Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

X
7

Otro

C.E
4

Especificar
9

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

MORALES

AGUILA

SONIA

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

30

04

2004

Lugar de nacimiento:
Pas

Per

Departamento

AYACUCHO

Provincia
Distrito

Lengua Materna

Sexo
H

NINGUNO

Religin

CRISTIANA - CATOLICA

Tipo de Discapacidad(3)

AYAHUANCO

Certif. de discapacidad *

6
DI

DV

DM

Tiene:

6
SC

OT

No tiene:

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Da

Mes

Peso Talla

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Fecha

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

Nacimiento
Normal
X
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

Lugar que ocupa

DA

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Segunda Lengua

HUANTA

SOLTERO

CASTELLANO

Nmero de hermanos

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)
X

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Tipo de
Ao

Enfermedades sufridas
Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
2012
NAPATI

1.3 Datos de los padres

Lugar
C.P.NAPATI

Departamento
JUNIN

Provincia
SATIPO

Distrito
RIO TAMBO

Datos

Telfono

Padre

Madre

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion

MORALES
JANAMPA
FIDEL
Si
X
Da
Mes
28
10
PRIMARIA COMPLETA

PRIMARIA COMPLETA

Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

AGRICULTOR
Si
X
No
CRISTIANA - CATOLICA

AMA DE CASA
Si
X

No
Ao
1972

AGUILA
QUISPE
MARGARITA
Si
X
Da
Mes
15
06

No
Ao
1970

No

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

2012

2013

2014

2015

20____

Nombre de la Institucin Educativa

31824

Cdigo Modular

0 6 9 2 5 9 0 0 6 9 2 5 9 0 0 6 9 2 5 9 0 0 6 9 2 5 9 0

Departamento

JUNIN

JUNIN

JUNIN

JUNIN

Provincia

SATIPO

SATIPO

SATIPO

SATIPO

Distrito

RIO TAMBO

RIO TAMBO

RIO TAMBO

RIO TAMBO

Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada

UGEL RIO TAMBO

UGEL RIO TAMBO

UGEL RIO TAMBO

UGEL RIO TAMBO

Nivel

PRIMARIA

PRIMARIA

PRIMARIA

PRIMARIA

Modalidad (1)

EBR

EBR

EBR

EBR

Forma (4)

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

Grado

PRIMERO

SEGUNDO

SEGUNDO

TERCERO

Seccin

NICA

--

UNICA

NICA

Turno (5)

MAANA

MAANA

MAANA

MAANA

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Ao Lectivo

31824

31824

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

31824

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha

2012

2013

2015

20____

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

01

03

2012

08

03

2013

10

03

2014

03

03

2015

VIVAS LORENZO ZENOBIO

ARTURO

Apellidos y Nombres

2014

Da

VIVAS LORENZO ZENOBIO

ARTURO

Cargo

VIVAS LORENZO ZENOBIO

ARTURO

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

BRAVO CERRN ROSA

MARA

DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2014

2015

Apellido Paterno

MORALES

2012

MORALES

MORALES

Apellido Materno

JANAMPA

JANAMPA

JANAMPA

FIDEL

FIDEL

FIDEL

PADRE

PADRE

PADRE

Nombres
Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento

2013

Da

Mes

Ao

28

10

1972

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

28

10

1972

28

10

1972

Grado de Instrucc.

PRIMARIA COMPLETA

PRIMARIA COMPLETA

PRIMARIA COMPLETA

Ocupacin

AGRICULTOR

AGRICULTOR

AGRICULTOR

CP. NAPATI
JUNIN/SAT

CP. NAPATI
JUNIN/SAT

CP. NAPATI
JUNIN/SAT

Domicilio
Telfono
5. Supervivencia de los Padres

Vive

2012

2013

2014

2015

Padre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Madre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

[1] Modalidad

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido