Evolucin de los patrones de tratamiento de los pacientes esquizofrnicos

Evolution of treatment patterns of schizophrenic patients

I. Mata1, F. Prez-Nievas2, M. Beperet1 y grupo Psicost3

RESUMEN
En la actualidad el pilar bsico sobre el que se
asienta el tratamiento de la esquizofrenia la constituye
la psicofarmacologa, y ms concretamente los neurolpticos. Hasta hace pocos aos, este tipo de frmacos
tena el inconveniente de provocar frecuentes y molestos efectos secundarios adems de no actuar sobre los
llamados sntomas negativos de la enfermedad. La
reciente aparicin de varios neurolpticos atpicos,
denominados as por su diferente mecanismo de
accin a nivel de receptores cerebrales, ha abierto una
puerta a la esperanza en relacin al tratamiento de los
pacientes esquizofrnicos debido precisamente a los
escasos efectos secundarios que producen y a la posible accin sobre los sntomas negativos. En el presente trabajo se analiza la evolucin en el patrn de tratamiento de los pacientes esquizofrnicos a la luz de la
aparicin de estos frmacos en una muestra de pacientes cuya enfermedad se inici cuando nicamente uno
de estos neurolpticos atpicos estaba comercializado
aunque con un uso limitado. A la luz de los resultados
se concluye que los neurolpticos atpicos se van asentando en el tratamiento de la esquizofrenia aunque de
momento sin desplazar a los neurolpticos convencionales. Por otro lado, nuestros datos sugieren que se
necesitan nuevos estudios encaminados a optimizar la
eleccin del neurolptico adecuado para cada paciente, as como el fomento de medidas encaminadas a la
rehabilitacin ocupacional de estos pacientes.
Palabras clave: Esquizofrenia. Tratamiento.
Neurolpticos convencionales. Neurolpticos atpicos.

ABSTRACT
At present, psychopharmacology, and more
specifically the neuroleptics, form the basic pillar on
which the treatment of schizophrenia rests. Until a few
years ago, this type of medicine had the drawback of
provoking frequent and disturbing secondary effects,
besides not acting on the so-called negative symptoms
of the disease. The recent appearance of several
atypical neuroleptics, thus known because of their
different mechanism of action at the level of the
cerebral receptors, has given rise to hope with respect
to the treatment of schizophrenic patients; this is due
to the low secondary effects that they produce and to
their possible action on the negative symptoms. This
paper analyses the evolution in the pattern of
treatment of schizophrenic patients, in the light of the
appearance of these medicines, on a sample of patients
whose illness began when only one of these atypical
neuroleptics was available commercially, although its
use was restricted. In the light of those results, we
conclude that the atypical neuroleptics are becoming
established in the treatment of schizophrenia,
although they have not so far displaced conventional
neuroleptics. On the other hand, our data suggest that
new studies are needed aimed at optimising the choice
of a suitable neuroleptic for each patient, as well as
the
development
of
measures
directed
at
rehabilitating these patients for work.
Key
words:
Schizophrenia.
Treatment.
Conventional neuroleptics. Atypical neuroleptics.

ANALES Sis San Navarra 2000, 23 (Supl. 1): 73-82.

1.
2.
3.

Fundacin Argibide
Centro de Salud Mental de Burlada
Grupo multidisciplinario constituido para la
constitucin espaola del proyecto europeo
BIOMED CT94/1304.

ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 1

Correspondencia:
Ignacio Mata Pastor
Fundacin Argibide
C/Iturrama, n 7, entreplanta izda.
31007-Pamplona (Navarra)
Tfno. 948-266511
e-mail: fundacionargibide@maptel.es

I. Mata et al

INTRODUCCIN
El tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia se basa fundamental y casi exclusivamente en los neurolpticos. Hoy en
da parece incuestionable el beneficio clnico que obtienen los pacientes esquizofrnicos cuando reciben este tipo de tratamiento, aunque no sucede lo mismo en
cuanto al posible beneficio a nivel
psicoso- cial. De hecho, varios grupos de
investiga- dores estn aplicando terapias
psicolgi- cas
de
tipo
cognitivoconductual
junto
a
tcnicas
de
rehabilitacin cognitiva, obte- niendo
resultados esperanzadores en el sentido
de un mejor funcionamiento psico- social
de sus pacientes esquizofrnicos1. El papel
de los neurolpticos en el tratamien- to de
la esquizofrenia ha sido ampliamente
estudiado desde diferentes puntos de vista. Por ejemplo, uno de los factores pronstico ms importantes en la esquizofrenia es el tiempo durante el cual el
paciente no ha recibido un tratamiento
idneo2, y por otro lado el adecuado
cumplimiento teraputico reduce el
riesgo de recadas psicticas3, con lo que
tericamente dismi- nuira el deterioro a
largo plazo del pacien- te. Por lo tanto, el
hecho de recibir trata- miento con
neurolpticos mejorara el pronstico de
la esquizofrenia, sobre todo si se
consiguiera actuar tanto sobre los sntomas positivos como sobre los negativos
produciendo el menor grado posible de
efectos secundarios.
Los
estudios
de
neuroimagen
funcional han aportado recientemente
muchos
datos acerca
de
los
neurotransmisores impli- cados en los
diferentes sntomas de la es- quizofrenia,
y
estos
estudios,
junto
a
los
farmacogenticos, han aclarado el modo
en que actan los distintos neurolpticos.
As, se sabe que los sntomas positivos se
deben a una hiperactividad dopaminrgica
mesolmbica, y los negativos a una
hipoac- tividad dopaminrgica en crtex
prefrontal
dorsolateral
y
a
una
hiperactividad
de
los
receptores
serotoninrgicos. Los neurolp- ticos
convencionales
ejercen
su
accin
mediante el bloqueo de los receptores
postsinpticos dopaminrgicos de tipo D2,
con una disminucin global de dicho
siste- ma dopaminrgico. Por este motivo,

estos frmacos resultan efectivos para controlar

los sntomas positivos (delirios, alucinaciones, comportamiento extrao, ...) pero

EVOLUCIN DE LOS PATRONES DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES

no para los sntomasESQUIZOFRNICOS

negativos
(alogia, abulia, apata, anhedonia,
pobreza afectiva y social,...). Por
otro lado, tienen el incon- veniente
de producir importantes y molestos efectos secundarios, sobre todo
de tipo extrapiramidal (acatisia,
parkinsonismo,
distonas,
discinesia tarda) por el blo- queo
dopaminrgico
a
nivel
de
sustancia negra, pero tambin de
otros
tipos
como
los
anticolinrgicos (sequedad de boca,
re- tencin urinaria, estreimiento,
visin
borrosa,...),
endocrinolgicos
(galactorrea,
amenorrea,...), sedacin, sntomas
catatnicos,
y
alteraciones
electrocardiogrficas, sin olvidar el
muchas veces letal sndrome
neurolptico maligno.
Si bien, como hemos dicho
anterior- mente, los neurolpticos
convencionales suelen controlar,
al
menos
parcialmente,
los
sntomas ms llamativos de la
es- quizofrenia, tal y como son los
delirios, las alucinaciones y el
comportamiento extra- o, no son
efectivos en cuanto a los snto- mas
negativos por lo que, junto a los
mu- chos efectos secundarios que
producen, empeoran en gran
medida la calidad de vi- da de los

pacientes. En este contexto sur- gi el

inters por sintetizar molculas que a la
vez de mejorar los sntomas positivos
tambin disminuyesen la intensidad de los
sntomas negativos produciendo el menor
nmero posible de efectos secundarios.
De esta investigacin surgieron los
neurolp- ticos atpicos, denominados as
por ejer- cer un mecanismo de accin
distinto al de los convencionales, al
actuar
sobre
los
receptores
serotoninrgicos. En la actuali- dad
estn comercializados en Espaa tres de
estos neurolpticos atpicos. Estos son:
1) la Clozapina, con alta afinidad sobre
los receptores D1 y D4, y baja sobre
los D2, siendo tambin alta su
afinidad sobre los receptores 5-HT2,
5-HT3,
histaminrgicos,
y
acetilcolinrgicos; 2) la Risperidona,
con alta afinidad por los receptores
D2, 5-HT2, y algo menor por los a-1 y
a-2; y 3) la Olan- zapina, el ms
reciente de estos neurolp- ticos
atpicos, que ejerce su accin sobre
los receptores D1, D2, 5-HT2, a-1,
histami- nrgicos, y muscarnicos. Un
cuarto neuro- lptico atpico, el
Sertindol, lleg a estar in- troducido
en el mercado farmacutico espaol
pero fue retirado posteriormente en
el ao 1999 por la Comisin Nacional
de Farmacia. Este neurolptico acta
sobre

los receptores D2, 5-HT2 y a1.Tericamen- te, estos neurolpticos

atpicos mejoraran el pronstico de la
esquizofrenia por va- rios motivos: por
un lado, por su mecanis- mo de accin
tanto sobre los sntomas po- sitivos como
sobre los negativos; por otro lado, por los
escasos efectos secundarios, sobre todo
extrapiramidales, que produ- cen; y, por
ltimo, por el mayor grado de
cumplimiento teraputico, con lo que los
pacientes presentaran una menor cantidad de recadas psicticas con el consiguiente menor deterioro.
Una cuestin a tener en cuenta es el
elevado coste econmico de los neurolpticos atpicos. Sin embargo, la mayor
parte del coste econmico de los
pacientes es- quizofrnicos se debe a
otros conceptos como son los gastos
hospitalarios o los de- rivados de sus
bajas o incapacidades labo- rales, por lo
que disminuyendo las reca- das de estos
pacientes
disminuiran
los
gastos
derivados de los ingresos hospita- larios
y de las bajas laborales, con un me- nor
coste econmico global. Sin embargo, no
es objeto de este trabajo estudiar la repercusin a nivel econmico del uso de
es- tos frmacos, aspecto que dejamos
para los expertos en ese tema (ver al
respecto el artculo de Agustench y
Cabass, en es- te mismo nmero).
El objetivo de este trabajo es nicamente evaluar en qu medida van cambiando los patrones de tratamiento psicofarmacolgico de nuestros pacientes
esquizofrnicos, considerando como
nuestros pacientes a una muestra de pacientes de la Comunidad Foral de Navarra
que hemos podido seguir durante un periodo de tiempo durante el cual se han introducido en el mercado farmacolgico
los neurolpticos atpicos, que indudablemente han dado un vuelco a las pautas de
tratamiento habitual de estos enfermos.
En ese sentido, analizaremos en qu
medida ha influido la aparicin de estos
nuevos frmacos en el tratamiento de los
pacien- tes esquizofrnicos. Para ello
disponemos de una muestra de pacientes
que han sido seguidos desde que
acudieron por primera vez a un servicio
de psiquiatra, entre los aos 1990 y
1992,
hasta
el
momento
actual.
Valoraremos el tipo de tratamiento que

han ido recibiendo a lo largo de su enfermedad, as como la relacin entre el trata-

miento utilizado y diferentes variables

so- ciodemogrficas y clnicas.

MATERIAL Y MTODOS
Los pacientes a los que nos
referimos en el presente trabajo
forman
parte
de
un proyecto
multicntrico de investigacin ms
amplio, denominado Psicost, que estudia fundamentalmente el coste del
trata- miento de los pacientes
esquizofrnicos. A partir de esta idea
original se han ido deri- vando
diferentes subestudios acerca de
otros aspectos relacionados con la
esqui- zofrenia.
En el presente estudio, la muestra
esta formada por 23 pacientes
esquizofrnicos que fueron atendidos
por vez primera, de- bido a su
enfermedad, en el Centro de Sa- lud
Mental de Burlada entre los aos 1990
y 1992. Estos pacientes fueron
ampliamen- te estudiados en diversos
niveles durante los tres primeros
aos de tratamiento, y han sido
reevaluados del mismo modo desde el
ao 1997. Se trata pues, de un estudio prospectivo sobre una muestra
de pacientes con un primer episodio
esquizo- frnico.

La metodologa utilizada el presente

estudio, centrndonos en los objetivos de
este artculo, es la siguiente:

Datos estables
Variables sociodemogrficas.
Diagnstico
de
esquizofrenia
segn criterios DSM III.
Subtipo de esquizofrenia a nivel
sindrmico
y
segn
la
clasificacin de Prudo y Blum.
Edad de inicio de la enfermedad.

Evaluacin durante cada uno de los

tres primeros aos de tratamiento
Nivel
educacional,
situacin
laboral y tipo de convivencia.
Evolucin de la esquizofrenia.
Recadas y hospitalizaciones.
Funcionamiento global (G.A.F.) a
nivel clnico, social y general.
Esta
escala
mide
el
funcionamiento
global
del
paciente, a juicio del evaluador,
durante un ao deter- minado y se
evala de 0 a 100, con las pun-

tuaciones ms altas expresando un mejor

funcionamiento.
Discapacidad
(D.A.S.)
en
cuanto al cuidado personal,
funcionamiento ocupa- cional,
funcionamiento familiar y
funciona- miento en otras
actividades. Esta escala mide
el nivel de discapacidad del
paciente, tambin a juicio del
evaluador, durante un ao
determinado y se evala de 0
a
5,
con
puntuaciones
mayores
expresando
una
mayor discapacidad.
Comorbilidad psiquitrica.
Utilizacin
de
servicios,
medicacin recibida y tiempo
empleado por los fami- liares
en el cuidado del enfermo.

Evaluaciones semestrales a partir de

1997
Subtipo de esquizofrenia (sindrmico, Prudo y Blum, segn evolucin).
Recadas y hospitalizaciones.
Funcionamiento global (GAF).
Discapacidad (DAS).
Evaluacin psicopatolgica: Se realiz mediante la versin espaola de la
es-

cala PANSS4. Esta escala es una

entrevista semiestructurada que sirve para
evaluar la sintomatologa positiva y
negativa de la es- quizofrenia adems de
la psicopatologa general. Consta de 30
tems, de los cuales siete se refieren a
sntomas positivos, otros siete a sntomas
negativos, y los die- cisis restantes a
psicopatologa general. Cada tem es
valorado en funcin de su in- tensidad
entre una puntuacin de 1, que sera
ausente, y una puntuacin de 7, que
reflejara intensidad extrema.
Se realizar un anlisis descriptivo de
los datos, centrndonos fundamentalmente en los referentes al uso de frmacos
neurolpticos.
Posteriormente
se
analizar la relacin entre el uso de los
distintos frmacos y las diferentes
variables socio- demogrficas, clnicas,
evolutivas, de fun- cionamiento global, y
de discapacidad.

RESULTADO
S
Datos sociodemogrficos
Los datos sociodemogrficos se
exponen en la tabla 1. La edad media de
los pacientes

Tabla 1. Datos sociodemogrficos.

Casos

Porcentaje

15
8

65,2 %
34,8 %

Estado Civil
Casados o pareja estable
Solteros

3
20

13 %
87 %

Nivel de estudios
Primarios
Secundarios
Superiores

11
9
3

47,8 %
39,1 %
13,0 %

Ocupacin laboral mxima

Nunca ocupados

12

52,2 %

Sexo
Varones
Mujeres

Trabajos no cualificados
Trabajos semicualificados
Cargos directivos
Situacin laboral en 1998
Pensionistas
Activos desempleados
Activos ocupados

9
1
1

39,1 %
4,3 %
4,3 %

9
4
10

39,1 %
17,4 %
43,5 %

en la primera evaluacin era de 27 aos (rango=20-40), habiendo 15 hombres y 8

mujeres. Solamente 3 pacientes estn
casados o tie- nen pareja estable, mientras
que los 20 res- tantes (87%) permanecen
solteros. En el mo- mento de la primera
evaluacin, nicamente el 23% de los
pacientes haban completado los estudios
secundarios. El nivel mximo de ocupacin
laboral alcanzado por los pacien- tes hasta
la actualidad es el siguiente: 12 pa- cientes
(52%) no han trabajado nunca, 9 pa- cientes
(39%)
han
desarrollado
nicamente
trabajos no cualificados, un paciente ha llevado a cabo trabajos semicualificados, y
otro ha ocupado cargos directivos. La
situa- cin laboral actual de los pacientes es:
9 pa- cientes (39%) estn inactivos
cobrando al- gn tipo de pensin, 4
pacientes (17,5%) estn activos pero en
desempleo, y 10 pa- cientes (43,5%) estn
ocupados.

Datos clnicos
Los resultados de los diferentes subtipos de esquizofrenia segn criterios de

Prudo y Blum, sndromes y evolucin se

recogen en la tabla 2.
El 41,2% de los pacientes sufrieron
una recada durante el primer ao de
enferme- dad y todos stos precisaron
una hospita- lizacin. A lo largo del
segundo ao, el 23,5% recayeron, aunque
ninguno de estos pacientes precis ingreso
debido a esta re- cada. En el transcurso
del tercer ao, el 41,2% de los pacientes
sufrieron una reca- da, aunque slo uno
de ellos necesit de un ingreso. Durante
el ao 1997, cuando los pacientes
llevaban entre cinco y siete aos
enfermos, hubo dos recadas aunque slo
un ingreso; mientras que en 1998, un solo
paciente recay precisando ingreso por
este motivo.
En la tabla
namiento global
cada uno de los
escala G.A.F.
Func- tion) que
general es mejor
durante el

3 se plasma el funciode los pacientes durante

aos, medido mediante la
(Global Assessment of
a nivel clnico, social y
durante el segundo que

Tabla 2. Subtipos de Esquizofrenia.

Casos

Porcentaje

9
14

39,1 %
60,9 %

19
3
1

82,6 %
13,0 %
4,3 %

20
3

87 %
13 %

Clasif. de Prudo y Blum

Grupo IVa
Grupo IVb
Subtipo sindrmico
Paranoide
Indiferenciada
Desorganizada
Subtipo evolutivo
Curso episdico
Curso crnico

Tabla 3. Nivel de funcionamiento (GAF) y grado de discapacidad (DAS).

1er ao

2 ao

3er ao

1997

1998

62,6
57,9
60,3

70,4
64,2
67,3

69,1
65,1
66,8

55
54,7
54,7

61,1
54,5
57,8

0,59

0,47

0,53

0,33

0,46

GAF
Clnico
Social
General
DAS
Personal

Ocupacional
Familiar
Otras activ.

1,88
1,47
2,06

1,41
1,18
1,76

1,59
1,88
1,29

2,83
1,33
1,83

2,61
1,23
1,54

primer ao de enfermedad, mantenindose este mejor funcionamiento durante el

tercer ao, para luego empeorar cuando
son valorados de nuevo tras cinco o siete
aos de enfermedad, presentando valores
de funcionamiento peores que durante el
primer ao.
En el grado de discapacidad, medido
con la escala D.A.S., se obtienen
resultados algo dispares en funcin del
rea evaluada, siendo el funcionamiento
ocupacional el que ms empeora con la
evolucin de la enfermedad. El cuidado
personal, el fun- cionamiento familiar, y
el funcionamiento en otras actividades
experimentan una li- gera aunque no
significativa mejora con la evolucin de
la enfermedad (Tabla 3).
En los aos 1997 y 1998 los pacientes
fueron clnicamente valorados con la
esca- la PANSS, que nos da para cada
paciente una puntuacin total as como
puntuaciones
parciales
de
las
subescalas de snto- mas positivos,
sntomas negativos, y psi- copatologa
general. El promedio de puntuacin
obtenida por nuestros pacien-

Tabla 4. Datos clnicos

(PANSS).

Total
Positivo
Negativo
Psicopatologa general

tes en el ao 1997 fue: subescala de sntomas positivos: 11,2; subescala de

sntomas negativos: 19,1; subescala de
psicopatolo- ga general: 28,6. Un ao
ms tarde, en 1998 las puntuaciones
fueron: subescala de sn- tomas positivos:
9,8; subescala de snto- mas negativos:
19,6; subescala de psicopa- tologa
general: 25,9 (Tabla 4).

Utilizacin de frmacos
En
el
presente
artculo
nos
limitaremos a revisar el uso de frmacos
neurolpticos
y
de
medicamentos
anticolinrgicos que se utilizan para
minimizar los efectos secun- darios de los
anteriores. Los resultados se exponen en
la tabla 5. Para una mejor in- terpretacin
de los resultados, los neuro- lpticos se
dividen en convencionales y atpicos, tal
y como se ha expuesto en la introduccin. Examinando los tratamientos
recibidos por los veintitrs pacientes de
este estudio, podemos comprobar que stos han sido tratados con al menos un
neu- rolptico convencional y la mayor
parte de ellos con algn neurolptico
atpico.

1997

1998

Media (SD)

Media (SD)

58,8 (11,8)
11,2 (3,9)
19,1 (6,5)
28,6 (5,7)

55,4 (12,3)
9,8 (3,1)
19,6 (6,5)
25,9 (5,6)

Tabla 5. Utilizacin de frmacos.

N de NL diferentes
Equivalentes totales de NL
NL convenc: n pacientes
% pacientes
Equivalentes
NL atpicos:
n pacientes
% pacientes
Equivalentes
Anticolinrg: n pacientes

1er ao
1,96
200
23
100
178
2
8,7
22
21

2 ao
1,65
220
22
95,7
197
2
8,7
23
13

3er ao
1,70
177
22
95,7
158
4
17,4
19
13

1997
1,96
266
20
87,0
156
11
47,8
110
16

1998
1,78
231
15
65,2
109
12
52,2
122
10

% pacientes
Dosis

91,3
4

56,5
2,4

56,5
2,1

69,6
2,8

43,5
1,8

En cuanto al tipo de neurolptico recibido por los pacientes, durante el primer

ao de enfermedad, todos los pacientes
fueron tratados con al menos un neurolptico convencional y dos pacientes recibieron adems un neurolptico atpico
(cloza- pina); durante el segundo ao,
hubo un solo paciente que no recibi
ningn neuro- lptico convencional
mientras que dos pa- cientes siguieron
recibiendo clozapina; du- rante el tercer
ao tambin un nico paciente no
recibi neurolpticos conven- cionales y
cuatro pacientes recibieron clo- zapina. Es
importante recordar en este mo- mento
que hasta el ao 1994 (final del
reclutamiento de los pacientes) el nico
neurolptico atpico disponible en Espaa
era la clozapina. En el ao 1997, veinte
pacientes (87%) reciban neurolpticos
convencionales y once (47,8%) reciban
atpicos; mientras que en 1998, quince pacientes (65,2%) reciban neurolpticos
convencionales y doce (52,2%) atpicos.
Respecto al uso de frmacos anticolinrgicos, el nmero de pacientes que los
utilizaron fue veintiuno (91,3%) durante
el primer ao, trece (56,5%) durante el
se- gundo y tercer ao, diecisis (69,6%)
du- rante 1997, y diez (43,5%) durante
1998.
Para estudiar la dosis de medicacin
recibida por estos pacientes, ya que cada
uno de los neurolpticos tiene una potencia relativa diferente, se transformaron las
dosis de neurolpticos en equivalentes de
clorpromazina, calculndose los tomados
por cada paciente durante cada uno de los
aos. Considerando los tres primeros aos
de enfermedad, es durante el segundo ao
cuando los pacientes recibieron mayores
dosis de neurolpticos, disminuyendo estas dosis durante el tercer ao. Cuando
consideramos los aos 1997 y 1998, podemos observar que a los pacientes se les
dispensaba mayores dosis que durante los
tres primeros aos, y que los neurolpticos atpicos constituyen alrededor de la
mitad de la dosis de medicacin ingerida
por estos pacientes. En cuanto a las dosis
de anticolinrgicos, estas van decreciendo
durante los tres primeros aos de enfermedad, observndose un posterior aumen-

to en el ao 1997 y una nueva reduccin en

el ao 1998.

Cada uno de nuestros pacientes

toma- ron una media de entre 1,65 y
1,96 neuro- lpticos diferentes por
ao.
El
nmero
total
de
neurolpticos diferentes manejados
por cada paciente a lo largo de su
evolu- cin es de alrededor de 3,5.

Tabla 6. Correlacin entre neurolpticos convencionales y anticolinrgicos.

Relacin entre las diferentes variables

Al tratarse de una muestra reducida
(n=23) es difcil hacer comparaciones
en- tre los pacientes en funcin de las
diferen- tes variables. Por otro lado,
tampoco dis- ponemos de una
muestra que nos pueda servir como
grupo comparativo. Por este motivo
sealaremos
nicamente
algunas
correlaciones que han resultado ser
muy significativas. As, se aprecia una
correla- cin muy importante entre
las
dosis
de
neurolpticos
convencionales y las de fr- macos
anticolinrgicos en cada una de las
cinco evaluaciones (Tabla 6), sin
que se observe esta correlacin entre
anticolinr- gicos y neurolpticos
atpicos.

1er ao

r = 0,7408

p < 0,001

2 ao

r = 0,6460

p < 0,001

3er ao

r = 0,6095

p < 0,002

1997

r = 0,7936

p < 0,001

1998

r = 0,8516

p < 0,001

Al estudiar la relacin entre las variables clnicas, evaluadas en 1997, y el uso

de frmacos durante este mismo ao, se
encontr una correlacin positiva entre las
dosis de neurolpticos atpicos tomados
durante el ao previo y la puntuacin de
la subescala de sntomas negativos de la
es- cala PANSS (r = 0,59; p = 0,01). Para
el ao 1998 no se encontr ninguna
correlacin significativa.

DISCUSIN
Antes de pasar a discutir los resultados
de este estudio, creemos necesario sealar
varios aspectos metodolgicos que, a
nuestro entender, condicionan su correcta
interpretacin. En primer lugar, el tamao
de la muestra es demasiado pequeo, contando nicamente con veintitrs casos. Esto nos impide hacer comparaciones dentro

de la misma muestra en funcin de las diferentes variables evaluadas (por ejemplo

sexo, edad, funcionamiento, sintomatologa, etc.), por lo que nos hemos limitado a
calcular correlaciones entre diferentes variables. Por otro lado, muchas de estas
correlaciones, aunque estadsticamente
significativas, son muy difcilmente interpretables, ya que nicamente reflejan que
los valores de las dos variables implicadas
pueden tener algn tipo de relacin, sin
que esto signifique que la relacin sea
cau- sal ni, en su caso, indique qu
direccin tendra la relacin causa-efecto.
Este sera el caso, por ejemplo, de las
correlaciones negativas
que
hemos
encontrado entre el funcionamiento de
los pacientes y las do- sis de
neurolpticos que han tomado. En este
caso, el hecho de encontrar estas correlaciones no implica necesariamente una
relacin causal entre estas variables, y por
otro lado, en el caso de aceptar que esta
relacin exista, es difcil saber si es el mejor o peor funcionamiento de los pacientes
el que hace que se les d ms o menos dosis de neurolpticos, o si por el contrario
es la dosis de neurolpticos la que condiciona el mejor o peor funcionamiento de
los pacientes.
Otro aspecto metodolgico que
merece consideracin es el referente a
los instru- mentos de medida empleados.
En este sen- tido debe quedar claro que
el propsito por el que se comenz a
estudiar a estos pacientes era bsicamente
el de evaluar la carga (econmica, social,
familiar,)
que
provocaban
estos
pacientes debido a su enfermedad. Por
este motivo los instru- mentos de
medida utilizados quizs no se- an los
ms adecuados para un estudio cl- nico o
psicofarmacolgico, sobre todo los que se
utilizaron durante los tres primeros aos
de enfermedad.
Por ltimo, el hecho de que cuando los
pacientes de este estudio fueron reclutados
el nico neurolptico atpico disponible
era la Clozapina, hace que podamos
describir de un modo naturalstico en qu
medida ha influido la comercializacin en
Espaa de los neurolpticos atpicos en el
tratamiento
de
los
pacientes
esquizofrnicos que ya es- taban siendo
tratados
con
neurolpticos.
No
conocemos la influencia que nuestros

resultados han podido tener sobre esta comercializacin en el tratamiento de los

nuevos esquizofrnicos, es decir,

de aque- llos en los que la
enfermedad comenz cuando ya se
empleaban habitualmente es- tos
frmacos. Nuestra muestra podra
ser utilizada en el futuro como
grupo compara- tivo en estudios
que evalen el impacto so- bre los
primeros episodios esquizofrnicos
de los neurolpticos atpicos.
Por
los
datos
sociodemogrficos,
nuestros
pacientes son bastante similares a
los descritos en la mayor parte de
trabajos, a excepcin de la
relacin entre el nmero de
hombres y de mujeres. En nuestra
muestra haba casi dos varones
por cada mujer, relacin inversa a
la que se suele en- contrar en
muestras de pacientes ambulatorios, y ms parecida a la
encontrada
en
muestras
de
pacientes hospitalizados, y por
tanto ms graves. Este hallazgo
ser discutido con ms detalle
cuando hable- mos de los datos
clnicos. Tambin es re- seable
que, tras cinco a siete aos de enfermedad, el 39% de los pacientes
ya se encuentran cobrando una

pensin. El pro- blema detectado en este

aspecto es que, al afectar a personas
jvenes, la mayor parte de ellos cobran
pensiones relativamente bajas.
Desde la perspectiva evolutiva, tres de
cada cinco pacientes presentan una esquizofrenia que precisa en determinados momentos tratamiento a nivel hospitalario, y
nicamente dos pacientes estn libres de
sntomas residuales. Analizando estos datos, y acorde con el dato de la relacin
hombres/mujeres, podemos pensar que
nuestra muestra est formada por pacientes relativamente graves.
En cuanto al nivel de funcionamiento
de los pacientes, se puede comprobar que
este es relativamente malo durante el primer ao de la enfermedad, mejorando durante los dos aos siguientes, probablemente por el efecto beneficioso del
tratamiento psiquitrico, pero empeorando posteriormente por los sntomas defectuales que conlleva la esquizofrenia.
Tericamente,
los
neurolpticos
atpicos
podran
disminuir
estos
sntomas defec- tuales por dos vas, por
el efecto directo sobre los sntomas
negativos y por la au- sencia de efectos
secundarios extrapirami- dales, mejorando
el funcionamiento clni- co y social de los
pacientes.

El grado de discapacidad de nuestros

pacientes a nivel ocupacional empeora,
acorde con la escasa tasa de pacientes laboralmente activos en nuestra muestra.
A nivel de cuidado personal y de funcionamiento familiar no se aprecia el empeoramiento que se observa a nivel ocupacional. Esto nos hace pensar que, en
general, las familias de nuestros pacientes se ocupan en gran medida de fomentar el autocuidado de sus familiares enfermos, as como de mejorar las
relaciones intrafamiliares, pero que lo
que falta son recursos ocupacionales para estos pacientes.
En el mbito sintomatolgico, los pacientes de nuestra muestra tienen puntuaciones medias en cuanto a sntomas
positi- vos y psicopatologa general
acordes
con
estudios
publicados
previamente
con
pacientes
ambulatorios5, aunque la puntua- cin
media de sntomas negativos es relativamente alta para este tipo de pacientes,
y ms considerando que nuestros pacientes llevan enfermos nicamente una media
de seis aos. Este dato tambin parece corroborar que estamos ante una muestra relativamente grave.
Respecto al uso de frmacos neurolpticos, se puede observar que, a lo largo de
los aproximadamente seis aos que nuestros pacientes han permanecido enfermos,
han sido tratados con una gama de tres a
cuatro neurolpticos diferentes, lo que da
idea de la dificultad que encontramos los
psiquiatras a la hora de encontrar un frmaco idneo para el tratamiento de estos
pacientes. Otro dato con que nos encontramos es que nuestros pacientes reciben
mayores dosis de neurolpticos tras entre
cinco y siete aos de enfermedad que durante los tres primeros aos de esta. Por
otro lado, pese a la introduccin en el
mercado
farmacutico
de
los
neurolpticos atpicos,
dos
terceras
partes de nuestros pacientes siguen
recibiendo en la actuali- dad algn
neurolptico convencional, mientras que
aproximadamente
la
mitad
estn
recibiendo algn atpico. Se puede
comprobar, por tanto, que pese a que los
neurolpticos atpicos se van introduciendo en nuestros pacientes, el uso de neuro-

lpticos convencionales sigue siendo

fundamental en su tratamiento, constitu-

yendo prcticamente la mitad de la

dosis de neurolpticos que toman los
mismos.
En cuanto a los anticolinrgicos,
desti- nados a evitar los efectos
secundarios ex- trapiramidales de los
neurolpticos,
se
aprecia
una
disminucin global de su uso
estrechamente relacionada con la
intro- duccin de los neurolpticos
atpicos. Se reduce tanto el nmero
de pacientes que los usa como,
evidentemente, las dosis me- dias
prescritas. Este dato sugiere una menor frecuencia e intensidad de los
efectos extrapiramidales relacionada
con el mayor uso de neurolpticos
atpicos.
Por otro lado, tambin se ha
sealado en el apartado de resultados
que existe una correlacin positiva
entre sntomas negati- vos en 1997 y
las dosis de neurolpticos at- picos
recibidos durante ese mismo ao.
Nuestra
interpretacin
de
este
resultado es que existe una tendencia
a administrar es- tos frmacos a los
pacientes
con
muchos sntomas
negativos, ya que este tipo de sntomas no slo no mejoran con los
neuro- lpticos convencionales sino
que incluso empeoran. Por otro lado,

para los pacientes con muchos sntomas

positivos parece que se siguen utilizando
los
neurolpticos
con- vencionales,
aunque
posiblemente
se
irn
introduciendo tambin para estos los
neu- rolpticos atpicos, debido al menor
nme- ro de efectos secundarios que
producen.
Como conclusin de todo lo dicho, y
reconociendo
las
deficiencias
metodolgicas de este estudio, podemos
decir que a lo largo de la evolucin de
la esquizofrenia los pacientes van
presentando
cada
vez una mayor
discapacidad fundamentalmen- te a nivel
laboral-ocupacional,
as
como que
actualmente se siguen utilizando en gran
medida los neurolpticos convencionales, pese a la creciente introduccin de
los atpicos, sobre todo para los pacientes
con ms sntomas negativos. Desde nuestro punto de vista, y corroborado por estos resultados, el tratamiento de la esquizofrenia se debera llevar a cabo desde
dos vertientes: por una lado a nivel
farmacol- gico, para lo cual habra que
avanzar en la bsqueda de factores o
marcadores que predigan la respuesta a
los diferentes fr- macos; y, por otro lado,
a
nivel
psicosocial
fomentando
fundamentalmente el rea la- boralocupacional.

BIBLIOGRAFA
1. EPPIC (Early Psychosis Prevention and
Intervention
Centre).
Cognitive
psychotherapy in early psychosis. The
manual. Principles and guidellines for
therapy. Psychiatric Services Department:
Department of human Services, Victoria,
Australia , 1996.
2. LINCOLN CV, MCGORRY PD. Who cares?
Pathways to psychiatric care for young
people experiencing a first episode of
psychosis. Psychiatr Serv 1995; 46: 11661171.

3. WYATT RJ. Neuroleptics and the natural

course of sbchizophrenia. Schizophr Bull
1991;17:325-351.
4. PERALTA V,
properties of
Syndrome
schizophrenia.
40.

CUESTA MJ. Psychometric

the Positive and Negative
Scale
(PANSS)
in
Psychiatry Res 1994; 53: 31-

5. AGUILAR MC, GURPEGUI M. Pautas de

prescripcin de psicofrmacos en pacientes
ambulatorios con esquizofrenia. En: Pichot
P, Ezcurra J, Gonzalez-Pinto A, Gutierrez
Fraile M, Psicofarmacologa: de los
mecanismos bsicos a la respuesta clnica.
Ediciones Aula Mdica, 1999: 531-553.