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2 0 1 4;4 2(2):7682
Fisioterapeuta Especialista en Cuidado Crtico, MSc. en Fisiologa, Universidad Nacional de Colombia, Fisioterapeuta Unidad
de Cuidados Intensivos Clnica Colombia, Colsanitas, Bogot D.C., Colombia
b Mdico Anestesilogo, Especialista en Cuidado Intensivo, Mdico Unidad de Cuidados Intensivos Clnica Colombia, Colsanitas,
Bogot D.C., Colombia
c Mdico Anestesilogo, Especialista en Anestesia Cardiovascular, Jefe de Anestesia Cardiovascular de la Fundacin Clnica Abood Shaio,
Director de la Especializacin en Anestesia Cardiovascular, Universidad El Bosque, Bogot D.C., Colombia
d Mdico Anestesilogo, Especialista en Medicina Crtica, Mdico Unidad de Cuidados Intensivos Clnica Reina Sofa y Hospital El Tunal,
Profesor de la Maestra en Fisiologa, Universidad Nacional de Colombia, Bogot D.C., Colombia
r e s u m e n
La respiracin afecta el rendimiento cardiaco, ciclo a ciclo, a travs de los cambios en la pre-
Aceptado el 17 de septiembre
de 2013
Palabras clave:
Respiracin
Clnica Abood Shaio utilizando un monitor de biorreactancia torcico, con el cual se obtu-
Ventilacin pulmonar
Enfermedad coronaria
y presiones ventilatorias con las que se hicieron correlaciones para interpretar los efectos
Sistema respiratorio
de la ventilacin mecnica.
2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier
Anestesia
Autor para correspondencia: Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Ocina 431. Bogot, Colombia.
Correo electrnico: ijrodriguez@unal.edu.co (I.J. Rodrguez).
0120-3347/$ see front matter 2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2013.09.015
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Breathing affects cardiac output on a cycle-by-cycle basis, through changes in pressure and
Respiration
Coronary Disease
actions affect cardiovascular functioning and the hearts ability to adapt. The heart-lung
Pulmonary Ventilation
interaction is an area of applied physiology broadly studied but in Colombia, this is the rst
Respiratory System
trial ever done with a thoracic bioreactance monitor (NICOM). The hemodynamic proles
Anesthesia
Introduccin
La respiracin espontnea, natural, que involucra la integridad del sistema respiratorio, se inicia con la inspiracin por
la accin muscular que aumenta el volumen del trax, generando una presin negativa en el espacio interpleural que
permite tambin el aumento del volumen pulmonar y el ujo
de aire hacia la zona alveolar. Simultneamente, la presin
negativa facilita, mediante un gradiente de presin, la entrada
de la sangre al trax y al corazn; es la manera natural del
retorno venoso. Durante esta fase el mejor llenado ventricular
derecho promueve un mayor volumen sistlico (VS) derecho y
un ujo sanguneo por la arteria pulmonar que incrementa el
llenado capilar para facilitar la hematosis. Durante la espiracin la inversin mecnica de las fuerzas produce los efectos
inversos, pero al ventrculo izquierdo llegar ms sangre,
fomentando tambin por el fenmeno de Frank Starling un
mejor VS sistmico en esta etapa.
La enfermedad pulmonar o cardiaca que afecta la dinmica
del ujo sanguneo o del intercambio de gases requiere el uso
de mtodos y sistemas que soporten temporalmente la funcin comprometida. Estos generalmente funcionan a travs
de la insuacin pulmonar desde el exterior, utiliza entonces
el principio de presin positiva. La ventilacin mecnica (VM)
es uno de los soportes comunes e importantes para el apoyo
integral del paciente crtico. Las presiones positivas dentro
del trax tienen efectos bencos sobre la funcin respiratoria relacionados directamente con el intercambio de gases;
en oposicin, se generan efectos adversos tanto en el pulmn
como en el corazn, el cual tiene que adaptar sus funciones a
las nuevas fuerzas y vectores de presin.
Las presiones positivas intrapulmonares durante la VM
producen cambios en la interaccin corazn-pulmn que pueden alterar directa o indirectamente la regulacin del sistema
cardiorrespiratorio. La intensidad de los efectos depende de
varios factores: la severidad del compromiso parenquimatoso
pulmonar, la integridad del espacio interpleural, la magnitud
de las presiones positivas, el estado de la volemia y la suciencia cardiaca. Sin embargo, los efectos de la VM sobre la
composicin de los gases sanguneos dependern de la enfermedad pulmonar de base y de la perfusin perifrica.
Materiales y mtodos
Este protocolo de investigacin fue aprobado por el Comit de
tica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia y el Comit de tica de la Fundacin Clnica Abood
Shaio, y de acuerdo con la Declaracin de Helsinki.
de prepruebaEl estudio fue preexperimental con diseno
posprueba con un solo grupo1 . Se realiz durante el segundo y
tercer trimestre de 2011, en la Fundacin Clnica Abood Shaio.
Se llevaron a cabo 3 momentos:
1. Consentimiento informado y evaluacin preanestsica. La
medicin se realiz en nivel basal.
2. Induccin anestsica. Todos los pacientes se manejaron
con el mismo protocolo de induccin anestsica: midazolam 0,1 mg/kg, fentanilo 4 mcg/kg, cisatracurio 0,1 mg/kg y
sevourano, dosis de inicio al 4% y mantenimiento al 2%.
3. VM. Se instaur con los siguientes parmetros: ventilacin
controlada por volumen, FR 12-14 rpm, PEEP de 5 cmH2 O,
VC de 8 ml/kg aproximadamente, FiO2 del 100%.
El estudio incluy pacientes hombres y mujeres que cumplieron con las siguientes caractersticas:
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Instrumento
X
VS = C. TEVI .
tmax
DE
63,05
1,66
68,21
24,80
51
10,9
0,08
11,68
4,70
9
Edad (anos)
Talla (m)
Peso (kg)
IMC (kg/m2 )
FEVI (%)
Mnimo
44
1,45
50
18,36
36
Mximo
80
1,84
107
45,65
75
Anlisis estadstico
de amplitud de la senal.
Este dispositivo utiliza una frecuencia alta de 75 kHz, que se aplica al trax a travs de electrodos
Resultados
Se obtuvieron, durante 4 meses de trabajo con pacientes de la
Fundacin Clnica Abood Shaio de Bogot, 192 cirugas de corazn; 75 fueron revascularizaciones miocrdicas, de las cuales
38 cumplieron con los criterios de inclusin: 33 hombres y
Respiracin espontnea
Induccin anestsica
Ventilacin mecnica
Frecuencia cardiaca
6,94
0,0014
1,26
0,28
Volumen sistlico
Gasto cardiaco
ndice cardiaco
Tiempo de eyeccin ventricular
Potencia cardiaca
13,56
p<0.001
15,89
p<0.001
1,13
26,98
0,32
p<0.001
Se muestra el promedio, la desviacin estndar y el rango (r) de la variable en cada momento de la medicin, y los valores de F y P con la prueba
ANOVA, con un nivel de conanza del 95%.
Fuente: autores.
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Respiracin espontnea
Induccin anestsica
Ventilacin mecnica
Presin sistlica
Presin diastlica
Presin arterial media
Resistencia perifrica total
16,15
p<0.0001
17,55
p<0.0001
23,56
p<0.0001
0,31
0,73
Se muestra el promedio, la desviacin estndar y el rango (r) de la variable en cada momento de la medicin, y los valores de F y P con la prueba
ANOVA, con un nivel de conanza del 95%.
Fuente: autores.
Respiracin espontnea
X = 127,91 41,32
(r = 43,1 237,2)
Induccin anestsica
Ventilacin mecnica
X = 127,91 41,32
(r = 42,9 236,5)
X = 124,68 39,33
(r = 41,5 234)
0,09
0,91
Discusin
En el corazn sano el VS y el GC estn determinados en buena
parte por el llenado de los ventrculos en distole (precarga).
Durante la VM con presin positiva, en la fase inspiratoria
se incrementa la presin intratorcica, lo que puede conducir a una disminucin en el retorno venoso, generando en un
paciente sano la cada del GC y del aporte de oxgeno, por lo
cual, la recomendacin ha sido restablecer el VS con soporte
farmacolgico y mantenimiento de la volemia con lquidos3 .
La transmisin de la presin desde la va area hacia
el parnquima pulmonar y al espacio interpleural depende
de las distensibilidades de la va area en s misma, de las
distensibilidades pulmonar y torcica. En un estudio realizado por Chapin et al. (1979), mediante anestesia inducida a
10 cerdos y asistencia con VM se realizaron mediciones sobre
la transmisin de la presin de la va area al espacio pleural en diferentes condiciones, y encontraron que: cuando las
distensibilidades pulmonar y torcica eran normales la transmisin de la presin al espacio pleural era aproximadamente
el 50% de la presin aplicada, mientras que si se disminuye
la distensibilidad torcica la transmisin de la presin era un
75%. En contraposicin, el aumento de la distensibilidad torcica disminua la capacidad de transmitir la presin aplicada.
En cuanto a la distensibilidad pulmonar, si disminuye tambin
lo hace la transmisin de la presin al espacio pleural, lo contrario al aumentar4 . Las conclusiones del estudio de Chapin
et al. son argumentos importantes para estudiar la interaccin
corazn-pulmn y su dependencia con las presiones intratorcicas, puesto que de la transmisin de las presiones al lecho
vascular dependen los efectos sobre el retorno venoso, el GC
y las resistencias vasculares.
Por otro lado, los cambios en la presin intratorcica inciden directamente en la presin transmural de la aurcula
derecha. Durante la respiracin espontnea, en la inspiracin la presin transmural de la aurcula derecha disminuye,
aumentando el gradiente de presiones entre las venas cavas
y la propia aurcula, facilitando el ujo sanguneo o retorno
venoso. En la respiracin con presin positiva, la presin
pleural aumenta, lo cual incrementa la presin dentro de la
aurcula disminuyendo el gradiente para el ujo de retorno y,
consecuentemente, el llenado ventricular derecho durante la
inspiracin en VM disminuye. Por otra parte, los cambios en
el volumen pulmonar van a generar cambios sobre los vasos
principalmente alveolares, haciendo que durante el inicio de
la inspiracin, al ir aumentando el volumen alveolar la sangre
contenida en los capilares se vea obligada a uir hacia delante
y hacia el nal de la inspiracin con presin positiva; si esta
presin es alta, la compresin sobre los capilares aumenta la
resistencia al ujo con 2 consecuencias: 1) disminucin retrgrada del vaciamiento ventricular y aumento de la presin
auricular derecha, y 2) la mayor resistencia al ujo sanguneo disminuye el llenado auricular izquierdo y, por lo tanto,
el ventricular izquierdo. Dependiendo de la cantidad de volemia el mayor volumen ventricular derecho puede desplazar el
septum hacia la izquierda restringiendo an ms el llenado
ventricular izquierdo y condicionando as un efecto de menor
GC, es la denominada interdependencia ventricular.
De esta manera, en pacientes que son sometidos a cirugas de alto riesgo, en este caso revascularizacin miocrdica,
la monitorizacin hemodinmica cobra gran importancia y
es una herramienta esencial para guiar la terapia. Los dispositivos de monitorizacin no invasiva se han desarrollado
superando las limitaciones del catter de arteria pulmonar y
el mtodo de Fick para medir el VS. La biorreactancia es un
mtodo no invasivo que provee informacin del perl hemodinmico sin los riesgos, costos y experticia requerida con la
termodilucin y otros mtodos mnimamente invasivos. La
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Funcin cardiaca
La frecuencia cardiaca disminuy de forma lineal en los
3 momentos de medicin. Esto se logra en el tratamiento de
la enfermedad coronaria con betabloqueadores y durante la
induccin anestsica por el efecto farmacolgico cronotrpico e inotrpico negativo de los frmacos administrados. Por
ejemplo, la combinacin de fentanilo, midazolam y vecuronio
genera bradicardia e hipotensin9 .
En este estudio, la disminucin de la frecuencia cardiaca
durante la VM se puede asociar con los efectos pico de los
medicamentos de induccin anestsica. La reduccin de la
frecuencia cardiaca en VM tambin se asocia con el reejo de
insuacin pulmonar con VC > 15 ml/kg10 . En este estudio se
utilizaron volmenes corrientes promedio de 8,3 ml/kg, y los
sujetos estaban bajo efectos anestsicos, sin embargo, existi
pero signicativa (10 lpm), de la freuna disminucin pequena
cuencia cardiaca durante la VM que puede estar asociada al
fenmeno de accin parasimptica.
Se dice que el VS durante la VM se puede comprometer
especialmente por la alteracin en la precarga que se da por
el incremento en la presin intratorcica. Esto genera una disminucin del retorno venoso a consecuencia de un aumento
de la presin en el entorno de la aurcula derecha. Esta disminucin de la precarga inicialmente compromete el GC por
compromiso del ventrculo derecho. Adicionalmente, la distensibilidad relativa del ventrculo izquierdo puede disminuir
si existe desplazamiento del septum como consecuencia del
aumento de la poscarga al ventrculo derecho (compresin
vascular pulmonar). Sin embargo, la poscarga al ventrculo
izquierdo puede disminuir si aumenta el gradiente de presin entre el ventrculo y la aorta torcica y entre esta y la
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En personas con enfermedad coronaria se podran ver afectadas la PC y la reserva para responder a situaciones de estrs,
como la VM. En los 38 pacientes estudiados, la PC disminuy
en cada momento de medicin. Esto puede estar asociado a:
1) los efectos inotrpicos negativos de los frmacos utilizados;
2) la cada de la presin arterial, y 3) al aumento del TEV sin
alteracin signicativa del VS, como se mostr anteriormente.
Funcin vascular
Las presiones arteriales (sistlica, diastlica y media) tuvieron
un comportamiento similar. Bsicamente, la disminucin en
la presin se present durante la induccin anestsica, acontecimiento que se explica por el doble efecto farmacolgico:
1) la afectacin del inotropismo, y 2) la vasodilatacin, con la
consecuente disminucin de la resistencia vascular9 . Durante
la VM no se disminuy adicionalmente la presin arterial,
demostrando que el descenso ms importante ocurri en el
paso de la respiracin espontnea al momento de la induccin
anestsica con medicamentos.
En el monitor de biorreactancia, la medicin de la resistencia perifrica es la razn entre la presin arterial media,
obtenida por el mtodo no invasivo oscilomtrico, y el GC derivado como el producto del VS por la frecuencia cardiaca. Como
se observa en la tabla 3, no existen diferencias signicativas
entre los 3 momentos de medicin. La poca variacin de la
presin arterial y de la resistencia perifrica total al comparar la induccin anestsica y los efectos de la VM puede darse
como resultado de: 1) el estmulo simptico resultante de las
maniobras de intubacin, y 2) el mantenimiento del estado
anestsico con sevourano iniciado al terminar la intubacin,
medicamento que tiene menores efectos vasodilatadores que
los agentes intravenosos administrados al inicio de la induccin y que podran estar en fase de eliminacin en el momento
de la observacin, dada su corta vida media alfa.
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Financiacin
Divisin de Fisiologa, Maestra en Fisiologa, Universidad
Nacional de Colombia.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener conicto de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos el apoyo de los departamentos de Anestesia,
Ciruga Cardiovascular y salas de Ciruga de la Fundacin Clnica Abood Shaio, que contribuyeron con su conocimiento y
experiencia en la realizacin de la investigacin.
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