DENGUE, FIEBRE CHIKUNGUNYA Y OTROS ARBOVIRUS

Dra. Teresa Uribarren Berrueta

Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM.
berrueta@unam.mx
El dengue/dengue hemorrgico es una enfermedad infecciosa emergente de gran importancia en salud pblica a nivel
mundial, principalmente en zonas tropicales y subtropicales. En la actualidad, se estima que se encuentran en riesgo de
adquirir la infeccin dos quintas partes de la poblacin mundial, es endmica en ms de 100 pases y se contempla una
proyeccin anual de unos 50 - 100 millones de casos nuevos/ao (Murell, 2011, WHO, 2011). La presencia de la
enfermedad en Mxico ha aumentado en los ltimos 14 aos en 30 estados de la repblica, y afecta a todos los grupos
etarios. El dengue ocurre durante todo el ao, con una transmisin es ms intensa en los meses de lluvia. Se ha detectado
al mosquito vector Aedes aegypti en todo el territorio nacional y, secundariamente, Aedes albopictus, prevalente en
algunos estados. Los 4 serotipos del virus circulan peridicamente y la presentacin de dengue hemorrgico es mayor en
las zonas de riesgo, donde las personas ya han sufrido la enfermedad.
(NORMA Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2014).
El virus del dengue (DENV) pertenece a la familia Flaviviridae. Es un arbovirus (Arthropod-Borne-Virus - virus
transmitidos por artrpodos), ya que el mecanismo de transmisin es a travs de la picadura de un mosquito del
gnero Aedes, siendo el vector principal Aedes aegypti, aunque tambin ha sido encontrado en otras especies,
como Aedes albopictus, Aedes poliniensis yAedes mediovitattus. Debe considerarse que existe confirmacin de casos
adquiridos por transfusin sangunea. (Custer. 2015).
Cabe mencionar que los arbovirus son un grupo taxonmicamente heterogneo, con ms de 500 virus que tienen en
comn el mecanismo mediante el cual se transmiten.

Distribucin global del dengue, 2010. Modificado de: WHO, International Travel and Health http://www.who.int/ith/en

Clasificacin y estructura.
Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 and DEN-4. El genoma de DENV codifica 10 protenas: Cpside (C),
glucoprotena de envoltura (E), pre-membrana (prM),y protenas no estructurales (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A,
NS4B y NS5. (Wash & Soria. 2015).
El virus tiene forma esfrica, con un dimetro aproximado de 50 nm. El genoma viral consiste en una cadena sencilla de
RNA de polaridad positiva. La protena de la nucleocpside (V2/C, 14 kd) es un polipptido bsico, no glicosilado, asociado
con el RNA viral, que da lugar a la nucleocpside, la cual est rodeada por una bicapa de lpidos con la que interacciona
una protena glicosilada transmembranal denominada (V3/E, 53-59 kd), en la que residen las principales actividades
biolgicas del virus como son: hemaglutinacin, neutralizacin, unin a receptores celulares. La protena V1/M (8 kd) es un
polipptido no glicosilado, su localizacin dentro del virin no es clara, pero se postula que es una protena integral de
membrana que puede interaccionar con la protena V3/E as como con el complejo RNA - protena V2/C.

Modelo de la organizacin de los componentes del virus del dengue. A. Viriones con envoltura, con 3 protenas estructurales; las
protenas de envoltura (E) y membrana (M) - azul oscuro y claro, respectivamente estn ancladas a la membrana viral (verde), y la
protena de la cpside (C) (naranja) cubre el genoma viral (rojo) (cortesa del Dr. R.J. Kuhn). B. El genoma es de una hebra, el RNA
con polaridad positiva,con un marco nico de lectura 5 y 3- regiones no traducidas (UTR). Codifica para 3 protenas estructurales y
7 no estructurales, representadas por las cajas de color. En: Angel RMd, Valle JR-d. Dengue Vaccines: Strongly Sought but Not a
Reality Just Yet. PLoS Pathog. 2013;9(10): e1003551.

Distribucin de los serotipos e incidencia en Mxico.

Incidencia* y serotipos aislados de casos de dengue por entidad federativa. Mxico, 2015.

Replicacin.
El virus entra en la clula por endocitosis mediada por receptores. La cubierta se funde con la membrana del endosoma. Al
acidificarse el medio de la vescula se libera la nucleocpside en el citoplasma. Los ribosomas se unen al genoma viral,
fabricndose las poliprotenas tempranas
p230 y p270. Las poliprotenas se fraccionan para dar lugar a las protenas no estructurales, entre las que se incluyen una
polimerasa que transcribe el genoma, formando una plantilla de RNA negativo. La protena C (cpside) se traduce primero

exponiendo el lugar de escisin sobre el que actuar una proteasa, y luego un pptido sealizador para la asociacin con
el retculo endoplsmico. Las glucoprotenas E se sintetizan ms adelante, se glucosilan, se procesan en el aparato de
Golgi y se transfieren a la membrana plasmtica. Las protenas de la cpside se ensamblan sobre el genoma de 42S y se
asocian a regiones de las membranas plasmtica y citoplsmica que contiene las protenas E1-3 y el virus se libera por
lisis celular.
Interaccin hospedero-virus.
Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del dengue al picar a un hospedero vertebrado virmico. El virus
infecta las clulas epiteliales del intestino medio del mosquito, se disemina a travs de la lmina basal hacia la circulacin
e infecta las glndulas salivales; en este sitio se establece una infeccin persistente con replicacin importante en estas
clulas. Tras picar al hospedero, la hembra del mosquito regurgita saliva llena de virus hacia la sangre de la vctima. El
virus circula en forma libre por el plasma y entra en contacto con clulas susceptibles, tales como clulas endoteliales de
capilares, macrfagos, monocitos y otras clulas del sistema fagoctico mononuclear.

Vectores de dengue y fiebre chikungunya: Aedes aegypti y Ae. albopictus. CENAPRECE.

- Aedes aegypti. The Dengue mosquito in action. Filmado con macrofotografa y cinematografa binocular. alimentacin.
YouTube.
El riesgo de dengue hemorrgico (DH) es mayor en el caso del serotipo DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1. Los
individuos infectados con un serotipo mantienen una memoria inmunolgica prolongada que evita que sean infectados por
el mismo serotipo y hay un corto periodo de proteccin cruzada contra los serotipos heterlogos que oscila entre 2 - 3
meses, despus del cual son completamente susceptibles a la infeccin con los otros 3 serotipos. Desde luego,
manifestacin de la enfermedad depender tambin de otros factores, tales como el serotipo que ha infectado al paciente,
la raza, la respuesta inmune, etctera. Los anticuerpos de infecciones primarias son en su mayor parte de la clase IgM y
estn dirigidos principalmente contra los determinantes antigenicos especficos del virus dengue. Las infecciones
secundarias inducen anticuerpos IgG dirigidos contra los antgenos del grupo flavivirus. Los complejos antgeno-anticuerpo
que se forman durante una infeccin secundaria facilitan la infeccin de nuevas clulas mononucleares. Los monocitos
infectados se vuelven blanco de los mecanismos inmunes y al ser atacados liberan los mediadores qumicos que
aumentan la permeabilidad capilar, activan al complemento, liberan tromboplastina y en conjunto provocan los cambios
fisiopatolgicos propios de la fiebre hemorrgica del dengue. El virus del dengue se replica en clulas de la mdula sea,
hgado, tejido linfoide, bazo y en los histiocitos de la piel. A mayor nmero de clulas infectadas mayor severidad en las
manifestaciones clnicas de la enfermedad.

Corte histolgico heptico. Cuerpo de inclusin en membrana

WHO /TDR/Wellcome Trust

Las principales anormalidades fisiopatolgicas son causadas por la activacin de los fagocitos mononucleares. La
nutricin, el sexo y algunos factores genticos pueden ser importantes en la modulacin de infecciones individuales
mediante el efecto regulador de los linfocitos T o de la funcin de los fagocitos mononucleares.
Manifestaciones clnicas.
Fiebre elevada, de inicio agudo, con una duracin promedio de 6-7 das, cefalea frontal, dolor retroorbital, mialgias y
artralgias muy intensas ("fiebre quebrantahuesos"), nusea, vmito, diarrea, exantema maculopapular, escarlatiniforme,
con petequias de color rojo brillante.
En los nios se caracteriza por cuadro febril, enrojecimiento de orofaringe, rinitis moderada,
tos, molestias gastrointestinales leves, y exantema. Es importante realizar el diagnstico diferencial con sarampin y otras
infecciones de vas respiratorias altas. Un porcentaje elevado de casos de FDH ocurre en este grupo etario.
El dengue hemorrgico es una forma severa de la enfermedad. Se caracteriza por:
Fiebre elevada de instalacin sbita y que persiste aproximadamente por una semana, trombocitopenia, trastornos
hemorrgicos que traducen como petequias, prpura, hematomas, equimosis, prueba del torniquete positiva, sangrado
gingival, epistaxis, hematemesis, melena, hematoquecia, hematoria, ascitis, derrame pleural, hematuria microscpica.
Pueden presentarse convulsiones, hepatomegalia. Sin tratamiento, puede aparecer un sndrome de choque.
Prueba del torniquete:
Se infla el manguito de presin sangunea hasta un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5
minutos
Prueba positiva: 20 o ms petequias por pulgada cuadrada (6.25 cm2).

Petequias. Imagen: Dengue, CDC.

La extravasacin de plasma es la diferencia crtica entre el dengue hemorrgico y la fiebre de dengue. Se debe a aumento
de la permeabilidad vascular y se manifiesta por hematocrito elevado (20% o ms por encima del promedio), disminucin
plaquetaria (<100 000/mm3 ), disminucin de la albmina, derrame pleural (u otro tipo de derrame), insuficiencia
circulatoria, que se aprecia con pulso rpido y dbil, tensin diferencial disminuida o hipotensin, con piel fra y agitacin.
Las plaquetas son clulas anucleadas de 2 - 4 micras de dimetro; en condiciones normales circulan 150 000 - 450 000/
mm3, tienen una vida media de 7 - 10 das, y su funcin principal es la formacin del cogulo hemosttico.
Grado 1
Fiebre y sntomas constitucionales no especficos
La prueba del torniquete positiva es la nica manifestacin hemorrgica
Grado 2
Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontneo
Grado 3
Seales de insuficiencia circulatoria (aceleracin/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensin diferencial,
hipotensin, piel fra/ hmeda)
Grado 4
Choque profundo (pulso y presin arterial no detectables)

Erupcin en paciente. Hemorragia subcutnea. Dengue hemorrgico.

WHO/TDR/Wellcome Trust
WHO/TDR/STI/Hatz

Diagnstico de laboratorio de dengue.

La confirmacin de laboratorio se realiza mediante pruebas que para detectar la presencia del virus, como es el
aislamiento viral y pruebas moleculares o la determinacin de anticuerpos a travs de pruebas serolgicas.
Entre las pruebas serolgicas, se utilizan, con sus respectivas ventajas y desventajas: Prueba de Neutralizacin en Placa
(NT), ELISA IgM e IgG, Inmunocromatografia Rpida (ICR o PanBio-test).
La determinacin de anticuerpos IgM e IgG son de utilidad para determinar si se trata de una infecin primaria o
secundaria; adems, los estudios de IgG por Panbio pueden determinar si a pesar de tratarse de una infeccin secundaria,
tambin hay una infeccin reciente (Dra. Ma. Eugenia Orozco Algarra, 2012).
Algunos de los mtodos moleculares que se emplean en algunos centros de investigacin son: RT-PCR, electroforesis en
gel de agarosa y secuenciacin Automtica.
Una muestra negativa a las 3 pruebas previas se considera negativa a dengue y debe realizarse el diagnstico diferencial
con enfermedades febriles exantemticas o Leptospira, Rickettsias, Hantavirus (en presencia de signos hemorrgicos).
Tambin es se requiere realizar diagnstico diferencial con Fiebre Chikungunya y Fiebre Amarilla. (NORMA Oficial
Mexicana NOM-032-SSA2-2014).

Algoritmo para el diagnstico de laboratorio de fiebre por dengue y fiebre hemorrgica por dengue. Manual Estandarizado para
la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmitidas por Vectores. Secretara de Salud, 2012. Direccin General de
Epidemiologa, Mxico.

Tratamiento.
No existen medicamentos antivirales de accin efectiva contra este virus. Se ha demostrado que el interferon alfa
administrado durante el comienzo de la enfermedad es capaz de evitar la evolucin hacia las complicaciones, pero este
producto biolgico no es aplicable (por razones de costo y disponibilidad) en forma masiva como requerira una epidemia.
Durante la etapa febril se utilizan analgsicos (no aspirina por su accin antiagregante plaquetaria) e ingestin de
abundantes lquidos.
Si hay sangrado discreto y las plaquetas > 100 000 mm3 se aplica tratamiento compresivo local. Si los sangrados son
abundantes y las plaquetas estn francamente por debajo de 100 000 mm3, se debe considerar transfusin de plaquetas.
Pudiera utilizarse sangre fresca en el caso raro que las hemorragias hubieran sido tan intensas como para hacer
descender las cifras de hemoglobina y hematocrito. Ante signos de alarma es necesario canalizar una vena e iniciar la
administracin de lquidos por va intravenosa; si se presenta choque hipovolmico se debe mantener la diuresis en
30ml/m2/hora y una ventilacin adecuada.
Epidemiologa.
En la actualidad el dengue representa un problema importante de salud pblica en nuestro pas. Con el control de Aedes
aegyptien la dcada de los aos 60, Mxico estuvo libre de dengue hasta 1978 cuando fue invadido nuevamente por este
vector. Desde entonces la enfermedad presenta un patrn anual, con picos en los meses de lluvia. La incidencia del
dengue ha aumentado de manera constante en Mxico, de 1.7 casos por 100 000 habitantes en al ao 2000 a 43.03
casos por 100 000 habitantes en el 2012, debido a la urbanizacin creciente, sin controles adecuados, a la migracin
humana, a factores asociados al cambio climtico con modificaciones en el mbito ecolgico, que han redundado en una
expansin de los vectores, Aedes aegypti y A. albopictus. Este ltimo, tambin un vector eficiente de este y otros virus, se
introdujo en el continente americano a travs del estado de Texas (1985) y se dispers a Tamaulipas, Coahuila y Nuevo
Len; tambin se tienen registros documentados en Quintana Roo y Morelos. En el transcurso del 2015, la mayor parte de
los casos reportados se concentra en Colima, Chiapas, Guerrero, Jalisco, Michoacn, Puebla, Quintana Roo, Sonora,
Veracruz: Boletn epidemiolgico - semana 36. SINAVE. DGE. SS. Mxico. Informacin ms reciente en

Fuente: Mapa de Distribucin de Casos en Mxico 2012. CENAPRECE. De la actualizacin de ese sitio web el 9
de Septiembre de 2013, en: cenaprece.salud.gob.mx. Considera la distribucin de A. aegypti.

En la actualidad, ocurren brotes de importancia ocurren en prcticamente todo el territorio nacional, tanto en poblaciones
urbanas como en rurales.
Situacin actual.

*Informacin al 1 septiembre 2014

** Informacin al 31 de agosto de 2015
***Por 100 casos.
Nota. Se ajust las defunciones a cifras de cierre 2014 y por fecha de defuncin.
Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema Especial de Vigilancia Epidemiolgica de Dengue.

Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema Especial de Vigilancia Epidemiolgica de Dengue.

A nivel mundial: DengueMap. Mapa global interactivo, colaboracin de CDC y HealthMap. Con los reportes recientes,
obtenidos de diferentes medios. Los sistemas de vigilancia epidemiolgica en salud pblica tienen como objetivo
determinar la frecuencia y distribucin de la enfermedad en la poblacin, conocer su magnitud e impacto, establecer los
grupos y reas de mayor riesgo, y realizar las acciones necesarias para la prevencin y control.
Prevencin y control.
Es necesario fortalecer los programas para la prevencin del dengue y la vigilancia de las poblaciones de vectores y casos
en humanos para reducir la densidad de vectores y la transmisin de la enfermedad, incrementar la capacidad de
diagnstico y la vigilancia clnica y epidemiolgica, organizar suministros de agua seguros y confiables, incrementar el
personal entrenado y fortalecer la investigacin sobre la fisiopatologa de las infecciones de dengue, as como mejorar la
educacin comunitaria en materia de salud, promover prcticas de higiene e incrementar la conciencia y capacidad de
accin de la comunidad.
Por otra parte, gracias a los modelos utilizados y a trabajos de campo, existe la posibilidad de que un uso prudente de la
bacteria endosimbitica Wolbachia, pueda reducir la transmisin de manera significativa, al incidir en la reproduccin de
los insectos transmisores. Este iniciativa forma parte de un programa iniciado por el instituto de investigacin Fiocruz,
Brasil. (Maciel-de-Freitas et al., 2012; Swaminathan et al., 2013; Lambrechts et al., 2015).
La compaa Oxitec ha liberado Aedes machos transgnicos en zonas de Brasil, Islas Caymn, Panam y Malasia, con el
objeto de disminuir la reproduccin de mosquitos. (Oxitec. 2015). En Key West, Florida, se ha propuesto tambin la
liberacin de mosquitos Oxitec OX513A. Se espera la aprobacin de la comunidad y de la FDA. (Ernst et al., 2015).
Dentro de los trabajos con vacunas, se puede mencionar a la desarrollada por los U.S. National Institutes of Health y la
elaborada por Inviragen, ambas con diversos efectos secundarios y una pobre respuesta serolgica. (Douglas et al., 2013;
Beaumier et al., 2013; Swaminathan et al., 2013).
Entre los candidatos de vacuna, la de Sanofi-Pasteur complet la fase clnica 3 en pases endmicos: Indonesia, Malasia,
Filipinas, Tailandia, y Vietnam en el estudio asitico (con nios entre 2 - 14 aos de edad), y Brasil, Colombia, Honduras,
Mxico y Puerto Rico en el estudio latinoamericano (9 - 16 aos de edad). Esta vacuna ofreci mayor proteccin contra el
dengue sintomtico en nios mayores de 9 aos (65.6%), en comparacin al 44.6% obtenido en menores de 9 aos, en
poco ms de 30 000 nios, incluidos en grupo vacuna o placebo. Tambin se observ heterogeneidad en los resultados

con respecto a las diferentes cepas del virus; en ambos grupos, asitico y latinoamericano, la eficacia fue mayor contra los
serotipos 3 y 4. Una vacuna debe conferir el 8090% de proteccin. (Undurraga et al., 2015; Hadinegoro et al., 2015; Villar
et al., 2015; Wudan Yan. 2015; Coudeville et al., 2015; Guy & Jackson. 2016).
Los resultados de la ltima fase de investigacin clnica, dados a conocer el 3 de septiembre del 2014, indicaron que la
vacuna presenta una efectividad del 60 % en la prevencin y reduce en un 80 % el riesgo de hospitalizacin por formas
graves del dengue.
(Informacin de: Fundacin Carlos Slim. Salud. [internet]. Mayo 2015).
Mxico aprueba la primera vacuna contra el virus del dengue a nivel mundial. Comunicado de Prensa 106/15, 9 diciembre,
2015. Cofepris.
Sanofi Pasteur inform que Mxico aprob la vacuna Dengvaxia para "los cuatro serotipos del virus del dengue" , pero
nicamente para personas entre 9 y 45 aos de edad que viven en reas endmicas de la enfermedad. Esto significa que
esta vacuna an no tiene la aprobacin para su empleo en nios menores, una de las poblaciones que se considera en
mayior riesgo, ni para turistas, ya que dicha vacuna tiene una mejor accin en pacientes con alguna exposicin previa.
(Reuters. Health. 9 December, 2015)
En el hogar:

Informacin general, medidas de prevencin. Para el pblico.

De: promocion.salud.gob.mx

FIEBRE CHIKUNGUNYA
Introduccin.
La fiebre chikungunya se ingresa en este apartado, de manera arbitraria, debido a la similitud del cuadro clnico inicial de
esta fiebre con el dengue, la presencia ubicua de los mosquitos vectores en el pas, y el reporte de casos recientes en
Mxico. No es una enfermedad de las llamadas "hemorrgicas".
El virus causante de la fiebre chikungunya se aisl por primera vez gracias de un paciente de la planicie Makonde,
Tanzania, en 1952. El ciclo biolgico del virus Chikungunya (CHKV) requiere de vectores, mosquitos hembra, por lo que se
le denomina unarbovirus (Arthropode Borne Virus). El trmino utilizado para describir la enfermedad en esa planicie,
chikungunya, proviene del dialecto kimakonde, que significa doblarse, debido a que los pacientes se aprecian
encorvados a causa de los dolores articulares.
CHKV es un virus de ARN del gnero Alfavirus, familia Togaviridae. Esta constituido por una hebra positiva de ARN con
12.000 nucletidos que codifican genes regulatorios y un gen estructural. Se conocen tres genotipos: frica Oeste, Asitico
y ECSA. En Mxico se identific, en Jalisco y Chiapas, el genotipo Asitico. (Daz-Quionez et al., 2015).
Durante varios aos se presentaron brotes epidmicos en frica. En el ao 2005 la fiebre chikungunya reemergi en forma
de brotes muy severos en ms de 29 pases e islas en el Ocano ndico, y a partir de los aos 2006 - 2007 alcanz
Europa.

Partculas del virus Chikungunya. Microscopa de transmisin.

Transmisores de la fiebre Chikungunya: mosquitos hembra del
Imagen coloreada. Cada virin, de unos 50 nm de dimetro, con un
. Imagen de Aedes albopictusalimentndose de un
centro denso y envoltura. CDC/ C. Goldsmith, James A. Comer, B.
hospedero humano. CDC/ James Gathany ID#: 4490
Johnson. ID#: 17550

Es un problema de salud pblica importante; a finales del ao 2013 se detect el primer caso autctono en Amrica, en la
Isla de San Martn. En el transcurso de diciembre del 2013 y marzo del 2015, se han reportado ms de 1.2 millones de
casos en 44 pases y territorios en las Amricas. (Gaines. CDC. 2015).
En noviembre del 2014, la fiebre Chikungunya autctona se report por primera ocasin en Mxico, en el Estado de
Chiapas.
En marzo del 2015, CDC y la Secretara de Salud, Mxico, aportaron la siguiente informacin (inicial) sobre las entidades
de la repblica mexicana: 1,060 casos - Chiapas (350), Coahuila (1), Colima (6), Guerrero (506), Oaxaca (195), Sinaloa (1)
y Sonora (1).
La OPS y OMS informan la situacin en los pases y territorios de Las Amricas, basndose en los datos obtenidos de
pginas oficiales. Se considera que existe un subregistro de casos en Mxico.
En Las Amricas, el nmero de casos confirmados/sospechosos es 1.74 millones en 45 pases/territorios. Alrededor del
80% de los casos proviene de Repblica Dominicana, Colombia, El Salvador, Guadeloupe, Honduras y Martinica. En
EEUU, los casos confirmados por laboratorio, asociados a viaje, de enero del 2014 - septiembre 2015, son 3270, 75% de
ellos con antecedente de viaje a zonas endmicas. (Symposium: MERS, Chikungunya, and Dengue: The Emergence
Continues, Marc Fischer, MD, Centers for Disease Control and Prevention. En: Chikungunya Has Spread to 1.7 Million
Cases in the Americas. Medscape. Oct 12, 2015 - requiere registro).

Mapa Interactivo de la transmisin autctona de Chikungunya en las

Amricas; 2015. PAHO/WHO.

Transmisin.
CHVK se transmite fundamentalmente por vectores muy invasivos: Aedes aegypti es un vector predomina en ambientes
urbanos, se reproduce en contenedores artificiales (muy abundantes) y naturales y se alimenta casi exclusivamente del
humano. Aedes albopictus se ubica ms a menudo en zonas periurbanas y rurales, y se mantiene de primates humanos y
no humanos, roedores y aves.
A pesar de su importancia global, la informacin sobre su distribucin es dispersa. Se sabe que Ae. aegypti se encuentra
ampliamente distribuido en Mxico, y Ae. albopictus, nativo del sudeste asitico, el cual se identific en EEUU en 1985, se
dispers hacia el sur de ese pas y el norte de Mxico. Hace algunos aos se haba reportado en Tamaulipas, Coahuila,
Nuevo Len, Sinaloa, Chiapas, Quintana Roo. (Salomn-Grajales et al., 2007). Es probable que su distribucin sea ms
amplia.
Existe la transmisin vertical del virus. Cuando la infeccin se presenta durante el periodo perinatal, la transmisin se
estima en un 50%. Asimismo, es posible la transmisin por transfusin sangunea.

Ciclo del mosquito Aedes. sp. Mosquito Life Cycle. CDC. Modificado.

Cuadro clnico.
Fase aguda:
El perodo de incubacin es de 3 - 7 das (rango: 1 - 12 das). El cuadro, de instalacin abrupta, se caracteriza por fiebre
elevada, poliartralgias, dolor de espalda, cefalea y fatiga. Las poliartralgias se han reportado en 87 - 98% de los casos, y
representan el sntoma ms caracterstico. El dolor articular se presenta de forma bilateral, simtrica, y compromete sobre
todo a articulaciones distales, tales como muecas, tobillos, falanges, en tanto que las articulaciones mayores ms
afectadas son hombros, codos, rodillas. La inflamacin de las articulaciones se presenta en un 25 - 42% de los casos. Se
reportan mialgias en 46 - 59% de los pacientes, particularmente en brazos, muslos y pantorillas (las cifras varan en
diferentes estudios). Existen lesiones cutneas en 40 - 50% de los casos, caracterizadas por un exantema maculopapular
(duracin de 2 - 5 das), en tronco, extremidades y rostro (aunque tambin pueden observarse en plantas, palmas,
mucosas). (Imgenes de lesiones causadas por CHIKV, ofrecidas por la OPS en Flickr).
Se ha reportado conjuntivitis en 3 - 56% de los casos, signos y sntomas digestivos entre 15 - 47% de los casos, con
diarrea, nusea, vmito y dolor abdominal. La mayor parte de los pacientes refiere, asismismo, debilidad y fatiga.
(Thiberville et al, 2013; Staples et al., 2013).
El dolor articular tiende a ser ms severo por la maana, en las articulaciones ms afectadas, ya mencionadas (tobillos,
muecas articulaciones de la mano, y algunas articulaciones mayores). Se ha descrito artritis migratoria en cerca del 70%
de los casos. (Montero. 2014; WHO - Nota descriptiva N327, Marzo de 2014). En parte de los casos, los signos y
sntomas desaparecen en el transcurso de unos 10 das.
Fase crnica:
Los pacientes pueden presentar recadas o signos y sntomas persistentes despus de la fase aguda (una persistencia
mayor a 2 - 3 meses), siendo las manifestaciones ms frecuentes las poliartralgias, dolores musculares, fatiga, datos de
poliartritis y tenosinovitis distales. El binomio artritis/artralgias se ha reportado como migratorio y no migratorio, constante o
intermitente.
La recurrencia de artritis/artralgias puede aparecer de manera temprana, alrededor de 10 das despus de la presentacin
inicial. Se menciona que entre el 88 - 100% de pacientes se vern afectados en el transcurso de las 6 semanas
posteriores a la infeccin, y un 12% aun presentar sntomas 3 -5 aos ms tarde.
Entre los factores de riesgo para la presentacin de artropatas se consideran el dolor articular y osteoartritis previas.
Otros casos de mayor riesgo de enfermedad crnica y complicaciones los constituyen individuos con enfermedad
prolongada, embarazadas (viremia intrapartum) y recin nacidos. El abuso en el consumo de alcohol tambin se ha
asociado a un aumento en la mortalidad. (Thiberville et al., 2013).
Las manifestaciones crnicas pueden ser similares a las causadas por enfermedades autoinmunes del tejido conectivo.
CHKV tambin puede causar crioglobulinemia, artritis reumatoide y espondiloartritis y poliartritis no diferenciada, en
sujetos genticamente susceptibles. (Arroyo-Avila et al., 2015; Javelle et al., 2015).
Las complicaciones neurolgicas no son frecuentes; se han reportado convulsiones en pacientes con historia de epilepsia
y/o consumo excesivo de alcohol. Los signos hemorrgicos son raros, apenas presentes en un 1 - 7% de los pacientes, y

que se manifiestan como sangrados de la nariz y encas. (Thiberville et al., 2013; Montero. 2014. WHO - Nota descriptiva
N327, Marzo de 2014).
Los casos atpicos, durante la fase aguda, han comprendido conjuntivis, neurorretinitis, iridociclitis, miocarditis, neumona,
encefalitis, linfadenopatas, nefritis, hepatitis, pancreatitis.
La mortalidad asociada con la fiebre chikungunya es baja.
Diagnstico.
Son de utilidad:
- Aislamiento viral;
- Reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR);
- Serologa. ELISA puede confirmar la presencia de anticuerpos IgM e IgG.
Diagnstico diferencial.
Dengue, endmico en zonas donde se presenta CHIKV, con cuadro clnico que puede ser similar a la fiebre chikungunya.
Involucra, adems, a los mismos vectores del dengue. Cabe mencionar que un paciente puede llegar a padecer ambas
infecciones.
Otras posibilidades diagnsticas son: leptospirosis, meningitis, paludismo, fiebre reumtica.

Signos

Fiebre Chikungunya

Dengue

Fiebre >38.9 C

+++

++

Artralgias

+++

+/-

++

++

++ (retro-orbital)

++

+/+

Leucopenia

++

+++

Neutropenia

+++

Linfopenia

+++

++

Trombocitopenia

++

+++

Exantema
Discrasias sanguneas

Chikungunya fever: epidemiology, clinical

syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Res. 2013 Sep.; Y de: Staples JE, et
Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious
Modificado de: Thiberville SD, et al.

. Clin Infect Dis. 2009 Sep 15.

Tratamiento.
No existe un frmaco antiviral especfico para tratar la fiebre chikungunya. El principal tratamiento en la actualidad es
sintomtico, con antipirticos, analgsicos e hidratacin. Debe evitarse el empleo de aspirina, debido al riesgo de
sangrados y sndrome de Rey en menores. (OPS, OMS. 2014).
En casos con artropatas que no ceden al tratamiento convencional, se ha recurrido a metotrexate y corticoides a corto
plazo.
Existen pocos estudios de tratamiento con cloroquina, con resultado variable.
Varios grupos de investigadores trabajan, desde los aos sesentas, en la elaboracin de vacunas, con virus vivos
atenuados, recombinantes, con el empleo de quimeras, y en posibles tratamientos. (Thiberville et al., 2013; Rudd et al.,
2015).
Otras medidas: la dispersin de mosquitos transgnicos Aedes aegypti OX513A en zonas endmicas, entre ellas Juazeiro,
Brasil, Islas Caymn, Panam. (Carvalho et al., 2015; Puente-Pablo et al., 2015).
Prevencin.
- Personal/ familiar:
Medidas de saneamiento bsico y de proteccin personal, tales como:
Eliminar contenedores y otros objetos que sirven como criadero de mosquitos.

 Lavar con frecuencia cubetas, piletas, tinacos y cisternas descubiertos, bebederos de animales y cualquier recipiente
donde se acumule agua.
Tapar todo recipiente. Cules son los espacios donde se lleva a cabo el ciclo de los mosquitos? (CDC). Cabe mencionar
que cualquier contenedor, natural o artificial, tan pequeo como una corcholata, puede ser adecuado para el desarrollo de
mosquitos.
Utilizar repelentes de insectos: DEET, picaridina/KBR o citrulina. Informacin: Uso y Seguridad de Repentes de Insectos.
Colocar mosquiteros en puertas y ventanas.
Empleo de pabellones tratados con insecticida.
Utilizar ropa que cubra, en lo posible, para evitar la exposicin de la piel a los mosquitos.

FIEBRE DEL NILO OCCIDENTAL:

El Virus del Nilo Occidental (Sn. Virus del Oeste del Nilo, VON, West Nile Virus), aislado en uganda en 1937, es un
patgeno neurotrpico, causante de la "fiebre del Nilo occidental" y encefalitis. Pertenece a la familia de los Flaviviridae, y
es miembro del complejo de la encefalitis japonesa.
Se considera uno de los arbovirus ms expandidos geogrficamente en el mundo; en 1999 se report por primera vez en
el continente Americano (Nueva York), y se disemin rpidamente hasta Sudamrica y el Caribe.
La rpida expansin del virus involucra a mosquitos del gnero Culex y aves migratorias. Esta infeccin zoontica afecta a
humanos, caballos y otros mamferos. Ciclo de transmisin del virus del Nilo Occidental. (CDC).
En Mxico se ha detectado en mosquitos, aves y equinos; tambin existen reportes de infeccin en humanos. (CoNaVe.
2012)
Cuadro clnico.
La infeccin es frecuentemente asintomtica. Los signos y sntomas pueden ser similares a los de la influenza; se
presenta fiebre, y en raras ocasiones debilidad, dolor articular, escalosfro. Se estima que menos del 1% de los pacientes
sufre la enfermedad neuroinvasiva, que se caracteriza por meningitis, encefalitis, parlisis flcida aguda y secuelas
neurolgicas.( Montgomery & O Murray. 2015); sin embargo, 1650 casos han sido reportados al CDC (3 noviembre
2015) en 48 Estados de EEUU, de los cuales 1,066 (65%) fueron clasificados como enfermedad neuroinvasiva (meningitis,
encefalitis).

Culex quinquefasciatus, uno de los vectores de la fiebre del Nilo

Occidental. CDC/Jim Gathany. #4464

VIRUS ZIKA
El virus Zika virus (ZIKV) es un arbovirus emergente, de la familia Flaviviridae, la cual, como ya se ha visto, incluye al
dengue, fiebre del Nilo Occidental, fiebre amarilla y al virus de la encefalitis japonesa. La infeccin por el virus de Zika,
endmica en frica, identificada por primera ocasin en el bosque de Zika, Uganda (1947) y posteriormente en Asia, se
reporta ahora en Europa y Amrica.

En los primeros meses del 2015, en el noreste de Brasil, se reportaron casos de pacientes con fiebre moderada, erupcin
cutnea maculopapular, conjuntivitis y artralgia; se descartaron dengue y fiebre chikungunya, y se detect Zika por PCR.
(Zanluca et al., 2015). En Mxico, se emiti un aviso preventivo para viajeros que requiriesen desplazarse a Brasil. En
noviembre, se identificaron los dos primeros casos en la repblica mexicana, uno en Nuevo Len y el otro en Chiapas.
Los brotes de Zika se han reportado en reas de frica, El sureste de Asia, las Islas del Pacfico y las Amricas.
En el reciente brote en Brasil, se detecta una marcada incidencia en el nmero de infantes que nacidos con microcefalia.
An se desconoce cuntos de estos casos estn asociados con infeccin de Zika. Actualmente, se llevan a cabo
investigaciones para estudiar la asociacin del virus con la microcefalia, incluyendo otros posibles factores, tales como
infecciones previas o actuales con otros patgenos, nutricin y circunstancias ambientales. (CDC. 2016).
ltima revisin 21 enero 2016

Calendario de vacunas del beb

Qu vacunas se deben administrar al beb? A qu edades tocan? Consulta el calendario de vacunacin

del beb y resuelve todas tus dudas.

Vacunas

Meses
0-2

Hepatitis
B (1)
Difteria
Ttanos
Tos ferina (2)
Poliomielitis
(3)

Haemophilu
s Influenzae
tipo b(4)
Meningococ
o C(5)
Neumococo
(6)

Sarampin
Rubeola
Parotiditis (7)

Aos
12-15 15-18

2-3

4-6

11-14

HB HB HB HB
DTP DTP DTP
a
a
a

DTP
a

VPI VPI VPI

VPI

Hib Hib Hib

Hib

Tdp Tdp
a
a

Men
Men
MenC
C
C
VNC VNC VNC VNC

SRP

SRP

Virus del
Papiloma
Humano (8)
Rotavirus (9)

VPH
RV 2 3
dosis

Varicela (10)

Var

Var

Gripe (11)

Gripe

Hepatitis
A (12)

HA 2 dosis

(1)Vacuna antihepatitis B (HB).- 3 dosis segn tres pautas equivalentes: 0, 1, 6 meses o 0, 2, 6 meses o 2, 4, 6
meses, todas adecuadas para hijos de madres seronegativas (HBsAg neg.), siendo las dos primeras pautas tambin
adecuadas para hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B (HBsAg +). Estos ltimos recin nacidos (madres
HBsAg +) recibirn en las primeras 12 horas de vida la 1a dosis de vacuna y 0,5 ml de inmunoglobulina antihepatitis B,
la segunda dosis de vacuna a la edad de 1 2 meses y la tercera dosis a los 6 meses. Si la serologa materna es
desconocida debe administrarse la 1a dosis de vacuna en las primeras 12 horas de vida e investigar la serologa
inmediatamente y, si resultara positiva, administrar 0,5 ml de inmunoglobulina antihepatitis B en la primera semana de
vida (preferentemente en las primeras 72 horas de vida). La administracin de 4 dosis de vacuna HB es aceptable si se
emplea la vacuna combinada hexavalente a los 2, 4 y 6 meses de edad en nios vacunados de la primera dosis con
preparado monocomponente al nacer. Los nios y adolescentes no vacunados recibirn a cualquier edad 3 dosis segn
la pauta 0, 1, 6 meses.

(2)Vacuna frente a difteria, ttanos y tos ferina acelular (DTPa/Tdpa).- 6 dosis: primovacunacin con 3 dosis
de vacuna DTPa; refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis) con DTPa; a los 4-6 aos (quinta dosis) y a los 11-14 aos
(sexta dosis) con el preparado de baja carga antignica de difteria y tos ferina (Tdpa).

(3)Vacuna antipoliomieltica inactivada (VPI).- 4 dosis: primovacunacin con 3 dosis y refuerzo a los 15-18
meses (cuarta dosis).

(4)Vacuna conjugada frente al Haemophilus influenzae tipo b (Hib).- 4 dosis: primovacunacin a los 2, 4, 6
meses y refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis).

(5)Vacuna conjugada frente al meningococo C (MenC).- 3 dosis: la primera a los 2 meses, la segunda a los 4 6
meses y la tercera entre los 12 y 15 meses de edad.

(6)Vacuna conjugada frente al neumococo (VNC).- 4 dosis: las tres primeras a los 2, 4, 6 meses con un refuerzo
entre los 12 y 15 meses de edad (cuarta dosis).

(7)Vacuna frente al sarampin, rubeola y parotiditis (SRP).- 2 dosis de vacuna sarampin-rubeola-parotiditis

(triple vrica). La primera a los 12-15 meses, preferentemente a los 12 meses, y la segunda a los 2-3 aos de edad,
preferentemente a los 2 aos.

(8)Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH).- Slo para nias. 3 dosis entre los 11 y los 14 aos.
Pauta de vacunacin segn el preparado comercial: Gardasil pauta 0, 2, 6 meses y Cervarix pauta 0, 1, 6 meses.

(9)Vacuna frente al rotavirus (RV).- 2 3 dosis de vacuna frente al rotavirus segn el preparado comercial:
Rotarix, si est disponible, 2 dosis a los 2, 4 meses, y RotaTeq 3 dosis a los 2, 4, 6 meses o a los 2, 3, 4 meses. La
pauta debe completarse antes de las 24 26 semanas de edad, respectivamente.

(10)Vacuna frente a la varicela (Var).- 2 dosis: la primera a los 12-15 meses, preferentemente a los 12 meses, y
la segunda a los 2-3 aos de edad, preferentemente a los 2 aos. En pacientes susceptibles fuera de las edades
anteriores, vacunacin con 2 dosis con un intervalo entre ellas de, al menos, un mes.

(11)Vacuna antigripal (Gripe).- Vacunacin anual de pacientes con factores de riesgo y sus convivientes (mayores
de 6 meses). Una dosis en mayores de 9 aos; entre 6 meses y 9 aos se administrarn 2 dosis la primera vez con un
intervalo de un mes y en los aos siguientes, si persiste el factor de riesgo, vacunacin anual con 1 dosis.

(12)Vacuna antihepatitis A (HA).- 2 dosis, con un intervalo de 6-12 meses, a partir de los 12 meses de edad.
Vacunacin de pacientes con indicacin por viajes internacionales a pases con endemicidad intermedia o alta, o por
pertenecer a grupos de riesgo.

El presente calendario es dinmico y puede verse alterado por situaciones epidemiolgicas especiales, por
la disponibilidad de nuevas vacunas, vacunas combinadas (DTP-HIb), pentavacunas o por otros motivos.
Informacin elaborada por USP Instituto Dexeus. Esta informacin es meramente orientativa.Si tienes
alguna duda, por favor, consulta con tu mdico y/o pediatra.