VALORACIN DE ENFERMERA AL INGRESO

Universidad Peruana Unin Escuela de Posgrado UPG Ciencias de la Salud

DATOS GENERALES
Nombre del usuario: _______________________________________ Fecha nacimiento: ___________ Edad: __________
Fecha de ingreso al servicio: ___________ Hora: ______ Persona de referencia: ______________ Telf.________________
Procedencia: Admisin
Emergencia
Otro ________________________
Forma de llegada: Ambulatorio
Silla de ruedas
Camilla
Peso: ______
Estatura: ________ PA: _______ FC: _____ FR: ______ T _______
Fuente de Informacin: Paciente
Familiar/amigo
Otro: ____________________________________________
Motivo de ingreso: _______________________________ Dx. Mdico: _________________________________________
Fecha de la valoracin: _____________________________
VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRN PERCEPCIN - CONTROL DE LA SALUD

Antecedentes de enfermedad y quirrgicas:
HTA
DM
Gastritis/lcera TBC
Asma
Otros _______________ Sin problemas importantes
Intervenciones quirrgicas

No

Si

Restricciones religiosas: ___________________________

Solicita visita de capelln: _________________________
Comentarios adicionales: __________________________
______________________________________________
_____________________________________________
PATRN AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO
TOLERANCIA A LA SITUACIN Y AL ESTRS

(fechas)

____________________________________________
____________________________________________
Alergias y otras reacciones
Frmacos: ___________________________________
Alimentos: ___________________________________
Signos-sntomas: ______________________________
Otros _______________________________________

Estado emocional:
Tranquilo
ansioso
Negativo
Temeroso
Irritable
Indiferente
Preocupaciones principales/comentarios:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Factores de riesgo
Consumo de tabaco
Consumo de alcohol
Consumo de drogas

No
No
No

PATRN DE DESCANSO SUEO

Si
Si
Si

Medicamentos (con o sin indicacin mdica)

Qu toma actualmente?
___________________
___________________
___________________

Dosis/Frec.
________
________
________

ltima dosis
__________
__________
__________

Estado de higiene
Buena

Regular

Mala

Qu sabe usted sobre su enfermedad actual?

______________________________________________
______________________________________________
Qu necesita usted saber sobre su enfermedad?
_____________________________________________
_____________________________________________
PATRN DE RELACIONES - ROL (ASPECTO SOCIAL)
Ocupacin: ___________________________________
Estado civil: Soltero
Casado/a
Conviviente Divorciado/a Otro ______
Con quin vive?
Solo
Con su familia
Otros _______________
Fuentes de apoyo: Familia Amigos Otros ________
Comentarios adicionales: _________________________
______________________________________________
PATRN DE VALORES CREENCIAS
Religin: _______________________________________

Horas de sueo: __________

Problemas para dormir: Si
No
Especificar:_____________________________________
Usa algn medicamento para dormir? No Si
Especificar: ____________________________________
PATRN PERCEPTIVO COGNITIVO
Despierto Somnoliento Soporoso inconsciente
Orientado: Tiempo
Espacio
Persona
Presencia de anomalas en:
Audicin: _____________________________________
Visin: _______________________________________
Habla/lenguaje: _______________________________
Otro: ________________________________________
Dolor/molestias:
No
Si
Descripcin: __________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Escala de Glasgow:
Apertura Ocular
motora
4 Espontneamente
rdenes
3 A la voz
dolor
2 Al dolor
retira
1 No responde
anormal

Respuesta Verbal
5 Orientado mantiene

Respuesta
6 Obedece

una conversacin
4 Confuso

5 Localiza el

3 Palabras inapropiadas

4 Slo se

2 Sonidos incomprensibles

3 Flexin

1 No responde

2 Extensin

anormal
1 No
responde
Puntaje total: _______
Pupilas:
Isocricas

Anisocricas
Reactivas
No reactivas
Tamao: _____________________________________
Comentarios adicionales: _________________________

PATRN DE ACTIVIDAD EJERCICIO

ACTIVIDAD RESPIRATORIA
Respiracin:
superficial
profunda
Disnea: en reposo
al ejercicio
Se cansa con facilidad: No
Si
Ruidos respiratorios: _____________________________
Tos ineficaz:
No
Si
Reflejo de la tos: presente
disminuido
ausente
Secreciones:
No
Si
Caractersticas: _________________________________
O2: No
Si Modo:_______ l/min/FiO2: ___________
TET: Traqueostoma:
VM:
Sat O2: ____________
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso: __________
Regular
Irregular
Pulso perifrico: normal
disminuido
ausente
Edema:
No
Si
Localizacin: ______________
_____________________________________________
+(0-0.65cm)

++(0.65-1.25cm) +++(1.25-2.50cm)

Riego perifrico:
MI I
MID
MSI
MSD

Tibia
Tibia
Tibia
Tibia

Fra
Fra
Fra
Fra

Caliente
Caliente
Caliente
Caliente

Presencia de lneas invasivas:

Cateter perifrico: _____________________________
Cateter central: _______________________________

EJERCICIO: CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO

1= Independiente
3= Totalmente dependiente
2= Parcialmente dependiente
1
2

Movilizacin en cama
Deambula
Ir al bao/baarse
Tomar alimentos
Vestirse
Aparatos de ayuda: ninguno muletas andador
bastn S. ruedas
Otros ____________
Movilidad de miembros: Conservada
Flacidez
Contracturas Parlisis
Fuerza muscular:
Conservada
Disminuida
Comentarios adicionales: __________________________
______________________________________________
PATRN NUTRICIONAL METABLICO
Piel:
Coloracin:

Normal
Plida
Ciantica Ictrica
Hidratacin: Seca
Turgente
Integridad:
Intacta
Lesiones
Especificar: ___________________________________
____________________________________________
Estado de higiene bucal: Mala
Regular Buena

Cavidad bucal:
Dentadura: Completa
Ausente
Incompleta
Prtesis
Mucosa oral: Intacta
Lesiones
Hidratacin: Si
No
Cambio de peso durante los ltimos das: Si No
Especificar:_________________________________
Apetito: Normal
Anorexia
Bulimia
Dificultad para deglutir: Si
No
Nauseas
Pirosis
Vmitos Cantidad: ______
SNG: No
Si
Alimentacin
Drenaje
Abdomen: Normal
Distendido
Doloroso
Ruidos hidroareos: Aumentados
Normales
Disminuidos
Ausentes
Drenajes: No
Si
Especificar: ______________
____________________________________________
Comentarios adicionales:__________________________
______________________________________________
PATRN DE ELIMINACIN
Hbitos intestinales
N de deposiciones/da: __________
Normal
Estreimiento
Diarrea
Incontinencia
Hbitos vesicales
Frecuencia: ________ / da
Oliguria: ____________________________________
Anuria: ______________________________________
Otros: _______________________________________
Sistema de ayuda:
Sondaje
Colector
Paal
Fecha de colocacin: ____________________________
Comentarios adicionales: __________________________
______________________________________________
PATRN DE SEXUALIDAD/REPRODUCCIN
Secreciones anormales en genitales: No
Si
Especifique: ____________________________________
Otras molestias: ________________________________
Comentarios adicionales: __________________________
______________________________________________
Observaciones:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
______________________________
Tratamiento Mdico Actual:
______________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
______________________
Nombre del enfermero:
_____________________________________________
Firma :________________________________________
CEP: _________________________________________
Fecha: ________________________________________

GUA DE VALORACIN DIARIA

VALORACIN DE ENFERMERA DIARIA
Servicio:

PATRONES
VALORACIN

TURNO MAANA

HC N _________________________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE:
______________________________________________________________
Cama: ___________ Servicio: ___________________
Dx. Mdico: ______________________________________ Fecha:________
TURNO TARDE

TURNO NOCHE

Perceptivo
cognitivo

Despierto
Somnoliento
Soporoso
Inconsciente
Orientado: Tiempo
Espacio
Persona
Dolor:
No
Si
Especificar:
___________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Orientado
Somnoliento
Soporoso Inconsciente
Comentarios: _________________________
___________________________________
Dolor:
Herida operatoria
Drenajes
Distensin abdominal
Otro: ______________________________
___________________________________

Orientado
Somnoliento
Soporoso Inconsciente
Comentarios:
_________________________
___________________________________
Dolor:
Herida operatoria
Drenajes
Distensin abdominal
Otro: ______________________________
___________________________________

Auto
percepcin
autoconcepto
Tolerancia al
estrs

Tranquilo
Ansioso
Irritable
Negativo
Indiferente
Temeroso
Preocupaciones:
_______________________________
___________________________________________

Tranquilo
Ansioso
Irritable
Negativo
Indiferente
Otros especificar:
_______________________
____________________________________

Tranquilo
Ansioso
Irritable
Negativo
Indiferente
Otros especificar:
______________________
___________________________________

Percepcin
control de la
Salud

Higiene y apariencia:
Corporal: ____________________________________
Perineal: ____________________________________

Higiene y apariencia:
Corporal: ______________________________
Perineal:
_______________________________

Higiene y apariencia:
Corporal: ____________________________
Perineal: ____________________________

Descanso y
Sueo

Duerme bien:
Problemas para dormir:
Especificar: __________________________________
____________________________________________

Duerme bien:
Problemas para dormir:
Especificar:
_______________________________________
_______________________________________

Duerme bien:
Problemas para dormir:
Especificar:
______________________________________
______________________________________

Relaciones
Rol

Recibe visitas: Familia

Amigos
Ninguna

Recibe visitas:
Amigos

Recibe visitas:
Amigos

Familia
Ninguna

Familia
Ninguna

Actividad
Ejercicio

Nutricional
Metablico

Patrn respiratorio:
FR: _________
Regular
Irregular
Disnea
Otro: _____________________________________
Tos ineficaz::
No
Si
Secreciones:
No
Si
Especificar: ________________________________
Ruidos respiratorios:
Claros
Otros: ______________________
Oxigenoterapia:
No
Si
Modo ______________________________
l/min: ____________ Fi02 ______________
TET
Traqueostoma
Saturacin 02: ___________ %
Circulacin: Monitorizacin
No
Si
PA: _______
FC: __________
Pulso:
Regular
Irregular
Pulso Perifrico:
Normal
Disminuido
Ausente
Edema: No
Si
Localizacin ____________
Presencia de lneas invasivas:
Cat. perifrica
Especificar:
____________________
Cat. central
Especificar:
____________________
Capacidad de autocuidado:
O= Independiente
1= Ayuda de
persona/equipo
2=Depend/incapaz
Movilizacin en cama _______
Deambulacin ________
Ir al bao/baarse _________
Tomar alimentos _______
Vestirse _______

Peso: ____________
T:
________
Piel:
Coloracin:
Normal
Plida
Ciantica
Ictrica
Hidratacin: Seca
Turgente
Drenajes: Tipo:
___________________________
Localizacin: ______________________
Mucosa oral: Hmeda
Seca
Intacta
Lesiones
Dieta: Tipo: ____________________ NPO
Apetito: normal
anorexia
Nuseas
Vmitos
SNG: No
Si
Alimentacin
Drenaje
Abdomen: Normal
Distendido
Doloroso a la palpacin
RHA:
Normales Aumentados
Disminuidos
Ausentes
Herida operatoria:
Proc./cicatrizacin
Inflamacin
Sangrado
Secreciones:
_______________________________
________________________________________
Drenajes:
Penrose
Kehr
Otro:
____________________________________
Secrecin:
________________________________
(Caractersticas/cantidad):
____________________

Patrn respiratorio:
FR:
_________
Regular
Irregular
Disnea
Otro: ____________________________
Tos ineficaz:
No
Si
Secreciones:
No
Si
Especificar: ___________________________
Ruidos respiratorios:
Sibilancias
Estertores
Oxigenoterapia:
No
Si
TET
Traqueostoma
Saturacin 02: ___________ %
Circulacin: Monitorizacin
PA: _______
FC: __________
Pulso:
Regular
Irregular
Edema: No
Si
Localizacin
Presencia de lneas invasivas:
Cat. perifrica
Especificar:
_____________
Cat. central
Especificar:
_____________
Capacidad de autocuidado:
O= Independiente
1= Ayuda de
persona/equipo 2=Depend/incapaz
Movilizacin en cama ____
Deambulacin ____
Ir al bao/baarse ____
Tomar alimentos _____
Vestirse _______

Peso: ____________
T:
________
Piel:
Coloracin:
Normal
Plida
Ciantica
Ictrica
Hidratacin: Seca
Turgente
Drenajes: Tipo:
___________________________
Localizacin: ______________________
Mucosa oral: Hmeda
Seca
Intacta
Lesiones
Dieta: Tipo: ____________________ NPO
Apetito: normal
anorexia
Nuseas
Vmitos
SNG: No
Si
Alimentacin
Drenaje
Abdomen: Normal
Distendido
Doloroso a la palpacin
RHA:
Normales Aumentados
Disminuidos
Ausentes
Herida operatoria:
Proc./cicatrizacin
Inflamacin
Sangrado
Secreciones:
_______________________________
________________________________________
Drenajes:
Penrose
Kehr
Otro:
____________________________________
Secrecin:
________________________________
(Caractersticas/cantidad):
____________________

Patrn respiratorio:
FR:
________
Regular
Irregular
Disnea
Otro: _______________________
Tos ineficaz:
No
Si
Secreciones:
No
Si
Especificar: _______________________
Ruidos respiratorios:
Sibilancias
Estertores
Oxigenoterapia:
No
Si
TET
Traqueostoma
Saturacin 02: _________ %
Circulacin: Monitorizacin
PA: _______
FC: __________
Pulso:
Regular
Irregular
Edema: No
Si
Localizacin
Presencia de lneas invasivas:
Cat. perifrica Especificar:
____________
Cat. central
Especificar:
____________
Capacidad de autocuidado:
O= Independiente 1=ayuda de
persona/equipo 2=Depend/incapaz
Movilizacin en cama ____
Deambulacin ____
Ir al bao/baarse ____
Tomar alimentos ____
Vestirse _______

Peso: ____________
T:
________
Piel:
Coloracin:
Normal
Plida
Ciantica
Ictrica
Hidratacin: Seca
Turgente
Drenajes: Tipo:
___________________________ Localizacin:
______________________
Mucosa oral: Hmeda
Seca
Intacta
Lesiones
Dieta: Tipo: ____________________ NPO
Apetito: normal
anorexia
Nuseas
Vmitos
SNG: No
Si
Alimentacin
Drenaje
Abdomen: Normal
Distendido
Doloroso a la palpacin
RHA:
Normales Aumentados
Disminuidos
Ausentes
Herida operatoria:
Proc./cicatrizacin
Inflamacin
Sangrado
Secreciones:
_______________________________
________________________________________
Drenajes:
Penrose
Kehr
Otro: ____________________________________
Secrecin:
________________________________
(Caractersticas/cantidad):
___________________

Eliminacin

Intestinal:
Deposiciones:
No
Si
Cant. __________
Comentarios:
______________________________
________________________________________
Vesical:
Miccin:
No
Si
Cant.
____________ Sondaje
Colector
Paal
Comentarios:
______________________________
______________________________________
BALANCE HDRICO

Intestinal:
Deposiciones:
No
Si
Cant. __________
Comentarios:
______________________________
________________________________________
Vesical:
Miccin:
No
Si
Cant.
____________
Sondaje
Colector
Paal
Comentarios:
______________________________
________________________________________
BALANCE HDRICO

VIA ORAL
I
N
G
R
E
S
O

Dx 5%
CINa 9%

VA
PARENTE
RAL

Intestinal:
Deposiciones:
No
Si
Cant. __________
Comentarios:
______________________________
________________________________________
Vesical:
Miccin:
No
Si
Cant.
____________ Sondaje
Colector
Paal
Comentarios:
______________________________
________________________________________
BALANCE HDRICO

VIA ORAL
I
N
G
R
E
S
O

Dx 5%
CINa 9%

VA
PARENTE
RAL

Transfusin

Transfusin

Medicamen

Medicamen

tos

tos

Agua endgena

Agua endgena

TOTAL

VIA ORAL
I
N
G
R
E
S
O

Diuresis

Deposicin

Deposicin

VA
PARENT
ERAL

CINa 9%

Transfusi
n
Medicame
ntos
Agua endgena
TOTAL

TOTAL

Diuresis

Dx 5%

Diuresis

Deposicin
E
G
R
E
S
O
S

Vmitos
SNG
Penrose
DRENAJES

Kehr

Vmitos
SNG
Penrose
DRENAJES

Torcico

Otro

Otro
Prdidas insensibles
TOTAL

Vmitos
SNG
Penros
e
DRENAJES

Kehr

Torcico

Prdidas insensibles
TOTAL

E
G
R
E
S
O
S

E
G
R
E
S
O
S

Kehr
Torcic
o
Otro

Prdidas insensibles
TOTAL

COMENTARIOS:
_____________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

COMENTARIOS:
_____________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

COMENTARIOS:
_____________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

Enfermero: _________________ Firma:

CEP:________

Enfermero: _________________ Firma:

CEP:________

Enfermero: _________________ Firma:

________
CEP: