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Patologa de hgado

Alonso Alvarado

ndice por temas:


-Insuficiencia heptica. 3

-Cirrosis... 3

- Colestasis heptica.... 6

- Hepatitis viral................ 9

- Hepatitis A........................ 9
-Hepatitis E..................... 9
- Hepatitis B.................... 9
- Hepatitis C.......... 11
- Hepatitis D.. 12
- Cambios morfolgicos asociados a hepatitis aguda...................... 12
- Cambios morfolgicos asociados a hepatitis crnica......................... 15

-Hepatopata alcohlica......................... 18
-Esteatosis alcohlica (Hgado graso alcohlico)............................. 18
-Esteatohepatitis alcohlica (Hepatitis alcohlica)........................... 20

-Hgado graso no alcohlico.......................................................................... 21

-Ndulos y tumores....................................................................................... 22
-Hiperplasia nodular focal.... 22
-Neoplasias benignas.... 24
-Hemangioma cavernoso.. 24
-Adenoma heptico... 26
-Tumores malignos....... 28
-Hepatoblastoma.. 28
-Carcinoma hepatocelular.... 29
-Colangiocarcinoma..... 33

-Metstasis a hgado..... 36

Insuficiencia heptica:
El hgado puede verse afectado por muy diversas etiologas, dentro de las cuales las principales
incluyen causas infecciosas, metablicas, txicas, neoplsicas y biliares. Dentro de todas las
enfermedades que afectan al hgado y al sistema biliar la insuficiencia heptica se considera el
estadio ms grave en el cual se pierde la funcin de entre el 80 y el 90% del tejido heptico lo cual
condiciona una patologa irreversible para la cual el trasplante representa la mejor opcin
teraputica.
Las etiologas que afectan al hgado hasta la insuficiencia se pueden clasificar en funcin del tiempo
en que progresa la enfermedad, de modo que se debe identificar entre la insuficiencia heptica
aguada y la crnica. Las principales causas que llevan al hgado a la insuficiencia aguda causan
necrosis heptica masiva, e incluyen infecciones virales fulminantes como las que pueden ocurrir
en el marco de infecciones por virus de hepatitis (A, B, C, D y E), o intoxicacin heptica por
frmacos como acetaminofn, isoniazida, rifampicina, inhibidores de la monoaminooxidasa, etc.
Por otra parte, las principales enfermedades que tienden a la cronicidad y que eventualmente
conllevan a cirrosis e insuficiencia heptica incluyen hepatopata alcohlica, hepatitis vrica y
esteatohepatitis no alcohlica.
Independientemente de las causas que lleven a la insuficiencia heptica, las manifestaciones clnicas
son muy similares e incluyen ictericia, ascitis, datos de hipertensin portal como esplenomegalia y
derivaciones portales (vrices esofgicas, hemorroides, cabeza de medusa periumbilical, etc.), datos
de hiperestrogenismo (ginecomastia, eritema palmar, angiomas en araa, hipogonadismo, etc.), as
como afectaciones ms complejas y sistmicas como la encefalopata heptica y los sndromes
hepatorenal y hepatopulmonar.
Cirrosis:
La cirrosis es el estadio final de una serie de afectaciones hepticas crnicas, dentro de las cuales
destacan la hepatitis viral, el abuso crnico en el consumo de alcohol, la esteatohepatitis no
alcohlica y las enfermedades de depsito como la hemocromatosis. Independientemente de la
etiologa, las manifestaciones clnicas son las correspondientes para insuficiencia heptica, mientras
que los cambios histopatolgicos son tambin muy similares independientemente de la causa
subyacente. Los principales cambios morfolgicos apreciables con el microscopio incluyen fibrosis
en puente, apreciable por los tractos de tejido fibroso entre triadas portales y venas
centrolobulillares; nodularidades parenquimatosas que se disponen entre los puentes fibrosos; y
lesin parenquimatosa difusa de todo el hgado que condicionan el carcter irreversible de esta
patologa.

Tricrmica de Massn en corte de hgado que permite apreciar la presencia de nodularidades


parenquimatosas dispuestas entre puentes de tejido fibroso teido con color azul

Corte de hgado cirrtico teido con H&E que muestra fibrosis abundante y ndulos parenquimatosos

Imagen de tejido heptico a bajo aumento teido con H&E que muestra la presencia de ndulos
parenquimatosos y puentes fibrosos en todo el corte estudiado

Acercamiento a un ndulo parenquimatoso formado por tejido heptico relativamente normal limitado en la
periferia por puentes fibrosos a modo de una cpsula o cubierta

Colestasis heptica:
Se trata de una disminucin en el flujo de bilis debido a una obstruccin extraheptica, o bien a un
defecto en la secrecin de bilis por parte de los hepatocitos. Las etiologas principales asociadas a
defectos intrahepticos incluyen hepatitis vrica, colestasis inducida por frmacos y defectos
congnitos en la secrecin de bilis. Por otra parte, las principales causas obstructivas incluyen
colelitiasis, colangitis, neoplasias hepticas y de conductos biliares, neoplasias abdominales con
compromiso de conductos biliares (cncer pancretico por ejemplo), alteraciones congnitas y
atresias de conductos biliares, etc.
Independientemente de las causas, las manifestaciones clnicas de la colestasis heptica son
similares e incluyen ictericia, dolor heptico, prurito, elevacin de bilirrubinas que condiciona
coluria y acolia, malabsorcin de grasas, etc.
Los principales cambios histopatolgicos asociados a esta enfermedad incluyen degeneracin
plumosa de hepatocitos, dilatacin de conductos biliares con pigmento biliar, necrosis evidenciada
principalmente por la prdida nuclear y la hipereosinofilia de hepatocitos, edema del espacio portal,
duplicacin de conductos y conductillos en el espacio portal, infiltrado neutroflico predominante en
espacio portal y formacin de clulas hepticas gigantes.

Corte de tejido heptico teido con teido con H&E donde se aprecia el acercamiento a un conducto biliar
dilatado con abundante pigmento en su interior. Ntense tambin los acmulos intracelulares de pigmento
biliar (degeneracin plumosa), ms evidentes en los hepatocitos de la esquina superior izquierda

Acercamiento a hepatocitos en un hgado con colestasis. Se puede observar la presencia de mltiples


depsitos intracelulares en un gran nmero de hepatocitos (degeneracin plumosa)

Presencia de clulas gigante,s sealadas con flechas amarillas, con depsitos de pigmentos biliares en el
marco de colestasis heptica

Acercamiento a clulas gigantes que muestran la presencia de mltiples ncleos y de depsitos


intracelulares de pigmentos biliares

Acercamiento al espacio portal de un hgado con colestasis. Ntese la duplicacin de conductos biliares
con depsitos de pigmentos biliares, as como la presencia de infiltrado inflamatorio predominante en
este mismo espacio
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Hepatitis viral:
Aunque los virus de la hepatitis (A, B, C, D y E) no son los nicos capaces de afectar al hgado, s
son los ms importantes por su prevalencia y la posible progresin a cronicidad en los casos de
hepatitis por virus B y C.
Hepatitis A
El virus de la hepatitis A (VHA) causa un cuadro de hepatitis autolimitada que se presenta de forma
endmica en regiones con condiciones de higiene deplorables. En general, la va de infeccin es
fecal oral y los pacientes enfermos son infecciosos por periodos largos de tiempo (2-12 semanas).
El diagnstico de la enfermedad aguda se basa en la deteccin de IgM anti VHA que usualmente
coincide con la aparicin de los sntomas predominantes que incluyen ictericia, fatiga y dolor
heptico en algunos casos. La enfermedad cumple un proceso autolimitado que no se asocia a
cronicidad y que solo en muy pocas ocasiones se asocia a hepatitis fulminante. La resolucin de los
sntomas toma entre 2 y 12 semanas conforme aumentan los ttulos de IgG anti VHA (los cuales no
son determinados de forma directa sino obteniendo la diferencia entre anticuerpos totales anti VHA
y los anticuerpos IgM anti VHA).
Hepatitis E
La hepatitis aguda causada por el virus de la hepatitis E (VHE) es muy similar a la causada por el
VHA. En ambos casos, se trata de una infeccin entrica transmitida por contacto con heces
contaminadas, con la importante diferencia de que el VHE tiene como reservorio, adems de los
humanos, otros animales como changos, gatos, perros y puercos. El cuadro de hepatitis suele ser
autolimitado, sin progresin a hepatitis crnica y con una tasa de mortalidad en general baja para la
mayor parte de la poblacin, siendo las mujeres embarazadas una excepcin a esto ltimo con tasas
de mortalidad de hasta el 20%. El diagnstico se basa en la deteccin de anticuerpos IgM anti VHE
que eventualmente en el transcurso de meses pasarn a ser anticuerpos IgG anti VHE.
Hepatitis B
La hepatitis causada por virus de la hepatitis B (VHB) es una enfermedad de gran importancia
debido a su inmensa incidencia, a la posibilidad de progresin a cronicidad y su asociacin con el
desarrollo de carcinoma hepatocelular. Los escenarios clnicos secundarios a una infeccin por
VHB son variados e incluyen: infeccin activa sintomtica o asintomtica con resolucin de los
sntomas (gran mayora de los pacientes, aproximadamente en el 90%), infeccin activa con
progresin a hepatitis fulminante, hepatitis crnica con resolucin, hepatitis crnica con progresin
a cirrosis y portador asintomtico. Independientemente del escenario clnico, la va de contagio se
asocia al contacto con sangre contaminada que puede ocurrir en el marco de transmisin perinatal,
por va percutnea (uso de agujas infectadas, infeccin de lesiones en piel, etc.), contacto sexual,
transfusiones sanguneas, etc. El diagnstico de los estadios agudos y crnicos de esta infeccin es
mucho ms complicada debido a la presencia de mltiples antgeno y anticuerpos. Durante la fase
activa, los antgenos y anticuerpos tiles para el diagnstico incluyen HBsAg (antgeno de
superficie o antgeno Australia) que es el primero en elevarse antes incluso de la fase sintomtica;
HBeAg (antgeno e del VHB), ADN del VHB y anticuerpos IgM anti VHBc. En un paciente con
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resolucin de la enfermedad, adems de la mejora de las manifestaciones clnicas, sera de


esperarse que en un periodo menor a 6 meses ocurra un descenso progresivo de HBsAg y HBeAg
acompaado por un incremento en la titulacin para anticuerpos totales anti VHBc, anticuerpos IgG
anti VHBs , antiVHBe y antiVHBc.

Grfica que muestra los cambios en funcin del tiempo de los diferentes anticuerpos y antgenos en sangre.
Ntese que durante la fase activa se llega a la mayor concentracin de HBsAg HBeAg e IgM anti VHBc, sin
embargo conforme ocurre la resolucin de la enfermedad, en un periodo de 6 meses estos antgenos y
anticuerpos debieron haber disminuido de forma progresiva mientras los anticuerpos anti VHBs y anti VHBe
aumentan lentamente hasta llegar a niveles mximos e indicar resolucin completa de la enfermedad

En los pacientes que entran a un estado crnico de la enfermedad la elevacin de HBsAg y HBeAg
y ADN viral llega a un punto mximo pero no disminuye despus de 6 meses. Esto se acompaa
adems de una disminucin eventual de los anticuerpos IgM antiVHBc (hasta llegar a niveles
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indetectables) y de una imposibilidad por parte del organismo para producir los anticuerpos IgG
antiVHBs y antiVHBe. Para distinguir entre el paciente con hepatitis crnica con progresin a
cirrosis y el portador crnico (sin progresin a cirrosis) es necesario comprobar adems de la
presencia de HBsAg por ms de 6 meses evidencia de dao heptico evidenciado por biopsia o
elevacin de transaminasas hepticas.

La grfica muestra el comportamiento de los antgenos y anticuerpos en sangre de un paciente con


hepatitis crnica por VHB. Ntese que los niveles de HBsAg y HBeAg se mantienen elevados ms
all de los primeros 6 meses de la infeccin sin elevacin importante de los anticuerpos IgG
antiVHBs y antiVHBe
Hepatitis C
El virus de la hepatitis C (VHC) es tambin de gran importancia debido a su prevalencia (menor
que la de hepatitis B) y a su alta progresin a hepatitis crnica en hasta el 70-80% de los casos, de
los cuales hasta un 20% desarrollarn cirrosis en lapsos que varan entre 5 y 20 aos. En general los
casos de hepatitis C autolimitada son minora representando solo del 15-20% de los casos, mientras
que la hepatitis fulminante se consideran muy poco frecuente. Sobre su forma de contagio, esta se
basa en el contacto con sangre, por lo tanto las principales causas incluyen uso de agujas infectadas,
infeccin de lesiones de la piel, trasfusiones sanguneas, etc.
El diagnstico de la fase activa se basa exclusivamente en la identificacin del ARN
correspondiente al virus, que usualmente se acompaa de una elevacin importante de las
transaminasas. Cuando hay recuperacin, los niveles de ARN disminuyen antes de un lapso de 6
meses, mientras que de manera anloga y progresiva aumentan los ttulos para anticuerpos antiVHC. La cronicidad presente en la mayora de los casos, se pone en evidencia por la presencia de
ARN de VHC por ms de 6 meses, independientemente de si hay o no anticuerpos neutralizantes en
sangre. En la hepatitis crnica, los niveles de ARN alcanzan un valor mximo durante la fase activa
para despus disminuir y estabilizarse alcanzando niveles elevados sostenidos indicadores de
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cronicidad. Las transaminasas por su parte, despus de la elevacin mxima durante la fase aguda
regresan a valores normales para posteriormente experimentar elevaciones episdicas caracterstica
de la cronicidad.
Hepatitis D
Por ltimo, el virus de la hepatitis D (VHD) tambin es causante de diferentes formas de hepatitis
siempre y cuando se asocie a coinfeccin o a superinfeccin, ambos casos asociados al VHB. En la
coinfeccin el paciente tiene contacto por primera vez y de forma simultnea tanto con VHB como
con VHD, lo cual suele generar un cuadro de hepatitis aguda autolimitada muy similar al causado
nicamente por VHB. La superinfeccin por su parte puede ocurrir en dos escenarios principales.
En un paciente portador de VHB la superinfeccin causar un cuadro agudo grave con posible
progresin a hepatitis crnica, mientras que en el paciente con hepatitis crnica por VHB el VHD
causar exacerbaciones graves con mantenimiento de la cronicidad.
Cambios morfolgicos asociados a hepatitis aguda
Las alteraciones morfolgicas presentes en la hepatitis aguda son ms o menos conservadas
independientemente del virus de la hepatitis involucrado, sin embargo como se mencionar ms
adelante, algunos hallazgos sugieren un diagnstico etiolgico ms especfico. Los principales
cambios incluyen:

Balonizacin de hepatocitos en la cual se altera la forma de las clulas con prdida en grados
variables del citoplasma
Signos de colestasis con taponamiento de conductos biliares y acumulacin de pigmento dentro
de los hepatocitos
Hepatocitos en cristal esmerilado que es patognomnico de hepatitis B
Esteatosis macrovesicular focal que sugiere el diagnstico de hepatitis C
Muerte celular por citlisis, apoptosis y necrosis
Hiperplasia e hipertrofia de clulas de Kupffer con abundante pigmento
Infiltracin mixta de los espacios portales

Infiltrado periportal a bajo aumento, con prdida de la arquitectura del parnquima normal. Son poco
perceptibles a este aumento los cambios por balonizacin o muerte celular
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Infiltrado periportal importante con predominio linfoctico. Tambin es evidente la balonizacin de


hepatocitos en la esquina inferior derecha de la imagen

Hepatocitos en vidrio esmerilado, hallazgo caracterstico de la infeccin por VHB

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Imagen que muestra infiltrado linfoctico periportal evidente en la esquina inferior izquierda
acompaado de balonizacin de hepatocitos e indicios de necrosis

Acercamiento que muestran balonizacin de hepatocitos


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Colestasis asociada a hepatitis vrica aguda. La imagen A muestra predominantemente depsitos


intracanaliculares, mientras que B,C y D muestran depsitos intrahepticos (degeneracin
plumosa)
Cambios morfolgicos asociados a hepatitis crnica
La hepatitis crnica nicamente es causada por hepatitis B y C. Los principales hallazgos
microscpicos incluyen:

Infiltracin periportal predominantemente linfoctica


Muerte celular de hepatocitos por citlisis, apoptosis y necrosis
Balonizacin de hepatocitos
Hepatocitos en cristal esmerilado (asociado a hepatitis B)
En los casos de hepatitis crnica causada por VHC, es caracterstico encontrar:
o Agregados linfoides en espacios periportales
o Esteatosis macrovesicular focal
o Cambios reactivos en conductos biliares
Depsito de tejido fibroso (fibrosis en puente)
En casos ms avanzados, caractersticas morfolgicas propias de cirrosis

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Imagen a bajo aumento del tejido heptico en un paciente con hepatitis viral crnica. Tanto la
fibrosis en puente como los ndulos parenquimatosos regenerativo son caractersticos de la
hepatitis crnica de larga evolucin con posible progresin a cirrosis

Ndulo linfoctico en espacio periportal, hallazgo que sugiere ms el diagnstico de hepatitis


crnica por VHC
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Fibrosis en puente caracterstica de la hepatitis crnica

Hepatitis crnica con fibrosos e infiltrado linfocticoabundante

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Hepatopata alcohlica:
La hepatopata alcohlica incluyen principalmente tres posibles patologas que se superponen e
interrelacionan pero que de manera general dependen de los hbitos en el consumo de alcohol del
paciente. La esteatosis alcohlica (hgado graso alcohlica) es un cambio reversible que ocurre
despus de la exposicin a una cantidad considerable de alcohol y que usualmente es asintomtica
evidenciada nicamente por elevacin moderada de enzimas hepticas y bilirrubinas. A pesar de
que no se considera que exista una progresin directa entre la esteatosis y la cirrosis, esta es un
indicador de ingesta elevada de alcohol que de mantenerse por un periodo largo de tiempo puede
condicionar la progresin a cirrosis. La esteatohepatitis alchoilica se presenta luego de la ingesta
de una cantidad muy alta de alcohol que condiciona un episodio de hepatitis aguda que puede variar
en severidad, siendo el peor de los casos el de hepatitis fulminante, sin embargo las manifestaciones
clnicas no suelen ser tan graves e incluyen malestar general, anorexia, esplenomegalia con dolor en
hipocondrio derecho, ictericia, etc. Debe recordarse que la repeticin de varios episodios de
esteatohepatitis alcohlica condiciona de forma importante la progresin hacia cirrosis.
Esteatosis alcohlica (hgado graso alcohlico)
Macroscpicamente se distingue un rgano grande (4-6kg) de color amarillento y de aspecto
grasiento.

Imagen macroscpica de hgado que muestra un rgano agrandado y de color amarillento

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Microscpicamente, solo se identifican acumulaciones lipdicas macro y micovesiculares dentro de


los hepatocitos que desplazan el ncleo hacia la periferia

Corte de hgado que muestra acumulaciones lipdicas macro y microvesiculares caractersticas de la


esteatosis alcohlica

Ambas imgenes muestra acercamiento a hepatocitos con esteatosis, en A se puede apreciar un rea con
esteatosis de predominio macrovesicular, mientras que en B se aprecian predominantemente hepatocitos con
acumulaciones lipdicas microvesiculares

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Esteatohepatitis alcohlica (Hepatitis alcohlica):


Microscpicamente se identifica por la presencia de cuatro caractersticas principales que incluyen
balonizacin, necrosis y esteatosis de hepatocitos; fibrosis en grados variables; reaccin neutroflica
con PMN dispuestos alrededor de hepatocitos necrticos; y cuerpos de Mallory que corresponden a
agregados de citoqueratina dentro de algunos hepatocitos

Corte de hgado en un paciente con esteatohepatitis alcohlica. Ntese la abundante necrosis de hepatocitos,
as como la esteatosis en este caso predominantemente macrovesicular y la presencia de cuerpos de Mallory

Acercamiento a los cuerpos de Mallory en un paciente con hepatitis aloclica


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Corte de hgado que permite observar casi todos los cambios de la hepatitis alcohlica que incluyen necrosis
y esteatosis de hepatocitos, cuerpos de Mallory y reaccin neutroflica

Hgado graso no alcohlico:


Ocurre en paciente con datos de esteatosis heptica pero con nula o muy baja ingesta de alcohol.
Aunque no se entiendo por completo su etiologa, suele coexistir con el sndrome metablico, por
lo que su posible causa sea un almacenamiento excesivo de grasas (especialmente triglicridos) por
parte de los hepatocitos. Se distinguen como parte del hgado graso no alcohlico la esteatosis
heptica con y sin inflamacin que no se asocian a progresin a cirrosis, y la esteatohepatitis no
alcohlica que s tiene progresin a cirrosis hasta en un 10 a 20% de los pacientes.
Morfolgicamente, las entidades patolgicas antes mencionadas son indistinguibles de las descritas
para la hepatopata alcohlica, por lo cual el diagnstico se basa completamente en la ausencia o
presencia de consumo de alcohol.
Clnicamente, las entidades propias del hgado graso no alcohlico tienden a ser asintomticas, con
algunos pacientes experimentando dolor en hipocondrio, esplenomegalia y malestar general leve.
Lo anterior es preocupante especialmente en el caso de la esteatohepatisis no alcohlica ya que las
casi nulas manifestaciones clnicas dificultan el diagnstico de una enfermedad que puede progresar
a cirrosis.

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Ndulos y tumores
Hiperplasia nodular focal:
Puede aparecer en el hgado no cirrtico y se caracteriza por la aparicin de una masa usualmente
de color ms claro que el resto del tejido heptico. Caractersticamente esta masa tiene una cicatriz
central de color blanca o gris que irradia a la periferia y que corresponde a tejido conectivo. Al
estudio microscpico, se identifica tejido conjuntivo abundante que se irradia del centro hacia la
periferia poco definida de la lesin, y que se caracteriza por la presencia de abundantes vasos
sanguneos con proliferacin fibrovascular, presencia de infiltrado inflamatorio difuso y
proliferacin de conductos biliares a lo largo de los tabiques de tejido conjuntivo. Entre los tabiques
de tejido conjuntivo se identifica tejido heptico normal dispuesto en forma de placa engrosada.
Este tipo de lesin suele ser un hallazgo aislado en un paciente sin hepatopata de base con una
mayor prevalencia entre adultos jvenes y de mediana edad. Aunque la etiologa de estas
hiperplasias no se entiendo por completo, se ha asociado al uso crnico de anabolizantes y
anticonceptivos hormonales. No se le ha asociado progresin a cncer, por lo cual la importancia de
su diagnstico radica en su diferenciacin de otras masas neoplsicas

Corte macroscpico de hgado que muestra una masa grande de aproximadamente 7 cm de dimetro. Ntese
que es una lesin con bordes bien definidos, con una coloracin ms amarilla que el resto del hgado y con la
presencia de una cicatriz fibrosa central caracterstica de esta lesin

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Imagen por MR que muestra una lesin aislada con bordes bien delimitados del resto del tejido heptico y
con una cicatriz central evidente

Corte microscpico de una hiperplasia nodular focal que muestra tabiques de tejido fibroso con datos de
inflamacin e intensa vascularizacin. Ntese las placas de tejido heptico normal entre los tabique fibrosos

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Acercamiento al tejido de una hiperplasia nodular focal. Son evidentes los tabiques fibrosos con una intensa
proliferacin vascular y ductal. Ntese la normalidad de los hepatocitos dispuestos en placas

Neoplasias benignas:
-Hemangioma cavernoso:
Representa la neoplasia benigna ms comn del hgado. Se identifica macroscpicamente como una
masa pequeas (usualmente menor a 2cm) de color rojizo o azulado casi siempre inmediatamente
debajo de la cpsula. Histolgicamente se identifican los lechos vasculares dilatados y a veces
trombosados, separados por poco tejido conjuntivo. Su identificacin es de importancia para
diferenciarlo de tumores malignos y para evitar la biopsia por puncin.

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Corte de un hemangioma cavernoso a bajo aumento. Ntese la presencia de espacios vasculares muy
dilatados con depsitos de sangre trombosada

Acercamiento a las dilataciones vasculares en un hemangioma cavernoso. Ntese la presencia de sangre


trombosada y el escaso intersticio
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-Adenoma heptico:
Esta neoplasia se considera ms en mujeres que en hombres, y se asocian fuertemente al uso de
anticonceptivos orales. Su identificacin es de importancia por tres razones, primero porque hay
riesgo de ruptura durante el embarazo, especialmente cuando la ubicacin del adenoma es
subcapsular; segundo para diferenciarlo del carcinoma hepatocelular; y tercero debi al bajo riesgo
de progresin hacia malignidad.
Macroscpicamente pueden ser masas nicas o mltiples (adenomatosis), con bordes casi siempre
bien delimitados (con cpsula en la mayora de las ocasiones) y siendo el tamao de las lesiones
variables, pudiendo incluso llegar a medir hasta 30 cm. Referente a su coloracin, suelen ser
blancos, plidos o bien amarillos verdosos, lo cual denota la presencia de pigmentos biliares.
Microscpicamente se identifican hepatocitos aparentemente normales con esteatosis frecuente,
pero que se disponen unos muy cerca de los otros para formar cordones muy gruesos; adems, no se
identifican triadas portales, y en su lugar se encuentran vasos aislados en toda la extensin del
tejido.

Corte macroscopico de hgado, que muestra la presencia de masa nica subcapsular de aproximadamente 3
cm de dimetro con bordes bien delimitados y con coloracin amarilla-verdosa

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Corte microscpico de un adenoma que permite observar la presencia de hepatocitos agrandados y


dispuestos muy juntos de modo que hay ausencia casi completa de senos vasculares. Ntese que en esta
imagen no hay triadas portales. El acercamiento revela la contigidad anormal de los hepatocitos y la
ausencia de senos vasculares

Corte microscpico del lmite de un adenoma. Ntese la presencia de una cpsula fibrosa delgada, que
separa hepatocitos normales a la izquierda de la imagen de los hepatocitos agrandados y muy juntos a la
derecha
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Tumores malignos:
-Hepatoblastoma:
Se trata de la neoplasia heptica maligna ms frecuente en la primera mitad de la infancia.
Microscpicamente se identifican dos patrones, el epitelial formado por acinos o nidos de clulas
epiteliales inmaduras; y el tipo epitelial y mesenquimatoso mixto, caracterizado por focos de tejido
epitelial inmaduro, as como focos de tejido mesenquimtico diferenciado que puede incluir
cartlago, hueso o msculo estriado

Acercamiento a una hepatoblastoma heptico. Ntese la disposicin de clulas epiteliales en nidos o acinos

Hepatoblastoma mixto con gran cantidad de osteoide dispuesto entre clulas epiteliales malignas

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-Carcinoma hepatocelular:
Se trata de la tercera causa de muerte por cncer en adultos, con una alta prevalencia en pases en
desarrollo con tasas altas de infeccin por VHB. De forma clsica se identifican cuatro causas
etiolgicas que incluyen: infecciones virales crnicas (VHB y VHC), ingesta crnica de alcohol,
esteatohepatisis no alcohlica y contaminantes alimentarios.
Macroscpicamente esta neoplasia es variables, ya que puede aparecer como una masa nica, como
masas multifocales o bien como un infiltrado difuso dentro del hgado. Sobre su aspecto, suele ser
de color ms plido que el resto del tejido, aprecindose en ocasiones una coloracin verdosa
debido a la acumulacin de pigmento biliar.
Se debe mencionar que todos los patrones del carcinoma hepatocelular tiene una tendencia muy alta
de infiltracin vascular, por lo que el potencial de metstasis tanto a estructuras intrahepticas como
a extrahepticas (como el pulmn y los ganglios linfticos locales) se considera alto.
Al estudio microscpico, esta neoplasia puede exhibir diferentes grados de diferenciacin. En los
casos bien y moderadamente diferenciados se identifican acumulaciones de clulas hepticas
formando trabculas o bien siguiendo un patrn pseudoglandular con formacin de acinos. Por su
parte en las formas poco diferenciadas pueden identificarse clulas hepticas pleomrficas con
grado variable de anaplasia. Una variedad del carcinoma hepatocelular es el carcinoma fibrolamelar
que se presenta tanto en hombre como en mujeres con la misma prevalencia. Debido a que no se
asocian a ningn proceso heptico crnico, el pronstico en estos casos es ms positivo.
Macroscpicamente se distinguen masas nicas y slidas que a la evaluacin histolgica describen
organizacin de hepatocitos en cordones o nidos separados por ejes paralelos de tejido conjuntivo
denso.
Sobre la progresin del tumor, el pronstico a los dos aos de vida es muy bajo, siendo las
principales causas de muerte la insuficiencia heptica, la metstasis a pulmn, la hemorragia del
tracto gastrointestinal, y en menor medida la hemorragia masiva del tumor.

Corte macroscpico de una masa nica subcapsular correspondiente a carcinoma hepatocelular

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Carcinoma hepatocelular con un patrn macroscpico de crecimiento infiltrativo difuso que abarca una
extensin importante del rgano. Ntese la coloracin verdosa-amarillenta del tejido neoplsico debido a la
presencia de pigmentos biliares

Corte macroscpico de un hgado con carcinoma hepatocelular multifocal. Ntese la presencia de


mltiples lesiones amarillentas en toda la extensin del hgado
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Corte microscpico de carcinoma hepatocelular bien diferenciado con clulas malignas dispuestas en
estructuras acinares y trabeculares

Carcinoma hepatocelulular moderadamente diferenciado con clulas malignas ms o menos dispuestas en


nidos o acmulos

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Carcinoma hepatocelular pobremente diferenciado. Ntese la presencia de mltiples clulas anaplsicas,


pleomrficas y gigantes

Carcinoma hepatocelular variedad fibrolamelar. Ntese la presencia de clulas malignas dispuestas en


acmulos rodeados por tabiques fibrosos abundantes

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Carcinoma hepatocelular variedad fibrolamelar. Ntese la presencia de clulas malignas dispuestas en


acmulos rodeados por tabiques fibrosos abundantes

Las manifestaciones clnicas de los pacientes con carcinoma hepatocelular son variadas y debido a
su asociacin con enfermedades hepticas crnicas, frecuentemente se superponen a las propias de
insuficiencia heptica. Algunos hallazgos clnicos generales incluyen malestar general, prdida de
peso, dolor heptico, ictericia, etc. La progresin de esta neoplasia tiende a la invasin agresiva del
hgado que condiciona insuficiencia heptica, as como metstasis a distancia, principalmente a
pulmones. Las principales causas de muerte incluyen ruptura de vrices esofgicas, encefalopata
heptica, caquexia y ms raramente hemorragia masiva de la masa tumoral.
-Colangiocarcinoma:
Se trata de neoplasias originadas del rbol biliar, ya sea dentro o fuera del hgado. Del total de
tumores, entre el 50 y el 60% son perihiliares (denominados tumores de Klatskin), entre el 20 y
30% son distales y nicamente el 10% intrahepticos. El pronstico es muy malo, con una tasa de
supervivencia a los 2 aos de tan solo el 15%.
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Macroscpicamente cuando estas estas neoplasias son extrahepticas aparecen dentro de las paredes
de las vas biliares en forma de ndulos o plipos, mientras que las neoplasias intrahepticas pueden
variar en su patrn morfolgico desde masas bien delimitadas hasta lesiones invasivas difusas en
patrn arborizante con extensin en una buena parte del rgano. Microscpicamente son muy
similares a los adenocarcinomas, con clulas de tipo epitelial formando glndulas bien definidas, sin
embargo en el caso del colangiocarcinoma es caracterstico encontrar los componentes glandulares
separados por una gran cantidad de tejido fibroso, lo cual explica la consistencia completamente
slida de estos tumores.

Corte macroscpico que muestra la presencia de un colangiocarcinoma con crecimiento nodular hacia el
interior de las vas biliares

Colangiocarcinoma intraheptico con crecimiento difuso de tipo arborizante

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Corte microscpico a bajo aumento de un colangiocarcinoma. Ntense las formaciones glandulares bien
diferenciadas y la intensa reaccin desmoplsica del estroma

Acercamiento a las formaciones glandulares de epitelio maligno

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Corte microscpico de un colangiocarcinoma, adems de las formaciones glandulares ntese la


intensa reaccin desmoplsica del intersticio
Metstasis a hgado:
La metstasis a hgado es mucho ms frecuente que los tumores primarios de este rgano, y en
general junto con los pulmones ocupan los rganos ms frecuentemente afectados por metstasis. A
pesar de que virtualmente cualquier tipo de cncer puede causar metstasis al hgado, las neoplasias
que ms frecuentemente lo provocan son las de pulmn, mama, colon y pncreas. Clsicamente los
focos de metstasis suelen ser mltiples llegando a abarcar gran parte de la extensin del rgano, lo
cual puede condicionar esplenomegalia importante e insuficiencia heptica; sin embargo debe
tomarse en cuenta que tambin puede existir metstasis en la forma de ndulos aislados nicos.

Corte macroscpico de hgado que muestra mltiples ndulos correspondientes a metstasis y que
abarcan casi toda la extensin del rgano
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