HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES:
HOSPITAL
: Hospital Santa Mara Del Socorro
SERVICIO
: Medicina
LUGAR
: Calle Castrovirreyna N
N DE CAMA
:
FECHA DE H.C :26/03/2016
N DE H.C
:

ANAMNESIS:

DATOS DE FILIACION:
NOMBRES Y APELLIDOS :
EDAD
: 37 aos
SEXO
: Masculino
OCUPACION
: profesor
ESTADO CIVIL
: Casado
IDIOMA
: Castellano
GRADO DE INSTRUCCIN: superior
RELIGION
: Catlico
RAZA
: Mestizo
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 1979 callao
LUGAR DE PROCEDENCIA: lima
RESIDENCIA ACTUAL
: callao
FECHA DE INGRESO
: 26/03/2016
FECHA DE HISTORIA CLINICA: 26/03/2016
N. DE HISTORIA CLINICA :
PERSONA RESPONSABLE : JESUS MEJIA TORBISCO
TIPO DE ANAMNESIS
: Directa
TELEFONO
: Niega
E-MAIL
: Niega
ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 12 dias
FORMA DE INICIO
: Brusco
CURSO
: progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
tos seca
Dolor torcico
Diaforesis
Disnea
Fiebre

RELATO: Paciente adulto de 37 aos de edad de sexo masculino,

refiere que 12 dias antes del ingreso a emergencia, inicia enfermedad
presentando de manera brusca , dolor punzante en la parte lateral del
HTI irradindose a la regin anterior y posterior , exacerbado con la
inspiracin profunda y los esfuerzos acompaado de tos seca poco
exigente , presento vomitos ;2 a 3 das antes despus , se agrega
diaforesis , sensacin de alza trmica y malestar general . le
prescriben sintomtico de tipo AINE por pensar de que se trata de
mialgias por resfri ; pero al no mejorar recurre al hospital y se
hospitaliza

FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: disminuido
SED: incrementada
SUEO: disminuido
ORINA: caractersticas normales
DEPOSICIONES: con caractersticas normales

ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES:
VIVIENDA: de material noble con 4 dormitorios, 3integrantes con
servicios de luz agua y desage
ALIMENTACION: predominio de carbohidratos poca ingesta de vegetales y
frutas
VESTIMENTA: de acuerdo a edad y estacin
HIGIENE: adecuada
PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES ANTERIORES: DM2 en tratamiento con antidiabticos orales
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: niega
INTERVENCIONES QUIRURGICAS: niega
TRANSFUSIONES: niega
ALERGIAS A MEDICAMENTOS: niega
ACCIDENTES Y SECUELAS: niega
HABITOS NOCIVOS: fumador pesado por 5 aos: 1-3 cajetillas por da hasta
hace 1 ao
VACUNAS: completas
FAMILIARES:
ABUELOS: no refiere
PADRES: ambos padres diabticos

EXAMEN FISICO:
EXAMEN FISICO GENERAL:
ECTOSCOPIA: paciente adulto de sexo masculino
de 37 aos, LOTEP,
AREG, AREH, AREN, Actitud decubito dorsal activo, biotipo pcnico , fascies
inexpresivo

Colaborador a la entrevista, ventila espontneamente con va venosa

perifrica mano izquierda
SIGNOS VITALES:
F.C
: 100 X MIN
F.R
: 30 X MIN
TEM
: 38,8 C
P.A
:120/80 mmHg
PESO : 108 kilos
TALLA : 1,72
IMC
:36 (obesidad grado 2)
PIEL Y FANERAS (mucosas, uas y vellos)
COLOR: piel morena
TEMPERARURA: tibia
HUMEDAD: conservada
TURGOR Y ELASTICIDAD: conservada
UAS: no acropaquia
PELOS: con buena implantacin de color
MUCOSAS: hmedas y conservadas
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: aumentada en regin abdominal paciente
con obesidad no edemas
APARATO LOCOMOTOR
SISTEMA OSTEOARTICULAR: articulaciones con
msculos con tonicidad conservada no atrofias,

movilidad

conservada,

SISTEMA LINFATICO: no presencia de adenopatas

REGION TORACICA

APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCION: asimetra dinmica
PALPACION: disminucin de la amplexacion en HTI, vibraciones vocales
ausentes en 1/3 inferior del HTI
PERCUSION: sonoridad levemente incrementada en la unin del 1/3 inferior con
1/3 medio del HTI, matidez en 1/3 inferior del HTI
AUSCULTACION: no estertores no crepitantes no subcrepitantes, no sibilantes ni
roncantes
APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECION: no se observa choque de punta, zona precordial normal sin
tumoracin
PALPACION: choque de punta disminuida, desviada hacia la izquierda
PERCUSION: matidez cardiaca normal
AUSCULTACION: no soplos no ruidos agregados
EXAMEN REGIONAL DEL ABDOMEN
Abdomen globuloso blando depresible a la palpacin no dolor a la palpacin
ruidos hidroaereos conservados

APARATO GENITOURINARIO
PRU(-)
PPL(-)
EXAMEN NEUROLOGICO
LOTEP, no signos menngeos ni focales
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Leucocitos: 18,650 (N: 80, A: 0, L: 12, M: 8)
Hemoglobina: 14.8
PCR: 29.13
GLICEMIA: 337mg/dl
UREA: 24
CREATININA: 0.65
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA: dentro de lmites normales
EXAMEN DE ORINA: normal
IMGENES:
RX trax: opacidad homognea en base HTI
TEM trax: imagen heterognea en base HTI
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Derrame Pleural
Neoplasia pulmonar
Bronquiectasia
Neumotrax
NAC
Absceso Pulmonar
EVOLUCION:
Tres das de su ingreso se agrega esputo mucoso que luego se hace muco
purulento en cantidad abundante y con olor ftido
COMENTARIO:
Segn la clnica y la ayuda diagnostica descartaremos con el transcurso de la
evolucin y segn la epidemiologa del lugar de procedencia la causa o el
agente etolgico involucrado.
En este caso clnico el diagnostico que tiene un potencial de riesgo a
complicarse es una NAC.
Cuando en la evolucin puede progresar a una bronquiectasia, la diabetes es
un factor de riesgo para que una NAC se complique segn los estudios de
radiogrficos y los estudios TEM se descarta que sea derrame pleural o una
neoplasia pulmonar y un neumotrax, se puede observar que durante la
evolucin presento esputo muco purulento en cantidad abundante y con el
caracterstico de olor ftido, como sabemos el olor ftido se debe a un
infeccin por anaerobios que al vomitar se a microaspirado y como sabemos
la cavidad orofaringe estn poblada de anaerobios y Gram negativos por lo
tanto infectan el parnquima pulmonar .
Radiolgicamente vemos un nivel hidroaereos que es radio lucido, vemos
debajo un nivel radio opaco compatible con liquido purulento.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

Absceso Pulmonar

TRATAMIENTO:
Clindamicina 600 mg iv c/8h (anaerobios y Gram - )
Ceftriazona 2 g iv c/12h

(Gram -)