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CASO CLNICO
RESUMEN: La Enfermedad Renal Crnica (ERC), es definida como una disminucin en la funcin renal, expresada por un filtrado glomerular
(FG) o un aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2, o como la presencia de dao renal en ambos casos de forma persistente
durante al menos 3meses. En este trabajo se presenta un caso de ERC, que a pesar de ser poco frecuente en la prctica cotidiana en
atencin mdica primaria, tambin es cierto que es una complicacin crnica de otras patologas prevalentes en nuestro pas. Se trata de una
paciente con antecedentes de hipertensin arterial inducida por el embarazo sin adecuado control. El hallazgo de ERC fue accidental, durante
la primera consulta al programa de Medicina Familiar. Se solicitaron exmenes complementarios, hallndose riones en estado atrfico, lo que
contraindic la biopsia. Adems se estudi la dinmica familiar. Este tipo de pacientes debe manejarse de manera multidisciplinaria con otras
especialidades incluyendo Nefrologa y Hematologa y el estudio de la dinmica familiar permite realizar con mayor pertinencia la funcin de
apoyo y consejera por parte del equipo de la consulta de Medicina Familiar.
Palabras Claves: Atencin Mdica, Medicina Familiar, Insuficiencia Renal.
RENAL INSUFFICIENCY: CASE IN FAMILY MEDICINE PRACTICE
ABSTRACT: Chronic Kidney Disease is define as a diminution of the kidney function, expressed with an estimated glomerular filtration (GF)
or a creatinine clearance of < 60 ml/min/1,73 m2, or as the presence of persistent kidney damage for at least 3 months. In this study its
presented a case of CKD, although is not a frequent case in everyday practice in primary health care, is also true that is chronic complication
of other prevalent pathologies in our country. Its about a patient with backgrounds of induced hypertension during pregnancy due to lack of
proper control. Finding the CKD was accidental, during the first Family Medicine consultation. It was requested complementary test, finding the
kidneys in an atrophic state, which contraindicated the biopsy. The family dynamic was also studied. This type of patients must be handled in
a multidisciplinary way with other specialties, including Nephrology and Hematology along with the study on the family dynamic, which allows
to do with more efficiency the support and counseling function from the team in the Familiar Medicine practice.
Keywords: Health Care, Family Medicine, Kidney Disease.
CORRESPONDENCIA: Dr. Vctor Rojas. Dpto. Salud Pblica. rea Cs Salud. UNERG.
Email: varojas@unerg.edu.ve
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INTRODUCCIN
La Enfermedad Renal Crnica (ERC), constituye
un problema de salud en ascenso en los pases
industrializados, donde se observan por un lado
pacientes que presentan proteinuria o disminucin de
la filtracin glomerular con una gran asociacin con
enfermedades cardiovasculares y por otro, algunos
de estos pacientes culminan en dilisis.
Este incremento puede explicarse por el
envejecimiento de la poblacin y la asociacin con
comorbilidades tales como la obesidad, la diabetes y
la hipertensin. (1)
La paciente en la que se centra este trabajo, lleg
a la recin instalada consulta de medicina familiar en
el Centro Mdico RESCARVEN, ubicada en Caracas,
Venezuela, durante el ao 2014.
Era su primer chequeo en la Consulta de Medicina
Familiar, y no conoca su condicin, por lo que uno de
los propsitos de su presentacin es revisar algunos
aspectos relevantes de la ERC, pues aun siendo la
ERC una patologa poco frecuente en la prctica
clnica cotidiana en la consulta de primer nivel, es una
complicacin crnica de otras patologas prevalentes
en nuestras consultas de Medicina Familiar (MF).
Es un buen ejemplo de mostrar las oportunidades
que tiene la especialidad MF de ofrecer atencin no
solo en el primer nivel de Leavel y Clark, sino tambin
en el segundo, tanto en el diagnstico precoz, como
en la limitacin del dao, manteniendo la continuidad
y longitudinalidad en la atencin como lo describe Mc
Whinney (2)
La ERC esta es definida como una disminucin en
la funcin renal, expresada por un filtrado glomerular
(FG) o un aclaramiento de creatinina estimado < 60
ml/min/1,73 m2, o como la presencia de dao renal
en ambos casos de forma persistente durante al
menos 3meses.
El principal marcador de dao renal es una
excrecin urinaria de albmina o protenas elevada.
(3) La ERC es fcil de detectar en la prctica clnica
y en atencin primaria, utilizando para ello anlisis
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Tabla 1.
Estadios de la ERC
ESTADIO
1
2
3
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DESCRIPCION
Riesgo aumentado de ERC
Dao renal con FG normal
Dao renal con FG ligeramente disminuido
FG moderadamente disminuido
FG gravemente disminuido
Fallo renal
FG (ml/mi/1,73 m2)
Mayor o igual a 60 con
factores de riesgo
Mayor o igual a 90
60 a 89
30 a 59
15 a 29
Menor de 15 o dilisis
Tabla 2.
Clasificacin de Proteinuria y Albuminuria
Categora
Excrecin de Protenas
Normal
Proteinuria
Proteinuria Nefrtica
Excrecin de Albumina
Normal
Micro albuminuria
Macro albuminuria
Valor (mg/24 h)
Menor de 150
Mayor de 150
Mayor de 3.500
Menor de 30
Entre 30 y 300
Mayor de 300
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Depuracin de creatinina (DCr) = 140 edad (aos) x peso (kg) / 72 x creatinina srica (Crs)
x 0.85 (mujeres) x 1( hombres)
proliferativa:
Lupus
Glomerulonefritis hereditaria: enfermedad de
Alport.
Glomerulonefritis inflamatoria: Enfermedad
de Hodgkin, VIH, Toxicidad por herona, Tumores
slidos, Amiloidosis.
Glomerulonefritis no inflamatoria: Enfermedad
de cadenas ligeras.
Vasculitis: Vaso grande: Estenosis de
arteria renal. Vaso mediano: hipertensin arterial.
Vaso pequeo: Enfermedad de clulas falciformes,
Sndrome hemoltico-urmico (incluyendo toxicidad
por ciclosporina o tacrolimus).
Enfermedades
tbulo
intersticiales:
Infecciosa, Litiasis, Frmacos (AINEs, antibiticos).
Sarcoidosis.
Tubulointersticial no inflamatoria: Reflujo
vesico-ureteral, Obstruccin por litiasis, Tumores o
prostatismo, Mieloma mltiple.
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Grfico 1.
Familigrama de la paciente al momento de la consulta. Octubre de 2013
Como puede apreciarse en el familigrama, la
paciente tiene dos hermanas mayores, una por parte
de padre. Su madre de 63 aos sufre de arritmia
cardaca. Su abuelo paterno padeci de hipertensin
arterial y diabetes mellitus, y sus abuelos maternos
fallecieron por patologas cardiovasculares. Tuvo
una primera relacin matrimonial de la cual concibi
su primera hija, y durante este embarazo padeci
de preeclamsia moderada. Actualmente vive con la
mima pareja desde hace 11 aos con la que procre
dos hijos, uno de diez y otro de tres aos. Fue
durante este tercer embarazo que se le diagnstico
hipertensin arterial. Es una familia desde el
punto de vista estructural, nuclear reconstituida
o con padrastro. Desde el punto de vista de ciclo
vital familiar se encuentran en fase de fase de
dispersin segn Geyman o familia en plataforma de
colocacin, segn Duvall, pues la primera hija an no
deja el hogar. Su sitio de residencia la clasifica como
urbana, y de acuerdo a su desarrollo, por trabajar
la madre de familia, es moderna, trabajando ella
de manera independiente como tcnico superior en
administracin y su pareja actual como empleado.
Funcionalismo familiar
Para estudiar el funcionalismo se realizaron
preguntas durante las visitas posteriores al
diagnstico de ERC, dirigidas a explorar las variables
estresores, adaptabilidad, cohesin, interaccin y
recursos (SACIR). A continuacin se presenta el
resultado de evaluar dichas variables:
Estresores(S): el principal estresor lo
constituye el diagnstico recientemente realizado
de Insuficiencia Renal Crnica, lo cual introduce
modificaciones en su rutina diaria y en la calidad de
vida de la paciente, debido al tratamiento que debe
iniciar con hemodilisis lo cual reduce su productividad
laboral, lo que repercute en sus finanzas y su tiempo
disponible para desarrollarse en otras reas de
su vida. A nivel familiar, se introducen cambios en
la dinmica familiar que pueden desestabilizar el
sistema, por cuanto la madre est limitada en el
cumplimiento de su rol.
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Adaptabilidad(A): ante la pregunta cmo
han tomado esta nueva condicin en su grupo
familiar, las respuestas de la paciente y de su esposo,
se aprecia que han realizado esfuerzos por cambiar
las rutinas en el hogar y en el trabajo, lo cual nos
denota flexibilidad en el grupo. La hija mayor ha
asumido algunas de las tareas de la madre, como el
acompaamiento de los hijos menores en la escuela,
y el padre ha respondido de modo comprensivo al
asumir el mayor porcentaje de la carga econmica
para apoyarla en esta etapa.
Cohesin(C): el ncleo familiar ha mostrado
cohesin ante esta situacin estresante, al movilizarse
ante la situacin de salud de la paciente, y el mayor
ejemplo es que la candidata para el trasplante que es
su hija mayor, quien ya fue evaluada y calificada como
elegible para tal fin. Sin embargo, los cambios que
implica este diagnstico en la dinmica familiar puede
ponerla en situacin de riesgo para comportarse
como una familia amalgamada perdiendo los lmites
y la autonoma del resto de los miembros de la familia
afectando los ms vulnerables como son sus dos
hijos menores.
Interaccin (I): Durante las consultas se
evidencio un tipo de comunicacin directa, clara, a
veces impersonal con tendencia a ser instrumental, y
poca afectividad explicita, entre la paciente y sus hijos.
No fue evaluada la comunicacin en el subsistema
parental.
Recursos (R): La familia ha brindado apoyo
a la paciente y mantenido una actitud optimista ante
la posibilidad de realizar el trasplante renal y ha
movilizado sus recursos econmicos a fin de afrontar
la crisis no normativa. Un recurso a considerar es
la red de apoyo social contactada por la familia a
travs de grupos de apoyo a los pacientes en dilisis
y las instituciones gubernamentales responsables del
tratamiento con hemodilisis que ella debe recibir.
En las siguientes consultas, deben evaluarse las
reas de interaccin, en particular la comunicacin
entre la pareja y con los hijos, y continuar reforzando
los aspectos de recursos intra y extrafamiliafes, a fin
de proporcionar orientacin y apoyo al grupo familiar.
DISCUSIN
La ERC es una enfermedad, que se presenta
en pacientes con una proteinuria elevada y que
indudablemente se haya asociada a factores de
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