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26-452-A-10
Rehabilitacin de la postura
y del equilibrio
D. Valade
J. P. Bleton
A. M. Chevalier
Introduccin
Elsevier, Pars
Estudio de la postura
Partiendo del principio citado anteriormente, segn el cual
el movimiento slo es una sucesin de posturas, es posible
seguir la evolucin de la rehabilitacin con ayuda de un
aparato que permita registrar una postura de referencia.
Kinesiterapia
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Disponer de este material implica poder estudiar la bipedestacin de un paciente, as como confirmar o revelar en
forma cuantitativa un sntoma clnico y seguir su evolucin.
ESTABILOGRAMAS
S.)
Estatokinesigrama
Trazado 1: paciente normal con lateralizacin derecha.
8.0 mm
-34.9 mm
5.3 mm
441.9 mm
8.6 mm/seg.
12.3 mm/seg.
-81.2 grados
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Estabilogramas
S.)
Sndrome cerebeloso
Observacin clnica
La ataxia cerebelosa es, junto con la hipotona y la alteracin del movimiento voluntario, el tercer elemento del dficit cerebeloso.
La bipedestacin es inestable, por lo que el paciente mantiene los miembros inferiores separados con el fin de
aumentar el polgono de sustentacin. Los miembros inferiores y el tronco experimentan oscilaciones en todos los
sentidos.
Cuando el sndrome cerebeloso es ms discreto, el paciente
presenta, en bipedestacin, contracciones desordenadas del
tibial anterior y del extensor comn de los dedos, visibles en
la garganta del pie.
Las oscilaciones del cuerpo se ven acentuadas en apoyo unipodal y cuando se empuja al paciente de adelante hacia
atrs.
La marcha resulta inestable al ampliar el polgono de sustentacin. El paciente avanza con los brazos separados, vacilante, como un hombre en estado de embriaguez, dando
bandazos de derecha a izquierda, con andares seudoebrios.
Los pasos son irregulares en su ritmo y amplitud. Los movimientos de los miembros inferiores parecen inconexos.
La orden de interrumpir la marcha se ejecuta con retraso y
sorprende al enfermo en su desequilibrio, por lo que ste
se acenta an ms. El paciente se da vuelta de forma precavida e inconexa.
Los trastornos de la esttica y de la marcha no se ven agravados al cerrar los ojos. No existe signo de Romberg y las
cadas resultan excepcionales.
Estatokinesigrama
Trazado 3: dficit propioceptivo con los ojos abiertos.
Registro posturogrfico de
Situacin: OA - Fecha: 23/4/85 - Edad: 57 aos.
Posicin media en X:
29.5 mm
Posicin media en Y:
-37.2 mm
Media cuadrtica:
10.7 mm
Longitud del trazado:
1 035.6 mm
Velocidad media:
20.2 mm/seg.
Desviacin tpica de la velocidad:
17.2 mm/seg.
Pendiente del eje mayor:
-9.0 grados
Superficie de la elipse 90 %: 781.2 mm2
Ataxia laberntica
Observacin clnica
La semiologa vestibular presenta tres elementos fundamentales:
un sndrome funcional: el vrtigo,
dos signos objetivos: el nistagmo y la ataxia laberntica.
La ataxia laberntica se manifiesta por el signo de Romberg
laberntico: el desequilibrio de origen vestibular en el papgina 4
ESTABILOGRAMAS
S.)
Estatokinesigrama
Trazado 4: dficit propioceptivo con los ojos cerrados.
Registro posturogrfico de
Situacin: OC - Fecha: 23/4/85 - Edad: 57 aos.
Posicin media en X:
30.8 mm
Posicin media en Y:
-43.7 mm
Media cuadrtica:
14.4 mm
Longitud del trazado:
1 817.1 mm
Velocidad media:
35.5 mm/seg.
Desviacin tpica de la velocidad:
27.9 mm/seg.
Pendiente del eje mayor:
66.5 grados
Superficie de la elipse 90 %: 1 487.4 mm2
Kinesiterapia
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Pico a 3Hz
Pico a 1.5Hz
Pico a 3Hz
ESTABILOGRAMAS
S.)
ESTABILOGRAMAS
Estatokinesigrama
Trazado 6: sndrome cerebeloso.
Registro posturogrfico de
Situacin: OA - Fecha: 5/4/85 - Edad: 28 aos.
Posicin media en X:
Posicin media en Y:
Media cuadrtica:
Longitud del trazado:
Velocidad media:
Desviacin tpica de la velocidad:
Pendiente del eje mayor:
Superficie de la elipse 90 %: 483.8 mm2
S.)
Estatokinesigrama
-14.7 mm
-45.4 mm
8.2 mm
1 310.6 mm
25.6 mm/seg.
20.7 mm/seg.
-49.0 grados
-3.6 mm
-23.9 mm
7.2 mm
974.8 mm
19.0 mm/seg.
14.8 mm/seg.
-69.9 grados
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Pico a 0,5 Hz
ciente en bipedestacin, con los pies juntos y los ojos cerrados, conlleva una desviacin lateralizada del eje del cuerpo
que puede provocar una cada. La posicin de la cabeza
influye en el sentido de la desviacin y de la cada.
En los sndromes labernticos puros, la desviacin y la cada
siempre tienen lugar en el sentido del laberinto deficitario.
Estudio posturogrfico (trazado 8)
La proyeccin del centro de gravedad se sita en el lado del
laberinto afectado. En torno a esta posicin, el paciente
presenta oscilaciones aproximadamente dos veces ms importantes que las de una persona normal.
Con los ojos cerrados, el signo de Romberg se acenta. La
superficie y longitud del trazado aumentan de forma importante.
Un pico caracterstico aparece en la banda de frecuencia
alrededor de 0,5 Hz (Taguchi [31] - trazado 9).
Kinesiterapia
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Aplicaciones especficas
de la rehabilitacin del equilibrio
en las principales formas de ataxia
Rehabilitacin de la ataxia debida a un deterioro
de la sensibilidad profunda
Las sensaciones concernientes a la posicin adoptada por
los diferentes eslabones seos entre s, a los desplazamien-
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tos angulares de cada articulacin, a los contactos del cuerpo con su apoyo y a los grados de tensin muscular, se transmiten por medio de la sensibilidad profunda. Privados de
estas informaciones, la postura y el esquema corporal se
desorganizan.
Los principios de rehabilitacin de esta forma de ataxia
perifrica, llamada seudotabtica, fueron enunciados por
Frenkel, quien propone:
suplir la carencia de la informacin sensitiva profunda
mediante la utilizacin de otras informaciones sensoriales,
esencialmente de la visin;
desarrollar las escasas informaciones propioceptivas que
la enfermedad haya podido preservar mediante una atencin constante, concentrada en la actividad gestual.
Si el paciente ejecuta mal los gestos ms sencillos, es porque
no siente cul es la fuerza con la que ha de contraer sus
msculos. La rehabilitacin no es, por consiguiente, un
problema de fortalecimiento muscular, sino una bsqueda
del control, de la precisin y de la esttica del movimiento.
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Los ejercicios segmentarios propuestos se efectan en contraccin isomtrica o dinmica, se practican contra resistencia manual o contra la oposicin de cargas adicionales.
Se propone al paciente mantener contra resistencia:
posiciones diferentes de los miembros inferiores,
o efectuar una progresin, en dificultad, de desplazamientos segmentarios de forma unilateral y despus bilateral.
Ejercicios en descarga inspirados
en la neurofacilitacin propioceptiva
Las diagonales de Kabat se realizan bajo forma de inversin
lenta contra una oposicin importante del rehabilitador.
Las estabilizaciones rtmicas efectuadas invirtiendo las resistencias manuales permiten encontrar un potencial de coordinacin entre los msculos agonistas-antagonistas sobre
una misma diagonal, mientras se canalizan los desbordamientos relacionados con la ataxia cerebelosa (figs. 20 y 21).
Ejercicios en carga
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Con un objetivo de progresin, se coloca al paciente en actitudes corporales cada vez ms difciles de mantener. l
sigue cada una de las etapas de la incorporacin desde el
decbito hasta la bipedestacin. La dificultad depende de
la importancia de su patologa.
En cada uno de esos estadios de la incorporacin, el paciente debe:
mantener la posicin a pesar de las resistencias aplicadas
por el kinesilogo (figs. 22 y 23),
efectuar desplazamientos contra oposicin,
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equilibrarse sobre una plataforma que bascule, sucesivamente, en los diferentes planos del espacio, sobre un baln
(fig. 24) o sobre un cilindro (fig. 25).
Por ejemplo, en posicin cuadrpeda, el enfermo intenta
mantener la posicin a pesar de las firmes presiones del
rehabilitador. stas se aplican en forma de estabilizaciones
rtmicas a nivel de las cinturas escapular y pelviana.
El paciente se desplaza a gatas, con una marcha primero
cruzada y luego paralela, a pesar de las resistencias opuestas
a nivel de los hombros, la pelvis o en la garganta del pie.
El paciente se mantiene en cuadripedestacin sobre el plano basculante a pesar de las oscilaciones derecha-izquierda
o delante-atrs.
Ejercicios funcionales
Los ejercicios de marcha se practican con bandas en las que
se pone un peso de 1 a 3 kg segn la importancia de la ataxia (fig. 26). Esta resistencia, en la fase pendular de la marcha, canaliza las desviaciones del miembro que ha dejado el
suelo. Si el desplazamiento mejora de forma espectacular
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por este medio, los trastornos reaparecen con la misma intensidad cuando ste se suprime.
Kinesiterapia
Escuchar el golpe del pie en el suelo y controlar el desplazamiento en un espejo son dos feed-back, auditivo y visual,
que facilitan el aprendizaje de la correccin de la marcha.
La posibilidad de utilizar ayudas para la marcha, como muletas simples o trpodes, slo puede ser considerada cuando
los miembros superiores no presentan un sndrome cerebeloso. En caso contrario, se debe aumentar el peso de las
muletas para que el enfermo pueda servirse de ellas de
manera eficaz. Pero generalmente las muletas slo aportan
una dificultad suplementaria para la coordinacin [7].
Despus del tratamiento de rehabilitacin, si la afeccin no
es evolutiva, el enfermo presenta, en la mayora de las ocasiones, los signos clnicos del sndrome cerebeloso con la
misma intensidad. No obstante, no es raro observar una
autntica mejora funcional. El paciente ha aprendido a
sacar el mejor partido de sus posibilidades motrices.
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La organizacin del acto motor parece depender de dos programas ntimamente relacionados: por una parte, la realizacin del
gesto concebido voluntariamente por el paciente y, por la otra, la
adaptacin automtica de la postura que lo acompaa. Los trabajos actuales [26] ponen de relieve la naturaleza anticipatoria y
preventiva del programa motor postural. En efecto, ste precede
en algunos milisegundos a la realizacin del gesto voluntario. Ello
confirma el inters de la rehabilitacin de la postura y de las reacciones de restauracin del equilibrio que se encuentran relacionadas. Ha de ser la primera fase del tratamiento de rehabilitacin,
sin la cual no puede concebirse la realizacin de actividades cinticas correctas.
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Kinesiterapia
Bibliografa
DI FABIO RP. Meta-analysis of the sensitivity and specificity of platform posturography. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996 ; 122 : 150-156.
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