Sistema de Referencia y Contrareferencia de Pacientes

INSTITUCION PRESTADORA DE
SERVICIOS DE SALUD ANASHIWAYA

IPSI
SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
AURA VEGA MENDOZA

Gerente
RIOHACHA, 2012
Calle 18 No. 11 - 19, Barri San Francisco, Riohacha (la guajira),

Telfono 7274476
E-mail:
ipsi_anashiwaya@hotmail.com
Sistema de referencia y contra

referencia
La demanda creciente de atencin mdica en la poblacin, la
evidente transicin epidemiolgica, la necesidad creciente de
incrementar la calidad y cantidad de los servicios de atencin mdica
que se ofertan a la poblacin, la baja y deficiente dotacin de
recursos en muchos establecimientos de salud, ha hecho de la
referencia y contrarreferencia de pacientes un procedimiento, un
modelo, un sistema o simplemente una estrategia administrativo
asistencial de mucha importancia, que al estar bien implementado,
permite el desplazamiento justificado del enfermo haca
establecimientos con mejor o mayor capacidad de respuesta a las
necesidades del paciente y ubicados en los distintos niveles de
atencin ,en un todo y siempre de acuerdo con la naturaleza y
severidad de su proceso patolgico y no como una prctica de enviar
enfermos a cualquier otro establecimiento, sin responsabilidad
institucional de quien lo remite .Es decir que representa la
transferencia o traslado de pacientes entre los distintos
establecimientos
de
una
red
asistencial.
Por referencia se entiende, la derivacin del paciente entre un
establecimiento de menor capacidad resolutiva hacia otro de mayor,
menor o igual complejidad en la asistencia, complementacin
diagnstica o teraputica debido a que los recursos propios y
disponibles de primera atencin no permiten dar repuesta a las
necesidades del paciente, en especial cuando estas requieren la
intervencin de personal especializado y tecnologa avanzada y como
contrarreferencia, la derivacin de los pacientes en sentido inverso,
en el cual se reenva al establecimiento que refiere la informacin
sobre los servicios prestados y las respuestas e indicaciones a las
solicitudes de apoyo asistencial. Criterio este ltimo que tambin se
interpreta como referencia, cuando desde un nivel de alta
complejidad se remite al enfermo a uno de menor nivel, en funcin de
necesitar cuidados mnimos para su recuperacin ante la naturaleza
no compleja de su patologa, o cuando se busca descongestionar los
niveles de alta complejidad, sobre todo cuando se le vincula con los
costos
de
atencin
dispensada.
Su objetivo persigue articular los establecimientos de salud segn
niveles de atencin y grados de complejidad, ofrecindose al usuario
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los servicios de atencin en un nivel de recursos y tecnologas

adecuada a sus necesidades, aplicando criterios de oportunidad,
eficiencia y eficacia, para que de esta forma al nivel adecuado llegue
el
paciente
adecuado.
Toda referencia incluye el intercambio de informacin, el apoyo
tcnico administrativo y la supervisin y anlisis peridico de la
dinmica y funcionamiento de la red asistencial y demostrar, as, la
capacidad conjunta
compartida de los establecimientos en satisfacer la demanda de

atencin a la poblacin y las oportunidades como estas se realizan,
para evitar sobresaturacin o subutilizacin de los establecimientos y
servicios que se ofertan.
Por ello es necesario que el Equipo de Salud tome inters en su
significado, en base a una recoleccin apropiada de toda informacin
que refleje el uso adecuado de lo mdico asistencial y de sus
recursos, en cuanto a demanda y oferta se refiere, de las condiciones
patolgicas, sociales y econmicas del paciente; para lo cual debe
disponer de normas y formatos de uso obligatorio que faciliten el
estricto cumplimiento de los objetivos del sistema y determinar la
capacidad resolutiva de los establecimientos, de forma que ambas
estrategias referencia y contrareferencia - resulten relevantes, sobre
todo en la descuidada contrarreferencia por parte de los
establecimientos receptores.
Se requiere a su vez la identificacin demogrfica de la poblacin del
rea de influencia para determinar el origen geogrfico (residencia)
del usuario, asi como recabar el tiempo medio y distancia del traslado
desde el establecimiento de atencin de primer contacto hacia el
establecimiento receptor, lo que se conoce y debe estar presente en
todo el proceso evaluativo, como isocrnia, es decir la medicin del
tiempo y distancia que ocurre en un traslado y que puede hacerse
tanto para el establecimiento en su conjunto como para alguno de sus
componentes: los servicios ambulatorios, emergencias o los ingresos
a hospitalizacin. Por ello resulta importante que los formularios en
uso resuman la historia clnica primaria( el o los diagnsticos
presuntos, los tratamientos aplicados, los exmenes solicitados) y en
especial la condicin social del paciente referido.
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De esta manera se implementa una mejor forma de brindar

accesibilidad y continuidad a la atencin dispensada desde un nivel
primario hasta un nivel mas complejo, donde se le ofrezcan
alternativas mdicas viables que le permiten recibir la asistencia que
exigen sus necesidades de salud, donde se requiere adems,
determinar las condiciones y operatividad de los mecanismos de
traslado y transferencia de pacientes, incluyendo aquellos aspectos
relacionados con las oportunidades de atencin y la consecucin de
cupo en los servicios que se ofertan dentro de la red asistencial.
Con los nuevos avances tecnolgicos, este procedimiento de
referencia-contrarreferencia se puede apoyar en la Telemedicina
(Internet), que permite la
atencin a distancia en tiempo y para lugares inaccesibles, un apoyo

asistencial con personal de experiencia y fuera del rea geogrfica
del paciente. Apoyo que reduce cualquier traslado no urgente y de
fcil resolucin y aun la de aquellas urgencias donde este en peligro
la vida del paciente, si su traslado desmejora sus condiciones
patolgicas. A la vez con su uso se pueden reducir los costos de
atencin, si se emplean los recursos disponibles del establecimiento
de origen, conjuntamente con las del establecimiento receptor (en el
pas existe una experiencia positiva en el Estado Amazonas, con el
proyecto MANIAPURE de la U.C.V. y la Universidad Santa Mara, para
la asistencia de la poblacin indgena ubicadas en lugares geogrficas
inaccesibles, con patologas y nivel de salud complejo y que no
pueden beneficiarse de elementales tecnologas y recursos
profesionales
especializados)
Las bondades de aplicar las estrategias de
referenciacontrarreferencia son tiles, si las mismas se consideran
dependientes del modelo de atencin que se quiere implementar,
por lo que ello representa en cuanto al volumen de pacientes
asistidos y referidos o como alerta hacia aquellos polos de atraccin
asistencial por el prestigio que presentan ciertos establecimientos y
especialidades mdicas, porque contina siendo cierto, que la
poblacin solicita servicios en niveles de atencin que no les
corresponde, lo que genera una distribucin irregular de las cargas de
trabajo, con sobre o subutilizacin de recursos e inconformidad en los
prestadores de servicios y aun en los usuarios, lo que obliga a tomar y
aplicar criterios en cuanto a potenciar, reestructurar o reorientar los
recursos asignados y disponibles en funcin de la demanda y
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satisfaccin de las expectativas de la poblacin usuaria.(anexo 1 y 2 )

.
REQUISITOS:
Establecer normas y procedimientos (manual) que faciliten el

uso
adecuado
de
las
estrategias
de
referenciacontrarreferencia.
Diseo, elaboracin y uso obligatorio de formatos tanto para la

referencia, como la contrarreferencia, que aseguren la
continuidad asistencial (anexos 3-4 y 5 ) .
Oportuna
informacin
y
comunicacin
entre
los
establecimientos que conforman la Red.coordinando los
recursos asistenciales (oferta) de acuerdo a la demanda y
necesidades de la poblacin
Evaluacin permanente del funcionamiento del Sistema.
Acogerse a las normas y respetar los criterios de Urgencia,

Emergencia e interconsultas.
Optimizacin de los medios y mecanismos de transportacin

(Isocrnia).
Considerar y respetar los criterios sociales y culturales del

paciente y justificar la remisin, siempre y cuando se ajuste a
sus condiciones patolgicas.
Construccin de indicadores de gestin, aplicados al modelo y

estrategias asistenciales.
Control y evaluacin de los responsables operativos del

sistema, en cuanto a las condiciones que obligan a la referencia
del paciente.
Mantener un listado de las patologas que se deben referir,

distribuidos segn los recursos disponibles de cada nivel de
atencin.

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Optimizar los recursos para ajustarse a las exigencias del

paciente de acuerdo a sus necesidades de salud.
Contar con recursos financieros necesarios para su

funcionamiento, de acuerdo al tipo y cantidad de servicios que
se ofertan.
VENTAJAS
Prestacin mdico asistencial adecuada al usuario, en el nivel

de atencin de acuerdo con sus necesidades de salud, con la
debida oportunidad, eficiencia y eficacia.
Dirige, orienta, vigila y fortalece la red de servicios de salud al

comportarse el modelo, estrategia o sistema de referenciacontrarreferencia, como verdadero sistema integrador de la
atencin mdica enfocada a la demanda.
Evaluacin del sistema a travs de indicadores sustentados y

elaborados para optimizar el procedimiento, evitando
subregistros y propiciando la interrelacin entre los
establecimientos que conforman los niveles de atencin.
Disminuye los tiempos de espera, evitando desplazamientos

intiles y consultas innecesarias.
Simplifica los trmites de remisin, recepcin, egresos y reenvo

del paciente al establecimiento de origen.
Asegura el seguimiento del paciente, longitudinal y global,

hacia una atencin justificada, oportuna e integral
Garantiza al paciente, que una vez ubicada y percibida su

necesidad asistencial, se le brindar la atencin necesaria y
requerida segn sus expectativas mdicas.
Aprovecha la oportunidad para educar y orientar, tanto a los

usuarios , como al equipo de salud, en cuanto al uso adecuado
de los recursos que se le ofertan.
Reduce los costos de atencin cuando la referencia rene todos

las exigencias asistenciales y administrativas.

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Fortalece la red primaria de atencin como autnticos gestores

de la atencin sanitaria oportuna, protegiendo al usuario en lo
asistencial, social y cultural.
Evita muertes injustificadas, por su oportunidad y continuidad

de la asistencia, siempre que se responda a los perfiles
epidemiolgicos de la poblacin.
DESVENTAJAS
La resistencia que presente el paciente al momento de referirle,

en repuesta a sus patrones culturales , al alejarlo de su hogar y
grupo familiar.
Actitudes asumidas por el prestador de servicios en el nivel

receptor, al considerar la referencia como sobrecarga
asistencial y en el nivel que refiere, por considerarse
descalificados en su intencin de poder dar solucin a los
problemas que aquejan al paciente.
Aumento en los costos de atencin, al no cumplirse los

procedimientos administrativos.
Resistencia en los establecimientos referentes, por considerarse

afectados en su autonoma de gestin, al no entender que el
sistema intenta la cooperacin, en cantidad y calidad, entre los
niveles y sus establecimientos, al evitar el rechazo o la
retencin no justificada de pacientes.
Ausencia comprobada de formatos y normas para el envo y

reenvo de pacientes al nivel de atencin adecuado.
El sistema, modelo o estrategia, permite el flujo y contraflujo de

pacientes, de exmenes y hasta de personal de apoyo, siempre que
se corresponda y se fortalezca la cooperacin y comunicacin entre
los establecimiento y sus niveles de atencin. Lo que permite a su vez
la generacin de conocimientos, el intercambio de experiencias,
recursos, tecnologas y racionalizacin de los recursos en funcin del
paciente, lo que bien podra instrumentarse e institucionalizarse como
un Sistema Gestionado de Salud o como una Gestin Compartida
entre los establecimientos que conforman la red mdico asistencial
DEFINICIONES CONCEPTUALES
*Demanda real de referencias: aquellos pacientes que previa
evaluacin mdica, necesitan ser referidos para recibir asistencia
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profesional y tecnolgica especializada de mayor complejidad.

*Demanda artificial de referencias: aquellos pacientes que por la poca
experiencia de quienes le asisten o por comportamiento actitudinal
negativo del
prestador de servicios, al mostrar desinters en el manejo del

paciente o ser complaciente al referido a otro nivel de atencin sin
justificacin.
* Auto referencia: decisin personal del paciente de acceder a
servicios que se le ofertan y recurrir a establecimientos que le
ofrezcan asistencia y confianza en los procedimientos y como tal
llenan
sus
expectativas
asistenciales.
* Remisin de pacientes: procedimiento por el cual se transfiere la
atencin de la salud de un usuario a otro profesional o
establecimiento,
con
la
consiguiente
transferencia
de
responsabilidades
sobre
el
cuidado
del
mismo.
* Cadena de Transferencia: se refiere a la sucesin de profesionales o
instituciones por la que pasa un paciente, al recorrer diversos y
distintos establecimientos en bsqueda de que le sean satisfechas
sus
necesidades
mdicas.
* Tiempo de Espera: el tiempo que se sucede, desde que el paciente
llega a la consulta, para la cual fue citado, una vez cumplidos los
requisitos exigidos, para ser atendido por el personal correspondiente
(asignado).
* Lista de Espera: cuando el paciente solicita servicios que se le
ofertan y estos no se le pueden brindar oportunamente en el
momento que lo solicit, para lo cual se le inscribe en un documento
(lista) y se le cita para su atencin , en lugar, fecha y hora, previo su
consentimiento
y
aceptacin.
* Cita: procedimiento administrativo-asistencial que se establece
cuando el establecimiento, servicio o consulta otorga al usuario una
fecha
y
hora
para
ser
atendido
y
asistido.
* Capacidad resolutiva: grado de repuesta satisfactoria que las
unidades prestadoras y productoras de servicio le brindan al usuario
una asistencia oportuna y de calidad, para resolver sus necesidades y
expectativas
percibidas.
* Triaje (Triage): consulta que se realiza en aquellas pacientes de
primera vez, o en los servicios de urgencias, donde es asistido y
derivado, por las condiciones de su patologa, a otras consultas o
servicios
para
su
completa
asistencia.
Por lo cual resulta ser una consulta rpida, por la cantidad de
pacientes que deben atenderse, pero que requiere de personal
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calificado y reunir elementos bsicos de rendimiento y eficacia. No es

una consulta para repartir pacientes o de regresarlo a su domicilio
por rechazo.
SUS INDICADORES:
1.-Porcentaje de referencias respecto al total de consultas, por unidad
de tiempo:
Referencias / total consultas x 100
2.-Porcentaje de contrarreferencias respecto al total de referencias,

por unidad de tiempo:
contrarreferencias / total de referencias x 100
3.- Porcentaje de referencias adecuadas:
Referencias adecuadas / total de referencias x 100
4.- Porcentaje de referencias por causa justificada:
referencias justificadas / Total consultas x 100
5.- Porcentaje de referencias oportunas:
Referencias oportunas / total de referencias x 100
6.- Distribucin porcentual de referencias por Especialidad o por
Servicio:
Referencias por especialidad o servicio / total de referencias x 100
7.- Distribucin porcentual segn motivo de referencia:
Referencias segn motivo / total de referencias x 100

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8.- Porcentaje de referencias que fueron recibidas en la unidad

receptora:
Referencias recibidas / referencias enviadas x 100
9.- Distribucin porcentual de referencias, segn unidad productora
de
servicios,
(U.P.S.):
Referencias x u.p.s. / total de referencias x 100
10.- Capacidad resolutiva cuantitativa:
Consultas realizadas / total de consultas + consultas rechazadas
11. Capacidad resolutiva cualitativa:

consultas realizadas - pacientes referidos / total consultas
12.- Tasa de cobertura:
Personas que hacen uso de un determinado servicio x nmero de
personas
que
tienen esas necesidades
Tasa que no debe entenderse como extensin de uso, ya que esta se
define como la proporcin parte- de la poblacin que usa los servicio
independientemente de si las necesita o no.
En todos los casos, los excesos manifiestos y repetidos de pacientes
referidos deben producir una alerta importante y una investigacin de
la situacin, en base a una revisin y evaluacin de las historias
clnicas y por la informacin que suministre el equipo de salud y los
propios
pacientes.
Los bajos ndices de referencias, as mismo deben llamar la atencin ,
porqu pudieran significar una prestacin de servicios deficientes o
situaciones creadas por el propio paciente segn sus patrones
culturales, por inadecuada comunicacin entre los niveles y su
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capacidad resolutiva La referencia de pacientes debe corresponderse

con un nmero significativo de contrarreferencias, estimadas estas en
80
a
85%
De all el inters que tienen las autoridades directivas y operativas, en
revisar peridicamente las causas y motivos de referencias ocurridas
en su establecimiento.
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