Gua de Referencia

Rpida
Diagnstico y Tratamiento de
Artritis Reumatoide del Adulto

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Diagnstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide del Adulto

Gua de Referencia Rpida

M05 Artritis Reumatoide Seropositiva
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Diagnstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide del Adulto
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DEFINICIN
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crnica, autoinmune y sistmica de etiologa
desconocida; su principal rgano blanco es la membrana sinovial; se caracteriza por inflamacin poliarticular y
simtrica de pequeas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistmico en cualquier momento de
su evolucin.

ABORDAJE Y DIAGNSTICO

El abordaje de estudio de un paciente con artritis de reciente inicio debe considerarse como una prioridad
diagnstica, debido a que en los dos primeros de evolucin de la enfermedad se produce dao articular
severo e irreversible
La artritis reumatoide de inicio reciente se debe sospechar en aquel paciente con signos y sntomas de al
menos 6 semanas de duracin y de menos de 12 meses de evolucin, que incluya 3 o mas articulaciones
inflamadas, artritis en manos (IFP, MCF, carpos), rigidez articular matutina de 30 minutos o mas, dolor a
la compresin de articulaciones metacarpofalngicas y metatarsofalngicas, con afeccin simtrica
Aquellos pacientes que presenten artritis de ms de tres articulaciones, deben ser referidos a evaluacin
por un mdico reumatlogo, idealmente dentro de las seis semanas de inicio de los sntomas
Todo paciente con artritis de ms de 4 semanas de duracin debe ser referido a atencin especializada,
independientemente del diagnstico de sospecha. Si la sospecha artritis sptica el envo debe ser
inmediato
Una forma prctica de buscar la inflamacin de articulaciones MCF o MTF es buscar intencionadamente
el signo de Morton, que es la compresin suave de los bordes de la mano o del pie, provocando una
compresin de las articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalgicas una contra otra. Ello produce
un dolor exquisito en caso de presencia de inflamacin
La utilidad diagnstica de los criterios de clasificacin del Colegio Americano de Reumatologa de 1987
(ACR) tienen una sensibilidad entre 75%-95% y una especificidad entre 73%-95% para artritis
reumatoide ya establecida. Se considera artritis reumatoide probable cuando estn presentes 4 o ms de
los 7 criterios de clasificacin
El diagnstico diferencial de un paciente con poliartritis incluye: causas infecciosas, otras enfermedades
del tejido conectivo (lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, sndrome de sobreposicin,
entre otras) artritis reactiva, paraneoplsicos, etc.
El mdico especialista deber excluir otras causas de enfermedades que causen poliartritis mediante una
historia clnica y examen fsico adecuados, con el apoyo de estudios de laboratorio, los cuales sern
resultado de una evaluacin individualizada y orientada
En artritis reumatoide temprana, se deben investigar factores predictivos de una enfermedad persistente
y erosiva: rigidez matutina igual o mayor de 1 hora, artritis de 3 o ms articulaciones, presencia de factor
reumatoide, presencia de anticuerpos anti-CCP y erosiones en radiografas de manos y pies

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La primera evaluacin de un paciente con artritis reumatoide debe incluir: historia clnica (investigar
antecedentes familiares y personales de enfermedad reumtica, comrbidos, tratamientos previos)
exploracin fsica completa y solicitud de al menos biometra hemtica completa, transaminasas,
velocidad de sedimentacin globular y examen general de orina
En la evaluacin del paciente con diagnstico confirmado se debe investigar signos y sntomas de
inflamacin articular (actividad), estado funcional, dao estructural (lesiones radiolgicas) y presencia
de manifestaciones extraarticulares
El diagnstico de artritis reumatoide se debe basar en primera instancia en una exploracin fsica, en el
que se corrobore la presencia de artritis de al menos 3 articulaciones, involucro simtrico de
articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalngicas y rigidez matinal de ms e 30 minutos
Tanto la evaluacin inicial como las de seguimiento deben apoyarse en una revisin sistemtica de datos
clnicos sobre la actividad inflamatoria, estado funcional, y dao estructural
Para evaluar la actividad inflamatoria, se recomienda hacer recuento de articulaciones dolorosas y
tumefactas, evaluacin del dolor, evaluacin global de la enfermedad (por el paciente y por el mdico),
determinacin de reactantes de fase aguda y empleo de ndices de actividad, como el DAS
El dolor debe ser evaluado por el propio paciente. Se recomienda su medicin con una escala visual
anloga horizontal de 10 cms, dividida en segmentos de 1 cms. Las mediciones se acompaarn con
descriptores numricos del 0 al 10, donde el 0 significar ningn dolor y el 10 mximo dolor
La evaluacin global de la enfermedad, deber integrar el punto de vista del mdico y la perspectiva del
enfermo. Para su medicin se recomienda el uso de una escala visual anloga horizontal de 10 cms,
dividida en segmentos de 1 cms. Las mediciones se acompaarn con descriptores numricos del 0 al 10,
donde el 0 significar muy bien y el 10 muy mal
La discapacidad funcional autopercibida atribuida a la enfermedad se evaluar mediante cuestionarios
especficos previamente validados
El cuestionario HAQ (Health Assessment Questionanarie) es un instrumento de autoevaluacin, de
respuesta fcil y rpida, con buena reproducibilidad y consistencia interna. Es efectivo para predecir
deterioro funcional, discapacidad laboral, ciruga articular y mortalidad prematura
El estado de nimo o el apoyo social son aspectos relevantes para el paciente y pueden condicionar la
adherencia y respuesta al tratamiento por lo que se recomienda considerar este aspecto para valorar la
necesidad de intervenciones adicionales

PRUEBAS DIAGNSTICAS Y ESTUDIOS DE LABORATORIO

Los estudios bioqumicos basales de un paciente con diagnstico de artritis reumatoide deben incluir:

biometra hemtica completa, reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular y protena
C reactiva), transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina srica, y examen general de orina con una
periodicidad de 3 meses
La elevacin de la velocidad de sedimentacin globular y protena C reactiva tienen una estrecha relacin
con la actividad inflamatoria de la enfermedad
La protena C reactiva (PCR) es ms especfica que la velocidad de sedimentacin globular, sin embargo
su determinacin es ms costosa y requiere de un equipo especial
Se sugiere realizar PCR como marcador de inflamacin en pacientes con sospecha de artritis reumatoide
o enfermedad establecida. Es preferible que su determinacin sea cuantitativa, cuando se disponga del
recurso
La presencia de factor reumatoide positivo confiere riesgo para el desarrollo de artritis reumatoide: OR
2.3 (IC95% 1.2-4.2); para desarrollo de erosiones: OR 5.5 (IC95% 1.6-18.6) y predice persistencia de
la enfermedad

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La presencia de factor reumatoide en el contexto citado de inflamacin articular, tiene una fuerte

asociacin con destruccin articular rpida, evidenciada por erosiones articulares visibles en radiografas.
Un factor reumatoide negativo no excluye el diagnstico
Si el factor reumatoide basal es positivo, se aconseja su repeticin al ao ya que la persistencia de factor
reumatoide positivo a ttulos elevados se asocia a mal pronstico
Los anticuerpos anti-CCP (anti pptidos cclicos citrulinados) tienen un cociente de probabilidad para el
diagnstico de Artritis Reumatoide superior al de factor reumatoide. Su aparicin puede preceder en aos
a la enfermedad y se relaciona con el pronstico de la enfermedad
La presencia de anti-CCP y factor reumatoide en un mismo paciente alcanza un valor predicitivo positivo
para artritis reumatoide del 100% (IC95% 96.2-100)
La presencia de anticuerpos antipptido cclico citrulinado (Anti CCP) en el contexto citado de
inflamacin articular corrobora el diagnstico. Si a su vez se asocia con factor reumatoide, la enfermedad
ser agresiva. An en ausencia de inflamacin articular, la presencia de factor reumatoide y anti-CCP
predice el desarrollo de artritis reumatoide en mediano plazo. El encontrar anti-CCP negativos no excluye
el diagnostico
La evaluacin radiogrfica por el mtodo Sharp/van der Heijde permite evaluar dao estructural
(erosiones y pinzamiento articular), pero requiere de lectores entrenados, tiempo y condiciones de
lectura, lo cual torna difcil su empleo en la prctica clnica
Todos los pacientes con artritis reumatoide requieren tener radiografas de manos (proyeccin
posteroanterior y oblicua comparativas) y pies, columna cervical (proyeccin lateral, AP. As como
radiografa de trax
El seguimiento del dao estructural debe evaluarse con radiografas de manos, pies, cadera y columna
cervical, de acuerdo al juicio del mdico. Las radiografas de manos y pies se repetirn con una
periodicidad anual durante los tres primeros aos de evolucin de la enfermedad y posteriormente cada
vez que se considere oportuno
El ultrasonido permite evaluar sinovitis en forma temprana por lo que es una tcnica recomendable en los
pacientes con artritis reumatoide
Se recomienda el empleo de ultrasonido que permita definir sinovitis, derrame articular o deteccin
temprana de erosiones, cuando la exploracin fsica plantea dudas sobre la presencia de signos
inflamatorios articulares
La resonancia magntica tiene mayor sensibilidad que la radiologa convencional en la deteccin precoz
de erosiones, permite evaluar y cuantificar la sinovitis, el edema seo y las alteraciones tendinosas
Se recomienda la utilizacin de resonancia magntica solo cuando se considere que su informacin va a
ser de relevancia clnica

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento temprano del paciente con artritis reumatoide incrementa la probabilidad de controlar el
proceso inflamatorio y reducir el dao estructural
Los AINE deben ser considerados en el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide sintomticos
despus del evaluar el riesgo individual a nivel gastrointestinal, renal y cardiovascular
Los AINE tienen clara indicacin para el control de la inflamacin y el dolor en la artritis reumatoide y son
superiores a los analgsicos puros como por ejemplo el paracetamol
Los AINE que inhiben especficamente la COX2 tienen un mejor perfil de seguridad a nivel
gastrointestinal y la eficacia antiinflamatoria es comparable

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Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se emplean para disminuir los sntomas de dolor e
inflamacin en artritis reumatoide. No deben usarse como frmaco nico y no reemplazan a los FARME
Cualquier AINE debe utilizarse a dosis mxima durante al menos una semana antes de considerar que
existe un fracaso teraputico. Una vez controlados los sntomas, los AINE deben utilizarse a la dosis
mnima eficaz
No se puede recomendar, con base en la eficacia, ningn AINE sobre otro (en concreto, la eficacia de los
AINE tradicionales es semejante a la de los coxib). La va tpica es menos eficaz que la oral
Los AINE en general pueden recomendarse para tratar el dolor y la inflamacin en reumatologa; no
obstante, existe gran variabilidad en la respuesta individual a los AINE, por lo que su uso debe
individualizarse
No es recomendable usar dos o mas AINE de manera simultanea, ya que el uso concomitante no
incrementa la eficacia y en cambio aumenta la toxicidad
Se debe evitar el empleo de AINE en pacientes con riesgo alto de enfermedad cardiovascular
Se recomienda valorar individualmente la necesidad de co-tratamiento con protectores de la mucosa
gstrica
En pacientes con enfermedad heptica, los AINE deben ser utilizados a la dosis mnima necesaria por el
menor tiempo posible y determinando enzimas hepticas; en pacientes con insuficiencia heptica grave el
uso esta contraindicado
En la artritis reumatoide de reciente inicio se recomienda la utilizacin de glucocorticoides por va oral a
dosis bajas como terapia modificadora de enfermedad, siempre en combinacin con un FARME
Los esteroides reducen el dolor e inflamacin y deben ser considerados como terapia adjunta (de forma
temporal) a los FARME en el manejo de pacientes con artritis reumatoide
Los esteroides sistmicos tienen un papel importante en el control de la inflamacin, sin embargo su uso
a largo plazo no esta justificado
Los corticoides en ningn caso deben sustituir al tratamiento con FARME. No deben ser usados como
monoterapia y su uso requiere una indicacin especfica
En el paciente con artritis reumatoide activa se recomienda la utilizacin de esteroides por va oral a dosis
bajas como terapia puente e intentar disminuirla en caso de remisin o baja actividad de la enfermedad
Dada la asociacin del uso de esteroides con la prdida rpida de masa sea, se recomienda la utilizacin
conjunta de vitamina D, calcio y otros tratamientos preventivos de la osteoporosis en las situaciones en
que se prevea un tratamiento superior a 3 meses
Se recomienda vigilar de forma intencionado los efectos adversos de los esteroides, tales como: diabetes,
cataratas e infeccin
El tratamiento local recomendado de primera eleccin es la infiltracin intraarticular con esteroides de
liberacin lenta, la dosis administrada es menor y ms localizada
El corticoide ms efectivo para uso intraarticular, por su persistencia local y menor depresin del eje
hipofisario-suprarrenal es la hexacetonida de triamcinolona). A falta de este medicamento en el
mercado, una alternativa teraputica es el acetato de metilprednisolona
A lo largo de un ao no deben aplicarse ms de tres inyecciones en una articulacin en particular y, debe
haber un perodo mnimo de 30 a 90 das entre una y otra aplicacin
El mdico deber informar al paciente los beneficios y los riesgos de la corticoterapia a corto y largo plazo
El objetivo principal del tratamiento con FARME es alcanzar la remisin. La evaluacin de la actividad de
la enfermedad y los efectos adversos deben guiar las decisiones sobre la eleccin y cambios en las
estrategias de tratamiento
En pacientes con artritis reumatoide y factores de mal pronstico deben iniciar tratamiento con FARME
tan pronto como sea posible

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Todo paciente con diagnstico definitivo de artritis reumatoide deber iniciar su tratamiento especfico
en un perodo no mayor de 1 mes desde el momento de la confirmacin del diagnstico
Los FARME deben administrase de forma sostenida con la finalidad de mantener la remisin de la
enfermedad
El metotrexate (MTX) es un frmaco de eleccin en el tratamiento de artritis reumatoide y debe ser
empleado en pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad persistente, induce mayor eficacia sostenida
en el tiempo, presenta mayor adherencia a largo plazo, reduce la mortalidad, posee toxicidad aceptable,
es de bajo costo y fcil dosificacin
El metotrexate (MTX) tiene un excelente perfil de eficacia y seguridad en el tratamiento del paciente con
artritis reumatoide del adulto
En artritis reumatoide, sin factores de mal pronstico (erosiones radiolgicas, factor reumatoide,
anticuerpos anti-CCP, presencia de enfermedad extraarticular, HAQ superior 1 o elevada carga
inflamatoria), es aceptable el uso inicial de otros FARME con un perfil de menor toxicidad o con una
monitorizacin de efectos secundarios ms sencilla, entre los que destaca antipaldicos y sulfazalacina
La dosis de inicio de MTX vara de 7.5 mg 15 mg semanal
Para la utilizacin ptima del MTX como agente inductor de remisin en la artritis reumatoide, de inicio
se recomienda una modificacin de la dosis gradual hasta alcanzar los 20 o 25 mg. semanales a los 3 o 4
meses de iniciar el MTX. En caso de refractariedad se debe asegurar la biodisponibilidad del MTX
administrndolo por va subcutnea
La adicin de cido flico se asocia a una reduccin significativa de los efectos adversos del MTX
En caso de respuesta insatisfactoria a MTX, alcanzadas las dosis mximas y asegurada la biodisponibilidad
del agente, se recomienda utilizar Leflunomide (LEF) o Sulfasalazina (SSZ) o un agente anti-TNF como
segundo opcin teraputica, en terapia de sustitucin o en adicin al MTX. En caso de toxicidad
relevante al MTX que obligue a su suspensin, se recomienda utilizar Leflunomide (LEF) o Sulfasalazina
(SSZ) o un agente anti-TNF como segunda opcin teraputica
La combinacin MTX + hidroxicloroquina es recomendada en pacientes con actividad moderada y alta de
la enfermedad, independientemente de la duracin de la enfermedad y factores de mal pronstico
LEF administrado en monoterapia es tan eficaz como el MTX
La dosis de leflunomide para el tratamiento de la artritis reumatoide es de 20 mg al da. Con el objetivo
de lograr concentraciones teraputicas efectivas ms rpidamente se puede administrar una dosis de
carga con 100 mg al da durante 3 das consecutivos
La combinacin MTX + Leflunomide es recomendada en pacientes con duracin de la enfermedad
intermedia o larga ( 6 meses) y factores de mal pronstico
La combinacin MTX + sulfasalazina es recomendada en los pacientes en cualquier perodo con elevada
actividad de la enfermedad y factores mal pronstico
La dosis de inicio de Sulfasalazina (SSZ) es de 500 mg al da, incrementando 500 mg cada semana hasta
alcanzar 2 gramos al da. En caso de persistir el paciente activo se puede llegar a una dosis mxima de
3000 mg al da
La combinacin ms utilizada en los estudios de artritis reumatoide es la de MTX ms ciclosporina A, esta
combinacin es ms eficaz que ciclosporina A en monoterapia y moderadamente mejor que MTX
Ciclosporina, azatioprina y D-penicilamna demuestran eficacia comprable con MTX, sulfasalazina, pero
su uso en la actualidad no es recomendado debido a la toxicidad y costo
La combinacin de FARME que ha mostrado mayor eficacia en el control de la artritis reumatoide es una
triple terapia que incluye SSZ + MTX asociados a hidroxicloroquina o a esteroides (pauta COBRA) en
escalada, pero siempre comparados frente a SSZ en monoterapia

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La indicacin de anti-TNF incluye a pacientes con artritis reumatoide activa o estructuralmente

progresiva, falla a MTX (tomado durante al menos 3 meses en una dosis ptima)
La decisin sobre la seleccin del frmaco anti-TNF debe compartirse con el paciente considerando
aspectos de seguridad
Aunado a la terapia con anti-TNF se debe proporcionar tratamiento combinado con MTX
En la artritis reumatoide en la que se prev un curso especialmente incapacitante, por las caractersticas
de la enfermedad, del paciente o de la actividad laboral de este, puede estar indicada la terapia combinada
de inicio con MTX y un agente anti-TNF con el objetivo de inducir una rpida remisin e intentar retirar el
agente anti-TNF y mantener la remisin de la enfermedad con MTX en monoterapia
Se recomienda terapia biolgica en pacientes con falla al menos a la combinacin de 2 FARME (MTX,
LFN, HCQ, CQ, SZA) a dosis ptima
La terapia biolgica debe ser indicada, vigilada y supervisada por un mdico especialista en reumatologa
La meta del tratamiento de los anti-TNF ser obtener remisin de la enfermedad, un DAS 28 < 3
Teniendo en cuenta su elevado costo, los agentes biolgicos debern de ser considerados como drogas de
primera eleccin nicamente en aquellos pacientes que presenta contraindicacin formal a FARME
En casos particulares se puede utilizar terapia biolgica de forma inicial, particularmente en aquellos
pacientes con factores de mal pronstico y rpida progresin de la enfermedad
La combinacin simultnea de agentes biolgicos est contraindicada en la actualidad
Los pacientes debern ser informados acerca de los beneficios y riesgos de la utilizacin de la terapia
biolgica
Se deben identificar estados comrbidos que contraindiquen el inicio de terapia biolgica, entre ellos
infecciones activas y recurrentes, as como neoplasias
Previo al inicio de la terapia biolgica solicitar : radiografa de trax, PPD (anti-TNF), serologa para virus
de hepatitis B y C, as como cuantificacin de inmunoglobulinas (particularmente con rituximab)
La terapia biolgica no debe de ser utilizada en mujeres embarazadas, en la lactancia y en pacientes con
hipersensibilidad grave conocida al agente en particular
Se recomienda utilizar el esquema de vacunacin para adultos y pacientes inmunocomprometidos acorde
al Centro de Control de Enfermedades (CDC) y al Colegio Americano de Mdicos
Infliximab retrasa la progresin radiolgica de la enfermedad
Se recomienda utilizar infliximab a dosis inicial de 3 mg/kg/infusin, y aumentar la dosis en caso
necesario sin pasar de 6 mg/kg/infusin
El IFX puede combinarse con otro FARME distinto a MTX con eficacia comparable, por ejemplo
leflunomide
ETN subcutneo + MTX va oral en tratamiento combinado es clnicamente ms eficaz que el MTX en
monoterapia a corto plazo
La combinacin etanercept + MTX mejora significativamente la respuesta clnica, evolucin radiolgica y
capacidad funcional comparada con monoterapia tanto a corto como a largo plazo
Adalimumab (ADA) + MTX es eficaz y seguro en el tratamiento de la artritis reumatoide
ADA 40 mg. cada 2 semanas combinado con MTX es seguro y eficaz en el tratamiento de artritis
reumatoide, se ha documentado que retrasa la progresin radiolgica tras 52 y 104 semanas de
tratamiento
ADA + otros FARME distintos a MTX es tambin eficaz y seguro
Rituximab (RTX) + MTX es eficaz y seguro para el tratamiento de la artritis reumatoide con factor
reumatoide positivo, en pacientes con respuesta insatisfactoria a FARME
La dosis ms adecuada es de 1.000 mg de RTX en 2 dosis con 15 das de diferencia

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El RTX en monoterapia o en combinacin con MTX u otros FARME es eficaz y seguro, y puede utilizarse
en pacientes con falla teraputica a anti-TNF, as como de forma inicial en pacientes con contraindicacin
para el uso de los mismos
Se recomienda la aplicacin de metilprednisolona va intravenosa (100 mg) previo a la administracin de
rituximab para reducir la frecuencia y severidad de reacciones durante la infusin
El rituximab debe ser indicado por un mdico reumatlogo experto en el diagnstico, evaluacin y
tratamiento de pacientes con artritis reumatoide. El frmaco debe infundirse en una unidad mdica
especializada que disponga con rea de urgencias
Los pacientes con hepatitis B no deben recibir tratamiento con rituximab
Vacunas con patgenos inactivados para hepatitis B, neumococo e influenza, deben administrase al
menos 4 semanas antes de iniciar la administracin de rituximab
El empleo de rituximab est contraindicado ante la presencia de infecciones activas y recurrentes as
como en insuficiencia cardiaca severa
La ciruga debe ser considerada en aquellos pacientes con dolor intolerable, prdida de los arcos de
movimiento o limitacin de la funcin por dao articular estructural. Los procedimientos quirrgicos
incluyen: liberacin del tnel del carpo, sinovectoma, reseccin de la cabeza de los metatarsianos,
artroplasta total articular y artrodesis. Las condiciones funcionales preoperatorias son un determinante
importante del grado de la recuperacin de la independencia funcional despus de la ciruga
La prtesis articular es el medio quirrgico ms eficaz para detener la progresiva prdida de la capacidad
funcional. La sustitucin protsica, sea en la articulacin que sea, debe realizarse antes de que se
establezcan deformidades irreductibles

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

La rehabilitacin comprende la evaluacin, prevencin y tratamiento de la discapacidad, con el objetivo

de facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible. Su
finalidad principal en la artritis reumatoide es tratar las consecuencias de la enfermedad (dolor, debilidad
muscular, limitacin en las actividades diarias) y prevenir el deterioro funcional
Es importante una coordinacin de todos los profesionales que participan en el tratamiento del
paciente, un enfoque orientado a problemas especficos y una valoracin adecuada de los efectos de las
intervenciones
En la atencin de un paciente con artritis reumatoide se debe tomar en consideracin las necesidades
individuales del paciente mediante el involucro de un equipo multidisciplinario
Todos los pacientes con artritis reumatoide deben ser alentados a participar de forma activa en el
manejo de su enfermedad
El equipo multidisciplinario, se debe conformar por: Primer nivel: Medico Familiar, Enfermera,
Psicologa, Nutricin y Trabajo social. Segundo nivel: Reumatlogo, Ortopedista, Enfermera, Psicologa,
Trabajo social, Nutricin. Tercer nivel: Rehabilitacin, Terapista fsico ocupacional, Psicologa, Trabajo
social, Nutricin, Tcnico ortesista
Se debe establecer un plan de manejo personalizado, en el que se definan metas y objetivos a corto,
mediano y largo plazo, adecuadas a la capacidad funcional particular, considerando que la AR es una
entidad con pronstico variable, con el objetivo de lograr la plena inclusin o reintegracin del paciente
a su sociedad
Se recomienda la implementacin de un programa de educacin del paciente que contemple al menos
los siguientes aspectos: 1) Proporcionar informacin concerniente a la enfermedad, tratamiento y
desenlace 2) Monitorizacin y control de los efectos adversos de FARME, terapia biolgica y AINE; 3)
Plan teraputico fsico y ocupacional; 4) Control del dolor; y 5) Proteccin articular

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Todo paciente con artritis reumatoide deber recibir indicaciones sobre los ejercicios a realizar, debiendo
ser personalizado de acuerdo a la edad, nmero de articulaciones involucradas y actividad de la
enfermedad
Los ejercicios aerbicos se pueden combinar con ejercicios de fortalecimiento muscular (regional o
general), de flexibilidad y de mejora de la coordinacin y destreza manual
Los mdicos deben proporcionar educacin sobre las medidas de proteccin articular a pacientes con
artritis reumatoide
Se debe propiciar al paciente con artritis reumatoide acceso a un adecuado soporte psicosocial,
incluyendo aspectos con las relaciones interpersonales e incluso la sexualidad
Se recomienda la aplicacin de TENS para disminuir el dolor (el TENS tiene la ventaja de la comodidad
de aplicacin con aparatos porttiles para utilizar en el domicilio)
La aplicacin de calor y fro puede proporcionar un alivio sintomtico temporal del dolor y la rigidez
En las fases de inflamacin activa (con el objetivo principal de evitar el dolor y reducir la inflamacin) se
pueden utilizar ortesis estticas (al principio todo el da y despus solamente de noche). Si el paciente
tiene problemas funcionales se pueden asociar durante el da (a tiempo parcial) ortesis funcionales
adaptadas al problema especfico y al rea anatmica que interfiere con la funcin
La hidroterapia permite maximizar los efectos positivos sobre el control del dolor, funcin fsica y
autoeficacia
La terapia ocupacional puede ayudar cuando los problemas en el trabajo son debido a la artritis,
modificndose mtodos, posturas y con la asistencia de soportes que ayuden a mejorar la habilidad
funcional
La acupuntura no ha mostrado utilidad y su uso habitual en todo paciente con artritis reumatoide no
est recomendado

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Se recomienda enviar a la especialidad de Reumatologa al paciente con evidencia de artritis,

identificacin radiogrfica de erosiones seas y sospecha de enfermedad sistmica con afeccin articular
Se recomienda enviar a Reumatologa, al paciente que presente lesiones sugerentes de vasculitis,
cuando presente prdida de peso no explicada y agravamiento en enfermedad cardiaca o respiratoria
Deben ser referidos para atencin y valoracin por Ortopedia, aquellos pacientes con niveles
inaceptables de dolor a pesar de un tratamiento adecuado, aquellos con una significativa prdida del
rango de movimiento, o bien una significativa limitacin funcional secundaria a dao estructural de una
o ms articulaciones
Se debe enviar a segundo nivel, aquel paciente con artritis reumatoide que presenta una infeccin grave,
particularmente en aquellos con factores predictores de infeccin (comorbilidad, uso de esteroides,
edad avanzada, presencia de manifestaciones extraarticulares y leucopenia)
Se recomienda enviar a segundo nivel a aquel paciente con artritis reumatoide que presenta disestesias,
parestesias, disminucin de la fuerza en extremidades o dolor cervical persistente y severo
Se recomienda enviar a la especialidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin a aquellos pacientes con
artritis reumatoide con dolor y limitacin articular moderados, pacientes con artritis reumatoide con
contraindicacin para procedimiento quirrgico, as como pacientes postquirrgicos a partir de la tercera
semana de su ciruga. Todo paciente debe llevar las placas radiogrficas de la zona afectada con la
finalidad de realizar una valoracin integral

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ESCALAS
CUADRO I. CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE COLEGIO AMERICANO DE
REUMATOLOGA (ACR) 1987
1.- Rigidez matutina
2.- Artritis de 3 o ms
grupos articulares
3.- Artritis de articulaciones
de las manos
4.- Artritis simtrica
5.- Ndulos reumatoides
6.- Factor reumatoide en suero
7.- Alteraciones radiolgicas

Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora

Al menos 3 grupos articulares deben estar inflamados simultneamente y ser
objetivados por un mdico. Los 14 grupos articulares son: interfalngicas proximales,
metacarpofalngicas, muecas, codos, rodillas, tobillos y
metatarsofalngicas
Al menos una articulacin de las manos debe estar inflamada
(carpo, metacarpofalngicas, interfalngicas proximales)
Afectacin simultnea del mismo grupo articular (definido en el criterio 2) en ambos
lados del cuerpo
Ndulos subcutneos en prominencias seas, superficies de extensin o en zonas
yuxta-articulares observados por un mdico
Presencia de valores elevados de factor reumatoide por cualquier mtodo con un
resultado en controles inferior al 5%
Alteraciones radiolgicas tpicas de artritis reumatoide en radiografas
posteroanteriores de las manos. Debe existir erosin u osteoporosis yuxta-articular
clara y definida en articulaciones afectadas

Fuente: Grupo de revisores de la Sociedad Espaola de Reumatologa; Actualizacin de la Gua De Prctica Clnica Para El Manejo De La Artritis
Reumatoide En Espaa (GUIPCAR 2007)

CUADRO II . CRITERIOS REVISADOS POR EL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGA PARA LA CLASIFICACIN

DEL ESTADO FUNCIONAL EN LA ARTRITIS REUMATOIDE
CLASE
FUNCIONAL
I

DEFINICION
Capacidad completa para realizar las actividades usuales de la vida diaria, que incluyen actividades de
autocuidado, avocacionales y vocacionales.

II

Puede realizar las actividades usuales de autocuidado y avocacionales, pero con limitaciones en las
actividades vocacionales.

III

Puede realizar las actividades de autocuidado, pero tiene limitaciones en las actividades avocacionales y
vocacionales.

IV

Tiene limitaciones para realizar las actividades usuales de autocuidado, avocacionales y vocacionales.

Fuente: Grupo de revisores de la Sociedad Espaola de Reumatologa; Actualizacin de la Gua De Prctica Clnica Para El Manejo De La Artritis
Reumatoide En Espaa (GUIPCAR 2007)

CUADRO III. CRITERIOS DE REMISIN CLNICA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE, (ACR)

1. Rigidez matutina ausente o no superior a 15 minutos
2. Ausencia de cansancio
3. Ausencia de dolor articular en la anamnesis
4. Ausencia de dolor articular a la presin
5. Ausencia de tumefaccin sinovial y tenosinovial
6. Velocidad de sedimentacin normal
*La ACR considera remisin clnica cuando se cumplen al menos 5 de los 6 criterios

Fuente: Grupo de revisores de la Sociedad Espaola de Reumatologa; Actualizacin de la Gua De Prctica Clnica Para El Manejo De La Artritis
Reumatoide En Espaa (GUIPCAR 2007)

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Diagnstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide del Adulto

ALGORITMOS
Algoritmo 1. Abordaje Diagnstico del paciente con sospecha de Artritis Reumatoide

P a c ie n te c o n e v id e n c ia c ln ic a d e p o lia rtritis

F a c to r e s d e m a l p r o n s tic o :
1 . F a c to r re u m a to id e
2 . S e x o fe m e n in o
3 . H L A -D R 0 4 0 1 , 0 4 0 4
4 . A c tiv id a d in fla m a to ria p e rs is te n te
5 . C o m p ro m is o d e = d o s g ra n d e s a rtic u la c io n e s
6 . C o m p ro m is o d e m s d e 2 0 a rtic u la c io n e s
7 . C o m p ro m is o d e a rtic u la c io n e s d e m a n o
8 . In ic io d e tra ta m ie n to = 3 m e s e s
9 . A p a ric i n p re c o z d e e ro s io n e s
1 0 . G ra d o s e le v a d o s d e d is c a p a c id a d
1 1 . P re s e n c ia d e m a n ife s ta c io n e s e x tra a rtic u la re s
1 2 . N iv e l s o c ie c o n m ic o -e d u c a tiv o b a jo
1 3 . O tro s a n tic u e rp o s

= 4 sem an as d e
e v o lu c i n

In v e s tig a r y e x c lu ir o tra s c a u s a s d e
a rtritis p o r a te n c i n e s p e c ia liz a d a :
- In fe c c io s a s v ira le s
- M e ta b lic a s
- C ris ta le s
- E n d o c rin a s
- T ra u m tic a s
- O tra s
G ra d o D

S
* R e a liz a r h is to ria y e x p lo ra c i n fs ic a
c o m p le ta
* In v e s tig a r p u n to s c la v e (N iv e l 1 b G ra d o
B ):
- A rtritis d e 3 o m s a rtic u la c io n e s
-R ig id e z m a tin a l > 3 0 m in u to s
- A fe c c i n d e m e ta c o rp o fa l n g ic a s o
in te rfa l n g ic a s p ro x im a le s d e m a n o s y
m e ta ta rs o fa l n g ic a s d e p ie s
* R e fe re n c ia in m e d ia ta a R e u m a to lo g a
(G ra d o A )
- R re a liz a r e s tu d io s m n im o s
in d is p e n s a b le s : F a c to r re u m a to id e ,
v e lo c id a d d e s e d im e n ta c i n g lo b u la r ,
ra d io g ra fa d e m a n o s , p ie s , t ra x y
c o lu m n a c e rv ic a l (G ra d o A )
- O p c i n P ro te n a C re a c tiv a (G ra d o C )

M o n ito r e o c la v e :
R e a liz a r lo s ig u ie n te b a s a l y c a d a 1 -3 m e s e s
1 . C o n te o a rtic u la r (d o lo ro s a s /in fla m a d a s )
2 . E v a lu a c i n d e d o lo r (E V A )
3 . E v a lu a c i n g lo b a l (P a c ie n te /M d ic o )
4 . D e te rm in a c i n d e re a c ta n te s d e fa s e a g u d a
(V S G /P C R )
5 . C a p a c id a d fu n c io n a l
G ra d o A
R e a liz a r R a d io g ra fa s b a s a le s , c a d a 6 m e s e s
d u ra n te lo s p rim e ro s 2 a o s y p o s te rio rm e n te d e
fo rm a a n u a l
G ra d o C
P u n to C la v e :
1 . E l tie m p o e n q u e s e in ic ia n lo s F A R M E S h a
m o s tra d o s e r e l p rin c ip a l p re d ic to r d e m e jo r
re s p u e s ta a l tra ta m ie n to c o n F A R M E S e n a rtritis
re u m a to id e y a n e n a rtritis in d ife re n c ia d a s
2 . E l m a n e jo in te g ra l d e l p a c ie n te c o n a rtritis
re u m a to id e re q u ie re d e u n m a n e jo
m u ltid is c ip lin a rio
G ra d o B

No

In v e s tig a r o tra s
c a u s a s d e a rtritis
(N iv e l 5 G ra d o D )

No

D ia g n s tic o e s ta b le c id o d e
a rtritis re u m a tio id e

E n p a c ie n te s c o n rie s g o d e
d e s a rro lla r e n fe rm e d a d
p e rs is te n te o e ro s iv a d e b e d e
in ic ia rs e tra ta m ie n to (F A R M E S )
ta n p ro n to c o m o s e a p o s ib le a n
c u a n d o n o re n a n lo s c rite rio s d e
c la s ific a c i n p a ra a rtritis
re u m a to id e (G ra d o B )

E n a te n c i n e s p e c ia liz a d a :
1 .E v a lu a c i n c ln ic a (G ra d o A )
2 . E v a lu a r d a o a rtic u la r ra d io g r fic o (G ra d o C )
3 . Id e n tific a c i n d e c o m o rb ilid a d e s (G ra d o B )
4 . Id e n tific a r fa c to re s d e m a l p ro n s tic o (N iv e l 2 ,3 )
4 . Id e n tific a r re d e s d e a p o y o y fo m e n ta r a d h e re n c ia
5 . In fo rm a r y e d u c a c i n s o b re la e n fe rm e d a d (G ra d o A )

In ic ia r tra ta m ie n to fa rm a c o l g ic o y n o
fa rm a c o l g ic o in m e d ia to (G ra d o A )

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Diagnstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide del Adulto

Algoritmo 2. Tratamiento del paciente adulto con Artritis Reumatoide

Paciente adulto con Diagnstico de Artritis reum atoide

PUNTO CLAVE:
Los factores de mal pronstico en artritis reumatoide
tem prana son: factor reum atoide positivo, sexo
fem enino, hopm ozigosidad para subtipos de eptope
compartido (HLA DR 0401,0404), actividad inflam atoria
elevada, comprom iso igual o m ayor de dos grandes
articulaciones, comprom iso de articulaciones de las
manos, tiempo de evolucin de la artritis al inicio del
tratamiento = 3 m eses, deteccin precoz de erosiones
radiolgicas, grados elevados de discapacidad ,
presencia de manifestaciones extraarticulares, bajo

Iniciar tratamiento especfico y tem prano

(Nivel 1a Grado A)
(no m s de 4 sem anas desde el momento
de la confirmacin diagnstica)

PUNTOS CLAVE
- El tiempo en que se inician los FARMES ha
m ostrado ser el principal predictor de mejor respuesta
al tratam iento con FARM ES en artritis reum atoide y
an en artritis indiferenciadas (Nivel 1a)
- Debe indicarse el tratam iento modificador de la
enferm edad (FARM E) tan pronto com o se establezca
el diagnstico de artritis reum atoide (Grado A)
- Metotrexate (M TX) tiene un excelente perfil de
eficacia y seguridad en el tratamiento del paciente con
artritis reumatoide del adulto (Grado D)
- La com binacin triple de MTX + hidroxicloroquina +
sulfasalazina es recomendada para todos los
pacientes con factores de mal pronstico y m oderada
a alta actividad, independientem ente de la duracin de
la enferm edad
(Grado A)

En la atencin de un paciente con artritis

reumatoide, el equipo multidisciplinario debe
establecer un plan de manejo individualizado en el
que se definan m etas y se tome en consideracin
las necesidades individuales del paciente (Grado B)

nivel sociecoonm ico y presencia de otros anticuerpos

Tratamiento

6-12 sem anas

12 semanas - 2 aos
6-12 sem anas

Tratamiento No Farm acolgico

- Informacin y educacin (Grado A)
- Ejercicio aerbico (Grado A)
- Terapia ocupacional (Grado A)
- No se recom ienda el em pleo de m edicina
alternativa ej. Herbolaria (Grado B)
- Control de peso (Grado B)
- Soporte psicosocial (Grado C)
- Termoterapia (Grado D)

Tratam iento Farm acolgico

- Paracetamol (Grado B)
- Antiinflam atorios no esteroides (Grado A)
- Inhibidor COX-2 en los grupos de riesgo para
toxicidad gastrointestinal (Grado A)
- Esteroide oral (Grado A)
- Esteroide Intraarticular (Grado B)
Nota: Los AINEs y esteroides no deben usarse com o
frm aco nico (m onoterapia) y no reemplazan a
FARMES
(Grado A)

Tratamiento farm acolgico preescrito por Reumatlogo

- Metotrexate (frmaco de prim era eleccin) (Grado A)
- MTX + hidroxicloroquina (HCQ) (Grado B)
- Leflunomide (Grado A)
- MTX + sulfasalazina (SFZ) (Grado C)
- Combinacin triple (M TX + HCQ+ SFZ) (Grado A)
- Terapia biolgica (Nivel 1b)
- Inflixim ab
- Etanercept
- Adalimum ab
- Anakinra
- Rituximab
- Abatacept

La evaluacin del grado de actividad

inflam atoria debe m edirse en intervalos de
uno a tres meses, hasta que se alcance la
rem isin (Nivel 1a)
La evaluacin del dao estructural debe
realizarse cada 6-12 meses en los
prim eros 2 aos (Grado A)

Los pacientes deben tener una evaluacin anual form al, en la que se
determine la actividad de la enferm edad, investigar m anifestaciones
extraarticulares, efectos de la enfermedad sobre la calidad de vida, estado
laboral, discapacidad, comrbidos y efectos adversos de los frm acos
(Grado C)

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