Captulo 56: Medicina Peditrica de Emergencias

MANEJO DE ASMA AGUDA

Puntos clave
Cualquier paciente con asma puede presentarse con una exacerbacin grave sbita,
independientemente la situacin basal de la gravedad del asma.
La gran mayora de los pacientes de asma requerir broncodilatadores y agentes antiinflamatorios
para controlar los sntomas de exacerbacin.
Sibilancias recurrentes en lactantes muy pequeos puede que no sea asma; una etiologa
cardaca al menos se debe considerar durante la evaluacin.

Introduccin y antecedentes
El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia, y es responsable de
aproximadamente 1,8 millones de visitas a urgencias peditricas anualmente. La Encuesta
Nacional de Salud que se realiz en el 2001 estima que ms de 6 millones de nios en los Estados
Unidos tienen asma. Las tasas de prevalencia ms altas se observan en nios de 5 a 14 aos de
edad, los nios y los afroamericanos. Hacer el diagnstico de asma en el departamento de
emergencia (DE) puede ser difcil. Uno de los propsitos de este captulo es que, un paciente
asmtico se defina como cualquier nio que se presenta con antecedentes de asma por el informe
de los padres, o ha tenido dos o ms episodios de sibilancias sin otra razn (o enfermedad
crnica). El informe del Grupo Nacional de Expertos del Programa de Asma Educacin 2: Gua
para el Diagnstico y Manejo del Asma de los Institutos Nacionales de la Salud define el asma
como "un trastorno inflamatorio crnico de las vas respiratorias. En individuos susceptibles, la
inflamacin causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos,
especialmente por la noche y en la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con
obstruccin del flujo areo generalizada pero variable que a menudo es reversible ya sea
espontneamente o con tratamiento.
Hay muchas razones por lo que un nio puede desarrollar sibilancias. El primer episodio de
sibilancias puede ser un sntoma de una enfermedad crnica, como asma o fibrosis qustica, o
causado por una serie de otras etiologas. Los diagnsticos diferenciales para el asma se
enumeran en la Tabla 56-1. La bronquiolitis es una enfermedad infecciosa aguda del tracto
respiratorio inferior, procedido por fiebre, rinitis, o ambos, y que se caracteriza por sibilancias,
taquipnea, la hiperinflacin, y el aumento del esfuerzo respiratorio (vase el captulo 57,
bronquiolitis). La bronquiolitis se ve normalmente en los nios menores de 12 meses y rara vez en
los mayores de 2 aos. Los nios pequeos que desarrollan la infeccin por el virus sincicial
respiratorio (VSR) son ms propensos a tener sibilancias durante la infancia y a edades tempranas
de la escuela. El tratamiento de VRS no afecta el desarrollo posterior de sibilancias o asma. A
veces los nios hacen sibilancias en asociacin con otras infecciones virales del tracto respiratorio
superior (IVRS). Quienes hacen sibilancias con casi todos las IVRS tienen "sibilancias recurrentes".
Algunos de estos pacientes siguen teniendo sibilancias y otros sntomas de asma a medida que
van creciendo, mientras que otros no lo hacen. Aunque puede no ser posible diagnosticar el asma
en los nios pequeos, aquellos con sibilancias recurrentes que responden a la terapia del asma
debe ser manejada de manera similar a cualquier nio con un diagnstico formal de asma.

Traduccin: Day Campos Bonilla

Diagnsticos de confusin
Disfuncin de las cuerdas vocales (DCV) es una condicin clnica caracterizada por aduccin
anormal de las cuerdas vocales o espasmo en una posicin parcialmente cerrada. Los nios con
DCV pueden presentar sibilancias y disnea. Estos nios suelen tener normal o casi normal la
frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno, a diferencia de los nios con asma. El espasmo
normalmente se resuelve en cuestin de minutos a horas sin tratamiento. En raras ocasiones el
espasmo es tan grave que requiere del manejo de las vas respiratorias, como la intubacin.
Causas de DCV incluyen reflujo gastroesofgico, la sinusitis, los alrgenos y los factores
psicgenos. Algunos nios pueden tener las dos: Asma y DCV, el DCV puede causar una
exacerbacin del asma que aparezca ms grave. El diagnstico definitivo de DCV se hace
mediante la evaluacin del paciente sintomtico con laringoscopia directa al visualizar las cuerdas
vocales. Terapias que pueden ser tiles incluyen tcnicas de relajacin, terapia de helio y oxgeno
(heliox), o el jadeo, lo que aumenta la abertura de la glotis y puede disminuir los sntomas. Los
nios con solamente DCV generalmente no responden a beta-agonistas o esteroides.
Los bebs con enfermedad cardiaca pueden presentar sibilancias intermitentes o taquipnea
inexplicada. Condiciones cardacas que pueden causar sibilancias incluyen anillos vasculares (a
menudo con arco artico derecho); anomalas con grandes desviaciones de izquierda a derecha,
como defectos septales ventriculares o conducto arterioso persistente; o cualquier anormalidad que
puede causar edema pulmonar. De lo contrario, los bebs sanos (sin antecedentes de
prematuridad, displasia broncopulmonar, o infeccin) es poco probable que tenga asma o una
etiologa pulmonar primaria de sibilancias en las primeras semanas de vida. Una evaluacin
cardaca al menos se debe considerar para cualquier beb menor de 12 semanas de edad, que se
presenta con sibilancias recurrentes no sugestiva de cualquier otra etiologa.

Historia
La Informacin clave se debe obtener cuando un nio presenta una exacerbacin aguda del asma.
Con respecto la presente exacerbacin, el mdico debe preguntar acerca de los factores
desencadenantes (tpicos y potenciales), sntomas infecciosos, la duracin de los sntomas del
asma, la frecuencia de medicamentos de rescate, medicamentos crnicos, el tiempo de las ultimas
dosis de medicamentos, y las tasas de flujo mximo. Las preguntas relacionadas con las ltimas
exacerbaciones deben tener la ltima visita al DE, el nmero de visitas a urgencias en el ao
ltimo, el ltimo ingreso en el hospital, el nmero de ingresos hospitalarios, admisiones de
unidades de cuidados intensivos, e intubaciones previas. Desencadenantes potenciales, como la
caspa de los animales y el humo del cigarrillo, deben ser identificados, y los cuidadores educados
sobre la importancia de evitar los desencadenantes siempre que posible. Continua exposicin a los
factores desencadenantes puede disminuir la respuesta al tratamiento. Otros posibles factores
desencadenantes incluyen infecciones, alergias, los caros del polvo, el ejercicio y cambios en el
clima. El paciente debe ser evaluado por IVRS, como la otitis media y sinusitis, y tratamiento
apropiado. Los nios con rinitis alrgica pueden beneficiarse de la terapia crnica, quin puede
prevenir futuras exacerbaciones agudas.

Traduccin: Day Campos Bonilla

Frecuentes visitas al DE o ingresos hospitalarios sugieren un mal control del asma o enfermedad
grave subyacente. Estos nios deben ser vigilados estrechamente en el DE. Tambin es importante
preguntar sobre las hospitalizaciones de cuidados intensivos e intubaciones por el asma. Estos
nios son ms propensos a tener un curso severo y al asma fatal. Los factores de riesgo para el
asma fatal incluyen la hospitalizacon en la unidad de cuidados intensivos, intubacin previa, dos o
ms ingresos o ms de tres visitas a urgencias dentro de un ao, y, o bien una visita al DE o la
hospitalizacin en el mes anterior. Los nios propensos con asma grave podrn ser dados de alta
del servicio de urgencias si responden bien al tratamiento, pero se debe tener precaucin extrema:
si hay alguna preocupacin por el acceso a los medicamentos, la capacidad para volver al DE,
seguimiento, o si el nio o padre reporta duda sobre ser dado de alta.

Presentacin Clnica
Los bebs y nios pequeos con asma o sibilancias recurrentes se presentan con tos y sibilancias
que tiene un sonido agudo, chilln, sonidos espiratorios y suena ms musical que las sibilancias en
nios mayores y adultos. Los padres pueden informar de que el beb est respirando ms rpido
de lo normal, que est teniendo "problemas" al respirar, o que no est ingiriendo lquido como de
costumbre. Los nios pequeos pueden estar irritables, y no son capaces de comunicar que les
falta el aliento. Nios y adolescentes en edad escolar presentan de manera similar a los adultos,
con tos, respiracin sibilante, falta de aire y opresin en el pecho. Los nios con asma suelen toser
antes de la aparicin de sibilancias. La fiebre puede acompaar sibilancias debido a atelectasia,
IVRS (otitis media, sinusitis, faringitis), y, con poca frecuencia, la neumona bacteriana. Los nios
con asma que se presentan con aireacin mnima o sonidos respiratorios difciles de or es
probable que tengan obstruccin significativa de la va area y se debe justificar la terapia
inmediata.

Severidad del Asma

La evaluacin de la gravedad de una exacerbacin del asma ayuda a determinar el manejo,
evaluar la respuesta al tratamiento, y comunicarse con otros mdicos. Un sentido global de la
gravedad se puede obtener utilizando la informacin en la Tabla 56-2.

La mejor medida objetiva de la gravedad es la espirometra o pruebas de

funcin pulmonar, tales como el volumen espiratorio forzado en 1 segundo
(FEV1) y la capacidad vital forzada (CVF). Sin embargo, la mayora de los DE no
tienen el equipo o personal capacitado para llevar a cabo las pruebas de
funcin pulmonar. Por lo tanto, la tasa de flujo espiratorio mximo (FEM) se
utiliza comnmente como una medida objetiva alternativa de la obstruccin de
la va area y la gravedad del asma. FEM refleja el calibre de las vas
respiratorias y el grado de obstruccin. Se puede obtener fcilmente en la
mayora de los DE y se puede realizar correctamente a la mayora de los nios
de 5 aos de edad o ms. Para que la prueba sea vlida, el nio debe estar en
reposo, tomar una respiracin profunda, y soplar rpidamente y con fuerza a
travs del tubo FEM. Tradicionalmente, el mejor de tres intentos se usa como el

Traduccin: Day Campos Bonilla

FEM. Un grfico basado en altura se puede utilizar para determinar la FEM

previsto para un nio en particular (Tabla 56-3).

Traduccin: Day Campos Bonilla

Traduccin: Day Campos Bonilla

La clasificacin de la gravedad del FEM es la siguiente: leve, mayor que 80% de lo previsto;
moderada, 50 a 80% de lo previsto; y grave, a menos de 50% de lo previsto. Un sistema de
puntuacin validado debe utilizarse para evaluar la obstruccin de los nios ms pequeos, los
nios ms enfermos, o los que no son capaces de realizar correctamente la espirometra o FEM.
Hay numerosos ejemplos de sistemas de puntuacin para asma. Un sistema de puntuacin clsico
es la puntuacin del ndice pulmonar (PIS: Pulmonary Index Score). El PIS est conformado por
cuatro medidas: la frecuencia respiratoria, sibilancias, relacin inspiracin / espiracin, y el uso de
los msculos accesorios; cada uno tiene 3 puntos en la escala. El PIS se correlaciona bien con las
pruebas de funcin pulmonar, pero la relacin inspiratorio/espiratorio hace esta medida sea difcil
de usar. Otro ejemplo de un sistema de puntuacin asma es la puntuacin pulmonar (PS:
Pulmonary Score), que se deriva de la PIS y se ha demostrado que se correlaciona con FEM,
FEV1, y CVF. El PS no incluye la relacin inspiratoria/espiratoria y utiliza una frecuencia
respiratoria dependiente de la edad (Tabla 56-4).

El PS se correlaciona bien con FEM en nios con exacerbaciones de asma de leve a graves. PS
3 es leve, PS 4-6 es moderada, y PS > 6 es una exacerbacin grave. La severidad crnica del
estado de la enfermedad subyacente es difcil de determinar en el DE, y no siempre se
correlaciona con la severidad de la exacerbacin actual. Por ejemplo, un nio con asma leve que
est mal controlada puede presentarse con una exacerbacin grave. Sin embargo, el tratamiento
crnico del asma est determinado por la gravedad de la enfermedad subyacente, y conociendo la
gravedad puede ayudar a determinar los medicamentos que se deben dar. Asma crnica se define
como enfermedad leve intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave.
Asma persistente se cree que ocurre en los nios debido a inflamacin crnica subyacente. Los
sntomas de asma persistente (cuando el nio no est gravemente enfermo) incluyen tos,
sibilancias, falta de aire 2 o ms das a la semana durante el da, 2 o ms das a la semana por la
noche, y/o 2 o ms veces a la semana durante el ejercicio moderado o juego. El tratamiento de los
nios con asma persistente a temprana edad (menores de 3 o 4 aos de edad) con agentes
antiinflamatorios puede mejorar la inflamacin y prevenir los cambios a largo plazo en la funcin
pulmonar. Nios con asma persistente deberan ser tratados con esteroides inhalados. Al iniciar el
nio con esteroides inhalados en el servicio de urgencias debe hacerse una consulta con el mdico
tratante cuando que sea posible.

Evaluacin de la oxigenacin/ventilacin
Oxigenacin y ventilacin deben ser evaluados para todos los nios que se presentan con una
exacerbacin del asma. Pocos estudios peditricos abordan especficamente la necesidad de
determinaciones de gases en sangre arterial en los nios con asma, pero en general se consideran
dolorosos, invasivos, e innecesarios. Medidas no invasivas de la oxigenacin y la ventilacin estn
fcilmente disponibles. La presin parcial arterial de oxgeno (PaO2) se estima comnmente
mediante un oxmetro de pulso. Para la mayora de los nios, una saturacin de O2 del 90% se
correlaciona con una PaO2 de 60 mm Hg. El oxmetro de pulso se puede colocar en un dedo o
dedo del pie; la colocacin de un calcetn en el dedo del pie del nio puede ayudar a calentar el pie
y evitar que el nio se lo quite. La verdadera ventilacin slo puede ser evaluada por la medicin
de la presin parcial arterial de dixido de carbono (PaCO2), pero las mediciones no invasivas
todava pueden proporcionar informacin importante a pesar de sus limitaciones inherentes. La
presin parcial de CO2 a partir de una muestra de gases sanguneos del capilar suele ser ms alta
que la PaCO2, especialmente en un nio enfermo con mala perfusin. El final de las espiraciones

Traduccin: Day Campos Bonilla

de CO2 no es exacto debido a la obstruccin significativa de la va area con una frecuencia

respiratoria rpida que impide el movimiento de CO2 en espacios areos perifricos

(nariz y boca), y representa baja la PaCO2. La medicin de PaCO2 en un nio

de apariencia sano con la saturacin de oxgeno por encima de 90 % no es
necesaria. Los estudios sugieren que los nios con saturaciones de oxgeno
por encima de 90 % a 92 % y FEM mayores de 25 % a 30 % son poco probables
que tenga un PaCO2 elevada.
Manejo
La evaluacin inicial de los nios con asma incluye la frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno
del aire ambiente, la frecuencia cardaca, la presin de la presin arterial, auscultacin de los
ruidos respiratorios, la valoracin del esfuerzo respiratorio y el uso de msculos accesorios, nivel
de conciencia, y una medida de la gravedad (FEM o puntuacin de gravedad ). Los nios con una
exacerbacin grave deben de colocarles en la oximetra de pulso y monitoreo cardaco continuo.
Las vas de tratamiento tienen el potencial de mejorar la eficiencia de la atencin, mejorar la
calidad de la atencin, y menores costos. El desarrollo de vas basadas en la evidencia que reflejan
las prcticas locales e institucionales pueden ser tiles (Tabla 56-5).

Los tres componentes bsicos de la terapia del asma son oxgeno, broncodilatadores y corticoides,
con determinados medicamentos, dosis, y las opciones para cada uno (Tabla 56-6).

Traduccin: Day Campos Bonilla

Oxgeno
El oxgeno se debe proporcionar a cualquier nio que se presenta con dificultad respiratoria y
saturacin de oxgeno por debajo del 95%. Oxgeno humidificado es ms cmodo y menos seco
para la mucosa nasal y de las vas respiratorias que el oxgeno solo, y debe utilizarse siempre que
sea posible.

Broncodilatadores
Los broncodilatadores se utilizan para relajar el msculo liso bronquial, e inhibir la liberacin de
mediadores inflamatorios. Los B2-agonistas son los frmacos de eleccin para el tratamiento de la
broncoconstriccin aguda. Los B2-agonistas funcionan adhirindose a los B receptores sobre el
msculo liso bronquial, lo que resulta en la activacin de AMP cclico. Esto conduce a una
broncodilatacin, un mejor aclaramiento mucociliar y la integridad vascular, y la inhibicin de la
liberacin del mediador inflamatorio. Albuterol es el broncodilatador ms comnmente utilizado.

Traduccin: Day Campos Bonilla

Otros broncodilatadores incluyen levalbuterol, terbutalina, y salmeterol (un agente de accin

prolongada no se utiliza en el manejo de emergencias). Albuterol es indicado por nebulizacin o un
inhalador de dosis medida (IDM) (vase la Tabla 56-6). Albuterol oral no es adecuado, ya que tiene
una absorcin variable desde el tracto gastrointestinal, y tiene una eficacia significativamente
menor en comparacin con la ruta inhalada. Albuterol nebulizado indicado a travs de la mascarilla
se puede dar como una serie de pequeas dosis con la evaluacin del paciente entre las dosis, o
de forma continua con las evaluaciones frecuentes. Por lo general, una serie de una a tres dosis
pequeas se utilizan para los nios ms pequeos (menores de 24 meses) que tienen dificultad
para tolerar los tratamientos largos o para nios con exacerbaciones leves. El albuterol continuo
es una combinacin de tres o cuatro dosis pequeas ms de 45 a 60 minutos. El albuterol continuo
se utiliza para los nios con exacerbaciones de moderadas a graves. Por nebulizacin (sin
mascarilla) no es un mtodo efectivo para indicar albuterol. El IDM se puede utilizar para indicar
albuterol a los nios de cualquier edad. Una mscara con un dispositivo como el espaciador es
apropiado para nios menores de 5 aos de edad, y una boquilla con un espaciador es apropiada
para los nios mayores. El nio debe respirar seis a ocho veces entre cada puff. El nmero exacto
de puffs requeridos no ha sido bien estudiado. Algunos nios y padres sabrn el nmero correcto
de inhalaciones necesarias de la experiencia previa. Las IDM se puede utilizar incluso para los
nios con exacerbaciones graves. Levalbuterol es el ismero R de albuterol. Algunos estudios
sugieren que levalbuterol puede ser ms eficaz para algunos nios con asma; sin embargo, es ms
caro que albuterol. Levalbuterol se debe considerar para uso en casa o que tienen antecedentes de
una mejor ventaja sobre albuterol (ver Tabla 56-6). Se necesitan ms estudios para apoyar el uso
universal de levalbuterol para todos los nios con una exacerbacin de asma agudo.

Anticolinrgicos
El agente anticolinrgico bromuro de ipratropio (Atrovent) es til en el tratamiento del asma de los
nios con exacerbaciones moderadas a graves. El ipratropio es similar a la atropina, pero contiene
un grupo de amonio, que impide la absorcin sistmica. Bloquea los receptores de acetilcolina en
la unin neuromuscular del msculo liso bronquial, resultando en broncodilatacin. Los estudios
realizados en nios con asma moderada a severa han demostrado broncodilatacin mejorado
cuando ipratropio y salbutamol se utilizan en combinacin en comparacin con albuterol solo. Este
beneficio no se ve en nios con exacerbaciones leves. Una serie de dos a tres tratamientos de
albuterol con 250 mcg de ipratropio con cada uno (total de 500 a 750 mcg de ipratropio) es ms
beneficioso que un slo tratamiento. Dosis ms grandes que 750 mcg no se han estudiado.
Ipratropio causa broncodilatacin, pero no es tan eficaz como albuterol y no se utiliza como
monoterapia. La combinacin de IDM con albuterol e ipratropio no han sido bien estudiado en nios
con asma.

Corticosteroides
Los corticosteroides son la nica terapia dirigida directamente a la reduccin de la inflamacin, y
juegan un papel vital en el tratamiento de nios con exacerbaciones de asma aguda (vase la
Tabla 56-6). Los corticosteroides reducen la produccin de mediadores inflamatorios y aumentar la
produccin de B receptores. Los mediadores inflamatorios causan aumento de las secreciones,
edema de la mucosa y el espasmo del msculo liso en el rbol bronquial. Los corticosteroides
deben administrarse lo antes posible en el curso de una exacerbacin. Mejora la funcin pulmonar
dentro de una hora, aunque el beneficio clnico puede no ser evidente durante 2 a 4 horas despus
de la administracin. Cuando sea posible, se prefiere la va oral, ya que evita la necesidad de la
colocacin del catter intravenoso, es bien tolerado, y es tan eficaz como la va intravenosa. Se
est formulando un sabor agradable de la metilprednisolona para el acoplamiento en los nios.
Todos los nios que presentan una exacerbacin aguda deben ser tratados con corticosteroides,
excepto aquellos con una exacerbacin leve que no han recibido ninguna terapia B agonista antes
de la llegada. Si estos nios no mejoran despus de un tratamiento con B agonista, el clnico debe
considerar iniciar los corticosteroides. La dexametasona, no se utiliza normalmente para el asma,
se ha demostrado ser eficaz y es tambin una eleccin razonable (vase la Tabla 56-6). Aunque los
corticosteroides inhalados (CSI) pueden proporcionar algn beneficio a los nios con una
exacerbacin aguda, los corticosteroides parenterales siguen siendo el pilar del tratamiento agudo
de asma.

Traduccin: Day Campos Bonilla

Terapias auxiliares
La administracin de albuterol y corticosteroides es un tratamiento adecuado para la mayora de
los nios con asma. Los nios con exacerbaciones moderadas a graves pueden beneficiarse de la
adicin de ipratropio. Medicamentos adicionales pueden proporcionar beneficio para algunos nios
que no responden inicialmente a la terapia bsica, pero no hay pruebas limitadas para apoyar una
mejora significativa en el resultado. Adyuvantes usados comnmente para los nios con
exacerbaciones moderadas o graves incluyen epinefrina subcutnea, intravenosa o subcutnea de
terbutalina, sulfato de magnesio intravenoso, heliox, ketamina, y aminofilina (ver Tabla 56-6). Estas
son todas las terapias de segunda y tercera lnea, y requieren la adicin de monitorizacin cardiaca
debido a los efectos secundarios potenciales. La adicin de terapias auxiliares se puede considerar
para los nios con exacerbaciones graves o con exacerbaciones moderadas que no responden a
las terapias convencionales.
La epinefrina estimula los A receptores y B receptores inespecficos y causa broncodilatacin. Se
puede administrar subcutneo o nebulizada a travs de la mascarilla. La epinefrina racmica no
ofrece ventajas sobre el albuterol nebulizado, y hay un incremento de los efectos secundarios
relacionados con la actividad del receptor (vasoconstriccin, palidez). Epinefrina subcutnea fue el
frmaco de eleccin para el asma aguda antes del desarrollo de agonistas inhalados, pero ahora
se utiliza muy poco. La epinefrina subcutnea, junto con albuterol nebulizado continuo, se puede
considerar utilizarlos en los nios con una exacerbacin en peligro la vida o los que se deterioran
rpidamente (vase la Tabla 56-6). La terbutalina es un 2-agonista, y se puede administrar por va
intravenosa o a travs de IDM (ver Tabla 56-6). Aunque la terbutalina es un broncodilatador eficaz,
el albuterol es el -agonista de eleccin para las exacerbaciones agudas. La terbutalina
intravenosa puede ser considerada para una exacerbacin grave que no responde al albuterol
nebulizado continuo y corticosteroides. Tpicamente, la terbutalina es administrada por va
intravenosa en bolos y seguido de un goteo continuo. Hay algunas pruebas que sugieren que la
terbutalina intravenosa puede reducir la duracin de la estancia de los nios ingresados en una
unidad de cuidados intensivos. Hay un pequeo riesgo de arritmias ventriculares, por lo que todos
los nios con la terbutalina intravenosa debe tener un monitoreo cardaco continuo. Terbutalina
debe interrumpirse inmediatamente si se desarrolla las arritmias o hipotensin.
El sulfato de magnesio provoca broncodilatacin y estimula los canales de calcio en los mastocitos,
lo que resulta en una disminucin de la liberacin de histamina. Se da en un bolo intravenoso (ver
Tabla 56-6); no es eficaz como un agente inhalado. El uso de magnesio es controversial. Algunos
estudios sugieren una mejor broncodilatacin cuando se aade albuterol inhalado, mientras que
otros estudios no apoyan estos hallazgos. El magnesio se puede considerar utilizarlo para los nios
con una exacerbacin grave que no responden a otras terapias. Los efectos secundarios incluyen
enrojecimiento, taquicardia, bradicardia, hipotensin, y debilidad muscular.
El heliox es una combinacin de inhalacin de helio y oxgeno, a menudo en mezclas de 70:30 o
80:20. La densidad menor de helio permite que la mezcla pase a travs de las vas respiratorias
estrechas con menos turbulencia que el oxgeno por s solo, y puede mejorar el suministro de
oxgeno distal. Esto puede mejorar la hipoxia y ganar tiempo para trabajar con otras terapias. El
helio es un gas inerte sin beneficio teraputico directo.
La ketamina se utiliza principalmente como agente de induccin para los nios con asma que
requieren intubacin. Hay estudios peditricos limitados evaluando su uso para el tratamiento del
asma, ya que no se utiliza de forma rutinaria (ver Tabla 56-6).
La teofilina o aminofilina intravenosa rara vez se utilizan en el tratamiento del asma. Si un nio
toma teofilina para el asma crnica, el nivel de teofilina srica debe ser medida en el servicio de
urgencias, y el resultado debe ser utilizado para guiar la terapia. La teofilina es poco probable que
mejore la broncodilatacin cuando se utiliza albuterol continua, y hay numerosos efectos
secundarios, como nuseas, vmitos y arritmias cardaco.

Posibles complicaciones
El neumotrax y neumomediastino son complicaciones raras de asma. Neumotrax a menudo se
presenta con la aparicin repentina de dolor en el pecho, con dificultad para respirar. Un
neumomediastino se debe sospechar en nios que desarrollan dolor en el cuello o en el hombro o
crepitacin. Por lo general no se requiere tratamiento especfico. El mantenimiento de la saturacin

Traduccin: Day Campos Bonilla

de oxgeno por encima del 95% con el oxgeno de alto flujo puede ser til para ambas condiciones,
ya que facilita la reabsorcin de nitrgeno de los tejidos circundantes. Un tubo de toracotoma se
debe considerar si el neumotrax es mayor que el 25% o se est ampliando, el paciente requiere
ventilacin con presin positiva (VPP), o que la saturacin de oxgeno se mantenga por debajo del
90% a pesar de la terapia de oxgeno mximo. Un neumotrax o neumomediastino a tensin de
asma es extremadamente raro, pero requiere la descompresin inmediata con una aguja de
toracotoma o con aguja de pericardiocentesis (vase el captulo 168, Toracotoma, y el captulo
180, pericardiocentesis).

Insuficiencia Respiratoria
Los nios con asma pueden desarrollar compromiso respiratorio o fallo respiratorio. La causa ms
comn de insuficiencia respiratoria es la ventilacin ineficaz de una combinacin de obstruccin
severa y fatiga muscular. Los bebs y los nios pequeos inicialmente tendrn taquipnea, inquietos
e irritables. Como la insuficiencia respiratoria se produce, los bebs y los nios ms pequeos se
tornan somnolientos, no interactan con los padres, pueden estar cianticos, y pueden desarrollar
la respiracin paradjica. Los nios mayores pueden haber disminuido el nivel de conciencia y
taquipnea. PaCO2 elevada (> 60 mm Hg), aumento rpido de PaCO2 y taquipnea son signos de
fatiga muscular y falla respiratoria inminente. Una disminucin repentina del nivel de conciencia o
cada en la frecuencia respiratoria es un signo ominoso. El suministro de oxgeno de alto flujo
puede mantener la saturacin de oxgeno por encima del 90%, pero puede ser falsamente
tranquilizador, ya que podramos tener hipoventilacin e insuficiencia respiratoria temprana y no
reconocerlas. Una medicin de gases en sangre arterial debe ser considerada en un nio con la
saturacin de oxgeno continua inferior al 90% en la terapia de oxgeno mximo, ninguna mejora a
pesar del tratamiento agresivo, y cambios en el estado mental.

Intubacin
La mayora de los nios con asma no requieren intubacin, y son capaces de oxigenar y ventilar
incluso con broncoconstriccin significativa. Cualquier nio con apnea, insuficiencia respiratoria, o
progresivamente el deterioro del estado mental debe ser intubado. El mdico de urgencias debe
tener en cuenta la planificacin para la intubacin en nios con el aumento de la hipercapnia,
incapacidad para mantener la saturacin de oxgeno por encima del 80% al 85% en oxgeno
suplementario mximo, o fatiga significativa (disminucin de la frecuencia respiratoria sin
acompaamiento de mejora en la oxigenacin o ventilacin) (vase el Captulo 3, intubacin de
secuencia rpida). La ketamina es un buen agente de induccin bajo estas circunstancias y se
puede utilizar junto con un agente anticolinrgico (atropina o glicopirrolato) para disminuir las
secreciones orales, y una benzodiazepina para disminuir las reacciones de disforia o emergencia.
Ventilacin con presin positiva (VPP) puede ser til en lugar de intubacin para algunos nios. La
VPP es una forma no invasiva para disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenacin y
ventilacin, y volver a ampliar la atelectasia. La VPP permite al nio para controlar la frecuencia
respiratoria, volumen tidal, y el tiempo inspiratorio y espiratorio. La mascarilla nasal se utiliza para
suministrar presiones positivas continuas de aire entre 2 y 6 mm H2O. Los nios ms pequeos
pueden no tolerar la mascarilla nasal por miedo o ansiedad. Algunos requieren de sedacin para
ser obligado a utilizar esta tecnologa, pero a menudo no es requerido para la intubacin. Esta
modalidad no ha sido bien estudiado en nios y debe ser visto es una medida a corto plazo para la
asistencia respiratoria.

Tratamiento ambulatorio versus hospitalizacin

Mdicos de atencin primaria manejan con xito la mayora de los pacientes de asma como
pacientes ambulatorios. Cualquier nio visto en el servicio de urgencias por una exacerbacin de
asma aguda debe tener seguimiento con su mdico tratante dentro de los 7 das despus de la
visita en el DE para evaluar la recuperacin del episodio agudo, discutir motivos de la visita al DE,
y actualizar el plan de accin para prevenir futuras llegadas al DE.
La consulta con un neumlogo o alerglogo debe ser considerado para nios con exacerbaciones
que amenazan la vida, visitas al DE frecuentes, hospitalizaciones frecuentes, mal control, o la falta
de la atencin primaria en curso. Casi el 30% de los nios tratados por asma en los servicios de
urgencias son hospitalizados. Es difcil predecir quin va a requerir ingreso temprano en el curso

Traduccin: Day Campos Bonilla

de la terapia. Despus de la terapia inicial, los nios deben ser considerados para irse a casa si lo
siguiente es cierto:
FEM es mayor que 70% a 80% del previsto
No existe un mnimo o ningn sibilancias
Hay poco o ningn trabajo respiratorio
Los medicamentos pueden ser llenados
Seguimiento se puede conseguir
Volver al DE es factible si es necesario
La hospitalizacin se debe considerar si alguna de estas condiciones no se pueden cumplir o
problemas sociales que plantean su preocupacin por la capacidad del cuidador para atender
adecuadamente a los nios en casa. Otras razones que pueden influir en la decisin de ingreso
incluyen hospitales o las normas del DE, costo de la atencin, o la disponibilidad de una unidad de
corta estancia o de observacin. Debera considerarse la posibilidad de transferir a un nio a un
centro con capacidad de cuidados intensivos peditrica si l o ella requiere intubacin, requiere
terapia de albuterol continua durante 2 horas o ms, est empeorando, no mejorando con el
tratamiento convencional, o no se puede controlar de cerca en el instalaciones actuales.
Todos los nios dados de alta deben llevarse recetas de sus medicamentos de tratamiento agudo.
Albuterol debe ser prescrito, ya sea como una solucin nebulizada premezclada con solucin salina
normal o con una receta de solucin salina normal, o en la forma de un IDM con un espaciador.
Capacitacin sobre el uso correcto del nebulizador o la tcnica para un IDM se debe proporcionar a
la familia en el servicio de urgencias si estn sin educacin previamente en la administracin de
medicamentos de asma. Albuterol normalmente se da cada 4 a 6 horas, dependiendo de la
necesidad, y la familia debe ser educada acerca de cmo disminuir la frecuencia si se resuelve la
exacerbacin que la causa.
Solucin de prednisona oral o tabletas deben continuarse durante 3 a 5 das, ya una vez al da o
divididos y les da dos veces al da (Tabla 56-7).

Traduccin: Day Campos Bonilla

Los nios que se clasifican con cualquier nivel de asma persistente deben ser dados de alta a casa
con CSI. Aunque varios estudios sugieren que CSI dados durante una exacerbacin aguda son
beneficiosos, la mayora muestran que solo CSI son menos eficaces que los corticosteroides
parenterales. Sin embargo, el uso crnico de CSI tiene un beneficio claro y sin efectos secundarios
significativos. Si ya se estn utilizando CSI, duplicar la dosis durante la exacerbacin aguda debe
ser considerado. Se debe consultar al mdico tratante antes de iniciar CSI siempre que sea
posible. Si el mdico tratante no no puede ser localizado, los CSI deben iniciarse, y los ajustes en
la dosificacin se pueden hacer durante el seguimiento (ver Tabla 56-7).
El papel de los nuevos medicamentos, como los inhibidores de leucotrienos, en el tratamiento
agudo de asma an no se ha determinado.
Un estudio de pacientes adultos en el DE mostr modesto beneficio de la adicin de montelukast
intravenosa, un inhibidor de leucotrienos, para el manejo agudo estndar. No se han publicado
estudios que muestran resultados similares en nios.
Otro desafo para el cuidado del asma es la vinculacin de nios atendidos en el servicio de
urgencias con sus mdicos tratantes, y encontrar maneras de establecer el cuidado regular del
asma. El cuidado regular puede mejorar la adherencia a los planes de manejo mdico y preventivo
y debera mejorar la relacin entre la familia y el mdico tratante. La educacin de las familias al
reconocimiento temprano de una exacerbacin aguda, y cmo y cundo iniciar o intensificar el
tratamiento, puede prevenir futuras visitas a urgencias.

Traduccin: Day Campos Bonilla