HEMOSTASIA

El trmino hemostasia hace referencia al conjunto de mecanismos que se oponen a la hemorragia, es decir, a la
prdida de sangre. Cuando la sangre se encuentra circulando por un vaso sanguneo y ste resulta daado, la existencia de
estos mecanismos es lo que hace posible la formacin de un cogulo para evitar que la sangre escape fuera del vaso, y
posteriormente la reparacin del dao y la disolucin del cogulo.

PLAQUETAS
Las plaquetas o trombocitos son discos diminutos con un dimetro que va de 1 a 4m. Su formacin tiene lugar en la
mdula sea por fragmentacin de unas clulas de gran tamao pertenecientes a la serie hematopoytica: los
megacariocitos. Su vida media es de 7-10 das, y su concentracin normal en sangre de 150.000-400.000 por microlitro.

MORFOLOGA Y BIOQUMICA DE LAS PLAQUETAS

Son anucleadas y no pueden realizar procesos mitticos. Sin embargo, poseen estructuras de las clulas completas:
Membrana plaquetaria: en su superficie hay una capa de glucoprotenas que evita la adherencia al endotelio sano,
pero permite la adherencia al endotelio lesionado. Adems, la membrana celular de las plaquetas contiene cantidades
grandes de fosfolpidos que activan diferentes fases del proceso de coagulacin sangunea. Otras funciones la transduccin de
seales y la interaccin con otras clulas sanguneas.
Citoesqueleto: actina y miosina, protenas contrctiles como la tromboastenina (especf.). Estos componentes hacen
posible la contraccin celular (cambio de forma), como la secrecin del contenido de sus grnulos.
Grnulos especficos: el citoplasma puede dividirse en dos zonas: una zona central o granulmero y una zona
perifrica o hialmero. En el granulmero hay grnulos especficos que sirven de almacn para mltiples productos activos:
Grnulos : contienen entre otras sustancias factor VIII de coagulacin (Willebrand), factor IV (neutralizante
de la heparina), factor V, trombospondina, fibringeno, y PDGF (Factor de Crecimiento Derivado de las Plaquetas).
Grnulos densos: Son de menor tamao y contienen ATP, ADP, serotonina e histamina.
Estructuras inespecficas: son aquellas estructuras comunes a la mayora de tipos celulares, que se encargan de las
funciones metablicas. Por ejemplo: mitocondrias, vesculas de endocitosis y exocitosis, lisosomas y peroxisomas.
Cuando dejan de ser funcionales son eliminadas principalmente por el sistema monocito-macrfago del bazo.
En cuanto a la funcin primordial de las plaquetas, se trata de formar lo que se conoce como tapn plaquetario,
reparando las brechas en el endotelio daado como parte del mecanismo de hemostasia.

ETAPAS DE LA HEMOSTASIA
Vasoconstriccin: inmediatamente despus de que se haya producido un corte o rotura en
el vaso sanguneo, el msculo liso de la pared vascular se contrae, de manera que se reduce
el flujo en el vaso daado. Esta contraccin, espasmo vascular, es el resultado de la accin
del S.N.Simptico y de las sustancias liberadas por el endotelio traumatizado y las plaquetas
sanguneas, como tromboxano o serotonina. El S.N. acta debido a los impulsos nerviosos de
dolor u otros impulsos sensoriales de los vasos con traumatismos o en tejidos cercanos. Puede durar minutos o incluso horas.
Tapn plaquetario (o hemostasia primaria): Si el corte es muy pequeo suele
sellarse nicamente con un tapn plaquetario. Se inicia segundos despus del
traumatismo, y se basa en las plaquetas. Cuando entran en contacto con una
superficie vascular daada, cambian de inmediato de su forma, producindose la
activacin plaquetaria: se hincha y adopta una forma irregular con numerosos
pseudpodos. Las plaquetas se adhieren al colgeno del tejido y al factor von
Willebrand que se filtra en el tejido daado desde el plasma. Esto desencadena la
liberacin de los grnulos plaquetarios, con ADP y tromboxano, que activan las
plaquetas cercanas. As, la pared vascular daada activa ms plaquetas, que atraen todava ms
plaquetas formando un tapn plaquetario.
Este tapn es bastante laxo, pero generalmente consigue bloquear la prdida de sangre
si la brecha vascular es pequea.
Coagulacin (o hemostasia secundaria): tras 15 o 20 segundos si el traumatismo es grave,
y despus de 1 o 2 minutos si ha sido menor. Los activadores liberados durante el
proceso anterior provocan su inicio , que consiste en la formacin de una malla de
fibrina que estabiliza el tapn plaquetario. Este tapn reforzado es el cogulo sanguneo.
Fibrinlisis: consiste en la desintegracin del cogulo sanguneo. Despus de que
se haya establecidoa, comienza una fase de cicatrizacin para reparar los tejidos
afectados. El cogulo es colonizado por clulas que formarn nuevos tejidos. La degradacin de la fibrina (o fibrinlisis) es
catalizada por la plasmina, una serinproteasa. La plasmina se genera a partir de el plasmingeno, que se activa por diferentes
factores, intrnsecos propios de la cascada de coagulacin- o extrnseco.

COAGULACIN
FACTORES QUMICOS IMPLICADOS EN LA FUNCIN DE LAS PLAQUETAS
Existen una serie de sustancias qumicas que cumplen un papel crucial en la formacin del tapn plaquetario, funcin
que habr que conocer para entender su importancia dentro del proceso global de hemostasia y el problema que supondra
su dficit.
Factor
qumico

Fuente

Activado por o
liberado en
respuesta a
Lesin del
endotelio

Funcin en la formacin
de tapones plaquetarios

Colgeno

Matriz extracelular
subendotelial

Factor de von
Willebrand
(vWF)

Endotelio
Megacariocitos
Plaquetas

Exposicin al
colgeno

Adhesin plaquetaria

Su deficiencia produce un
sangrado que no se detiene

Serotonina

Vesculas secretoras
de las plaquetas

Activacin
plaquetaria

Agregacin plaquetaria

Vasoconstrictor

ADP

Mitocondrias
plaquetarias

Activacin
plaquetaria

Agregacin plaquetaria

PAF: Factor
Activador de
Plaquetas

Plaquetas
Neutrfilos
Monocitos

Activacin
plaquetaria

Agregacin plaquetaria

Inflamacin
Aumenta la permeabilidad
capilar

Tromboxano
A2

Fosfolpidos en las
membranas de las
plaquetas
Plaquetas

PAF

Agregacin plaquetaria

Vasoconstrictor

Activacin
plaquetaria

Estimula la cicatrizacin
atrayendo fibroblastos y
clulas de msculo liso

PDGF: Factor

Otras funciones y
comentarios

Adhesin plaquetaria

CONTENCIN DEL TAPN PLAQUETARIO

La lesin del endotelio de un vaso sanguneo suscita la adhesin plaquetaria en la zona traumatizada. La extensin
del cmulo plaquetario ms all de la zona daada se evita gracias a la accin antiagregante de la prostaciclina, liberada por
las clulas endoteliales normales de la zona no lesionada del vaso, y del xido ntrico, que tambin acta inhibiendo la
agregacin plaquetaria en la zona endotelial sana ejerciendo su efecto vasodilatador, y permitiendo as mantener permeables
al flujo los vasos sanguneos intactos.

PROTENAS PLASMTICAS DE LA COAGULACIN

La coagulacin de la sangre constituye un proceso complejo que consiste en la activacin secuencial de diversos
factores de coagulacin. Se conoce con este nombre al conjunto de protenas plasmticas que participan en la formacin del
cogulo sanguneo. As, existe una cascada de reacciones en las que un factor activado va a activar al siguiente, y as
sucesivamente.
Como es lgico, la ausencia de alguno de estos factores puede dar lugar a trastornos hemorrgicos graves.
Factor I (fibringeno)
Factor II (protombina)
Factor III (tromboplastina, factor tisular)
Factor IV (calcio)
Factor V (factor lbil)
Factor VII (factor estable)
Factor VIII (factor antihemoflico A)
Factor IX (factor Christmas, factor antihemoflico B)
Factor X (factor Stuart)
Factor XI (factor antihemoflico C)
Factor XII (factor Hageman)
Factor XIII (factor estabilizante de la fibrina)
Otros factores:
Prekalikreina (factor Fletcher)

Kiningeno de alto peso molecular (HMWK, factor Fizgerald)

ETAPAS DE LA COAGULACIN
La coagulacin es el proceso mediante el cual la sangre pierde su liquidez, volvindose similar a un gel en primera
instancia y despus slida, sin experimentar un verdadero cambio de estado.
Este proceso tiene lugar en tres etapas:
1. Tras el traumatismo de un vaso sanguneo y el contacto de las clulas sanguneas con el endotelio daado o con
colgeno y otros elementos vasculares, se desencadenan una serie de reacciones qumicas en la sangre en las que intervienen
factores de coagulacin. El resultado es la formacin de un complejo de sustancias activadas denominadas en conjunto
activador de la protrombina.
2. El activador de la protrombina cataliza la conversin de protrombina en trombina.

3. La trombina acta como una enzima y convierte el fibringeno en fibrina, que atrapa en su red plaquetas, clulas
sanguneas y plasma para formar el cogulo.
3.

VAS DE LA COAGULACIN
Existen dos vas mediante las cuales se puede formar el
activador de la protrombina:
Va intrnseca de la coagulacin: Se pone en marcha
por el contacto de la sangre con una superficie diferente al
revestimiento endotelial de la pared vascular.
Al entrar en contacto con el colgeno u otras sustancias
no endoteliales se produce la activacin del factor XII, el cual a
su vez activa el factor XI con la ayuda de cicingeno HMW.
Despus se produce la activacin del factor IX y por ltimo ste
junto al factor VIII activado, los fosfolpidos plaquetarios y el
factor 3 de las plaquetas lesionadas, activa el factor X.
Va extrnseca de la coagulacin: Se produce cuando
una pared vascular sufre un traumatismo y entra en contacto
con la sangre.
Tiene lugar la liberacin del factor tisular que se une en
un complejo con el factor VII de la coagulacin y, en presencia
de iones Ca++, activa el factor X (de una manera mucho ms
rpida que en la va intrnseca).
Tras la activacin del factor X ambas vas confluyen en la va comn:
Conversin de la protrombina en trombina, con el aporte necesario de Ca++. La protrombina es un compuesto
sintetizado en el hgado, inestable, que puede fragmentarse fcilmente en compuestos ms pequeos, uno de los cuales es la
trombina. Hay que sealar que la velocidad de formacin de la trombina es el factor ms importante de los que determinan el
tiempo necesario para la coagulacin.
La trombina produce la polimerizacin de las molculas de fibringeno en una red de fibrina. El fibringeno es una
protena sintetizada en el hgado. La trombina acta sobre ella eliminando cuatro pptidos por molcula y transformndola
en un monmero de fibrina, capaz de polimerizar con otras molculas para formar una red.
Inicialmente, el polmero de fibrina formado es soluble y forma una malla poco compacta, que gracias a la
intervencin del FXIII se vuelve insoluble y se compacta.

FIBRINLISIS
La fibrinlisis es un proceso que consiste en la destruccin o lisis del coagulo sanguneo una vez que ste ha cumplido
su misin. El plasma contiene plasmingeno, un precursor de la plasmina. Este plasmingeno presente en el plasma se
encuentra inactivado: su activacin requiere la accin de unos enzimas conocidos como activadores del plasmingeno. Estos
activadores pueden ser de tipo tisular o de tipo urocinasa, ambos segregados por las clulas endoteliales, aunque los del tipo
urocinasa se producen tambin en otros tejidos.
El proceso de fibrinlisis, sumado al crecimiento celular y reparacin del tejido daado, devuelve la integridad a la
pared del vaso sanguneo.

SISTEMAS ANTICOAGULANTES
En determinados procesos tromboemblicos es conveniente retrasar el proceso de coagulacin y evitar as que la
formacin de un cogulo bloquee el flujo sanguneo en una arteria, vena o en el corazn pudiendo tener lugar, por ejemplo,
un ataque cardaco o un derrame cerebral.
Los anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios son medicamentos que evitan la coagulacin de la sangre o
impiden que los cogulos ya existentes sigan creciendo.
Los principales factores o sistemas anticoagulantes son:
Antitrombina III: principal inhibidor plasmtico de la trombina humana. Inhibe los factores IX, X, XI y XII, adems de
la tripsina. Se sintetiza principalmente en el hgado, aunque tambin en el rin.
Prostaciclina PGI2: es un inhibidor de la agregacin plaquetaria. Se sintetiza en las clulas endoteliales y acta
acoplndose al receptor IP de las protenas G. Adems acta como vasodilatador y disminuye la presin arterial.
Activador tisular del plasmingeno (t-PA): acta como una enzima, catalizando la conversin de plasmingeno a
plasmina (disuelve cogulos). Es producida principalmente por el endotelio vascular.
Cofactor II de la heparina: acta inhibiendo selectivamente a la trombina. Es activado por dermatn sulfato y
heparina y se sintetiza en la membrana de clulas endoteliales.
Plasmina: es un disolvente de fibrina y se sintetiza en hgado y plasma. Se libera en respuesta a t-PA y trombina.
Por otro lado, encontramos otros factores anticoagulantes sintticos, sumamente importantes en el tratamiento:
Aspirina: inhibe la formacin de tromboxano, reduciendo as la capacidad de coagulacin de la sangre. Un infarto
puede ser prevenido con media aspirina diaria.
Sintrom: inhibe la accin de la vitamina K sobre factores VII, IX, X, protena C y protrombina. Su uso debe estar
estrictamente controlado.
Los anticoagulantes ms tiles en clnica son fundamentalmente dos:

Heparina: se encuentra de forma natural en la sangre, sin embargo, la heparina comercial se extrae de tejidos
animales. Acta como cofactor de la antitrombina III, que es el inhibidor natural de la trombina (sta lleva a cabo un
importante papel en la formacin de cogulos). La heparina en pequeas dosis, puede aumentar 5 veces el tiempo de
coagulacin de la sangre, aunque se establecen dosis adecuadas a cada paciente. Su efecto es instantneo y puede durar
entre hora y media y cuatro horas.
Las cumarinas realizan un efecto depresor sobre la formacin en el hgado de los factores VII, IX y X compitiendo con
la vitamina K por los lugares de sntesis de protrombina y de los otros tres factores e inhibiendo su accin.
Warfarina: es el derivado sinttico ms comn y utilizado de las cumarinas, se encuentra de forma natural en
muchas plantas, principalmente en la Asperula odorata y en menor cantidad en el regaliz, la lavanda y otras especies. Es
eficaz en el tratamiento de trombos y embolias aunque relativamente seguro puesto que interacta con otros medicamentos
y con algunos alimentos.
Los efectos secundarios ms graves que pueden producirse por el uso de anticoagulantes son: sangrado debido a la
inhibicin de la coagulacin sangunea, disfuncin plaquetaria y aumento de la permeabilidad capilar; osteoporosis, la
heparina produce reabsorcin sea acelerada; trombocitopenia, puede darse un estado de hipercoagulabilidad al producirse
la unin de heparina con el factor plaquetario 4 al inducirse la produccin de autoanticuerpos e incluso urticaria si la pureza
del anticoagulante no fuera ptima.

HEMOFILIA
Es una enfermedad que afecta casi exclusivamente a varones. Se trata de un trastorno hereditario poco comn en el
que la sangre no coagula con normalidad produciendo hemorragias de diferentes niveles de gravedad, no por la rapidez del
sangrado sino por la cantidad de sangre que se pierde. La severidad de la enfermedad depende de la cantidad de factor de
coagulacin (protena de la sangre) que falte en el enfermo.