Chavez Sanchez PDF

SOLICITUD DE SEGURO
Contratante:
Oficina:
Central
Solic. num.
1408504
CHAVEZ SANCHEZ JOSE ANTONIO Y/O RUIZ HERNANDEZ MARIA DE LOURDEZ
R.F.C. :
Domicilio:
LA GARITA No. 4/6 - CASA 42
CP:
55700
Colonia:
FRACC HACIENDA CAPULTITLA
Poblacin:
COACALCO DE BERRIOZABAL
Telfono:
10398246
Fax:
1190244-CO
Control:
INFORMACION DE CONDUCTORES EN EL HOGAR (INCLUIR CHOFER)

Nombre
Edad
Sexo
Estado Civil
1563
Extensin RC
CHAVEZ SANCHEZ JOSE ANTONIO
61
Casado
Si
RUIZ HERNANDEZ MARIA DE LOURDEZ
58
Casado
No
No.
Clave
1
Descripcin
Modelo
4204 VENTO ACTIVE AUT
2014
Sus observaciones
sr chavez:
AUTOS NO INCLUIDOS EN LA SOLICITUD
Solicitud2.rpt
CP
50010
No. Serie
MEX3G2608ET077059
Placas
PERMISO
Cond.Asig.
1
SOLICITUD DE SEGURO
Contratante :
Oficina:
Central
Solic. num.
1408504

CUESTIONARIO
Se utiliza el vehculo con fines comerciales o para alguna entrega de alimentos,

flores, correspondencia o como transporte escolar
obteniendo una ganancia de esto ?.
En caso afirmativo descrbalo en detalle anotando el nmero del o los vehculos y el nombre del
o los conductores. <Si> <No>
Alguno de los conductores
descrbala. <Si > <No>
Deducible
de daos
No.
3 %
Deducible de
robo
del
los
vehculos,
tiene
algn
impedimento
Responsabilidad
Civil
Responsabilidad
Civil Catastrfica
Gastos
Mdicos
Equipo
Especial
Asesoria y
Defensa Legal
500,000
3,000,000
220,000
3%
afecte
su
manejo?
Si
Suma Aseg. Fija
Asistencia en
viaje
Excluido
VIGENCIA Y FORMA DE PAGO.

Inicio de vigencia :
que
Valor comercial
respuesta
es
afirmativa
Vehiculo
Sust
Cobertura
100
TERSSA
AP
Exencin
de
deducible
NO
SI
SI
-1
la
Programa con Esquema de Renovacin Automtica
Meses a cubrir :
19/08/2015
(T.082015)
12
30 )
12 Mes(es)
1 Pago de: $ 914
11 Pagos de: $ 775
Declaro
daos;
LUNES DIGITAL
9,439
Total :
que
as
la
informacin
mismo
en
manifiesto
esta
que
la
solicitud,
es
informacin
cierta
completa
equivocada,
puede
que
dar
lugar
el(los)
a
automvil(es)
la
no
rescisin
del
garanta
alguna
presentan
contrato
del
seguro.
Este
documento
misma
ser
slo
constituye
aceptada
por
la
una
solicitud
empresa
de
de
seguro
seguros,
ni
y,
por
de
lo
tanto,
que,
en
no
caso
representa
de
aceptarse,
la
aceptacin
de
totalmente con los trminos de la solicitud.
De igual manera acepto NO cubrir a conductores menores de 25 aos

55700
Domicilio:
LA GARITA No. 4/6 - CASA 42
CP:
Colonia:
FRACC HACIENDA CAPULTITLA
Poblacin:
Telfono:
10398246
Fax:
Mxico D.F
19
de
COACALCO DE BERRIOZABAL
agosto
2015
del
.
Firma del agente

GUADALUPE MATURANO CHICO
Firma del contratante
54888858
(Para aspectos internos)

0
Banco
Nmero de Tarjeta
Tipo de
Tarjeta
Firma
Autorizo cargo subsecuente :
Crdito
Dbito
Solicitud2.rpt
Firma
Titular de la Tarjeta
NEGOCIO DIRECTO
Vigencia
Monto
que
la
concuerde
SOLICITUD DE SEGURO
Mxico D.F
Contratante :
Central
Solic. num.
1408504
de
a 19
del
agosto
2015
Vigencia :
12
Meses
Vehculo
Oficina:
VENTO ACTIVE AUT
Apartir de l
19-ago.-2015
Modelo
DM
RT
GM
RC
RCCAT
AL
EE
S.A
Veh.Sus.
Cober.
100
TERSSA
2014
220,000
500,000
3,000,000
NO
SI
SI
EL AGUILA COMPAIA DE SEGUROS S.A. DE C.V.

Av. Insurgentes Sur # 1106 P.1
Col. Tlacoquemcatl C.P. 03200 Mxico D.F.
AP
Filial de AMERICAN FINANCIAL GROUP, INC.

Cincinnati, Ohio, U.S.A.
REG. FED. DE CONTRIBUYENTE ASE 941124 NN4
Nombre y Firma del Agente

54888858
GUADALUPE MATURANO CHICO
Si contamos con su correo electrnico la pliza se le enviar de inmediato, de lo contrario

mensajeria especializada, si no la recibe en los siguientes 15 das favor de llamarnos al telfono 5488-8765.
! PONGASE AGUILA ! . . .
se
le
har
llegar
por
PARA EL SEGURO DE SUS AUTOS.

TELEFONOS DE SERVICIO
AREA METROPOLITANA
VENTAS
54-88-88-30
de 8:30 a 18:00 hrs.
EN CASO DE ACCIDENTE,ROBO O
SERV. DE ASISTENCIA VIAL.
54-88-88-10
de 8:30 a 18:00 hrs.
VENTAS
01-800-709-38-00
de 8:30 a 18:00 hrs.
EN CASO DE ACCIDENTE,ROBO O
SERV. DE ASISTENCIA VIAL.
01-800-705-88-00
LADA SIN COSTO
24:00 hrs.
01-800-716-77-34
Si para usted somos la mejor opcin . . . pase la voz.
Solicitud2.rpt

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LA GARITA No. 4/6 - CASA 42

FRACC HACIENDA CAPULTITLA

INFORMACION DE CONDUCTORES EN EL HOGAR (INCLUIR CHOFER)

CHAVEZ SANCHEZ JOSE ANTONIO

RUIZ HERNANDEZ MARIA DE LOURDEZ

4204 VENTO ACTIVE AUT

AUTOS NO INCLUIDOS EN LA SOLICITUD

CHAVEZ SANCHEZ JOSE ANTONIO Y/O RUIZ HERNANDEZ MARIA DE LOURDEZ

Se utiliza el vehculo con fines comerciales o para alguna entrega de alimentos,

Suma Aseg. Fija

VIGENCIA Y FORMA DE PAGO.

Programa con Esquema de Renovacin Automtica

11 Pagos de: $ 775

totalmente con los trminos de la solicitud.

De igual manera acepto NO cubrir a conductores menores de 25 aos

LA GARITA No. 4/6 - CASA 42

FRACC HACIENDA CAPULTITLA

Firma del agente

Firma del contratante

(Para aspectos internos)

CHAVEZ SANCHEZ JOSE ANTONIO Y/O RUIZ HERNANDEZ MARIA DE LOURDEZ

VENTO ACTIVE AUT

EL AGUILA COMPAIA DE SEGUROS S.A. DE C.V.

Filial de AMERICAN FINANCIAL GROUP, INC.

Nombre y Firma del Agente

GUADALUPE MATURANO CHICO

Si contamos con su correo electrnico la pliza se le enviar de inmediato, de lo contrario

PARA EL SEGURO DE SUS AUTOS.

de 8:30 a 18:00 hrs.

de 8:30 a 18:00 hrs.

de 8:30 a 18:00 hrs.

LADA SIN COSTO

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