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USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

N CASO

No. Expediente CAD

Fecha:

Dpto

D/

M/

Mpio

Ent

U. Receptora

A/

Ao

Consecutivo

Hora:

Departament
Municipio

Denuncia
Querella
Peticin Especial
Reproduccin de
registros (Compulsa

El usuario es remitido por una


Cul?
Nombre de quien remite
Cargo

SI

NO Fecha D

de copias)

Delito
1.
2.
3.
4.

Se hace constar que el denunciante ha sido informado sobre: la obligacin legal que tiene toda persona mayor de 18 aos de denunciar cualquier hecho de que tenga conocimi

Fecha de comisin de los


hechos

D/

M/

A/

Hora

Fecha inicial de comisin de los


hechos

D/

M/

A/

Hora

Fecha final de comisin de los


hechos

D/

M/

A/

Hora

Departamento

Municipio

Localidad o Zona

Uso de armas?
De fuego

Barrio

No

Blanca

Uso de sustancias txicas?

S
Contundent
e
No

No sabe
S

Otra

Cul

IV. DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE


(Cuando sea ms de un denunciante diligencie el anexo 1)

Versin 14/01/a

Hoja No.de

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo

Documento de
Identidad
Edad:
Lugar de

C.C

pasaport
e

Aos. Gnero: M
Pas

otra
F

Fecha de
nacimiento:
Departamento

No.
D

de
M

A
Municipio

Profesin

Oficio

Estado civil

Nivel

Direccin residencia:

Barrio:

Pas

Departamento

Municipio

Direccin notificacin

Barrio

Telfono residencia

Telfono oficina

(cuando no es el mismo d

Se informa a la vctima el contenido de los artculos 136 y 137 del Cdigo de Procedimiento Penal, en cuanto a la informacin qu
Estimacin de los daos y perjuicios (en delitos contra el patrimonio):
$
(

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo

Documento de
Identidad
Edad:

pasaport
e
Aos. Gnero: M
F

Lugar de

C.C

Pas

otra
Fecha de
nacimiento:

Direccin notificacin
Telfono residencia

de
M

Municipio

Oficio
Nivel

Direccin residencia
Pas

Departamento

Profesin
Estado civil

No.

Caractersticas morfocromticas
Barrio

Departamento

Municipio
Datos relacionados con padres y fa
Barrio
Telfono oficina

Versin 14/01/a

Nombre
s

En averiguacin

Apellido
s

Parentesco

Direccin

No

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo

Documento de
Identidad

C.C

pasaport
e

otra

No.

de

Te

Edad:

Aos. Gnero: M

Lugar de

Fecha de
nacimiento:

Pas

Departamento

Profesin

Municipio

Oficio

Estado civil

Nivel

Direccin residencia
Pas

Departamento

Relacin con el denunciante

Barrio
Datos relacionados con padres y familiares
Municipio

Direccin notificacin

Barrio

Telfono residencia

Estado civil

Alias

Telfono oficina

Nombre del cnyuge o compaero

Caractersticas morfocromticas
Nombres

Apellido

Parentesco

Direccin

Telf

VII. DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO

Entidad donde labora

Tipo de
bien

Entidad Financiera

Estado civil

Cargo

VIII. DATOS DE LOS TESTIGOS


(Cuando sea ms de un testigo diligencie el anexo 4)
Identificacin del bien

Tipo de Cuenta

Nivel educativo

Nmero de cuenta

Direcci
n

Sede de la

Direccin notificacin

Barrio

Versin 14/01/a

Hoja No.de

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo

Documento de
Identidad
Edad:
Lugar de
nacimiento

C.C

pasaport
e
Aos. Gnero: M
F
Pas

Profesin

Direccin residencia

Telfono residencia

otra

No.

Fecha de
nacimiento:

de
M

Departamento

A
Municipio

Oficio

Barrio

Telfono oficina

Relacin con el indiciado


IX. VEHICULOS
(Registre esta informacin, si el hecho involucra vehculos)

Si No

El vehculo fue hurtado


Marca

Placa
Clase

Modelo

Servicio

Color

Motor
Lugar en donde se No.
encuentra

No. Chasis

No. Serie

Asegurado

Si

No

Firmas
Compaa

No. Pliza

Existen otros bienes involucrados

No

Detallarlos en el relato de los

Autoridad a la cual se remitir esta denuncia:

Denunciante
Autoridad
Receptora
X. INFORMACIN
RELACIONADA CON EL CENTRO DE CONCILIACIN
O CONCILIADOR
(nicamente para querellas)

Entidad
Especialida
Conciliador o Centro
de conciliacin:

Cdigo
Fiscal

d del
Nombre y apellido
Fiscal:

Direccin:
Departament
Municipio

Fecha de
recibo
Fecha de envo

D/

M/

A/

Hora

D/

M/

A/

Hora

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL


DE LA NACIN
Hoja No.de

Versin 14/01/a

N CASO

ANEXO No. 1.
DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE
No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

U. Receptora

Ao

Consecutivo

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo

Documento de
Identidad
Edad:

C.C

pasaport
e

Aos. Gnero: M

Lugar de

Pas

otra
F

Fecha de
nacimiento:

Direccin notificacin
Telfono residencia

Barrio:
Departamento

Relacin con el indiciado


Municipio

Nivel

Municipio
Barrio
Telfono oficina

Estimacin de los daos y perjuicios (en delitos contra el patrimonio):


(

Oficio

Direccin residencia:
Pas

de

Departamento

Profesin
Estado civil

No.

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL


DE LA NACIN
Hoja No.de

Versin 14/01/a

N CASO

No.contenido
Expediente de
CAD
Se informa a la vctima el
los artculos 136 y 137 del Cdigo de Procedimiento Penal, en cuanto a la informacin qu

Dpto

Mpio

Ent

U. Receptora

Ao

Consecutivo

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo

Documento de
Identidad
Edad:

pasaport
e
Aos. Gnero: M
F

Lugar de

C.C

Pas

otra
Fecha de
nacimiento:

Departamento

Profesin

de
M

Municipio

Oficio

Estado civil

Nivel

Direccin residencia
Pas

Telfono residencia

SI

NO Situacin

Caractersticas morfocromticas
Barrio

Departamento

Direccin notificacin

Occiso

No.

Municipio
Datos relacionados con padres y fa
Barrio
Telfono oficina

Versin 14/01/a

Nombre

Apellido

Parentesco

Direccin

Te

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

N CASO
ANEXO No. 3.
DATOS DEL INDICIADO
No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

U. Receptora

En averiguacin

Ao

Consecutivo

No

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo

Documento de
Identidad
Edad:

pasaport
e
Aos. Gnero: M
F

Lugar de

C.C

Pas

otra

No.

Fecha de
nacimiento:

de

Departamento
Municipio
Relacin con el denunciante
Alias

Profesin

Oficio
Datos relacionados con padres y familiares

Estado civil

Nivel

Direccin residencia
Pas

Barrio
Departamento

Municipio

Direccin notificacin

Barrio

Telfono residencia

Telfono oficina

Caractersticas morfocromticas
Estado civil

Nombre del cnyuge o compaero


DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO

Nombres

Apellido
s

Parentesco

Direccin

Telf

Versin 14/01/a

Hoja No.de

Entidad donde labora

Tipo de
bien

Entidad Financiera

Cargo

Identificacin del bien

Tipo de Cuenta

Nmero de cuenta

Direcci
n

Sede de la

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

N CASO

ANEXO No. 4.
DATOS DE LOS TESTIGOS
No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

U. Receptora

Ao

Consecutivo

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo

Documento de
Identidad
Edad:

pasaport
otra
e
Relacin con el denunciante
Aos. Gnero: M
F
Fecha de
nacimiento:

Lugar de

C.C

Pas

Departamento

Profesin
Estado civil

No.

Oficio
Nivel

Direccin residencia

Barrio

Direccin notificacin

Barrio

Telfono residencia

Telfono oficina

de
M

A
Municipio

Hoja No.de
USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL
DE LA NACIN

Versin 14/01/a

N CASO

FORMATO INFORME EJECUTIVO FPJ2-

Este formato ser diligenciado por servidores en ejercicio de funciones de Polica Judicial para reportar actos urgentes y otros actos pos

No. Expediente CAD

1. Dpto
Destino
Mpio del
Entinforme:
U. Receptora

Ao

Consecutivo

2. Informacin del reporte de iniciacin:


Departamento

Municipi

Fech

3. Delito:

Fecha
M
A
4. Lugar
deDlos hechos:

Hora

Fiscal contactado

Delit
o

1.
2.
5. Narracin de los hechos: (En forma cronolgica, y concreta)
3.
Fecha 4.
de los hechos

Direccin
Barrio
Localidad
Caractersticas

Zona
Vereda

Hora:

Versin 14/01/a

Fecha de la

Hoja No.de

Fecha en que es puesto a disposicin del

A
D

Hora:
M

Hora:

6. Identificacin y descripcin del indiciado/imputado:


Capturado?

Hora:

Lugar de Re
Primer Nom

ndo Nombre:

Primer Apell

ndo Apellido:

Alias:

SI

NO
Fec
clusin:

ha D

Documento
bre:

Seg

ido:

Caractersticas morfocromticas:
de Identidad C.C

Seg
u

pasaport

7. Datos de la vctimae
No.

de

Edad:

Aos. Gnero: M

Fecha de
nacimiento:

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo

Documento de
Identidad
Edad:

pasaport
e
Aos. Gnero: M
F

Lugar de

C.C

otra

Estado civil

No.

Fecha de
nacimiento:

de
M

Relacin con el indiciado


Departamento
Municipio
Caractersticas morfocromticas:

Pas

Profesin

Oficio
Nivel

8. Datos de
los testigos
Direccin residencia

Barrio

Direccin notificacin

Barrio

Telfono residencia

Estado civil

Telfono oficina

Nivel educativo

Relacin con el indiciado


Hoja No.de

Versin 14/01/a

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo

Documento de
Identidad
Edad:
Lugar de
nacimiento

C.C

pasaport
e
Aos. Gnero: M
F
Pas

Profesin

Direccin residencia

Telfono residencia

otra

No.

Fecha de
nacimiento:

de
M

Departamento

A
Municipio

Oficio

Barrio

Telfono oficina

9. Diligencias adelantadas

10.Descripcin de EMP o EF recolectados:

11.Vehculos

Marca
Lugar en donde se encuentra
Clase

Placa
Servicio

No. Motor con bienes del indiciado


12.Datos relacionados
No. Serie

Modelo

Asegurado Si

Color
No. Chasis
No

Versin 14/01/a

Hoja No.de

Compaa

Tipo de
bien

Entidad Financiera

No. Pliza

Identificacin del bien

Tipo de Cuenta

Nmero de cuenta

Direcci
n

Sede de la
cuenta

13.Anexos:

14.Servidor de Polica Judicial:

Firma,
Entidad

Cdig
o

Grupo de PJ

Servido
r

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL


DE LA NACIN
Hoja No.de

Versin 14/01/a

N CASO

ACTUACIN DEL PRIMER RESPONDIENTE FPJ3Este formato ser diligenciado por la Polica Nacional, en aquellos eventos en que no acta como Polica Judicial

No. Expediente CAD

1. Lugar de los hechos:


Dpto

Mpio

Ent

U. Receptora

Departamento

Ao

Consecutivo

Municipi

Fech

2. Observaciones del lugar de los hechos:

Direccin
Barrio
Por qu hubo alteracin?
Localidad
Caractersticas

Acordon SI

Hora:

Zona
Vereda

NO

Por qu no?

?
3. Narracin
de los hechos: (En forma cronolgica y concreta)
Hubo alteracin del lugar de los
Fecha de los
hechos
hechos

SI

NO

Intervinientes:
Observaciones:

4. Personas capturadas

5. Vctimas: (Indique en la narracin de los hechos el lugar al cual fueron remitidas las vctimas)

Versin 14/01/a

Hoja No.de

Nombres y apellidos

Identificacin

Direccin y telf

Nombres y apellidos

Identificacin

Direccin y telf

6. Testigos de los hechos

7. Descripcin de EMP o EF recolectadas:


Nombres y apellidos

Identificacin

Direccin y telf

8. Vehculos implicados

9.

Relevo del primer respondiente: (Por Polica de Vigilancia)


Marc

Clas

Color

Propietario

Pl

Servidor que realiza el relevo:

Fue
Firma de quien releva
relevado?

SI

NO

Fecha

Hora de relevo

10.Constancia de recibo y entrega del lugar de los hechos a la Polica Judicial:


Firma de quien entrega
Nombres y apellidos

Entidad

Direccin y telfono

Entidad

Direccin y telfono

Datos de quien recibe

11.Anexos:

Nombres y apellidos

12.Primer respondiente:

Firma,

Versin 14/01/a

Hoja No.de

Fecha

Nombres y apellidos

Hora

Entidad

Firma de quien recibe

Direccin y telfono

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

N CASO

INFORME DE LA POLICA DE VIGILANCIA EN CASOS DE CAPTURA EN


FLAGRANCIA FPJ4Este formato ser diligenciado por la Polica Nacional, en aquellos eventos en que no acta como Polica Judicial
No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

U. Receptora

Ao

Consecutivo

1. Destino del informe:

2. Constancia del reporte de iniciacin:


Departamento

Municipi

Fech

Hora:

3. Delito:

4. Lugar de
los D
hechos:
Fecha
M

1.
2.
5. Informacin
del capturado:
3.
4.

Hora

Fiscal contactado

Delit
o

Alias:

Direccin
Barrio
Localidad
Caractersticas

Zona
Vereda

Caractersticas morfocromticas:

6. Vctimas: (Indique en la narracin de los hechos el lugar al cual fueron remitidas las vctimas)

Versin 14/01/a

Hoja No.de

Primer Nombre:

Segundo

Primer Apellido:

Segundo

Documento de
Identidad
Edad:

C.C

Aos. Gnero: M

Nombres y apellidos

pasaport
e
F

otra
Fecha de
nacimiento:

Identificacin

No.
D

de
M

Direccin y telf

7. Testigos de los hechos

8. Descripcin de EMP o EF recolectadas:


Nombres y apellidos

Identificacin

Direccin y telf

9. Vehculos implicados

10.Narracin de los hechos: (En forma cronolgica y concreta)


Fecha de los hechos
Marc
a

Fecha de la

Clas
e

Fecha en que es puesto a disposicin del

11.Servidor que realiz la captura

Color

Propietario

A
D

Hora:
M

Hora:

Pl

Firma,

Versin 14/01/a

Hoja No.de

Nombres y apellidos

Entidad

Direccin y telfono

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

N CASO

U. Receptora

Ao

Consecutivo

ACTA DE DERECHOS DEL CAPTURADO


FPJ5Este formato ser diligenciado por Polica Nacional o Judicial en casos de
captura

De conformidad al artculo 303 del C.P.P., al capturado se le hizo


saber sobre:
1. El hecho que se le atribuye y motiv su captura y el funcionario que la
orden.
2. Derecho a indicar la persona a quien se deba comunicar su
aprehensin.
3. Derecho a guardar silencio, que las manifestaciones que haga
podrn ser usadas en su contra y que no est obligado(a) a
declarar en contra de su cnyuge, compaero (a) permanente o
pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o civil, o
segundo de afinidad.
4. Derecho que tiene a designar y a entrevistarse con un abogado
de confianza en el menor tiempo posible. De no poder hacerlo,
el Sistema Nacional de Defensora Pblica proveer su defensa.
El

da

mes

ao

siendo

las

en

(lugar
y/o

direccin)
se cumple el procedimiento
de captura de una persona a quien inmediatamente se le hace
saber el contenido de la presente acta, quien enterado del mismo
manifest:
NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACION
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
NOMBRE DE LOS PADRES

ESTADO CIVIL
OCUPACIN U OFICIO
DIRECCIN Y TELFONO

Constancia: Manifiesto que he entendido los derechos e indico


que la persona a quien quiero se comunique mi aprehensin es:
NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACION
TELFONO
HORA

Observaciones:

Firma y/o huella del capturado(a)

Nombre, cdigo y firma del servidor


firma del servidor

Nombre,

cdigo

CONSTANCIA DE BUEN TRATO


En
del mes de

a los
del ao
, siendo las
horas, el seor(a)

con C.C. No
nacimiento
estado civil
delito de

das,

identificado(a)
,
fecha
de
, de
aos
de
edad,
indiciado(a) o imputado(a) del

; suscribe la presente acta con


el fin de manifestar el buen trato fsico, psicolgico y moral que ha
recibido por parte del personal que realiz el procedimiento de la
captura; que le han comunicado y respetado sus derechos y ha
sido tratado (a) con dignidad y respeto.
En constancia firma:

Firma y/o huella del capturado(a)


Versin 14/01/a
Hoja No.
de

Servidor

ROTULO ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA FISICA


Versin 2 - Resolucin F.G.N.

1. CODIGO UNICO DE CASO

2. FECHA Y HORA RECOLECCION


FORMATO MILITAR
DD
M
M
A

DPTO

MUNICIPIO

ENTIDAD

UNIDAD

AO

CONSECUTIVO

3. MUESTRA4. SITIO O LUGAR DE HALLAZGO DEL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA

FISICA

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA PERSONA A QUIEN SE LE ENCONTRO EL ELEMENTO


DESCRIPCIN
NUMERO DE
HALLAZGO

DELITO A INVESTIGAR:

5. DESCRIPCION DEL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA FISICA


CANTIDAD

UNIIDAD DE
MEDIDA

6. RECOLECCION DEL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA FISICA

NOMBRES Y APELLIDOS

CEDULA CIUDADANIA

ENTIDAD

CARGO

FIRMA

UBICACION EN LA BODEGA

(*)

Nmero

REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA


Versin 2 - Resolucin F.G.N.

2. HISTORIA CLINICA ( ** )
1. CODIGO UNICO DE CASO

Nmero
DPTO

MUNICIPIO

ENTIDAD

UNIDAD

AO

CONSECUTIVO

3. DOCUMENTACION DEL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA FISICA

NOMBRES Y APELLIDOS

CEDULA DE
CIUDADANIA

ENTIDAD

CARGO

FIRMA

TIPO DE EMBALAJE
Cantidad

Cantidad
Bolsa
Plstica
De papel

Frasco

Otro

Cantidad

Cual ?

Caja

5. DESCRIPCION DEL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O


EVIDENCIA FISICA

Convenciones:
( *Para
) ser diligenciado exclusivamente por la Bodega General de Evidencias de la Fiscala General de la Nacin, con la posicin que le correspondi a la evidencia al interior de la Bodega.
( ** )
Para ser diligenciado por la Entidad Prestadora de Salud que recolecte el Elemento Material Probatorio o Evidencia Fsica.
H = Marque con una X si corresponde a quien HALL el Elemento Materia de Prueba o Evidencia Fsica.
R = Marque con una X si corresponde a quien RECOLECT el Elemento Materia de Prueba o Evidencia Fsica.
E = Marque con una X si corresponde a quien EMBAL

el Elemento Materia de Prueba o Evidencia Fsica.

Se puede marcar una o varias opciones para un mismo nombre, segn sea el caso.

6. REGISTRO DE CONTINUIDAD DE LOS ELEMENTOS MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA


PROPOSITO DEL TRASPASO O TRALADO
(Entrega Almacn, Almacenamiento, Anlisis, Presentacin Audiencia, Consulta,
Disposicin Final)

OBSERVACIONES
EN LA QUEALACTUA
ESTADO EN QUE SE RECIBE EL EMBALAJE O CONTENEDOR DEL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA FISICA
NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO MATERIA DE
CEDULA
PRUEBA
DEOCIUDADANIA
EVIDENCIA FISICA CALIDAD
FIRMA
(Custodio, Perito, Transportador)
FECHA
HORA
ENTIDAD
MILITAR

D D

D D

D D

D D

D D

D D

D D

D D

7. PARA SER DILIGENCIADO POR EL TECNICO EN PRUEBA DE IDENTIFICACION PRELIMINAR HOMOLOGADA "PIPH"
PRACTICO PRUEBA PRELIMINAR ?
SI

CANTIDAD DE
MUESTRAS
TOMADAS

ROTULOS Nos.:

NO

NOTA:
1) NUNCA INTERRUMPA EL REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA.
2) EL REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA SIEMPRE DEBE ACOMPAAR AL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA FISICA.
3) SI ESTA HOJA NO ALCANZA PARA DILIGENCIAR LOS REGISTROS DE CONTINUIDAD DE CADENA DE CUSTODIA, SE PUEDE UTILIZAR TANTAS HOJAS ADICIONALES SEAN NECESARIO. DE SER ASI, EN LA PARTE SUPERIOR DERECHA DE CADA HOJA SE INDICARA EL NUMERO UNICO DEL CASO
Y EL DE LA HOJA A QUE CORRESPONDE DEL TOTAL DE HOJAS QUE CONFORMAN EL REGISTRO DE CONTINUIDAD.

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

N CASO

U. Receptora

Ao

Consecutivo

ACTA DE INSPECCIN A LUGARES FPJ7Diligencie este formato cuando inspeccione el lugar del hecho u otros distintos

Departamento

Municipi

Fech

Conforme a lo establecido en los artculos 205, 213, 215, 216, 255,


257 y 261 del C.P.P., damos inicio a la presente diligencia.
Grupo / turno

Los suscritos servidores de Polica Judicial, bajo la coordinacin


de
Cargo
,
identificados
como aparece al pie de la firma, se trasladaron al lugar
ubicado en
Barrio

con el
fin
de

I. INFORMACIN GENERAL
Sitio de la inspeccin:
Residencia

Sitio de
Recreacin

Va Pblica Sitio de

Hora:

trabajo
Vehculo
Objeto Movible
Cul?

Despoblad
o

Desconocido Recinto Cerrado

, Campo Abierto

, Otro

Se recibe protegida el lugar objeto de inspeccin SI

NO

La diligencia fue atendida por


Descripcin del lugar de la diligencia, incluyendo los hallazgos y los
procedimientos realizados. _.

Versin 14/01/05
Hoja No.
de

Nota: En el evento
Se envan elementos EMP y EF a:
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses:

SiNO

Cuntas Labora

Para constanci

Quien atendi l
C.C. No

Servidor PJ:

Versin 14/01/05

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

N CASO
U. Receptora

Ao

Consecutivo

FORMATO DE INSPECCIN TCNICA A


CADVER FPJ8Este formato ser diligenciado por Polica Judicial

1.
Destino del
informe:

Grupo/turno
En

siendo las
horas del da
(
) del mes de
, de dos mil
(
) de conformidad con el
contenido de los artculos 213 y
214 del Cdigo de Procedimiento Penal, los suscritos
servidores
de Polica
Judicial

bajo la coordinacin de
Cargo
aparece
trasladaron

identificado
como
al pie de su firma, se
al lugarubicado en

con el fin de efectuar inspeccin tcnica al Lugar de los Hechos y


al cadver
INFORMACIN GENERAL
1. Zona donde ocurrieron los hechos:
Direccin

Barrio
Otros

Fecha
de los hechos
Sitio de los hechos:
Residencia
trabajo
Vehculo
Cul?

Sitio de
Recreacin
Despoblado

Va
Pblica
Desconocido

Sitio de

Otros

2. Lugar de diligencia:
Direccin

Otros
Va
Pblica
, Recinto Cerrado
, Objeto Movible
,
Campo abierto
, Residencia
Sitio de
Va
Sitio de
Vehculo Despoblado
Recreacin
Pblica
trabajo
Otro

3. Nombre del occiso

Sexo: F

Edad

Identificacin.
Ocupacin.
Profesin
Estado Civil
Nombre de
los padres
Lugar y fecha de nacimiento
Residencia

4. Hubo otros
NO
Cuntos?
muertos: SI
Relacin de otras Actas de Inspeccin de Cadver.
5. Hubo heridos en el mismo
hecho: SI
NO

Nombres y apellidos e
identificacin

Cuntos?
Nombres y apellidos

Versin 14/01/05
Hoja No.
de

Identificacin

Lugar d
6. Indi

Nombre
EdadSexo:M F Desconocido Lugar y fecha de nacimiento ProfesinOcupacin Nom

Nombre
EdadSexo:M F Desconocido Lugar y fecha de nacimiento

Profesin Ocupacin

Se reci
NoResp

Se entr

I. DES
pro

Versin 14/0

( En caso de requerir ms espacio diligenciar hoja en blanco anexa relacio


de Noticia criminal).

Versin 14/01/05

Hoj

III. EXAMEN EXTERNO DEL CUERPO


1.

Posicin: Natural
Artificial
Orientacin: Cabeza
Pies
Cuerpo de Cbito: Dorsal
Abdominal
Lateral:
Derecho
Izquierdo
Fetal
Genupectoral
Sedente
Semisedente
Suspendido:
Totalmente
Parcialmente
Sumergido: Totalmente
Parcialmente
Describa otros aspectos que observe respecto a la posicin como:
(superficie de soporte, elemento
utilizado
para
la
suspensin,
medio
de
inmersin,
etc

Cabeza

Miembro
superior
derecho
Miembro
inferior
derecho
Prendas:
Desnudo

Parte
Posicin
Brazo
Antebrazo
Mano
Muslo
Pierna
Pie

Miembro
superior
izquierdo
Miembro
inferior
izquierdo

Parte
Posicin
Brazo
Antebrazo
Mano
Muslo
Pierna
Pie

Semidesnudo Vestido

Descripcin: Detalle las prendas de vestir incluyendo las interiores


si es posible, calzado, color, talla y textura y escriba las
condiciones en que se encuentran incluyendo daos, manchas,
adherencias, como residuos, de plvora, biolgicos, fibras, y otras
caractersticas, que puedan ser tiles para la investigacin.

En caso de ser necesario realizar modificaciones y procedimientos


a las prendas, deje las respectivas constancias.

En caso de ser hospitalario solicitar formato de inventario de


pertenencias, EMP Y EF con los registros de cadena de custodia.
2. PERTENENCIAS
2.1.Descripcin de joyas:

2.2.Descripcin documentos:

Versin 14/01/05
Hoja No.
de

2.3 Descripcin de ttulos valores y/o dinero

Otros

Nombres y Apellidos de la persona a quien se le entregan las


pertenencias

Parentesco

C.C.

Nota: En el evento en que no se encuentre familiar en la escena o se trate de


NN, las pertenencias sern enviadas al INML como EMP con fines de
identificacin y sern entregados una vez el familiar se acerque a reclamar el
cuerpo.

IV. CRONOTAN
ATOLOGIA
EN LA
ESCENA
Signos
postmorten:
Tempranos:
Tardos:

Posible fecha y hora de muerte:


cmo la determina

Firma

Hiptesis de manera de muerte

Hiptesis de causa de la muerte


V. DESCRIPCIN MORFOLGICA DEL CADVER
Color de piel:
Blanca
Contextura:

Negra Triguea Albina Estatura:


Medi Alta
Baja
a
Robusta Atltica Mediana Delgada

Obesa
Cuidado
Descuidado
Observaciones:

Aspecto:

Seales particulares:

SIGNOS DE VIOLENCIA.
Solo en el caso en que las partes estn descubiertas, describa
las lesiones en
su apariencia externa e indique la regin corporal donde se
encuentra

Versin 14/01/05
Hoja No.
de

VI. ACTIVIDAD EN LUGAR DE LOS HECHOS


1. LOFOSCOPISTA / DACTILOSCOPISTA
Se realiza exploracin losfoscpica dentro de No
la diligencia Si
Anexa formato de exploracin dactiloscpica:
Si
No
Se practicaron reseas de descarte? Si
No
Si se realizaron reseas de descarte relacione las personas
registradas con su documento de identidad y lugar de residencia.
Nombres y apellidos

Se utilizaron luces forenses Si

No. documento de identidad

No

Se recuper documento de identidad del occiso dentro de la


diligencia Si
No
Cules y Nmero
Cmo se obtuvo
Se enva el documento de identidad a Medicina Legal Si

Elabore y anexe los registros de cadena de custodia


correspondientes a su actividad.
2. FOTOGRAFO / CAMAROGRAFO
Se documenta el Lugar de los Hechos mediante
Convencional

fotografa:

No

Lugar de residenci

Digital
Se
realiza filmacin en la escena
Si
Diligencie la ficha tcnica
correspondiente:
Nombre y Apellidos del servidor
C.C

No

Firma

3. PLANIMETRISTA / TOPOGRAFO
Se fija el Lugar de los Hechos mediante la elaboracin de
plano
Si
No
Anexe formato de plano preliminar (Bosquejo)
Nombre y Apellidos del servidor
C.C
Firma
4. SE REALIZA TOMA DE MUESTRA PARA PRUEBA DE RESIDUOS
DE DISPARO:
Nombre del indiciado
C.C .No
Kit No.
.
Nombre del indiciado
C.C.No
Kit No.
.
Nombre del indiciado
C.C.No

Kit No.
.
Nombre del indiciado
Kit No.

Nombre del indiciado


C.C.No
Kit No.
.
Versin 14/01/05
Hoja No.
de

C.C.No

(Nota: 1Cuando la inspeccin del cadver se realice en centro hospitalario, deber c


presente acta la informacin que obre en el libro de poblacin, para establecer el Lugar de

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

N CASO

FORMATO INVESTIGADOR DE CAMPO FPJ9Este informe ser rendido por la Polica Judicial para aquellas tareas puntuales que no sean objeto de informe ejecutivo

No. Expediente CAD

1. Destino del informe:


Dpto

Mpio

Ent

U. Receptora

Ao

Consecutivo

Conforme a lo establecido en los artculos 209, 255, 257, 261 y 275 del C.P.P. me permito rendir el
siguiente informe.
2. ObjetivoDepartamento
de la diligencia

Municipi

Fech

3. Direccin en donde se realiza la actuacin

4. Actuaciones realizadas

5. Toma de muestras
No. de muestras:
Se toman de:

6. Descripcin clara y precisa de la forma, tcnica e instrumentos utilizados

Hora:

Versin 14/01/05

Hoja No.de

7. Resultados de la actividad investigativa (Descripcin clara y precisa de los resultados)

Nota: En el evento en que se recolecten EMP o EF, inicie los registros de cadena de custodia.
8. Anexos:

9.Servidor de Polica Judicial:

Firma,

Entidad

Cdig
o

Grupo de PJ

Servido
r

Identific

Versin 14/01/05

Hoja No.de

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

N CASO

FORMATO SOLICITUD DE ANLISIS DE EMP o EF FPJ10Este formato ser utilizado por Polica Judicial
No. Expediente CAD

1. Servidor
aU.quien
se solicita
el examen:
Dpto e institucin
Mpio
Ent
Receptora
Ao
Consecutivo

2. EMP o EF objeto de examen:


Departamento

Municipi

3. Examen solicitado:

4. Observaciones:

5. Datos de la Polica Judicial solicitante:

Servidor

Firma,

Fech

Hora:

Versin 14/01/05

Hoja No.de

Entidad solicitante
Tel

Unidad o Grupo d e Polica Judicial Solicitante


Dir

Ciudad

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

N CASO

FORMATO INFORME INVESTIGADOR DE LABORATORIO FPJ11Este formato ser diligenciado por Polica Judicial cuando se haya solicitado procedimientos tcnico - cientficos
No. Expediente CAD

De conformidad
lo estipulado
en los artculos
257, 261, 275 y 406 del C.P.P me permito
Dpto con
Mpio
Ent
U. Receptora
Ao 210, 255,
Consecutivo
rendir el siguiente informe, bajo la gravedad del juramento .
1. Destino del informe:

2. Objetivo deDepartamento
la diligencia

Municipi

Fech

Hora:

3. Descripcin clara y precisa de los elementos materiales probatorio y evidencia


examinados

fsica

4. Descripcin de los procedimientos tcnicos empleados

5. Informe sobre el grado de aceptacin por la comunidad tcnico cientfica, de los


procedimientos empleados

Versin 14/01/05

Hoja No.de

6. Instrumentos empleados y estado de stos al momento examen

7. Explicacin del principio o principios tcnicos cientficos aplicados (Informe sobre el


grado de aceptacin por la comunidad cientfica)

8. Descripcin clara y precisa de los procedimientos de su actividad tcnico-cientfica

9. Interpretacin de resultados

10.Anexos:

11.Servidor de Polica Judicial:

Firma,

Versin 14/01/05

Hoja No.de

Entidad

Cdig
o

Grupo de PJ

Servido
r

Identific
n

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

N CASO

FORMATO ENTREVISTA FPJ12Este formato ser utilizado por Polica Judicial

Conforme a No.
lo Expediente
establecido
CAD el artculo 206 del C.P.P., se da inicio a la presente diligencia.
Dpto

Mpio

Ent

I. Datos del entrevistado:

U. Receptora

Ao

Consecutivo

Alias

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Documento de Identidad

Edad:

C.C

Aos.

de nacimiento
Relacin con elLugar
victimario

pasaporte

Gnero:

otra

Fecha de nacimiento:

Pas

Departamento

Profesin

de

A
Municipio

Oficio

Estado civil

Nivel educativo

II. Relato.

Direccin residencia:
Pas

Barrio:

Departamento

Direccin notificacin

Municipio
Barrio

Telfono residencia

Usa anteojos

No.

Telfono oficina

SI

NO

Versin 14/01/05

Hoja No.de

Firmas:

Versin 14/01/05

Hoja No.de

Utiliz medios tcnicos para el registro de la entrevista SI

NO

Cul

Firma entrevistado

Firma Polica Judicial

Nombre:

Nombre:

C.C.

Cargo:
Entidad
Indice derecho

Cdigo

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

N CASO

U. Receptora

Ao

Consecutivo

FORMATO DECLARACIN JURADA


FPJ13Este formato ser utilizado por Polica Judicial o el Fiscal Delegado

Conforme a lo establecido en los artculos 221 y 347 del C.P.P., se


da inicio a la presente diligencia.

Ciudad
D
M
Ao
Hora
El suscrito servidor, identificado como aparece al pie de la firma,
procede a recibir Declaracin Jurada al seor ( a )
identificado con
nmero
residente en
telfono
En virtud a lo consagrado en la Constitucin Poltica y las Leyes
que rigen la presente diligencia, se le informa al declarante sobre
la importancia moral y legal del acto y las sanciones penales
establecidas contra el que declare falsamente, para lo cual se leen
los artculos 442 C.P., 68, 385 y 389 del C.P.P, informndole que
no est obligado a declarar contra si mismo o contra sus parientes
dentro del cuarto grado de consaguinidad, segundo de afinidad, o
primero civil, ni a declarar sobre aquello que se la ha confiado o
allegado a su conocimiento a razn de su ministerio, profesin u
oficio. Se procede a tomar el juramento: Indicndole la
responsabilidad penal que asume con el juramento, jura usted,
decir toda la verdad, en la declaracin que va a
rendir? SI
NO PREGUNTADO: Sobre sus anotaciones
personales y civiles expres:

Nombres y Apellidos
edad
aos, estado civil
de
instruccin
profesin

grado

oficio/ocupacin
natural
( se le pregunta qu tipo de relacin tiene con el indiciado,
imputado, vctima o denunciante y si lo conoce)

Realice las preguntas necesarias y conducentes a los hechos


investigados.

Versin 14/01/05
Hoja No.
de

No siendo otro el motivo de la presente diligencia, se aprueba y firman quienes en


intervinieron.

ella

Versin 14/01/05

Hoja No.de

Declarante
C.C. No.

Nombre Servidor PJ:


Entidad:

Fiscal que interviene


N de Fiscal:

Defensor
(Cuando el declarante es el acusado)

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

N CASO

FORMATO DE BOSQUEJO TOPOGRFICO FPJ14Este formato ser utilizado por Polica Judicial, cuando sea til para la investigacin

Departamento
No. Expediente CAD
Dpto

Mpio

Ent

Municipio
U. Receptora

Fecha
Ao

Consecutivo

Hora:

Versin 14/01/05

Hoja No.de

Entidad:
Unidad
Seccional
Grupo o Area

Autoridad
Diligencia:
Laboratorio
Fecha diligencia
Fecha hechos

Delito
Indiciado
Occiso
Lugar
Misin de trabajo
Fecha de elaboracin

Levant y dibuj
Escala
Escala grfica
Plano No.

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

N CASO

ACTA DE REG

Este f

Conforme a lo establecido en los artculos 219


la presente diligencia.

No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

U. Receptora

Ao

Consecutivo

Procedimiento realizado:
Fecha de la orden

Ciudad Hora
D
M
Ao
Grupo/ turno
Los suscritos servidores de Polica Judicial, bajo

la

Flagrancia
M

coordinacin cargo , identificados como aparec

I. RELACIN DE COS
A

Lugar donde fueron


encontradas

Fiscal que imparte la orden

Identificacin
y descripcin
Nota: Si el espacio
para la relacin
de EMP o E

1.
La
2. diligencia es atendida por el Seor(a)identificado(a) con
nmeroen calidad de propietariotenedormorador transitorio Constancias (Registre las pr
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Servidores de Polica Judicial que inter

Firmas,

Firmas Intervinientes:

Versin 14/01/05

Entidad

Cdig
o

Grupo de PJ

Servido
r

Identifi

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

N CASO

INFORME DE REGISTRO Y ALLANAMIENTO FPJ16Este formato ser utilizado por Polica Judicial

Conforme a lo
No.establecido
Expediente CAD en los artculos 219, 220,221,222, 225, 227, 228 y 229 del C.P.P., se
rinde el presente informe.
Dpto

Mpio

Ent

Procedimiento realizado:
Fecha de la orden

U. Receptora

Ao

Consecutivo

Fiscal que imparte la orden

I. INFORMACIN GENERAL
Descripcin metdica,
concreta y clara del Lugar Objeto de registro y allanamiento,
especificando cada uno de los sitios registrados, hallazgos y procedimientos realizados.
Flagrancia

Orden de Fiscal

Versin 14/01/05

Hoja No.de

II. RELACIN DE COSAS EXAMINADAS O INCAUTADAS

Lugar donde
fueron
encontradas

Identificacin y descripcin

Nombre de quien la

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Relacin de9.personas capturadas
10.
11.
12.

Anexos: (croquis, fotografas,


relacin de
bienes incautados u ocupados y otros)
Nombres
y apellidos

Identificacin

Servidores de Polica Judicial:

Firma,

Entidad

Cdig
o

Grupo de PJ

Servido
r

Versin 14/01/05

Hoja No.de

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

N CASO

U. Receptora

Ao

Consecutivo

FORMATO ACTA RECONOCIMIENTO


FOTOGRFICO Y VIDEOGRFICO FPJ17Este formato ser utilizado por Polica Judicial

Diligencia practicada conforme a lo establecido en los artculos 252, 255,


257 y 261 del C.P.P.
Observaciones: Tener en cuenta que la exhibicin de fotografas, videos
e imgenes de diferentes personas, con rasgos similares al indiciado o
imputado no puede ser inferior a siete.
Realice un registro documental de la identificacin de las personas
seleccionadas para el reconocimiento. Esta informacin no se dar a
conocer al testigo.

Ciudad
turno

Hora

Fecha de autorizacin

Ao

Grupo/

Fiscal

El suscrito servidor de Polica Judicial,


la entidad
cargo
procede a realizar diligencia de reconocimiento fotogrfico o
videogrfico.
Hubo presencia de M.P.

SI

de
,

NO Nombre y apellido
I. INFORMACIN GENERAL

Nombres y apellidos del testigo


identificado con
residente en

nmero
telefono

Se exhiben fotografas
videos
imagen digital
en nmero de
Si se pretende precisar rasgos fsicos de un eventual indiciado, se
exhibe el banco de imgenes
, fotografas
o videos
disponibles en los archivos de
Resultados del reconocimiento (se sealan las precisiones hechas por el
testigo, respecto a la persona reconocida y la ubicacin de la fotografa
en la ficha o en el lbum).

Se le informa al testigo de la obligacin de comparecer al reconocimiento


en fila de personas, en caso de aprehensin o presentacin voluntaria del
imputado.
Elabor y anex el Formato Proforma Registro de Cadena de Custodia

Para constancia firman:


Ministerio Pblico
C.C. No

Testigo
C.C No

Se anexan: Imgenes, fotografas o videos utilizados en la diligencia,


registro de cadena de custodia.

Versin 14/01/05
Hoja No.
de

Servidor Polica Judic

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

N CASO

U. Receptora

Ao

Consecutivo

FORMATO ACTA RECONOCIMIENTO EN


FILA DE PERSONAS FPJ18Este formato ser utilizado por Polica Judicial

Diligencia practicada conforme a lo establecido en los artculos


253, 255, 257 y 261 del C.P.P.
Fecha de autorizacin
Ciudad

Hora

Fiscal
D

Ao

Grupo/ turno

El suscrito servidor de Polica Judicial,


de
la entidad
cargo
,
procede a realizar diligencia de reconocimiento en fila de
personas.
En presencia del defensor
nmero
Hubo presencia de M.P.

identificado
con

Tarjeta Profesional No
SI

NONombre y apellido

I. INFORMACIN GENERAL
Nombres y apellidos del testigo
identificado con
residente en
telefono

nmero

Observadas las formalidades contenidas en el artculo 253 del


C.P.P., se le pone de presente al testigo la fila de personas en
nmero de
.
Hubo reconocimiento? SI

NO

El testigo seala el nmero o posicin


aparece en fila.

de la persona que

Resultados del Reconocimiento (se sealan las precisiones hechas


por el testigo, con respecto si vio con anterioridad o posterioridad a
la persona identificada y en que circunstancias)

Versin 14/01/05
Hoja No.
de

Medio tcnico utilizado para dejar registro


Elabor y anex el Formato Proforma de Registro de Cadena de Custodia
Observaciones: Tenga en cuenta que las personas en fila, deben tener rasgos fsicos similares al
indiciado o imputado.
Realice ficha tcnica de la identificacin de las personas que conformaron la fila. Esta informacin
se elaborar en presencia del defensor y no se dar a conocer al testigo.
Para constancia firman:

Se anexan: Hoja de Registro de Cadena de Custodia, fotografa o video de la fila de personas.

Servidor de Polica
Judicial
Defensor
C.C. No

Ministerio Pblico
C.C No

Testigo
C.C No

Versin 14/01/05

Hoja No.de

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

N CASO

FORMATO INSPECCIN A VEHCULO FPJ19Este formato ser utilizado por Polica Judicial en aquellos casos en que la investigacin lo amerite
No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

U. Receptora

Ao

Consecutivo

1. Descripcin General del Vehculo

Departamento

Modelo:

Municipio

Fecha

No. Placas:de:

Hora:

No. RO:

Clase: Automvil
Observaciones:
Buseta
Motocicleta

Campero
Camin
Remolque

Conoce el lugar
de remisin
del vehculo?No
Servicio:
Particular
Oficial
Pblico
Escolar
2. Reconocimiento
Exterior Lnea:
Marca:

Camioneta
Microbs
otro
Si

Bus
Gra
Cul?

Cul?
Emergencias
Cul?
Color:

Diplomtico

ZONAS
HALLAZGOS
Huellas latentes
Sangre
Semen
Saliva
Observaciones:
Restos de tejidos
Otros fluidos org.

ASI

AII

ASD

AID

MSD

MID

PSD

PID

PSI

PII

MSI

MII

Versin 14/01/05
Cabellos
Fibras
Agujeros / perforaciones
Residuos de disparo
Pintura de otro vehculo
Roturas
Abolladuras
Zonas de limpieza
Partes faltantes
Fragmentos de vidrio
Otros

Hoja No.de

3.

Reconocimiento Interior

ZONAS
HALLAZGOS
Huellas latentes
Sangre
Semen
Saliva
Restos de tejidos
Otros fluidos org.
Cabellos
Fibras
Agujeros / perforaciones
Residuos de disparo
Roturas
Abolladuras
Observaciones:
Zonas de limpieza
Manchas
Partes faltantes
Otros

Nombre
Entidad

BAUL

Firma
Cargo

Versin 14/01/05

Hoja No.de

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

N CASO

FORMATO DE VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO FPJ20Este formato ser utilizado por Polica Judicial en aquellos casos en que la investigacin lo amerite

Departamento
No. Expediente CAD

Municipio

Fecha Dpto
de la ordenFiscal
que
ordena
Mpio
Ent
U. Receptora

Fecha
Ao

Hora:

Consecutivo

Fecha de inicio de la vigilancia y seguimiento:


Lugar en el que se inicia la vigilancia y seguimiento:
Hora de inicio:

FECHA

HORA

Fecha de finalizacin:
Responsable:
Relevo SI NO
Responsable: Firma:

EVENTO

OBSERVACIONES

Hora:
Firma:

con el respectivo registro de cadena de custodia y los medios de documentacin utilizados en la dilige

Versin 14/01/05

Hoja No.de

USO EXCLUSIVO DE LA FISCALA GENERAL DE LA NACIN

N CASO

FORMATO INVENTARIO DE PERTENENCIAS EN AMBULANCIAS Y CENTROS


HOSPITALARIOS FPJ21La Polica Judicial entregar este formato a los particulares de que trata el art. 255 del C.P.P. para su diligenciamiento
No. Expediente CAD

Departamento
Dpto

Mpio

Lugar y Fecha:

Ent

Municipio
U. Receptora

Fecha
Ao

Hora:

Consecutivo

Nombre o razn social del centro hospitalario (o al que pertenece la ambulancia):

Persona responsable de la entrega:

Cargo:

Nombre del Paciente:

Descripcin de pertenencias

Cantidad

1.
2.
Responsable
3. entrega
4.

Responsable recibido

Descripcin

Estad

Versin 14/01/05

Hoja No.de

5.
6.
7.
8.
9.
10.

Hora

Nombre quien entrega

No. Identidad

Firm

Hora

Nombre quien entrega

No. Identidad

Firm

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