LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIN NACIDO

OBJETIVOS
Despus de completar este artculo, los lectores deben ser capaces de:
1. Enumerar los factores de riesgo para hiperbilirrubinemia grave.
2. Distinguir entre la ictericia fisiolgica e ictericia patolgica del recin
nacido.
3. Reconocer las manifestaciones clnicas de la encefalopata bilirrubina
aguda y las secuelas clnicas permanente de kernicterus.
4. Describir la evaluacin de la hiperbilirrubinemia desde el nacimiento
hasta los 3 meses de edad.
5. Administrar la hiperbilirrubinemia neonatal, incluyendo la remisin a la
unidad de cuidados intensivos neonatales de la exanguinotransfusin.
INTRODUCCION
Durante siglos, la ictericia neonatal (ictericia neonatal) se ha observado en los
recin nacidos. Ya en 1724, Juncker, en el Conspectus Medicinae
Theoreticopraticae, comenz distinguiendo entre "verdadero ictericia" y "el
tinte ictrico que puede observarse en los bebs, inmediatamente despus del
nacimiento." En 1875, Orth not durante las autopsias la presencia de
bilirrubina en la ganglios basales de los bebs que tuvieron ictericia grave, que
se etiquetan kernicterus por Schmorl en 1903. (1) En 1958, sin embargo, una
enfermera en la guardera del Hospital General de Rothford, Essex, Gran
Bretaa, inform "una aparente desvanecimiento de la pigmentacin amarilla
en la piel de los bebs con ictericia cuando haban sido un corto tiempo en la
luz del sol. "(2)
Neonatal Icterus ocurre en aproximadamente dos tercios de todos los recin
nacidos en la primera semana despus del parto. Ictericia resultados de
deposicin de bilirrubina en la piel y las membranas mucosas. Para la mayora
de los recin nacidos, como la deposicin es de poca importancia, pero el
potencial permanece para kernicterus de altas concentraciones de bilirrubina o
concentraciones de bilirrubina ms bajos en los recin nacidos prematuros. (3)
Aunque es raro, kernicterus es una causa prevenible de parlisis cerebral.
La hiperbilirrubinemia fue tratado agresivamente en la dcada de 1950 a 1970,
debido a una alta tasa de enfermedad hemoltica Rh y kernicterus. Sin
embargo, los datos de los aos 1980 y 1990 mostro q los pediatras pueden ser
demasiado agresivos, en su enfoque , casi haciendo kernicterus una
enfermedad del pasado. Pediatras posteriormente se hicieron menos agresiva,
descargando los recin nacidos antes de los viveros antes concentraciones de

bilirrubina alcanz su punto mximo. Estos factores contribuyeron a llevar a un

aumento de kernicterus en la dcada de 1990. (4) Debido a estos
acontecimientos, una Academia Americana de Pediatra (AAP) Subcomit de
hiperbilirrubinemia estableci pautas para el abordaje de la ictericia neonatal.
(5)

LA BILIRRUBINA METABOLISMO
Cuando las clulas rojas de la sangre se someten a la hemlisis, se libera la
hemoglobina. Dentro del sistema reticuloendotelial, hemooxigenasa degrada
hemo en biliverdina y monxido de carbono.
Reductasa biliverdina reduce biliverdina a no conjugada (indirecta) bilirubin.Un
conjugado bilirrubina se une a la albmina y se transporta al hgado. La
bilirrubina no conjugada puede convertido en no unido si la albmina se satura
o si se desplaza la bilirrubina de la albmina por medicamentos (por ejemplo,
sulfuro soxazole, estreptomicina, cloranfenicol, ceftriaxona, ibuprofeno)
La bilirrubina no conjugada no unida puede cruzar la barrera sangre - cerebro y
es txico para el sistema nervioso central. Una vez que la bilirrubina no
conjugada llega al hgado, se conjuga por uridina difosfato transferasa
glucuronosil (UGT1A1). Aumenta UGT1A1 hepticos dramticamente en los
primeros pocas semanas despus del nacimiento. En la gestacin de 30 a 40
semanas, los valores UGT1A1 son de aproximadamente 1 % de valores de los
adultos, el aumento de las concentraciones de adultos por 14 semanas de
edad. Conjugado de bilirrubina (directa) es excretada en el intestino a travs
del conducto de la vescula biliar y la bilis . Las arterias en el intestino pueden
desconjugar bilirrubina, permitiendo que sea reabsorbido en la sangre. El resto
de la bilirrubina se excreta con las heces.
LAS CAUSAS DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
NO PATOLOGICAS
ICTERICIA FISIOLGICA es una hiperbilirrubinemia no conjugada que se
produce despus del primer da despus del parto y puede durar hasta 1
semana.
Suero total bilirrubina ( TSB ) Las concentraciones pico en los primeros 3 a 5
das despus del parto y la disminucin de los valores de adultos durante las
prximas semanas. Las concentraciones TSB varan mucho en
bebs , dependiendo de la raza, el tipo de alimentacin y gentica
factores. Inicialmente , la concentracin TSB espinal en recin nacidos a
trmino es de aproximadamente 1,5 mg / dl ( 25,7 mol / L ) Los picos de
concentracin TSB aproximadamente 5,5 mg / dL ( 94,1 mol / L) por la tercera
da postnatal en blancos y africanos bebs estadounidenses . La media TSB
picos de concentracin son ms altos en los bebs asiticos a
aproximadamente 10 mg / dL ( 171,0 mol / L). Por 96 horas de edad, el 95 % de
los nios tienen concentraciones TSB de menos de 17 mg / dl (290,8 mol / L) .
Por lo tanto, bilirrubinemia encima de este valor ya no se considera la ictericia
fisiolgica.

La ictericia fisiolgica se produce en los lactantes por un nmero de razones.

Tienen una alta tasa de produccin de bilirrubina y una habilidad deteriorada
para extraer la bilirrubina del cuerpo. La produccin de bilirrubina tambin se
incrementa como resultado de hematocrito elevado y el volumen de glbulos
rojos por peso corporal y una vida ms corta de las clulas rojas de la sangre
(70 a 90 das). (10) Por ltimo, los bebs tienen inmaduro glucuronosil
transferasa heptica, una enzima clave implicada en la conjugacin de
bilirrubina que facilita la excrecin del cuerpo.
Ictericia por la lactancia materna. (Leche humana) La ictericia de
aparicin temprana, la lactancia materna es la causa ms comn de
hiperbilirrubinemia no conjugada. La lactancia materna exagera ictericia
fisiolgica en el posnatal en la primera semana debido a la privacin de
caloras, lo que lleva a un aumento en la circulacin enteroheptica. La
deshidratacin leve y el retraso en la aprobacin de meconio tambin juegan
un papel. El xito de la lactancia materna disminuye el riesgo de
hiperbilirrubinemia. Los bebs necesitan ser alimentados al menos 8 a 12
veces en la primeros das despus del nacimiento para ayudar a mejorar de la
madre produccin de leche. La mejor manera de juzgar a una lactancia exitosa
es monitorear la salida beb orina, deposiciones, y peso. Los recin nacidos
deben tener de cuatro a seis paales mojados y de tres a cuatro, heces de
mala muerte amarillas por da por el cuarto da despus del nacimiento. Los
bebs amamantados deben perder no ms de 10% de su peso corporal en el
tercer o cuarto da despus del parto. Suplementacin Frmula puede ser
necesario si el beb tiene prdida signi fi cativo de peso, falta de produccin de
orina, pobre ingesta calrica, o retrasado deposiciones. 4) (7) Agua y
soluciones de dextrosa no deben utilizarse para complementar la lactancia
materna, ya que no impiden la hiperbilirrubinemia y pueden conducir a la
hiponatremia. De inicio tardo ictericia por la leche humana por lo general se
produce desde el sexto hasta el da decimocuarto despus del nacimiento y
puede persistir durante 1 a 3 meses. Algunas teoras presumen la causa de la
ictericia por la leche humana, pero el mecanismo exacto no est del todo claro.
Se cree que la leche humana contiene beta-glucuronidasas y cidos grasos fi
ed nonesteri que inhiben las enzimas que conjugan la bilirrubina en el hgado.
Ictericia por la leche humana es la causa ms probable de la
hiperbilirrubinemia no conjugada en este grupo de edad, pero en raras
ocasiones, puede ocurrir defectos de conjugacin. Si el diagnstico est en
duda, la lactancia materna puede ser interrumpido durante 48 horas para
observar si se produce una disminucin en la concentracin de la TSB. Durante
este tiempo, la madre debe continuar expresando la leche para mantener su
oferta y complemento a la beb con frmula. Concentraciones TSB por lo
general pico entre 12 y 20 mg / dl (205,2 y 342,1 Mol / L) y deben disminuir 3
mg / dl (51,3 Mol / L) por da. Si se produce este descenso, la lactancia materna
debe ser reiniciado.
Prematuridad. Aunque los bebs prematuros desarrollan hiperbilirrubinemia
por los mismos mecanismos que trmino en lactantes, es ms comn y ms
grave en los recin nacidos prematuros y dura ms tiempo. Este resultado est
relacionado con la relativa inmadurez de las clulas rojas de la sangre, las
clulas hepticas, y el tracto gastrointestinal. Los recin nacidos prematuros

enfermos son ms propensos a tener un retardo en la iniciacin de la nutricin

enteral, resultando en un aumento de la circulacin enteroheptica. A pesar de
la prevalencia de hiperbilirrubinemia en recin nacidos prematuros, ictericia
nuclear es extremadamente raro. Sin embargo, el kernicterus se produce a
concentraciones ms bajas TSB, incluso sin signos neurolgicos agudos. (11)
No est claro, sin embargo, a qu valor de bilirrubina lesiones del sistema
nervioso central se produce. Valores TSB tan bajas como 10 a 14 mg / dl (171,0
a 239,5? Mol / L) han dado lugar a formas ms leves de la bilirrubina inducida
por disfuncin neurolgica (BIND) en recin nacidos prematuros.
PATOLGICO
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA.
Hiperbilirrubinemia patolgica en un recin nacido se puede separar en cuatro
categoras: el aumento de la produccin de bilirrubina, deficiencia de la
captacin heptica, alteracin de la conjugacin de bilirrubina, y el aumento de
la circulacin enteroheptica (Tabla 1). (5) El aumento de la produccin se
produce en los nios que tienen la enzima eritrocitarias deficientes, la
incompatibilidad de grupo sanguneo o defectos estructurales en los eritrocitos.
Incompatibilidad ABO puede causar anemia en los nios primognitos, pero la
incompatibilidad Rh rara vez lo hace. Los pediatras tambin deben considerar
deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G6PD) de fi ciencia, especialmente en los
bebs afroamericanos. G6PD de fi ciencia es un trastorno ligado al sexo que
ocurre en el 11% al 13% de los recin nacidos afroamericanos en los Estados
Unidos y es un factor de riesgo significativo para el kernicterus.
Condiciones mltiples pueden causar hiperbilirrubinemia travs deteriorado
conjugacin de la bilirrubina. Sndrome de Gilbert es un trastorno autosmico
recesivo en el que la actividad UGT1A1 disminuye ligeramente en los
hepatocitos, por lo general resulta en una hiperbilirrubinemia no conjugada
benigna. La probabilidad de hiperbilirrubinemia grave aumenta si el nio
tambin tiene G6PD de fi ciencia. En Crigler-Najjar tipo sndrome I, severa
deficiencia de los resultados UGT1A1 en la encefalopata bilirrubina en la
primeros das o meses despus del nacimiento. En el sndrome de Crigler-Najjar
tipo II, la incidencia de la encefalopata bilirrubina es baja.
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA.
Hiperbilirrubinemia conjugada se define por una concentracin de bilirrubina
conjugada mayor de 1 mg / dl (17,1? Mol / L) cuando la concentracin TSB es
de 5 mg / dl (85,6? Mol / L) o menos. Si la concentracin de TSB es mayor que
5 mg / dl (85,6? Mol / L), hiperbilirrubinemia conjugada es de fi nido cuando el
valor es 20% o mayor de la concentracin de TSB. Hiperbilirrubinemia
conjugada elevada puede estar relacionada con una infeccin del tracto
urinario o sepsis. En un beb mayor de 3 semanas de edad, bilirrubina total y
conjugada deben medirse para descartar colestasis y atresia biliar, que se
asocian con las concentraciones de bilirrubina conjugados elevadas. La
pantalla recin nacido tambin debe revisarse porque las anomalas de la

tiroides y la galactosemia son causas adicionales de hiperbilirrubinemia

conjugada.
KERNICTERUS
El trmino kernicterus fue utilizado originalmente para la tincin de los ncleos
del tronco cerebral y el cerebelo. Encefalopata bilirrubina aguda describe los
cambios neurolgicos que se producen en las primeras semanas despus del
parto fi de la toxicidad de la bilirrubina. Kernicterus es la secuela neurolgica
crnica o permanente de la toxicidad de la bilirrubina. (13) El nivel en el que se
produce la toxicidad de la bilirrubina no es completamente conocido, y
mltiples factores que in fl uyen si se produce toxicidad de la bilirrubina. La
bilirrubina puede atravesar la barrera hematoenceflica y entrar en el tejido
cerebral si es conjugada y no unido a la albmina o si hay daos en la barrera
sangre-cerebro. La asfixia, acidosis, hipoxia, hipoperfusin, hiperosmolaridad,
sepsis y puede daar la barrera sangre-cerebro, lo que permite la bilirrubina
unida a la albmina para entrar en el tejido cerebral. Los pediatras deben
considerar la toxicidad aguda de la bilirrubina en un recin nacido a trmino si
no hay signos de hemlisis y la concentracin TSB es superior a 25 mg / dl
(427,6? Mol / L). Si la concentracin TSB est por encima de 20 mg / dl (342,1?
Mol / l) en un recin nacido a trmino que tiene la hemlisis, el mdico debe
estar preocupado.
Toxicidad bilirrubina aguda ocurre en tres fases durante las primeras semanas
despus del nacimiento. Fase 1 se produce durante los primeros 1-2 das y
resulta en mala chupan, llanto agudo, estupor, hipotona y convulsiones. Fase 2
se produce durante la mitad de la primera semana posnatal fi y los resultados
en la hipertona de los msculos extensores, opisttonos, retrocollis y fiebre.
Fase 3 se produce despus de la primera semana posnatal fi y se presenta con
hipertona. Si las concentraciones de bilirrubina no se reducen, la morbilidad a
largo plazo puede resultar en BIND. Lesin neuronal se produce principalmente
en los ganglios del tronco cerebral y ncleos basales, pero el hipocampo y el
cerebelo tambin puede verse afectada. (12) BIND o ictericia nuclear se
produce en dos fases. La primera fase es visto durante los primeros aos
despus del parto y se caracteriza por hipotona, deep-tendn activa re fl ejos,
tnico del cuello obligatorio re fl ejos, y retras las habilidades motoras. La
segunda fase, que se produce despus de la fi primer ao despus del parto,
los resultados en coreo atetsicos parlisis cerebral, balismo, temblor, la
mirada hacia arriba, displasia dental, prdida auditiva neurosensorial, y el
deterioro cognitivo. (6
EVALUACIN
Las siguientes recomendaciones se basan en informacin de la Subcomisin de
AAP sobre hiperbilirrubinemia. Evaluacin para la hiperbilirrubinemia debe
ocurrir antes del nacimiento y extenderse a travs de las primeras semanas
despus del parto. Anemia hemoltica aused por isoantibodies en el nio es un
factor de riesgo para hiperbilirrubinemia grave y neurotoxicidad bilirrubina.
(13) incompatibilidad ABO se puede producir si themother del tipo de sangre
isOand del infante tipo de sangre es A o B. (13) Madre-hijo incompatibilidad

ABO se produce en aproximadamente el 15% de todos los embarazos, pero la

enfermedad hemoltica sintomtica ocurre en slo el 5% de estos nios .
hiperbilirrubinemia en los nios que tienen la enfermedad hemoltica ABO
sintomtica generalmente se detecta en los primeros 12 a 24 horas despus
del nacimiento. (14) Por lo tanto, ABO y Rh (D) los tipos de sangre y una
pantalla para anticuerpos isoinmune inusuales deben ser evaluados para todas
las mujeres embarazadas. Si dicha prueba no se realiza o si la madre es Rh
negativo, la sangre del cordn del beb debe ser evaluado por un anticuerpo
directa
(Coombs)
Prueba
de
sangre
tipo, y la determinacin de Rh. Si el recin nacido es evaluado de manera
adecuada y de la madre el tipo de sangre no es O y es Rh positivo, la sangre
del cordn no necesita ser probado. (13)
Despus del nacimiento, el nio debe ser evaluado para la ictericia en un
mnimo de cada 8 a 12 horas. La ictericia puede ser detectada en un examen
fsico, pero la piel ms oscura hace que para una evaluacin ms difcil. La
ictericia tiene una progresin cefalocaudal, pero la evaluacin visual se ha
demostrado para predecir la concentracin TSB. La ictericia en un beb es
mejor evaluada por una ventana en la luz del da; de lo contrario, una
habitacin bien iluminada es adecuada. La esclertica y las membranas
mucosas son evaluados para la ictericia, y el color de la piel y tejidos
subcutneos pueden ser reveladas por escaldado de la piel con la presin
digital.
Para cualquier nio que desarrolla ictericia en las primeras 24 horas despus
del nacimiento, el mdico debe evaluar si parece excesiva para la edad
gestacional. Si hay alguna duda en la evaluacin visual, bilirrubina
transcutnea (BTC) o TSB deben evaluarse. Los dispositivos ms nuevos
utilizados para detectar BTc han demostrado que se correlaciona bien con TSB.
(15) Una vez que se ha medido una BTc o TSB, el resultado debe ser
interpretado con base en el nomograma de la Figura 1. La reevaluacin se debe
basar en la zona en la que la bilirrubina cae en el nomograma. Es importante
darse cuenta de que el nomograma se basa en los recin nacidos de un
embarazo de ms de 35 semanas que no tenan evidencia de enfermedad
hemoltica. Los recin nacidos prematuros o bebs con factores de riesgo para
la toxicidad de la bilirrubina se encuentran en mayor riesgo de toxicidad de la
bilirrubina a concentraciones ms bajas TSB. Por lo tanto, el nomograma no
puede predecir con exactitud el riesgo del nio basndose nicamente en el
grado de hiperbilirrubinemia en estos recin nacidos de alto riesgo. (13)
A veces se requiere una evaluacin adicional de laboratorio para determinar la
causa de la hiperbilirrubinemia. Si la causa no es evidente despus de una
historia completa evaluacin de los factores de riesgo actuales o
hiperbilirrubinemia significativa ocurri en los hermanos, la evaluacin es
apropiada para cualquier nio que est recibiendo fototerapia o cuando la TSB
cruza percentiles en el nomograma. Un conteo sanguneo completo con frotis y
la concentracin de bilirrubina directa se debe comprobar en estos casos. Un
recuento de reticulocitos, la medicin de G6PD, y monxido de carbono (ETCO)
la determinacin final de la espiracin (si est disponible) se pueden

considerar.
(12)
ETCO es un buen indicador de la produccin de bilirrubina en curso. Como se
seal anteriormente, biliverdina y monxido de carbono son los subproductos
de la descomposicin de la bilirrubina. La medicin de la ETCO permite
identificacin de los bebs que experimentan aumento de la produccin de
bilirrubina y, posiblemente, los nios que tienen la enfermedad hemoltica. (5)
La concentracin TSB debe ser revisado de nuevo en 4 a 24 horas,
dependiendo de la edad del nio, el valor de la TSB, y los factores de riesgo. Si
la TSB est aumentando a pesar de la fototerapia o si el beb est siendo
considerado para exanguinotransfusin, un recuento de reticulocitos, relacin
de bilirrubina / albmina, la concentracin de G6PD y ETCO debe ser revisado.
Anlisis de orina y urocultivo son apropiadas si el beb tiene un valor de
bilirrubina directa elevada. Si se indica por la historia y el examen fsico, se
debe completar una evaluacin de sepsis. (13)
Aunque ictericia por la leche humana es una causa comn de ictericia
prolongada en lactantes alimentados con leche materna, ms en materia de
condiciones se deben descartar primero. Bilirrubina total y directa se debe
medir para el nio que desarrolla ictericia o cuando la ictericia persiste despus
de 3 semanas de edad. Adems, la pantalla recin nacido debe ser revisado
especficamente para descartar galactosemia e hipotiroidismo congnito. Un
valor de bilirrubina directa elevada debe impulsar una evaluacin para la
colestasis. (13)
Debido TSB pico concentraciones en 3 a 5 das de edad, despus de muchos
bebs han dejado la guardera, es importante llevar a cabo una evaluacin de
riesgos en todos los recin nacidos antes de que abandonen el hospital, y las
evaluaciones de seguimiento adecuadas que subrayar. Aunque cierta
controversia rodea la deteccin y evaluacin de riesgos, con base en pruebas
insu fi ciente, el Subcomit AAP ha recomendado evaluar TSB o BTc en todos
los recin nacidos antes del alta. (16) El valor debe ser trazada en el
nomograma para evaluar el nivel de riesgo. (13) Algunos autores sugieren que
controla un TSB en todos los recin nacidos cuando se obtiene la pantalla
recin nacido. Otros autores sostienen que los datos son insuficientes para
justificar el cribado a todos los nios al momento del alta.
La lactancia materna exclusiva, la fototerapia en un hermano, edad gestacional
menor de 37 semanas, la ictericia en las primeras 24 horas, la enfermedad
hemoltica, raza del este de Asia, cefalohematoma o moretones significativos y
un TSB o BTc en la zona de alto riesgo antes del alta son las ms comunes
clnicamente factores de riesgo relevantes para la hiperbilirrubinemia severa.
Cada factor de riesgo individual tiene poco valor predictivo, pero cuanto mayor
sea el nmero de factores de riesgo, mayor es la probabilidad de que el beb
en desarrollo hiperbilirrubinemia grave. En general, un recin nacido a trmino
que se alimenta predominantemente frmula tiene una muy baja probabilidad
de desarrollar hiperbilirrubinemia grave. (13)
El plazo para el seguimiento con un pediatra una vez que los nios son dados
de alta del hospital depende de la edad del beb en el momento del alta. Un
recin nacido dado de alta a las 48 a 72 horas de edad deben ser evaluados
para la ictericia, aumento de peso o prdida, los patrones de heces, los
patrones de miccin, y la adecuacin de la ingesta oral de 120 horas de edad.
El nio debe ser evaluado a las 96 horas de vida si se descargan entre 24 a 48
horas y de 72 horas si se descargan antes de las 24 horas de edad. Los bebs

dados de alta antes de las 48 horas de edad pueden necesitar una segunda
visita para asegurar la evaluacin durante el tiempo en que los picos TSB. Los
bebs que tienen ms factores de riesgo pueden necesitar evaluaciones de
seguimiento ms frecuentes. Adems, si el seguimiento no se puede asegurar,
lo que retrasa la descarga es apropiada hasta que el seguimiento est
determinado o hasta que el nio es mayor de 72 a 96 horas de edad. Una de
las medidas ms importantes es educar a todos los padres sobre los riesgos y
evaluacin de la hiperbilirrubinemia, as como evaluaciones de seguimiento
necesarias. (13)
TRATAMIENTO
Ayudar a las madres a amamantar adecuadamente puede disminuir la
probabilidad de hiperbilirrubinemia grave. Las madres deben amamantar al
menos 8 a 12 veces en la primeros das despus del nacimiento para ayudar en
lo que en la produccin de leche. Madre se le debe pedir sobre cualquier di fi
cultades y consultores de lactancia involucrados cuando sea necesario. Los
patrones de heces, patrones miccionales, y el peso de los recin nacidos son
buenos indicadores de si el beb est recibiendo suficiente leche. (6) (8)
FOTOTERAPIA
Desde el descubrimiento de los efectos de la luz solar sobre las
concentraciones de bilirrubina descenso en 1958 (2), la necesidad de
transfusiones de cambio debido a hiperbilirrubinemia grave ha disminuido
significativamente. (17) La fototerapia funciona mediante la conversin de la
bilirrubina en un compuesto soluble en agua llamado lumirubin, que se excreta
en la orina o la bilis sin necesidad de conjugacin en el hgado. Los dos factores
ms importantes en la conversin de la bilirrubina a lumirubin son el espectro
de la luz y la dosis total de luz entregado. La bilirrubina es un pigmento
amarillo, por lo que absorbe ms fuertemente la luz azul en la longitud de onda
de 460 nm. (5) Adems, un efecto fototerpico se ve slo cuando la longitud de
onda puede penetrar en el tejido y absorber la bilirrubina. Las lmparas con
salida en el rango de 460- a 490-nm son los ms eficaces en el tratamiento de
la hiperbilirrubinemia. Mltiples tipos de unidades de fototerapia se utilizan hoy
que contiene la luz del da, los tubos "azul especial" fluorescentes blancos,
azules o fros o lmparas de tungsteno-halgeno. Mantas de fibra ptica estn
tambin disponibles que proporcionan luz en la regin azul-verde. Las luces
fluorescentes especiales azul son los ms eficaces y deben ser utilizados
cuando se requiere fototerapia intensiva. (5) (17) La luz ultravioleta no se
utiliza para la fototerapia. (17) Aunque la luz del sol se ha demostrado que
disminuye las concentraciones de bilirrubina, no es recomendable porque es
difcil determinar un marco de tiempo que sea seguro para exponer a un beb
desnudo a la luz solar sin ser quemada por el sol. (13)
La dosis total suministrada o irradiacin espectral, se ve afectada
significativamente por la distancia al infante frente a la luz y la superficie a la
que l o ella se expone. Por lo tanto, los bebs deben colocarse lo ms cerca
posible a la luz. La colocacin de un beb en una cuna en lugar de una
incubadora permite que la luz sea ms cerca del beb. Al utilizar tubos

fluorescentes, es posible llevar la fuente de luz para dentro de los 10 cm de la

beb sin l o ella sobrecalentamiento.
Las luces halgenas pueden quemar al beb, por lo que las instrucciones del
fabricante deben ser seguidos para determinar la distancia correcta entre la
fuente de luz y el beb. (13) (17) La exposicin del beb tanto como sea
posible al tiempo que cubre sus ojos los resultados en rechazar una ms rpida
en las concentraciones de bilirrubina. Probablemente no es necesario quitar el
paal a menos que las concentraciones de bilirrubina estn acercando al nivel
que requiere una transfusin de intercambio. La cuna debe ser forrada con
papel de aluminio o tela blanca cuando se acerca el punto de una
exanguinotransfusin. En la mayora de casos, es aceptable para interrumpir la
fototerapia para alimentar al beb o para las visitas de los padres breves.
Fototerapia continua debe utilizarse si la exanguinotransfusin es probable.
(13)
Mientras que un beb est recibiendo fototerapia, su estado de la temperatura
y la hidratacin debe ser monitoreado. Debido a que la bilirrubina se excreta en
la orina y las heces, es importante para asegurar una buena produccin de
orina. Si el nio est deshidratado, fluidos intravenosos deben iniciarse, la
nutricin oral es su fi ciente para el nio que no est deshidratado.
Complementando la lactancia materna con frmula es una opcin para reducir
la circulacin enteroheptica y disminuir la TSB ms rpido. (13)
Inicio de la fototerapia se debe basar en la concentracin TSB, la edad en
horas, y los factores de riesgo, como se recomienda en las directrices de la AAP
(Fig. 2). El valor TSB debe ser utilizado, y el valor de bilirrubina directa no debe
ser restado del total de la hora de determinar cundo iniciar la terapia. No
existen pautas publicadas para los bebs nacidos antes de las 35 semanas de
gestacin. Cuando se utiliza la fototerapia intensiva, una disminucin de 0,5
mg / dl (8,6? Mol / L) por hora se puede esperar en los primeros 4 a 8 horas.
Cuando la TSB no disminuye o aumenta durante la fototerapia, la hemlisis en
curso es probable.
La interrupcin de la fototerapia no ha sido estandarizada. Por lo tanto, se
recomienda el juicio clnico. (5) Algunos autores sugieren detener una vez que
la bilirrubina disminuye de 4 a 5 mg / dL (68,4 a 85,5? Mol / L). (5) Otros
afirman que el valor debe disminuir a 13 a 14 mg / dl (222,4 a 239,5? Mol / L) si
el nio es readmitido por hiperbilirrubinemia. Un error comn es que la
interrupcin de los resultados de fototerapia en un rebote hiperbilirrubinemia.
El rebote es un evento raro en un beb que pesa ms de 1.800 gy tiene
ninguna evidencia de hemlisis. (5) Si esta observacin es vlida para los
bebs ms pequeos o aquellos que tienen evidencia de hemlisis es incierto.
No se recomienda la determinacin de bilirrubina rebote, pero si un beb es
readmitido, una medicin repetida TSB o seguimiento clnico en 24 horas es
opcional. (13)
La fototerapia se lleva a cabo de manera segura para millones de bebs, pero
los efectos adversos raros ocurren. El nio que tiene ictericia colestsica con

hiperbilirrubinemia conjugada elevada tiene el potencial para el desarrollo de

sndrome de beb de bronce. Los nios afectados desarrollan un color oscuro,
gris-marrn de la piel, suero y orina. Por lo general, el sndrome es de poca
importancia clnica. La nica verdadera contraindicacin para la fototerapia es
porfiria congnita o una historia familiar de porfiria. Fototerapia en estos
pacientes podra resultar en ampollas y fotosensibilidad.
EXANGUINOTRANSFUSIN
Exanguinotransfusin fue el tratamiento exitoso primer de hiperbilirrubinemia
grave. Estos procedimientos deben realizarse slo en una unidad de cuidados
intensivos neonatales por un mdico entrenado. Una exanguinotransfusin
para un beb es una emergencia mdica y el paciente debe ser admitido
directamente al neonatal unidad de cuidados intensivos, sin pasar por el
servicio de urgencias. (9) Bsicamente, el mdico elimina rpidamente de la
circulacin y la bilirrubina ningn anticuerpos que pueden estar contribuyendo
a la hemlisis en curso El procedimiento consiste en tomar pequeas alcuotas
de la sangre del beb y su sustitucin por la misma cantidad de clulas del
donante rojo a travs de uno y cincuenta y nueve catteres centrales hasta
que el volumen de la sangre del beb se ha sustituido dos veces. (5) Una
infusin de albmina de 1 a 4 horas antes del procedimiento puede aumentar
la cantidad de bilirrubina que se elimina. Se recomienda gammaglobulina
intravenosa para los nios que tienen la enfermedad hemoltica isoinmune si el
TSB est aumentando a pesar de la fototerapia o la TSB est dentro 2 a 3 mg /
dl (34,2 a 51,3? Mol / L) del nivel de una transfusin de intercambio con la
esperanza de evitar una exanguinotransfusin. Otra dosis puede ser
administrada en 12 horas, si es necesario. (13) La Figura 3 muestra las
directrices para iniciar una exanguinotransfusin. Exanguinotransfusin se
debe iniciar de inmediato en un beb con ictericia demostrando signos de
encefalopata bilirrubina aguda, incluso si el valor TSB est cayendo. Los
factores de riesgo para hiperbilirrubinemia grave y la relacin albmina /
bilirrubina se deben tomar en cuenta al considerar cundo comenzar una
exanguinotransfusin. (13)
Aunque las transfusiones de cambio tienen xito en los nios que tienen
hiperbilirrubinemia grave, hay muchas complicaciones, incluyendo infeccin,
trombosis venosa portal, trombocitopenia, enterocolitis necrotizante,
desequilibrios electrolticos, enfermedad injerto contra husped, e incluso la
muerte. Se reporta la tasa de complicaciones que se aproxi madamente 12%.
(5) Debido a estos factores de riesgo, la fototerapia debe maximizarse para
reducir la necesidad de una transfusin de intercambio. (13)
CONCLUSIN
Kernicterus, aunque un evento raro, es una causa prevenible de parlisis
cerebral. Ahora que los nios estn siendo dados de alta a edades ms
tempranas, es importante tener en cuenta el cribado con un BTc o TSB antes
del alta, porque la evaluacin visual no siempre es confiable. Es igualmente
importante hacer arreglos para la evaluacin de seguimiento despus del alta,
a ser posible dentro de las 48 horas, durante una inspeccin adicional.

Las madres deben ser educadas acerca de la alimentacin para asegurarse de

que los bebs estn recibiendo la ingesta calrica adecuada y seguimiento de
las heces y la produccin de orina. Peso se puede comprobar en la visita de
seguimiento. Al evaluar las concentraciones de bilirrubina, nomogramas se
pueden utilizar para guiar el inicio de fototerapia e intercambiar transfusiones.
Directrices y nomogramas publicados pueden apoyar el juicio clnico e
individualizar el abordaje del nio que tiene la hiperbilirrubinemia.

RESUMEN
Sobre la base de una fuerte evidencia de la investigacin, la lactancia materna,
la prematuridad, ictericia significativo en un hermano anterior, e ictericia
seal antes de salir del cuarto de nios son los factores de riesgo ms
comunes asociados con hiperbilirrubinemia severa. (13)
Basado en la investigacin evaluar beneficio contra dao, la ictericia en las
primeras 24 horas despus del nacimiento no es la ictericia fisiolgica y
necesita ms evaluacin.
Todos los recin nacidos deben ser sometidos a una evaluacin de riesgos para
la hiperbilirrubinemia antes del alta de la sala de recin nacidos y tienen
evaluacin de seguimiento apropiado despus de la descarga.
Evaluacin visual de la ictericia no evaluar la TSB con fiabilidad; los mdicos
deben consultar ya sea un TSB o BTc en caso de duda
La edad del beb en horas se utiliza cuando la evaluacin y la gestin de las
concentraciones de bilirrubina.
CUESTIONARIO
Usted est evaluando un beb de 3 das de edad, trmino que tiene ictericia.
Su curso neonatal sin complicaciones y es exclusivamente amamantados.
Tiene aproximadamente siete paales mojados y tres deposiciones por da. Los
hallazgos en el examen fsico son normales a excepcin de la ictericia. Su
bilirrubina mide 12 mg / dL (205,2? Mol / L) y es todo no conjugada. De los
siguientes, la gestin ms adecuada es.

A. Admitir el beb durante la fototerapia.

B. Continuar la lactancia materna.
C. interrumpir la lactancia materna durante 3 das, luego reanudar.
D. complementaria de la leche humana con agua.
E. complementaria de la leche materna con frmula a base de leche de vaca.

Una nia de 4 das de edad, es llevado a su o fi cina de la evaluacin de la

ictericia. Ella naci en 39 semanas de gestacin y no tuvo complicaciones. Ella
y los tipos de sangre de su madre ambas son A ?. Ella est amamantando bien
y tiene heces normales y la produccin de orina. Ella tiene ictericia significativa
en el examen, pero es vigorosa y bien hidratada. A qu valor de bilirrubina
total en suero debe ser iniciado de fototerapia para este nio?
A. 10 mg/dL (171.0 umol/L).
B. 12 mg/dL (205.2 umol/L).
C. 15 mg/dL (256.5 umol/L).
D. 17 mg/dL (290.8 umol/L).
E. 20 mg/dL (342.1 umol/L).
17. Cul de los siguientes es ms probable que se presente durante la fase
inicial de la toxicidad aguda de la bilirrubina?
A. La parlisis cerebral
B. corea.
C. opisttonos.
D. Retrocolis.
E. Las convulsiones
18. Cul de las siguientes declaraciones relacionadas con el uso ptimo de la
fototerapia
es
cierto?
A. Los nios que recibieron la fototerapia deben ser colocados en una
incubadora.
B. Los bebs deben usar ropa completa durante la fototerapia para evitar
quemaduras.
Se requieren
C. fluidos intravenosos para todos los nios que recibieron fototerapia.
D. La fuente de luz debe ser de 30 cm de la piel del beb.
E. Detencin de fototerapia para permitir la lactancia materna es aceptable en
la mayora de los casos.

Figura 1. Nomograma para la designacin de riesgo de hiperbilirrubinemia en

2.840 recin nacidos as en 'edad gestacional cuyo peso al nacer fueron 2.000
go ms o 35 o ms semanas de 36 o ms semanas de edad gestacional, cuyo
peso al nacer fueron 2.500 gramos o ms, en base a la hora espec fi co los
valores de bilirrubina srica. La bilirrubina srica se midi antes de la descarga,
y la zona en la que el valor cay predijo la probabilidad de un valor de
bilirrubina posterior superior al percentil 95 (zona de alto riesgo).