MECONIOESPESOINTRAPARTO

ERNESTOGONZLEZMESA
LAURAAFFUMICATO
ANAMLARARAMOS

Elhallazgodeunatincinverdosaoamarillentadellquidoamniticoocurre
entreel10yel20%delospartosatrmino,yseproduceporlaliberacindemeco
niodesdeelintestinofetal.Elmeconioestcompuestoporrestosdellquidoamni
tico deglutido, secreciones intestinales y material de descamacin, lanugo y peque
ascantidadesdesangre.Contieneenzimaspancreticas,cidosgrasoslibres,porfi
rinas,interleuquina8yfosfolipasaA2 1.Suriquezaenbiliverdinaleconfiereelcolor
caracterstico.
Laincidenciadelquidoamniticomeconialaumentaconlaedadgestacional,
yaunquellegaaserdel30%(23al52%)enlasgestacionespostrminoraravezse
produceengestacionesdemenosde32semanas234.
Duranteaossehaintentadorelacionarlaexistenciademeconioenellquido
amniticoconresultadosperinatalesadversos.Sinembargo,dadalasubjetividadque
conlleva la valoracin de la intensidad del meconio inter e intraobservador ha sido
unalaborcompleja.Pareceevidentelarelacinentreelmeconioespesoypatrones
anormalesdelafrecuenciacardacafetal,bajaspuntuacionesdeltestdeApgar,parto
por cesrea y necesidad de cuidados intensivos neonatales. Aunque estos datos no
hansidodemostradosenloscasosdemeconioligero,latincinmeconialdellquido
amnitico es una situacin que alerta siempre al obstetra, ya que sin ser un signo
ciertodeprdidadelbienestarseencuentraconfrecuenciaensituacionesderesul
tadoperinatalcomprometido,incluyendocasosdesepsisneonatal,parlisiscerebral
y sndrome de aspiracin meconial5. En este sentido cabe sealar que etimolgica
menteeltrminoMECONIOprocededelgriegoMEKONIOM,cuyosignificadoesopio
ojugodeadormidera,alhaberserelacionadoclsicamentesuaparicinconladepre
sin(adormecimiento)neonatal.Laexistenciademeconioenellquidoamnitico
hasidorelacionadoendiversosestudiosepidemiolgicosconfactorespredisponen
testandiversoscomolarazanegra6,oligohidramnios7,dopplerpatolgicoenlaarte
riacerebralmedia8,fiebrematerna9olapatologafunicular(circularesdecordn)en
gestacionesatrmino10.

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 ActualizacinObstetriciayGinecologa2011

ETIOPATOGENIA
Laemisindemeconioenloscasosdepresentacinceflica,seproducecomo
consecuencia de un estmulo transitorio o permanente del sistema nervioso para
simpticoquecausaunaumentodelperistaltismointestinalylarelajacindelesfn
ter.Sehadescritoelefectosobreelperistaltismofetaldeciertassustanciasadminis
tradasalamadre,comolaquinina,losparasimpticomimticosymuyposiblemente
protaglandinas.Dependiendodelacantidaddemeconioliberadoporelfetoydela
cantidaddelquidopresenteenlabolsaamniticalacoloracinverdosasermso
menosintensa.Laexistenciademeconioespesosuponelaexistenciadeunoligohi
dramniosprevioyestehechocondicionaunamayorfrecuenciaderesultadosperina
talesadversos.Laconsecuenciamsgravedelaexistenciademeconioenellquido
amniticoeseldesarrollodelsndromedeaspiracinmeconialqueocurreenel34%
delasocasiones,conmayorfrecuenciaenloscasosdeoligohidramnios.Estesndro
mepresentaunaelevadamortalidadsobreel540%1112.
Comoyahemoscomentado,laexistenciademeconioenlquidoamniticono
siempresuponelaexistenciadeunestadodecompromisofetal.Laemisindeme
coniopuedeserconsecuenciadeunfenmenomadurativonormaldelaparatogas
trointestinal fetal bajo influjo neurohormonal. Se han observado concentraciones
crecientes de Motilina en el tracto gastrointestinal fetal segn avanza el embarazo.
Tambinlainervacinparasimpticayelprocesodemielinizacinsecompletanalo
largo de las ltimas semanas de embarazo, facilitando la aparicin de movimientos
peristticosintestinalesqueproduzcanlaemisindemeconio.Porello,enausencia
dealteracionesdelafrecuenciacardacafetal(FCF)latincinpormeconiopuedeco
rrespondersimplementeaunfenmenofisiolgicodeevacuacinintestinalenfetos
despusdeltrmino.
Por otro lado, el estmulo vagal que supone la compresin transitoria del
cordn umbilical tambin puede desencadenar la emisin de meconio, mediante
estmuloperistlticosinqueexistaunestadodeasfixiafetal.
Untercermecanismodeaparicindelquidomeconialeslahipoxiafetal.En
estesentidocabesealarquesehaobservadounamayorfrecuenciadeemisinin
trauterinademeconiocuandolasaturacindeoxgenodelavenaumbilicalbajadel
30%, habindose descrito clsicamente la relacin entre la existencia de meconio
espesoyvaloresmsbajosdesaturacindeoxgeno13.Lahipoxemiacausavasocons
triccin del intestino fetal,aumenta el peristaltismo yrelaja el esfnter anal, produ
cindoselaemisindemeconio.Comoladiferenciacinneurovegetativaestenre
lacinconelgradodemadurezfetal,laprobabilidadderesponderconlaemisinde
meconioantepequeosestmuloshipxicosesmayorenfetosmsmaduros14.

[2]

MedicinaMaternoFetal

CONDUCTAPERINATAL:MANEJOOBSTTRICO
Laexistenciademeconiodebeserconsideradocomounsignodealarmasobre
todoenloscasosenlosquelaexistenciadeunoligohidramnioscondicionalaapari
cindemeconioespesointraparto.Laconductaperinatalsebasarenladeteccin
deunposibleestadodehipoxiafetalyenlaprofilaxisdelsndromedeaspiracinme
conial.Antelapresenciademeconioespesolamonitorizacindelafrecuenciacard
acaesobligatoria.Antelapresenciadeunpatrndefrecuenciacardacafetalnor
mal,nohaycorrelacinsignificativaentrelaemisindemeconioyelpHendelaar
teriaumbilical.
Encasodeobservarpatronesanormalesdelafrecuenciacardacafetalsede
bemedirelpHenelcuerocabelludofetalparadescartaroconfirmarlaacidosis.Es
precisoevitarlassituacionesclnicasquepropicienlaasfixiafetal,talescomolahi
perestimulacinuterina,lahipotensinmaterna,elpartodifcilotraumticoquefa
vorezcalaaparicindemovimientosrespiratoriosdetipojadeo.Enlapresenciade
meconioestjustificadoevitarcualquierestrsfetalduranteelparto,estandojusti
ficadaunaintervencinrpidacuandoexisteunaalteracindesuevolucin,oexis
tenpatronesanormalesdeFCF.
Laaspiracindemeconio,definidaporelhallazgodemeconiopordebajode
lascuerdasvocalesdelfeto,puedeocurrirantesdelpartooduranteelmismoyse
asociaconimportantemorbimortalidad.Porello,sehandescritomaniobrasparare
ducirsuincidencia,cuyaefectividadesenocasionescontrovertida.Clsicamentese
haba considerado que el meconio era asprado por el neonato en el primer movi
miento respiatorio, y de hecho la aspiracin sistemtica orofaringea y nasofaringea
redujo en algunos estudios la incidencia del sndrome de aspiracin meconial. Sin
embargolaobservacindecasosdeaspiracinmeconialenausenciadeprdidasdel
bienestarfetal,antesdeliniciodelpartoyenrecinnacidosdecesreaselectivas15,o
la existencia de meconio bajo las cuerdas vocales de fetos muertos intratero han
puestodemanifiestolanecesidaddeadoptarotrasmedidas16comolainduccindel
parto en las gestaciones postrmino, el uso apropiado de la amniotoma, o la am
nioinfusin,quepuedanreducirloscasosdeaspiracinanteparto.
DesdeelestudiorealizadoporCarsonen1976seextiendilaprcticadeaspi
rar,ensalapartos,lassecrecionesennariz,bocayfaringedefetosconlquidoamni
tico teido de meconio, mientras la cabezase encuentre todavaen el perin de la
madre (en cuanto salgan los hombros pero antes de que salga el trax).17En 2001
Vainetal.18realizanunestudiomulticntrico,queincluye2514neonatosdepartos
conlquidoamniticoteido,randomizadosen2grupos:enelprimergruposereali
zaba aspiracin oronasofarngea intraparto, en el segundo grupo no se realizaba
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 ActualizacinObstetriciayGinecologa2011

aspiracinantesdelparto.Lasconclusionesfueronquenohabadiferenciaencuanto
amortalidadynecesidaddeventilacinmecnicaentrelos2grupos.Apartirdees
tos resultados cambian las recomendaciones internacionales. ILCOR (International
Llaison Commitee on Resuscitation) y NRP (Neonatal Resuscitation Programm) no
recomiendan la aspiracin intraparto de fetos nacidos con lquido amnitico teido
demeconio.19
Conrelacinalainduccindelpartoenlasgestacionesposttrminocabese
alarelposibleefectodelasprostaglandinassobreelintestinofetal.Sehacompro
badoconestudiosenanimalesqueelmisoprostolyladinoprostonaestimulantanto
elmsculouterinomaternocomoelmsculolisodelintestinofetal 20.Sehaobser
vadomsfrecuenciadelquidomeconialenlasinduccionesconmisoprostoloralque
con misoprostol vaginal, as como en las inducciones con misoprostol cuando se
comparanconlasinduccionescondinoprostona.Aunquesindiferenciasestadstica
mentesignificativassehaobservadomayorfrecuenciademeconioenellquidoam
nitico en las inducciones con prostaglandinas comparadas con las inducciones con
oxitocina.
La amniotoma puede representar un factor de riesgo independiente para la
aparicindelsndromedeaspiracinmeconial.Dehechopuedecondicionarunau
mento de la dinmica uterina, favorecer la compresin del cordn umbilical por el
oligohidramnios que genera, o aumentar la probabilidad de respuesta refleja fetal
porcompresinceflica.
La amnioinfusin ha sido descrita como mtodo adecuado para prevenir la
compresinfunicularduranteelpartoyparafavorecerladilucindelmeconioenel
lquidoamnitico,evitandoenloposiblelaaspiracindemeconio 21.Laaplicacin
msefectivadelaamnioinfusineseltratamientodelospatronesdefrecuenciacar
diaca fetal con desaceleraciones variables asociadas a compresin funicular22. Una
revisinrecientede13estudiosrandomizadossealaquelaamnioinfusinseasocia
conmenorincidenciadedesaceleracionesvariablesdelafrecuenciacardacafetal,
pero no aporta beneficios sobre la tasa de cesreas, sndrome de aspiracin meco
nial,morbilidadseveraneonatalomuerteperinatalencentrosenlosquerealizaun
control intraparto estndar. Uno de los estudios23 includos en el que participa un
nmero mayor de pacientes ( casi 2000 nujeres) no encuentra ningn beneficio.
Aunque algunos estudios24 haban sugerido el efecto beneficioso de la amniofusin
enlaprofilaxisdelsndromedeaspiracinmeconial,dosmetaanlisis1825publicados
en2007y2010noloconfirman.LaguaNICEsobreatencinalpartodesaconsejasu
utilizacinparalaspacientesconlquidoamniticomeconial.
Latincinmeconialdellquidoamniticoseerigetambinenmarcadordein
feccin intrauterina, sobre todo cuando se trata de meconio espeso. Parece que el
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MedicinaMaternoFetal

meconioalteralosnivelesdezincenellquidoamniticoalterandosuspropiedades
antibacterianasyfacilitandolainfeccinamnitica.Laasociacinentreinfeccinma
ternaoneonatalylaexistenciademeconioenellquidoamniticohahechoquesur
janestudiossobrelaconvenienciadelusodeantibiticosduranteelparto.Unarevi
sin reciente parece concluir que el uso de antibiticos profilcticos reduce la inci
dencia de corioamnionitis, pero carece de efecto beneficioso sobre la incidencia de
sepsisneonataloendometritis26.

CONDUCTAPERINATAL:MANEJONEONATAL
Va encaminada a evitar las consecuencias del sndrome de aspiracin meco
nial.Wiswelletal.1handefinidorecientementeelSAMcomodistresrespiratorioen
un recin nacido con lquido amnitico teido de meconio sin que haya otra causa
quelojustifique.Lasmedidasneonatalesaconsiderarseexponenacontinuacin.
I NTUBACIN Y ASPIRACIN EN RN NO DEPRIMIDOS
Laintubacinyaspiracindetrqueaderecinnacidosconlquidoamnitico
teidodemeconiotieneinicioconGregoryetal.27en1974trasobservarquelama
yoradelospacientesnacidosconlquidoamniticoteidodemeconioalosquese
realizabaintubacinyaspiracinsistemticapresentabanmeconioenlatrquea.No
fueunestudiocontrolperofuesuficientepararecomendarestaprcticadurante25
aos, hasta que Wiswell realiz un estudio multicntrico y randomizado en el que
concluyquelosrecinnacidosnodeprimidosconlquidoamniticomeconialnose
beneficiabandelaaspiracinendotraqueal.28
Desdeel2000ILCORyNRPrecomiendanlimitarlaaspiracinendotraquealde
meconio a los recin nacidos que nacen deprimidos.29No hay evidencia de que los
neonatosactivosobtenganbeneficiosdelaaspiracindelavaarea(aspiracinen
dotraqueal),inclusoenpresenciademeconio,yshayevidenciadelosriesgosaso
ciadosconlaintubacinylaaspiracinendotraqueal.
I NTUBACIN Y ASPIRACIN EN RN DEPRIMIDOS
LasltimasrecomendacionesinternacionalesdeILCORyNRPpublicadasenel
2010 en Circulation no aclaran todava la actitud a seguir frente a un recin nacido
quenazcadeprimidodeunpartoconlquidoamniticomeconial.Hastaelmomento
nohaysuficientesdatospararecomendaruncambiodelaactualprcticaderealizar
laringoscopiadirectaparaaspirarelmeconioresidualdelahipofaringe(bajovigilan
ciadirecta)eintubar/aspirarlatrqueaaneonatosfaltosdevigor(norespiraopre
senta depresinrespiratoria, untono muscular bajo o una frecuencia cardacainfe
[5]

 ActualizacinObstetriciayGinecologa2011

riora100lpm)conlquidoamniticoteidodemeconio.Sinembargo,sielintento
deintubacinesprolongadoosinxito(sobretodosihaybradicardiapersistente)o
si no se dispone de experiencia tcnica apropiada, debe iniciarse reanimacin con
bolsaymscara.30

MANIFESTACIONESCLNICASDELSAM
LaclnicadeunrecinnacidoconSAMsecaracterizaportaquipnea,quejido,
aleteonasal,retracciones,cianosis.Enalgunoscasosesdifcilrealizareldiagnstico
diferencial con otros cuadros respiratorios, tales como: taquipnea transitoria, mala
daptacin pulmonar, sepsis, neumona, hipertensin pulmonar persistente, cardio
patacongnita,asfixiaperiparto.LaevolucindelSAMpuedeservariable,ylavaria
bilidadestasociadamsalgradodehipoxiayacidosisenelpartoquealacantidad
demeconioaspirada.HablamosdeSAMlevecuandolosrequerimientosdeFiO2son<
40% durante< de 48 horas. El SAM moderado se define por necesidades de FiO2 >
40%durantealmenos48horas.ElSAMgraverequieresiempreventilacinmecnica.

FISIOPATOLOGADELSAM
Son mltiples los mecanismos involucrados en la fisiopatologa del SAM. Las
anomalaspulmonaresobservadasenestesndromesondebidasa:obstruccinagu
da de las vas areas, disminucin de la distensibilidad pulmonar y dao del parn
quima.
Elmeconiotieneunefectolesivodirectosobreelparnquimapulmonarylos
alveolos y mediado por la intensa respuesta inflamatoria que produce (neumonitis
qumica). Al mismo tiempo inhibe la funcin del surfactante produciendo atelecta
sias.Las atelectasias son responsables del shunt intrapulmonar que favorece la
hipoxia.Silaobstruccindelavaareaesparcial,pormecanismovalvular,seprodu
ceatrapamientoareo,loquefacilitaeldesarrollodeenfisemapulmonar,intersticial
yneumotrax.
LahipertensinpulmonaresunaentidadcaractersticadelSAM.Sufisiopato
logaescompleja.Laasfixiainhibelaproduccindevasodilatadoresendgenospul
monares y la respuesta inflamatoria libera sustancias vasoconstrictoras y produce
agregados plaquetarios; todo ello provoca un aumento de la resistencia vascular
pulmonar. La causa del vasoespasmo pulmonar es por tanto, la asfixia y la hipoxia
fetal31.Elmeconioinhaladoporunnacidosinasfixiasloproducealteracionesmo
deradasyautolimitadas,siendolaasfixiafetalelproblemaprincipalquelesionaalos
pulmones. El meconio viene a agravar el cuadro produciendo reas localizadas de
[6]

MedicinaMaternoFetal

neumonitisqumicaydehipoventilacin.Lacascadadeeventosesmuydifcildede
teneryhacedeestaentidadundesafoparaelneonatlogo.32

TRATAMIENTODELSAM
O XIGENOTERAPIA , CPAP Y VENTILACIN MECNICA
LaoxigenoterapiaeselprimerescalnteraputicoeneltratamientodelSAM.
La hiperoxia disminuye la hipertensin pulmonar. No hay acuerdo en cuanto a los
parmetrosgasomtricosyclnicosnecesariosparainiciarCPAPoventilacinmec
nica. Ambalavanan el al.33 aconseja iniciar presin positiva en todos pacientes con
PaO2<50mmHg,PaCO2>60,oacidosis(PH<7.25)conaportesdeoxigeno>80%.
NohayestudiosrigurosossobreeltipodemodalidadmsindicadaenelSAM;aun
quesesuelenutilizarmodalidadessincronizadas(SIMVA/C)paraevitarlaluchaen
treelnioyelrespirador.Lasmodalidadesdevolumenpermitenunmejorrecluta
mientoconmenosdaopulmonar.Sinoseconsiguemantenerunaoxigenacinnor
mal, normocapnia y evitar la acidosis con la ventilacin mecnica convencional se
valorarelpasoaVAFO(ventilacindealtafrecuencia).
F RMACOS
Lasedacinconmorfinaofentaniloymidazolamseusaenestospacientespa
raevitardolorydisconfortquepuedenagravarlahipertensinpulmonar.Losrela
jantesmusculares,aunquemejorenlaoxigenacin,disminuyanelconsumodeoxge
noyelriesgodeextubacionesaccidentales,noseusansistemticamente.Enunes
tudio multicntrico, prospectivo realizado por WalshSukys et al34 se ha observado
un aumento de la mortalidad en pacientes sometido a tratamiento con relajantes
musculares.Lasedacinyelusoenlaventilacinmecnicadealtaspresionesanivel
pulmonar pueden producir hipotensin arterial. Las drogas vasoactivas que se usan
conmsfrecuenciaenneonatologasonladobutaminayladopamina,yhayqueem
plearlaenestospacientesencasodeafectacincardiovascular.Ladopaminaadosis
altas (>10 mcg/Kg/min) puede contribuir a aumentar la presin pulmonar y habra
queevitarla.35
Elxidontricoesunmedicamentoinhaladoquetieneunmecanismodeac
cinselectivoanivelpulmonaryconnulosopocosefectosanivelsistmico.Seusa
entodoloscasosdeSAMconhipoxemiarefractariaaoxigenoterapia.36
ElusodeantibiticosenpacientesafectosdeSAMescontrovertido.Aunque
hayvariosestudiosqueconcluyenqueelusodeantibiticosenpacientesnointuba
dos no condiciona el curso de la enfermedad, es razonable su uso en caso de SAM
[7]

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graveconnecesidaddeventilacinmecnicaoenpresenciadefactoresderiesgode
infeccin.37
Numerososestudioshanvistoinvolucradoelsurfactantecomotratamientoen
elSAMenformadeboloolavadobroncoalveolar.Elusodesurfactantehamejorado
laevolucindeestaenfermedad.38
Las necesidades de ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) en los
ltimosaoshandisminuidodebidoanuevasterapiasdisponiblescomolaVAFO,NO
yelsurfactanteenelSAM.Siguehabiendounreducidonmerodepacientesafecto
deSAMgravequesebeneficiadelaECMO.39

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