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PROTOCOLO: MANEJO DE LA GESTACIN 41 SEMANAS

PROTOCOLO:
MANEJO DE LA GESTACIN 41 SEMANAS
Unidad de Bienestar Fetal, Servicio de Medicina Materno-Fetal.
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona

1. INTRODUCCIN

La gestacin cronolgicamente prolongada (GCP) se define como aquella que sobrepasa de


las 42.0 semanas de duracin (294 das), situacin que ocurre en un 5-10% de las gestaciones. Esta
condicin se ha asociado a un incremento en la morbi-mortalidad perinatal (sndrome de aspiracin
meconial, oligoamnios, macrosoma, acidosis neonatal, bajo Apgar) a s como a un incremento
tambin en la morbilidad materna (parto instrumentado, desgarros en canal del parto). Este
aumento de riesgo a partir de la semana 42 es el motivo por el cual se inician controles a partir de la
semana 41.

2. DATACIN DE LA GESTACIN
El error en la datacin de la gestacin ha sido identificado a lo largo de la literatura como un factor
confusor en la GCP, por lo que lo primero que se realizar es datar la gestacin segn la primera
exploracin ecogrfica disponible, segn lo que se expone a continuacin:
a. Si la LCC<84mm: datacin por CRL (Robinson HP BJOG 1975;82:702)
b. Si la LCC>84mm y DBP<60mm: datacin por DBP (Mul T UOG 1996;8:397)
Sin embargo, si la primera ecografa disponible muestra un DBP >60mm y la gestante refiere una
Fecha de ltima regla (FUR) cierta, se datar por sta (FUR). Si la FUR es incierta, se datar por PC
(Mongelli M, UOG 2005;26:129).
Se debe calcular la edad gestacional a partir de la nueva fecha de ltima regla mediante un mtodo
exacto (evitar uso de las ruedas de gestacin). La aplicacin de la Calculadora Gestacional permite
estos clculos de manera automtica (file:///F:/GINEOBST/Calculadora v9.3).

3. MANEJO CLNICO 41 semanas

En trminos generales, existen dos opciones una vez llegadas las 41 semanas: Finalizacin
de la gestacin a las 41 semanas versus Conducta expectante con controles materno-fetales en
espera del inicio espontneo de parto.
Aunque existe mucha controversia al respecto, estudios recientes parecen indicar que la
induccin mdica del parto a las 41 semanas no aumenta el nmero de partos instrumentados

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(frceps y cesreas), incluso lo podra disminuir, en comparacin con la conducta expectante.


Adems, finalizar el embarazo a las 41 semanas parecera estar relacionado con un porcentaje
menor de complicaciones perinatales como: sndrome de aspiracin meconial, macrosoma y trauma
neonatal. Lo que s queda bastante claro es que la finalizacin electiva a las 41 semanas no
disminuye la mortalidad perinatal comparada con la conducta expectante, siempre que sta incluya la
monitorizacin materno-fetal. A la luz de la informacin reciente, podemos considerar que el efecto
protector de la Finalizacin electiva a las 41 semanas muy probablemente es marginal, sobretodo en
gestantes de bajo riesgo. Sin embargo, de existir un efecto protector, ste tendra mayor impacto en
las gestaciones de alto riesgo. De esta manera los riesgos y beneficios de ambas estrategias se
discutirn con la paciente entre las 41-42 semanas; ofreciendo de entrada la finalizacin de la
gestacin a las 41 semanas como primera opcin nicamente a las gestante con factores de riesgo
aadidos.

FINALIZACIN DE LA GESTACIN A LAS 41.0 2 SEMANAS:


- Gestaciones de riesgo alto y muy alto (Protocol de seguiment de lembars a Catalunya, 2005).
(Anexo 1), a excepcin de las pacientes con antecedente de ciruga uterina previa (cesrea anterior).
La presencia de 2 o ms factores de riesgo intermedio tambin constituyen criterio de alto riesgo.
- Antecedentes de 2 consultas por disminucin de movimientos fetales (ver protocolo especfico).
- Edad materna >40 aos
2

- Obesidad (IMC al inicio de la gestacin > 30 kg/m ).


- Bishop 6
- No aceptacin de la conducta expectante despus de la informacin (anexo 2).

CONDUCTA EXPECTANTE HASTA 41.6 - 42.1 SEMANAS:


- Gestaciones de riesgo bajo (Protocol de seguiment de lembars a Catalunya, 2005) sin otros
factores de riesgo (edad materna avanzada, obesidad, disminucin de movimientos fetales) y con
Bishop inferior a 6.
- Pacientes con antecedentes de ciruga uterina previa (cesrea previa) se preferir optar por una
conducta expectante en espera del inicio espontneo de parto, limitando la induccin del parto con
prostaglandinas en este subgrupo de pacientes.
- Gestaciones de riesgo alto/muy alto o factores de riesgo adicionales (edad materna avanzada,
obesidad, disminucin de movimientos fetales) que de manera informada (anexo 2) prefieren una
conducta expectante. Requiere firma de denegacin de consentimiento.
(http://www.intra.csc.es/comissio_sihc/consen_informats/documents/general/catala/Denegacio_conse
ntiment.pdf)

En ambos casos se puede ofrecer el despegamiento de las membranas amniticas si


presentan dilatacin suficiente y no presentan contraindicaciones (presenta las mismas que el

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parto vaginal) al haberse relacionado con un inicio espontneo de trabajo de parto en los das
siguientes y una reduccin de la necesidad de otros mtodos de induccin.

Durante la conducta expectante se aplicar una monitorizacin materno-fetal cada 2-3 das.
Si las pruebas complementarias aplicadas son normales se flexibilizar el ingreso, no siendo
superior a las 41.6 42.1 semanas. La presencia de alguna alteracin en una o ms pruebas
complementarias se ingresar a la gestante en 24 horas para finalizar.

4. MONITORIZACIN FETAL ANTEPARTO 41.0 2 SEMANAS

VALORACIN DE LA CANTIDAD DE LQUIDO AMNITICO


La presencia de un oligoamnios (ILA <5 cm) se ha relacionado con peores resultados
perinatales en las gestaciones de alto riesgo (incluiendo la GCP).
Indice de lquido amnitico (ILA): El ILA ha demostrado ser ms sensible en la prediccin de
resultados perinatales adversos en la GCP comparado con la medida de mxima columna de lquido
amnitico.

PESO FETAL ESTIMADO


-

La presencia de Retraso de Crecimiento intrauterino (percentil de crecimiento <10) en la

gestacin postrmino est asociada a complicaciones neonatales, tales como muerte fetal anteparto
y acidosis neonatal.
-

La presencia de macrosoma (>4000 g) incrementa el riesgo de complicaciones maternas

derivadas del parto (parto instrumentado, desgarros canal del parto) as como un incremento del
riesgo de parto traumtico (distocia de hombros).

DOPPLER FETAL
El nico parmetro que ha sido capaz de predecir peores resultados en la GCP (incremento
de riesgo de meconio y de menor pO2 en pH AU en cordn) ha sido el ndice de pulsatilidad de la
arteria cerebral media (IPACM). Se usaran las curvas propias de GCP (Palacio M 2004 UOG),
adjuntas en el anexo 3.

REGISTRO CARDIOTOCOGRFICO
Constituye el primer escaln en la deteccin de la hipoxia fetal (elevado VPN).
Tendr una duracin de 20 minutos con la paciente en ligero decbito lateral izquierdo y se valorar
tanto criterios de normalidad como de reactividad.

Criterios de reactividad:

transitorias de > 15 lpm por encima de la basal de > 15 segundos en 40 minutos.

PERFIL BIOFSICO

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2 aceleraciones

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Por su bajo valor predictivo positivo solamente se usar en el contexto de la GCP como backup de una patrn no reactivo con el resto de pruebas normales.

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5. ALGORITMO CLNICO

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Anexo 1:
Factores de riesgo (Protocol de seguiment de lembars a Catalunya, 2005)

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Anexo 2:
Informacin escrita sobre la gestacin >41.0 semanas

GESTACIN PROLONGADA
Qu significa que una gestacin es prolongada? Se considera que una gestacin es prolongada a partir de
las 42 semanas de duracin calculada a partir de la primera ecografa del embarazo. No obstante, a partir
de las 41 semanas ya se inician los controles.
Por qu no me pongo de parto? La gran mayora de gestaciones (aproximadamente 9 de cada 10) inicia el
trabajo de parto o rompe las membranas amniticas antes de la semana 41. El resto de las gestaciones
alcanzan las 41.0 semanas sin presentar ningn sntoma de inicio del parto. Los factores que favorecen esta
situacin son desconocidos, aunque es ms frecuente en primerizas, en mujeres de edad avanzada o con
sobrepeso/obesidad.
Puedo hacer alguna cosa para iniciar el parto? El despegamiento de las membranas durante el tacto
vaginal ha demostrado provocar el parto. Para poder efectuarlo se necesita una dilatacin cervical suficiente.
El mdico o comadrona introduce un dedo a travs del cuello dilatado durante la exploracin vaginal que se
realiza de rutina e intenta despegar las membranas amniticas de la parte inferior del tero. Esta maniobra
no aumenta el riesgo de infeccin aunque puede provocar en algunos casos una pequea prdida de sangre
o malestar durante la realizacin del mismo, sin implicar ningn riesgo para el feto ni la madre. Ninguna otra
medida que pueda hacer ha demostrado ser de utilidad para provocar el parto.
Qu opciones existen? Alrededor de las 41 semanas se proponen dos opciones en funcin de su riesgo.
En mujeres de bajo riesgo se recomienda realizar controles ecogrficos cada 2-3 das y en caso de no
haberse puesto de parto antes, provocar el parto a las 42 semanas. En mujeres con embarazos de riesgo
alto se recomienda directamente provocar el parto a partir de las 41 semanas. Su mdico o comadrona le
podrn informar del grupo de riesgo al cual pertenece. No obstante, conociendo la informacin usted puede
preferir un opcin diferente a la recomendada y bajo criterio mdico se le aceptar.
Existe riesgo para mi beb y/o para m? En caso de gestaciones de bajo riesgo y siguiendo los controles
adecuados la opcin de esperar es segura y es menos intervencionista. Sin embargo, finalizar el embarazo a
las 41 semanas en gestaciones de alto riesgo parece la opcin ms adecuada ya que disminuiran
probablemente riesgos aadidos a su problema de base como es el de gestacin prolongada. Adems la
finalizacin electiva a las 41 semanas no parece aumentar el nmero de cesreas, en contraposicin a lo
que se pensaba anteriormente.

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Anexo 3:
Normalidad del ndice de pulsatilidad de la ACM a partir de las 41 semanas

Creacin:

17/04/2005

ltima actualizacin:

07/02/2011

Responsables del protocolo:

M. Illa, M. Palacio, F.Figueras

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