimorfa,
relacionado en el tiempo con un estrs agudo, y de buen pronstico. Algunos trastornos disociativos severos, se
pueden confundir con este grupo clnico y se deber realizar un diagnstico diferencial (7).
2) Los pacientes con trastornos psicticos de evolucin crnica o persistente (esquizofrenia, algunos trastornos
esquizoafectivos, trastorno delirante): dentro del grupo de las formas persistentes se incluyen las dos formas clnicas
descriptas por T. J. Crow.
- Esquizofrenia Tipo I: se caracteriza por una mejor respuesta a los antipsicticos, un predominio de alucinaciones
y delirio (sntomas positivos), la tendencia a la recurrencia, y la ausencia de alteraciones neuroradiolgicas
(8,12).
- Esquizofrenia Tipo II: se caracteriza por un curso crnico y deteriorante, con predominio de sintomatologa negativa
y pocos sntomas positivos, una mala respuesta teraputica a los antipsicticos, y con alteraciones neuroradiolgicas,
intelectuales y cognitivas (8,12). Muchos de estos pacientes pueden cumplir con los criterios de esquizofrenia
resistente, es decir una respuesta insatisfactoria a dos o mas estrategias teraputicas basadas en un esquema de
monoterapia y a dosis y tiempo (cuatro a seis semanas) adecuado, y el requerimiento del uso de clozapina o algn
otro antipsictico atpico (8).
Duracin del Tratamiento (2, 4, 31).

Se tendr en cuenta los antecedentes personales del paciente con respecto a la evolucin que haya presentado
el trastorno psictico.
Cuando estamos frente a un primer episodio agudo, puede resultar difcil determinar si se trata de una forma
transitoria o persistente. Por lo tanto, en este caso se recomienda continuar el tratamiento a dosis teraputicas
por un perodo de tiempo que se encuentre comprendido entre 6 meses y un ao. Una vez cumplido el mismo,
la reduccin de la dosis deber ser lenta (cada tres meses). Si estamos frente a un segundo episodio, se recomienda la
implementacin de un tratamiento de mayor duracin (2 a 5 aos), mientras que el desarrollo de un tercer episodio
implica un tratamiento de tiempo indefinido.
En aquellos pacientes que abandonan el tratamiento, se podr evaluar la utilizacin de formas farmacuticas de
depsito.
Dosis recomendada y formas de liberacin prolongada (2, 4, 31).
Una vez alcanzada la estabilizacin clnica a mediano plazo, se recomienda reducir hasta un 20% de la dosis
utilizada en la etapa aguda cada 6 meses hasta alcanzar la mnima dosis de mantenimiento requerida por el
paciente. La mnima dosis de mantenimiento considerada y aceptada son 2,5 mg/da de haloperidol o bien 50
mg de decanoato de haloperidol cada 4 semanas. En los pacientes con evolucin crnica recidivante, se deber
considerar continuar con la misma dosis durante seis meses, antes de iniciar la reduccin de la misma.
Las formas de liberacin prolongada (haloperidol decanoato, bromodol decanoato, palmitato de pipotiazina) constituyen
una opcin til en los pacientes con baja adherencia, y sntomas extrapiramidales leves y/o negativos secundarios
leves pero que tienen buena respuesta clnica con la medicacin oral. Si bien se han asociado con una menor
incidencia de efectos adversos extrapiramidales en comparacin con las formas respectivas de liberacin inmediata
"no se debe indicar un frmaco de liberacin prolongada, sin antes haber probado, previamente, la tolerancia a
la forma de liberacin inmediata".
Uso de benzodiazepinas.
El uso de BZD a largo plazo, no tendra criterios clnicos, excepto para las formas de psicosis catatnicas, o como
coadyuvante para disminuir las dosis del antipsictico en caso de SEP (por ejemplo acatisia). Existen dificultades
para retirar las BZD, debido a la dependencia que causan luego de tratamientos de mas de 6 semanas de
duracin (67). Aun as, en los pacientes estables se recomienda disminuir la dosis en forma muy paulatina, ya
que muchas de las veces funciona como refuerzo positivo para el paciente, al tener que tomar menos medicacin.
Conclusiones
El abordaje teraputico psicofarmacolgico de los trastornos psicticos en sus distintas fases evolutivas, requiere
fundamentalmente de una metodologa diagnstica basada principalmente en criterios clnicos y evolutivos, ya
que no contamos con mtodos complementarios que presenten especificidad diagnstica. Para la elaboracin de
un adecuado diagnstico clnico, se debern tener en cuenta todos aquellos datos que resultan de la realizacin
de un adecuado examen semiolgico y del conocimiento de los elementos terico-prcticos aportados por el minucioso, sensato y prudente estudio de la psicopatologa. El uso de las clasificaciones actuales permiten establecer
un diagnstico categorial en un corte transversal y longitudinal y permite identificar, solo parcialmente, la conducta teraputica a seguir.
Por lo tanto, en la elaboracin de una estrategia teraputica adecuada y racional resulta de fundamental importancia
tener en cuenta en primer lugar, el momento evolutivo de los diferentes tipos de trastornos psicticos, ya que nos
permitir alcanzar un abordaje ms dinmico de este grupo de patologas de etiopatogenia incierta y clnica
polimorfa. En segundo lugar, en todos los casos que requieran un tratamiento a largo plazo, el principal objetivo
a alcanzar es la obtencin de una adecuada eficacia teraputica a travs de la monoterapia evitando de ser posible
las asociaciones farmacolgicas en general y en particular las asociaciones de diferentes antipsicticos. En los
casos en que esta situacin ideal no es posible de lograr por la refractariedad de las formas graves de psicosis,
las asociaciones de psicofrmacos puede ser benfica siempre y cuando es utilizada de un modo racional y adecuado
para cada paciente.

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