Caso

Guery
PEC Psicofarmacologa 15/16

Estefana Blanco Belver

Facultad Psicologa
UNED CA Zamora

Caso Guery

PEC Psicofarmacologa UNED 2015/16

Estefana Blanco Belver

Tras recibir la consulta sobre el caso de la paciente Guery, y contrastar los resultados
con la opinin de otros colegas, expongo a continuacin las conclusiones a las que he llegado
con los datos que me han aportado. No obstante, dado que no he tenido contacto directo con
la paciente, ms all de unas sesiones va Skype, no puedo ms que aportar mi opinin la cual
hay que tomar con cautela y examinar la evolucin de Guery a lo largo del tratamiento
propuesto. Sin ms prembulos, les expongo mis conclusiones.

Historial
A raz de las pruebas de los informes, no podemos confirmar que la paciente presente
epilepsia temporal, aunque tampoco podemos descartarla por completo. Observamos que los
resultados nos muestran como el problema es de origen psicopatolgico, lo cual explica la
mayora de los sntomas que presenta como son las alteraciones en estructuras temporales,
crisis que podemos confundir con epilepsia, pero que son tambin caractersticas de algunas
psicopatologas, como las manifestaciones sensoriales hacia abajo, el llanto cambios de nimo
(tristeza) que preceden a la crisis, asfixia y que la sensacin baje hacia los pies. En las crisis
epilpticas, a diferencia de los sntomas que presenta la paciente, las molestias epigstricas
ascenderan hasta el cuello en lugar de descender, no presenta sensacin de deja vu ni auras
olfatorias o gustativas y el llanto y la asfixia no son habituales. Tampoco se conocen
antecedentes familiares de casos de epilepsia.
Por lo tanto los datos nos hacen ser cautelosos con el diagnstico, y decantarnos
porque los sntomas son causados por un trastorno psicopatolgico y no por una crisis
epilptica, aunque sta tampoco puede ser descartada por completo, pudiendo incluso llegar a
coexistir ambos.
No es infrecuente que en la poblacin con mltiples trastornos psiquitricos se den
Crisis No epilpticas Psicgenas, que superficialmente se confunden con verdaderas crisis
epilpticas, pero que no presentan los cambios electroencefalogrficos propios de los mismos
ni la asociacin a disfuncin del sistema nervioso central (Snchez Gonzles, R. et Al 2011).
Diversos estudios han encontrado una alta prevalencia a lo largo de la vida de mltiples
trastornos psiquitricos, incluso se ha observado la presencia simultnea de 2 o ms
diagnsticos psiquitricos en el 70% de los pacientes. ste podra ser nuestro caso. Es preciso
identificar las diversas variables emocionales y psicolgicas que pueden estar incidiendo en la

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aparicin y perpetuacin de las CNEP y abordarlas mediante tratamiento psicolgico. Para ello
analizamos el historial de sntomas y tratamientos que ha seguido la paciente

Sntomas que presenta

- Angustia ante un posible abandono.
- Sentimientos de culpa
- Inestabilidad emocional.
- Autoimagen deteriorada, baja autoestima.
- Enojos constantes.
- Sentimiento de vaco.
- Anhedonia.
- Ideacin paranoide.
- Irascibilidad.
- Trastornos de la alimentacin.
- Intentos de suicidio y automutilacin.
- Abuso de drogas.

Tratamiento farmacolgico:
1.-Misoline y Fenitona. Le sentaba mal la Fenitoina y, tras 12 meses de tratamiento,
se lo cambiaron por Carbamazepina, que dejo de tomar porque le sentaba peor.
2.- Fenitona y Misoline durante 6 meses
3.- En los ltimos dos aos, ha estado medicada con Valpakine 500mg. 3 veces al da,
que tambin dej de tomar porque no poda pagarlo. Parece que, mientras lo estuvo
tomando, le desaparecieron bastante las crisis, se senta mejor, con menos angustia,
tambin, pero no parece que le mejorara mucho el nimo, aunque reconoce que, en
esos periodos, tena menos episodios de tristeza y lloraba menos.
4.- En la actualidad, porque se senta muy ansiosa, su mdico general le recet
Alprazolam 0.5 mg tres veces al da, que es lo que nicamente toma, y que se puede
permitir comprar con el poco dinero que su hermano mayor le da.

Historial psicoteraputico
-

Ha estado tratada por dos psiquiatras: psicoterapia.

curanderos

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dos psiclogos: Abandon a las pocas sesiones.

Suele interrumpir la medicacin voluntariamente con frecuencia, porque dice no le

sienta bien y/o no puede pagarla

Sucesos traumticos que han podido desencadenar esas crisis:

-

Muerte de su padre a los 7 aos

Posible abuso sexual por parte de un novio de la madre, cuando Guery era joven.

Diagnstico
Las evidencias muestran que la paciente sufre un Trastorno lmite de la personalidad
[301.83], que se caracteriza por una inestabilidad en las relaciones interpersonales (lo que
explicara su incapacidad y desconfianza a la hora de mantener relaciones sentimentales), la
autoimagen (la cual est claramente deteriorada como observamos por los episodios de
bulimia y su rechazo por su imagen corporal)

y la afectividad (adems del miedo a

enamorarse, padece miedo al abandono de su madre). Tambin estas personas muestran una
notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diferentes
contextos (a los 18 empez a abusar del alcohol y otras drogas, atracones de comida, impulsos
suicidas, etc.).
Las personas con TLP tienen mucho miedo al abandono y cualquier rechazo afecta a su
imagen, afectividad o comportamiento. Se sienten responsables de cualquier tipo de
abandono aunque ste haya sido por causas ajenas a la persona (por ejemplo muerte), lo que
les hace sentirse malas personas y a la vez, aumentar ese miedo a futuros rechazos. Para evitar
esas situaciones llegan a realizar conductas impulsivas como autoinmulaciones o intentos de
suicidio, como es el caso de Guery, quien ha tenido ataques de darse fuertes golpes con la
cabeza (esto perdura, incluso cuando se siente nerviosa se da golpes en la cabeza con las
manos), con frecuencia se hace cortes en los brazos, pues dice que prefiere el dolor fsico al
moral. En dos ocasiones se cort las venas con una cuchilla, la primera a los 25 aos, y fue su
madre quien la encontr y la llev al hospital.
El DSMIV Tr, marca como criterios diagnsticos del TLP los siguientes:
Criterios para el diagnstico de F60.31Trastorno lmite de la personalidad
[301.83]

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Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la

autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al
principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco
(o ms) de los siguientes tems:
(1) esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado.
Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin
que se recogen en el Criterio 5
(2) un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y
devaluacin alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s
mismo acusada y persistentemente inestable
(3) impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina
para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin
temeraria,

atracones

de

comida).

Nota:

No

incluir

los

comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el

Criterio 5
(4) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o
(5) comportamiento de automutilacin inestabilidad afectiva debida a
una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de
intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas
horas y rara vez unos das)
(6) sentimientos crnicos de vaco
(7) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej.,
(8) muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas
recurrentes)
(9) ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas
disociativos graves

Existen evidencias de que sufra un Trastorno de Estrs Postraumtico a raz de la

muerte de su padre, y de un posible caso de abuso por parte de un novio de su madre, que no
ha reconocido explcitamente. Este Trastorno ha ido evolucionando hacia un trastorno de
ansiedad crnico.

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Los pacientes con TEPT desarrollan sntomas tras una exposicin personal a un trauma
que implica amenaza de muerte o lesin grave, tras presenciar un acontecimiento que implica
muerte, despus de una lesin o amenaza para la integridad fsica de otra persona o despus
de conocer una muerte inesperada o violenta, tras una lesin grave o amenaza de muerte o
lesin experimentada por un miembro de la familia o alguien cercano a la misma.(La
exposicin a los acontecimientos traumticos crea una respuesta personal que implica miedo
intenso, desamparo u horror) (RET, 2009), lo que encaja con los sntomas que presenta la
paciente como los episodios de angustia o los sueos en los que el diablo la atrapa.
Tambin podemos destacar sntomas caractersticos del Trastorno Obsesivo
Compulsivo, como su obsesin por la higiene y necesidad de ducharse y lavarse las manos y los
dientes repetidamente, a raz de una infeccin genital aunque es posible que el problema
empezase tras el posible episodio de abuso y trastorno del sueo (le cuesta conciliar el sueo,
tiene sueos angustiosos y tristes de forma repetida , slo se duerme delante de la televisin y
siempre se despierta tras 4 horas de sueo profundo).

Tratamiento
Haciendo revisin de los fracasos repetidos en el tratamiento farmacolgico, considero
que es importante la combinacin de ste con el tratamiento teraputico. Los psicofrmacos
pueden sernos tiles si elegimos el adecuado para el caso, pero de nada servirn si no
ofrecemos un tratamiento integral. Las intervenciones farmacolgicas deben acompaar con
flexibilidad a la evolucin clnica, que es siempre inestable. Tambin es importante tener en
cuenta que la relacin teraputica en s misma puede precipitar (o por el contrario prevenir)
los estallidos emocionales o conductuales.
El tratamiento puede ser sostenido por un psiquiatra solamente (que funcione como
psicoterapeuta y que maneje adems las indicaciones farmacolgicas), o bien puede darse un
tratamiento compartido entre dos profesionales, un psicoterapeuta y un psiquiatra
Cuando la prescripcin farmacolgica y la psicoterapia estn en distintas manos se debe
realizar un trabajo en equipo y el paciente debe tener clara percepcin de esta colaboracin,
ya que, de no ser as, los riesgos de escisin entre distintos aspectos de la personalidad del
paciente, proyectados en cada una de las modalidades teraputicas, son an mayores
(Mazaira, S., 2004).

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Por lo tanto, empezaremos por intentar que Guery acuda a Terapia y que no la
abandone como en ocasiones anteriores. Una vez el psicoterapeuta o psiquiatra haga un
diagnstico de valoracin adecuado, podremos seguir el mejor tratamiento farmacolgico para
la paciente.
El hecho de que el TLP presente tal diversidad sintomtica, implica que existen
numerosos Blanco para el tratamiento, por lo que es comn la combinacin de varios
frmacos simultneos, como de hecho ya se vena haciendo en este caso. Para una seleccin
racional Gunderson(2001) propone guiarse por el o los sntomas ms sobresalientes.
La Asociacin Americana de Psiquiatra(2001) propone ordenar el abordaje
farmacolgico siguiendo un esquema de tres dimensiones sintomticas:
Sntomas afectivos;
Sntomas cognitivos y
Sntomas de impulsividad-descontrol conductual.
A partir de esto y del historial farmacolgico de la paciente considero que el tratamiento
ms adecuado es:
1.

En primer lugar, retirar el tratamiento con Alprazolam, ya que se ha comprobado

que ste ha sido relacionado con conductas automutilatorias, violencia fsica e
ingesta de sobredosis en este tipo de pacientes, lo que podra aumentar las
posibilidades de un nuevo episodio de este tipo en el historial de la paciente.

2. Topamax (300 mg/2 veces da) Iniciar la primera semana con 100 mg en una toma
nocturna, la 2 con 200 mg ( 100 mg en dos tomas) y, a partir de la 3 con 300 mg
(150 mg en dos tomas) El Topiramato es un estabilizador del nimo
anticonvulsionante. Es un frmaco en general bien tolerado y seguro para el
tratamiento de los pacientes borderline. Mejora en la somatizacin, sensibilidad
interpersonal, hostilidad, ansiedad y ansiedad fbica e ira. Los efectos adversos ms
asociados a este frmaco son fatiga, mareos, cefalea y parestesia, as como prdida
de peso. La evidencia actual sugiere que sean los estabilizadores del nimo
(valproato, topiramato y lamotrigina) los frmacos de eleccin en el tratamiento de
los sntomas de disregulacin emocional y conductas impulsivas. No se recomienda
la Lamotrigina, pues , aunque su uso en el tratamiento de los pacientes con TLP ha
sido testado por diferentes autores, como Akiskal y Pinto, que sugieren que dosis de
hasta 300 mg/d de Lamotrigina son eficaces en el tratamiento de los pacientes

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limite, con mejora en el funcionamiento global, impulsividad sexual, abuso de

sustancias y conductas suicidas, o Tritt et al que encuentran que produce mejoras
significativas en la ira tras 8 semanas de seguimiento, los efectos adversos que ms
frecuentemente se asocian son mareos, diplopa y dolor de cabeza, adems del
efecto adverso ms serio y potencialmente mortal es una reaccin de
hipersensibilidad que se presenta sndrome de Stevens-Johnson. Debido a las
reacciones adversas y a la muy posible falta de adhesin al frmaco considero el
Topiramato mejor opcin de tratamiento por su buena tolerancia.
3. Descarto tambin el cido valproico en el tratamiento. Guery respondi de manera
favorable al Valpakine (500 mg /3 veces), consiguiendo autopercepcin de mejora,
disminuyendo las crisis y la angustia, la tristeza y el llanto pero no el nimo. Ha
existido abandono del tratamiento por, dice, no poder costerselo. Aun siendo el
frmaco ms estudiado para el tratamiento de la impulsividad y trastornos
conductuales en pacientes con trastornos de la personalidad, sntomas depresivos,
irritabilidad e ideacin y conducta suicida, y aun habiendo evidencias clnicas de una
mejora tanto en sintomatologa global como en el funcionamiento social,
sensibilidad interpersonal, angustia hostilidad y agresividad, los efectos adversos
ms frecuentes del Valproato (gastrointestinales, como nuseas y vmitos,
elevacin de transaminasas, sedacin y ganancia de peso) y la necesidad de realizar
de forma peridica monitorizacin de los niveles plasmticos y recuento
hematolgico, as como determinacin de funcin heptica, me deciden a no
incluirlo en el tratamiento por la alta probabilidad de no adhesin y por los
antecedentes

de

abandono

del

frmaco

por

parte

de

la

paciente.

4. Prozac (10 mg-80/da). Antidepresivo ISRSN Fluoxetina Mejora la agresividad,

depresin, disforia y tendencia autodestructiva tras 8-12 semanas de tratamiento.
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina, Serotonina/Noradrenalina:
Estos frmacos tienen un amplio espectro de efectos teraputicos, son
relativamente seguros en sobredosis y el perfil de efectos adversos favorece la
adherencia teraputica. Los estudios avalan la eficacia de Fluoxetina, en las tres
dimensiones psicopatolgicas caractersticas del TLP.
5. Seroquel (2,5 mg/da) Quetiapina: esta dibenzodiazepina, caracterizada por una baja
afinidad y una rpida disociacin de los receptores postsinpticos D2 ha sido

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tambin evaluada en el tratamiento de los pacientes TLP. Varios estudios confirman

la efectividad de este frmaco en el tratamiento de la sintomatologa global de los
pacientes, impulsividad, ataques de ira, ansiedad y funcionamiento global. Estos
frmacos (antipsicticos atpicos) han sido ampliamente utilizados en la prctica
clnica en el tratamiento de los sntomas relacionados con el TLP, no slo por su
efecto sobre la dimensin cognitivo/perceptiva, sino por su eficacia en reducir
sntomas afectivos como la ira, la inestabilidad emocional y la ansiedad.
6. Terapia Conductual Dialctica de Marsha Linehan Los objetivos de las psicoterapias
estn encaminados a que el paciente logre mejorar sus relaciones interpersonales,
disminuya la intensidad y la frecuencia de las conductas autodestructivas, as como
una mayor integracin y comprensin de sus conflictos internos y relacionales. A da
de hoy la psicoterapia se sigue considerando un elemento fundamental en el
tratamiento del TLP. A lo largo de la historia se han propuesto multitud de
tratamientos psicolgicos, aunque no todos ellos con la eficacia demostrada
necesaria para ser aplicados con relativa seguridad. La terapia dialctico-conductual
se est comprobando eficaz en estos pacientes (DBT, por sus siglas en ingls),
creado por Marsha Linehan especialmente para el tratamiento de los TLP graves con
alto ndice de conductas suicidas. La orientacin terica de la DBT es una mezcla de
tres posiciones:
a) La orientacin conductual, basndose en procesos de aprendizaje bsicos
como motor del cambio de la conducta del paciente.
b) La filosofa dialctica, que enfatiza el cambio como parte de la realidad.
c) La meditacin Zen.

Esto es todo lo que puedo aportar en el caso por mi parte con los datos disponibles.
Evidentemente es necesario ir observando cmo evoluciona la paciente con el
tratamiento y actuar en consecuencia.

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BIBLIOGRAFA
DSMIV-TR. Masson, 1995
Gunderson J. Borderline personality disorder. A clinical guide. American
Psychiatric Publishing, Inc., Washington DC, 2001
Linehan M. (1993) Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality
Disorder. The Guilford Press, New York
Mazaira, S. (2004) Tratamiento farmacolgico del Trastorno lmite de la
personalidad. VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2004, Vol. XV
Pinto OC, Akiskal HS. Lamotrigine as a promising approach to borderline
personality: an open case series without concurrent DSM-IV major mood
disorder. J Affect Disord 1998; 51 (3): 333-43
RET, Revista de Toxicomanas. N. 58 2009
Snchez Gonzles, R. et Al. Crisis No Epilpticas Psicgenas: a propsito de un
caso. Actas Esp Psiquiatr 2011; 39(3):191-5

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