Universidad Nacional Autónoma de Honduras en el Valle

de Sula
Departamento de Odontología
FICHA CLÍNICA DE PERIODONCIA Fecha ingreso: ________________

Nombre Edad:
Paciente: __________________________________________________ __________
Domicilio
actual: ___________________________________________________________________
Teléfono(s) ___________________________________________________________________
Persona
Responsable: ___________________________________________________________________
Estudiante: ___________________________________________________________________

HABITOS

Tipo de cepillo dental que usa actualmente: Técnica:

Usa OTROS elementos de Higiene: No Si: Cuáles?:

SI NO SI NO
Onicofagia Respirador Bucal
Interposición Tabaquismo
lingual
Bruxismo Bebe
Succiona cítricos Interposición de
Objetos

Otros Hábitos:

ANTECEDENTES ACTUALES DE ENFERMEDAD PERIODONTAL

DOLOR Dientes: No Si Encías: No Si Otros, Explique:

Sangramiento Espontáneo Provocado Explique:
Movilidad Dentaria No Si Se han superado Se ha elongado
Halitosis No Si
Antecedentes Familiares: Padre Madre Hermanos Otros
Otros Antecedentes:

EXAMEN EXTRA – ORAL

Facies: (describa)
Ganglios palpables: No Si (Ubicación)
Músculos de Cabeza y Cuello: Puntos y/o zonas Dolorosas No Si (ubicación)

A.T.M. (articulación témporo-mandibular):

Dolor: No Si espontáneo provocado

Ubicación de zonas de dolor:
Ruidos: No Si Explique:

1
 EXAMEN PERIODONTAL

Describa las características de la encía en cuanto a

Color:
Forma:
Posición:
Tamaño:
Consistencia y superficie:

Índice gingival (G.I.):

Löe & Silness 1963
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
VESTIBULAR
MESIAL
PALATINO
DISTAL
Índice Grupo I: Índice Grupo II: Índice Grupo III:
Boca:
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
VESTIBULAR
MESIAL
LINGUAL
DISTAL
Índice Grupo IV: Índice Grupo V: Índice Grupo VI:

Anote en cada cara de cada diente en la boca las graduaciones 0, 1, 2 y 3 según corresponda.
0:encía normal, no inflamación ni cambio de color ni sangramiento.
1:leve inflamación y alteración de la superficie gingival. No hay sangramiento.
2:inflamación moderada, eritema y edema. Sangramiento al sondaje o bajo el efecto de la presión.
3: inflamación severa, eritema de importancia y edema. Tendencia al sangramiento espontáneo.

FACTORES ETIOLOGICOS LOCALES

Caries, cálculo, malposiciones, Odontología Restauradora defectuosa, etc.:

Diente (s) EFECTO PROVOCADO

Alteraciones Muco-Gingivales Si No
Describa:

Disposición Psicológica: nervioso indiferente cooperador

Otra Observación

EXAMEN RADIOLÓGICO
Exámenes radiográficos solicitados
Diagnóstico Radiográfico:
Observaciones Radiológicas

2
 CONTROL DE PLACA

Fecha: ____________________

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Porcentaje_____%

Fecha: ____________________

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Porcentaje_____%

Fecha: ____________________

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Porcentaje_____%

Fecha: ____________________

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Porcentaje_____%

3
 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Supuración
Sangramiento
Movilidad
Furca: V
Prof. Surco

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Supuración
Sangramiento
Furca: MP
Furca: DP
Prof. Surco
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Supuración
Sangramiento
Furca: L
Prof. Surco

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Supuración
Sangramiento
Furca: V
Prof. Surco
Movilidad

4
 DIAGNOSTICO

Elementos relevantes para el diagnóstico

DIAGNÓSTICO:

Fundamentos del Diagnóstico:

Trauma Oclusal I: Si 0 No 0
Piezas Involucradas:

PRONOSTICO

GENERAL:

Fundamentos del
Pronóstico:

PLAN DE TRATAMIENTO

Exámenes complementarios solicitados:

1) _______________________________ 7) _______________________________
2) _______________________________
3) _______________________________ 8) _______________________________
4) _______________________________
5) _______________________________ 9) _______________________________
6) _______________________________

PROGRAMA DE CONTROL DE PLACA BACTERIANA

Técnica de Higiene oral indicada:

Elementos de Higiene Oral Indicados cepillos(s)

Otros Elementos:

5
EVOLUCION: DESARROLLO DEL TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

Fecha Acciones clínicas realizadas, No de Recibo Estudiante Firma del

comentarios y observaciones Docente

6
 EVALUACIÓN POST-TERAPIA PERIODONTAL
(9-11 SEMANAS)
FECHA:

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V Grupo VI

Índice Periodontales G.I.
H.I.

Características de la Encía:

Otras Evaluaciones:

Programa de Mantención Periodontal