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ADOLESCENTE_2013_OK_maquetaEIR.
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ENFERMERA DEL NIO Y

DEL ADOLESCENTE
ADOLESCENTE_2013_OK_maquetaEIR.qxp 07/02/14 14:44 Pgina 802
BLOQUE I
NEONATOLOGA
Este bloque est subdivido en varios temas para hacer ms sencillo el
estudio. Todos ellos tratan del neonato y su adaptacin al entorno.
Se abordan en general:
El recin nacido, consideraciones generales. Puerperio. Cuidados de
enfermera.
Los recin nacidos sanos y patolgicos.
El maltrato fsico y psicolgico.
Es un bloque con muchas preguntas EIR y que resulta muy
importante en la enfermera peditrica.
El recin nacido
ADAPTACIN A LA VIDA EXTRAUTERINA
Este tema trata de:
Durante la vida fetal:
Recin nacido normal y

patolgico.
v El pulmn est lleno de lquido.

v El feto realiza movimientos respiratorios.
v La placenta es el rgano responsable del intercambio gaseoso.
v Pasa por el pulmn solamente entre un 8 y un 10% del caudal cardiaco.
Adaptacin y signos de
alarma.
Hay muchas preguntas
EIR, especialmente en los
reflejos arcaicos, la
somatometra y los signos
de alarma.
CARACTERSTICAS FISIOLGICAS FETALES

Presencia de lquido pulmonar fetal (LPF)
En la vida fetal el pulmn contiene lquido que va sintetizando y secretando el propio pulmn, existiendo
un equilibrio entre su produccin y su eliminacin.
Presencia de movimientos respiratorios fetales (MRF)
Los MRF son de tipo peridico, no continuos, y solamente se producen cuando el feto est en fase de
sueo activo (fase REM).
En el feto la circulacin sigue un esquema

distinto al del adulto (Ver Imagen 1):
v La placenta: realiza funciones propias del pulmn.
v La vena umbilical: lleva la sangre de
la placenta al feto.
v El conducto venoso o de Arancio:
vaso que une la vena umbilical y la
vena cava inferior, sobrepasando el
hgado.
v El foramen oval o agujero de Botal:
comunica las dos aurculas (shunt derecha-izquierda). Al nacer se produce:
El cierre funcional: sucede en las
primeras horas de vida por disminucin del retorno venoso y consecuente disminucin de la
presin en la aurcula derecha.
Igualmente hay un aumento del
flujo pulmonar con aumento de la
presin de la aurcula izquierda.
As la mayor presin de la aurcula
izquierda respecto a la aurcula
derecha, aunada a la presin intratorcica negativa, cierra funcionalmente el foramen oval (EIR).
DAE
Circulacin fetal
Aorta ascendente
Vena cava superior
Conducto arterioso
Foramen
oval
Hgado
Aorta descendente
Conducto venoso
Vena cava inferior

Vena umbilical
Arterias umbilicales
Imagen 1. Descripcin de la circulacin fetal
EIR
805
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIN DEL EIR
El cierre anatmico: el foramen oval persiste anatmicamente abierto hasta los 5 aos en el 50% de la poblacin y hasta los 20 aos en el 25%.
v El conducto arterioso: vaso que une la arteria pulmonar con la arteria aorta descendente (shunt derecha-izquierda). El cierre funcional se realiza en las 24 horas de vida y es debido a la accin del oxgeno que, al aumentar su concentracin en el nacimiento, produce vasoconstriccin ductal. Tambin hay una menor produccin
de prostaglandina E1 y E2 porque desaparece la produccin placentaria, induciendo conjuntamente con el oxgeno vasoconstriccin en el conducto arterioso.
v Las arterias umbilicales: devuelven la sangre fetal a la placenta.
CAMBIOS RESPIRATORIOS
Despus de pinzar el cordn umbilical, el rgano responsable de la funcin respiratoria pasa a ser el pulmn, que
ha de sustituir su contenido lquido por aire.
Sustitucin del lquido pulmonar por aire
Una parte del LPF ser expulsada por las vas areas superiores, facilitado por la compresin torcica que el feto sufre
al atravesar el canal del parto; la mayor parte, sin embargo, ser reabsorbida por va linftica.
Creacin de una capacidad residual funcional (CRF)
Cuando el recin nacido (RN) realiza la primera inspiracin ejerce una presin de insuflacin elevada para conseguir
que el aire desplace el lquido. Esto es posible si el pulmn es bioqumicamente maduro, es decir, si fabrica surfactante pulmonar en cantidad y calidad suficientes.
EIR
El surfactante es una sustancia producida por el epitelio alveolar que impide el colapso alveolar al final de la espiracin. A las 24 semanas de gestacin los neumocitos tipo II del pulmn fetal comienzan a producir surfactante pulmonar (EIR). El surfactante impide que los alvolos se colapsen en la espiracin, permitiendo as el
intercambio de gases y proporciona tambin una barrera frente a la infiltracin de macromolculas plasmticas en
el espacio alveolar.
EIR
El sndrome de distrs respiratorio es la primera causa de fallecimiento en los nios nacidos prematuros y
es el resultado de un dficit de surfactante pulmonar. Clnicamente se observa taquipnea, hipoxia, tiraje, quejido,
acidosis respiratoria. Si es necesario administar surfactante exgeno de origen animal, se realiza a travs de una va endotraqueal (EIR 04, 59).
Establecimiento de una respiracin continuada
EIR
A una respiracin discontinua en la vida fetal sigue una respiracin continua a partir del nacimiento de aproximadamente 40 a 60 respiraciones por minutos (EIR 10, 87), con pautas de apnea que pueden llegar a 10
segundos en los prematuros.
CAMBIOS HEMODINMICOS
Con la primera inspiracin, y como consecuencia de la oxigenacin provocada por la expansin alveolar, las resistencias vasculares pulmonares disminuyen y ofrecen muy poca resistencia al flujo sanguneo, lo que origina
que un volumen significativo de sangre procedente del ventrculo derecho ingrese en los pulmones en expansin y no pase por el conducto arterioso hacia la aorta.
A medida que los pulmones reciben sangre, disminuye la presin en la aurcula derecha, el ventrculo derecho
y las arterias pulmonares, y se produce un progresivo aumento de la circulacin sistmica originada por el volumen creciente de sangre que, mediante el pulmn y las venas pulmonares, llega a la aurcula izquierda y por
la supresin de la placenta, que es un rgano de baja resistencia.
Prevencin de la muerte sbita del lactante (en orden de importancia)
EIR
806
v Posicin supina para dormir (EIR 06, 83).

v Uso de colchones duros.
v Eliminar la inhalacin pasiva de humo de tabaco.
v Evitar el exceso de abrigo y las almohadas.
v Promocin de la lactancia materna.
ENFERMERIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
CARACTERSTICAS MORFOLGICAS
SOMATOMETRA
v El peso: el peso medio al nacimiento se considera 3.300 g (intervalo: 2.500-4.000 g) (EIR 05, 87). La prdida de peso es normal en los primeros diez das, luego habr un aumento progresivo del mismo
(EIR 06, 79).
v La talla: la talla media de un recin nacido a trmino es de 50 cm (intervalo: 48-52 cm).
v El permetro ceflico: el permetro ceflico de un recin nacido a trmino est sobre 34 cm (intervalo: 32-36
cm) (EIR 07, 80). Si el permetro est aumentado (macrocefalia), puede indicar patologa que debe ser investigada (hidrocefalia).
v El permetro torcico: el permetro torcico medio, medido al nivel de la lnea mamilar, es de 33 cm (intervalo:
31-35 cm).
EIR
EIR
EIR
PIEL
v La coloracin: durante las primeras horas de vida, el recin nacido presenta una coloracin rojiza intensa (pltora).
v El vrnix caseoso: en el momento del nacimiento, la piel est cubierta por una sustancia nutriente de color blanquecino, denominada vrnix caseoso.
v El lanugo fetal: es una especie de vello fino.
v El millium facial: es un punteado minsculo fcil de observar en la cara y la nariz.
v La mancha monglica (mancha azul o de Baltz): de color azul pizarra. Es ms frecuente en raza negra y asiticos. Se localiza en la regin lumbosacra y a veces es de gran extensin.
v El nevus y los angiomas.
v El exantema toxoalrgico. Mculas rojas.
v La descamacin.
CRNEO
El recin nacido es macroceflico, en comparacin con un adulto, la cabeza representa un cuarto del total del cuerpo:
v Las suturas: son tiras estrechas de tejido cartilaginoso que unen los huesos de la calota craneal del recin nacido
(Ver Imagen 2).
v Las fontanelas: en la unin de estos huesos se observan unos espacios romboidales ms anchos, de tejido membranoso, no osificado, las fontanelas. En el nacimiento son palpables dos fontanelas, la anterior (2,5-4 cm), que une
los huesos frontal y parietal, y la posterior (0,5-1 cm) en la juntura de los huesos parietal y occipital (Ver Imagen 2).
DAE
Hueso frontal
Sutura frontal
Fontanela anterior
Sutura coronal
Sutura sagital
Hueso parietal
Fontanela posterior
Sutura lamboidea
Hueso occipital
Imagen 2. Esquema de la calota craneal

807
Las alteraciones de poca gravedad y que se suelen solucionar sin intervencin son (Ver Imagen 3):
DAE
v El caput succedaneum: es una protuberancia edematosa del tejido blando del cuero cabelludo.
v El cefalohematoma: es una hemorragia subperistica de uno de los huesos craneales.
Cefalohematoma
parietal derecho
Periostio
Caput succedaneum
Periostio
Cefalohematoma
parietal izquierdo
Hueso parietal
Hueso parietal
Aponeurosis
Aponeurosis
Piel
Piel
Imagen 3. Diferenciacin entre caput succedaneum (A) y cefalohematoma (B)
ROSTRO
v La cara suele ser pequea y redonda con la mandbula inferior algo hundida.
v Los ojos son simtricos. Al observar el tamao y las hendiduras palpebrales:
La esclertica tiene que ser blanca.
No hay produccin efectiva de lgrimas.
Las pupilas reaccionan a la luz contrayndose. El nistagmo o el estrabismo pueden ser hallazgos comunes en
el recin nacido.
v Las orejas. Los pabellones auriculares se examinan para valorar su posicin y morfologa.
v El reflejo cocleopalpebral. La capacidad de audicin en un recin nacido puede evidenciarse por el reflejo cocleopalpebral, que consiste en el cierre de los prpados provocado por un ruido brusco cercano.
v La nariz suele ser plana y achatada despus del nacimiento. Son normales los estornudos y la mucosidad acuosa.
v La boca. Su estructura al nacimiento est completa. Como signo, es destacable el callo de succin, que es un endurecimiento que sobresale en la parte media del labio superior.
v El cuello es corto y grueso. Es necesario vigilar la presencia de algunas circunstancias, especialmente en la musculatura.
ABDOMEN, TRAX, COLUMNA Y EXTREMIDADES

v El abdomen. En el cordn umbilical verificar la presencia de dos arterias y una vena, esta de calibre superior. El
cuidado del cordn umbilical es el siguiente:
Lavarse las manos.
Limpiar el cordn con un algodn embebido en alcohol de 70.
No se recomienda tapar con gasa, es mejor dejar al aire.
Limpiar el cordn dos-tres veces al da y cada vez que haya estado en contacto con heces u orina.
Hacerlo antes de las tomas de alimento, ya que la manipulacin sobre el abdomen puede ocasionar vmitos.
Hay que mostrarse alerta cuando el cordn est hmedo o bien se aprecie eritema, sangrado o supuracin.
Una vez desprendido el cordn, continuar la cura con alcohol de 70 o clorhexidrina, durante dos o tres das
ms hasta que cicatrice.
v El trax: tiene forma cilndrica (las costillas son horizontales, no oblicuas). Puede encontrarse:
Intumescencia o inflamacin mamaria: es frecuente y en ambos sexos, debida al paso de estrgenos maternos.
Pectus excavatum o pectus carinatum. El pectus excavatum es la manifestacin de un hundimiento del esternn. El pectus carinatum se caracteriza por la forma en quilla de barco.
v La columna vertebral ha de ser recta y plana.
v Las extremidades son cortas en comparacin con un adulto.
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GENITALES
v En recin nacidos femeninos: los labios menores y el cltoris son prominentes, generalmente edematosos.
v En recin nacidos masculinos: a trmino tienen un pene de, aproximadamente, entre 3 y 4 cm de longitud y un escroto
pigmentado y rugoso. Los testculos no descendidos son comunes hasta en un 30% de los nios que nacen de forma
prematura y del 3% al 5% de los nios que nacen a trmino tienen, al menos, un testculo no descendido. A los cuatro
meses deben aparecer el escroto o ser al menos retrctiles, por tanto hay que derivar a un pediatra si esto no ocurre.
SIGNOS POTENCIALES DE ALARMA
CON RESPECTO A LA PIEL

v Ictericia que aparece dentro de las primeras 24 h (incompatibilidad del grupo sanguneo, hemlisis, problema heptico) (EIR).
v Cianosis perilabial (problemas cardiacos, respiratorios, neurolgicos).
v Eritrosis (transfusin fetofetal o maternofetal, poliglobulia).
v Palidez (anemia, transfusin fetofetal, infeccin, hemorragias).
v Petequias u otras manifestaciones hemorrgicas (sepsis).
v Manchas de color caf con leche (neurofibromatosis).
v Manchas acrmicas (sndrome de Sturge-Weber).
v Exantemas, pstulas, ampollas (infeccin).
EIR
CON RESPECTO AL ABDOMEN, TRAX Y COLUMNA

v Depresin esternal y retracciones (dificultad respiratoria).
v Enrojecimiento y tumefaccin alrededor de las mamilas (mastitis).
CON RESPECTO A LOS MSCULOS FLEXORES-EXTENSORES

v Tortcolis.
v Hematoma del esternocleidomastoideo.
v Fractura de clavcula.
CON RESPECTO A LOS GENITALES Y AL ANO

Algunas anomalas en la nia pueden ser:
v Pseudomenstruacin: es un fenmeno normal y se soluciona por s solo.
v Otras anomalas:
La sinequia vulvar es la fusin de los labios menores.
El hidrometrocolpos (distensin del tero) procede de una imperforacin del himen o de una atresia vaginal.
Algunas anomalas en el nio pueden ser:
v Hidrocele: es una acumulacin lquida que causa un cambio de volumen (ensanchamiento) y turgencia escrotal.
v Hipospadias: es la situacin anmala del meato urinario.
v Epispadias: es un defecto similar al anterior, pero en el dorso del pene y mucho menos frecuente.
v Criptorquidia: retencin de los testculos en el abdomen o en el canal inguinal.
En recin nacidos de ambos sexos, la imperforacin anal no siempre se detecta por simple inspeccin. Explorar:
v Recin nacido con espina bfida de cualquier grado.
v Fisuras o fstulas anales.
v No emisin de meconio entre 36-48 h (obstruccin intestinal, imperforacin anal).
CON RESPECTO A LAS EXTREMIDADES

v Sindactilia, que es la fusin de los dedos y puede ser total o parcial.
v Polidactilia, exceso de dedos.
v Agenesia, ausencia de algunos dedos o de todos.
v Clinodactilia, incurvacin de los dedos.
v Cianosis ungueal persistente (dficit de oxigenacin perifrica).
809
EIR
v Asimetra de la movilidad (parlisis de Duchenne-Erb).

v Fracturas. La fractura de clavcula es la ms comn en recin nacidos por va natural (EIR 04, 64).
v Malformaciones de los dedos y extremidades.
CON RESPECTO AL ROSTRO

EIR
v Oftalmia neonatal normalmente cursa con secrecin purulenta (EIR 08, 87), las infecciones oculares del
neonato pueden ocurrir a diferentes niveles (conjuntivitis, iritis, iridociclitis, uvetis, etc.). La principal etiologa es
el contagio durante el parto por grmenes como Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis desde el aparato reproductor de la madre.
v Es importante detectar la presencia de cataratas u opacidades corneales congnitas (reflejo rojo).
v La esclertica es amarillenta.
v La microcefalia puede indicar patologa prenatal que suele ser grave, aunque debe distinguirse de aquella originada por el moldeamiento craneal durante el parto vaginal.
CARACTERSTICAS FUNCIONALES
FUNCIN CARDIOPULMONAR
EIR
v Frecuencia respiratoria: entre 35-60 respiraciones por minuto (EIR 10, 87).
v Frecuencia cardiaca: entre 120-150 latidos por minuto.
v Tensin arterial: sistlica 50-70 mmHg y diastlica 25-45 mmHg.
Signos potenciales de alarma
v Alteracin de las frecuencias cardiaca y respiratoria en ambos sentidos.
v Respiracin irregular persistente.
v Signos de dificultad respiratoria: quejido, retracciones, tiraje, aleteo nasal.
v Arritmia.
v Cianosis central.
v Soplo cardiaco.
SANGRE
Datos de laboratorio del recin nacido (series blanca y roja):
v Hemoglobina: 13,5-21 g/dl.
v El nmero de hemates es de 5.500.000/mm3 aproximadamente.
v La cifra de leucocitos oscila entre 6.000 y 30.000/mm3; tras la primera semana, el recuento leucocitario suele bajar
a menos de 14.000/mm3 y aparece la linfocitosis relativa caracterstica del lactante.
v Plaquetas: > 100.000/mm3.
v Anemia (Hb < 12 g/dl).
v Policitemia (Hb > 21 g/dl y Hto > 65%).
v Plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm3).
v Leucopenia (leucocitos < 6.000/mm3).
SISTEMA INMUNOLGICO
La capacidad de defensa inmunitaria en los primeros das de vida depende de la agresividad de los agentes infecciosos invasores (esencialmente bacterias). La enfermedad y el no cumplimiento de unas normas rigurosas de asepsia favorecen las infecciones neonatales.
Las infecciones tienen que ser supervisadas y tratadas de forma precoz en el recin nacido.
TERMORREGULACIN
El recin nacido es homeotermo, pero mantiene su temperatura corporal dentro de un estrecho margen. La tempe810
ratura corporal del recin nacido debe mantenerse entre 36 y 37 C. Diversos factores dificultan su termorregulacin
(Ver Imagen 4):
DAE
v Mecanismo termognico insuficientemente desarrollado o inmaduro.

v Superficie corporal escasa, piel fina y poco tejido adiposo.
v Condiciones ambientales al nacimiento que condicionan la prdida de calor por:
La conduccin: el RN pierde calor al tomar contacto con superficies fras (EIR).
La conveccin: el RN transfiere calor por las corrientes de aire producidas a su alrededor.
La radiacin: el RN pierde calor por medio de las ondas infrarrojas desde la piel caliente al medio ambiente.
La evaporacin: prdida calrica al transformarse el lquido amnitico en vapor. Es por eso no recomendable
lavar al beb y desprenderlo de la humedad y el efecto protector del vrnix caseoso.
Aumentan las prdidas insensibles que son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional, debido
a la falta de queratinizacin de la epidermis y la vasodilatacin de los vasos sanguneos subcutneos.
Conduccin
EIR
Evaporacin
H 2O
36,5 oC
36,5 oC
Superficie fra
-5 oC
18 oC
30 oC
36,5 oC
Convencin
36,5 oC
Irradiacin
Imagen 4. Mecanismos de prdida de temperatura corporal

Hipotermia, hipertermia o dificultades en la regulacin de la temperatura.
Intervenciones de enfermera
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con edad extrema (RN) manifestado por
hipotermia
Manejo del ambiente trmico del RN
En RN sano:
v Condiciones ambientales en sala de partos: temperatura (T) entre 27-28 C.
v Atencin inmediata en cuna con calor radiante.
v Secarlo y envolverlo en paos tibios. El RN puede perder por evaporacin hasta 0,3 C por minuto en la T
cutnea).
v Favorecer el contacto con su madre (piel a piel) para evitar prdidas calricas.
v Vestirlo: usar en lo posible gorro de algodn para prevenir prdidas significativas de calor a travs del cuero
cabelludo.
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Intervenciones de enfermera (continuacin)

v Traslado con su madre y control de temperatura, especialmente durante el periodo de transicin (rango de T
axilar normal entre 36-37 C).
En RN enfermo de bajo peso:
v En RN muy enfermos y cuando es importante su acceso, usar cunas radiantes, pero no se recomienda su uso
continuo, debido a que puede haber muchas prdidas insensibles de lquido.
v Las cubiertas de plstico transparente seran eficaces para evitar la prdida de calor por conveccin y para
disminuir las prdidas insensibles de agua, adems estas cubiertas limitaran el movimiento del aire. No usar
cpulas de acrlico.
v Estabilizar la temperatura axilar entre 36,5-37 C.
v Cubrir con mantillas los chasis radiogrficos.
v Trasladar al RN lo antes posible a incubadoras de doble pared con lo cual se evita perdidas de calor por radiacin.
v Usar O2 templado y humidificado.
v Colocar las incubadoras alejadas de paredes externas, ventanas, luz directa del sol y fuentes de calor.
v Cubrir al RN cuando sea necesario abrir la incubadora para procedimientos.
FUNCIN DIGESTIVA
La capacidad del recin nacido para digerir, absorber y metabolizar los alimentos es absolutamente limitada:
EIR
EIR
v El aparato digestivo est especialmente adaptado a las necesidades del recin nacido, es decir, a la succin,
digestin y asimilacin de la leche.
v Los recin nacidos sanos a trmino normalmente no necesitan suplementos para la leche de sus madres, siempre que el inicio de la lactancia sea precoz y las tomas frecuentes (EIR 06, 80). Es importante recomendar la frmula ms adecuada, la mayora se hacen con leche de vaca, ms proteica, y a veces no se
tolera bien (EIR 11, 29).
v El estmago tiene una capacidad reducida, entre 20 y 30 ml.
v El tubo digestivo funciona desde el nacimiento y generalmente dentro de las primeras 24 o 48 h se expulsan
las primeras heces, que reciben el nombre de meconio.
v Despus aparecen las heces de transicin, aproximadamente hasta la primera semana. La caracterstica
principal es el olor bastante fuerte y con aspecto lquido y verdoso.
v Cuando el beb es alimentado con leche materna las deposiciones presentan un color amarillo dorado con una
textura grumosa y blanda. Las heces de leche artificial son caractersticas por un color amarillo-marrn claro,
son ms consistentes y con grumos blanquecinos.
Signos potenciales de alarma: alimentacin en el lactante
EIR
v Vmito bilioso (EIR 10, 88), como signo de obstruccin intestinal.

v La expulsin del meconio por va rectal es obligatoria, aunque a veces se produce dentro del tero.
v Dificultades mecnicas en la succin.
v Rechazo a la leche.
v Regurgitaciones muy continuas, vmitos y/o diarreas constantes.
FUNCIN RENAL
La filtracin glomerular y el gasto urinario son bajos durante los primeros das de vida. La orina del recin nacido es
de color amarillo claro e inodora.
v Retraso > 24 h en la emisin de orina.
v Caractersticas anormales en la emisin de orina.
SISTEMA NERVIOSO
El examen neurolgico tendr como finalidad valorar la normalidad y detectar las anomalas.
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Valoracin del nivel de alerta

Estados de sueo-vigilia (segn Prechtl)
v Estado 1: ojos cerrados, respiracin regular, sin movimientos.
v Estado 2: ojos cerrados, respiracin irregular, algunos pequeos movimientos.
v Estado 3: ojos abiertos, movimientos poco amplios.
v Estado 4: ojos abiertos, movimientos amplios, sin llorar.
v Estado 5: ojos abiertos o cerrados, llorando.
Examen motor
Incluye una valoracin de los movimientos espontneos, del tono muscular y de la fuerza muscular.
Reflejos arcaicos
Son propios del recin nacido, aparecen a partir de las 34 semanas y desaparecen progresivamente, si persisten
pueden ser un signo de alarma claro que hay que estudiar:
MR. Martnez
v El reflejo de Moro (EIR). Un ruido fuerte, sbito o la sensacin

de caer hacen que el beb estire las piernas, los brazos y los dedos
(Ver Imagen 5), arquea la espalda e inclina la cabeza hacia atrs,
enseguida repliega los brazos sobre el pecho con los puos cerrados. En la tercera fase del reflejo se emite un chillido leve. Duracin: cuatro a cinco meses (EIR 03, 7). Debe ser siempre
simtrico, si no lo es, puede ser por causas neurolgicas o fsicas
(fractura de clavcula), que es la ms frecuente en nios
recin nacidos (EIR 04, 64).
v El reflejo de succin y bsqueda. Si toca suavemente su mejilla,
Imagen 5. Reflejo de Moro
el beb voltear la cabeza en direccin del estmulo con la boca
abierta listo para succionar. Si coloca algn objeto en su boca, por
ejemplo el seno materno, este lo succionar. Duracin: tres o cuatro meses, aunque puede persistir cuando el nio
duerme.
v El reflejo de extensin cruzada. El beb acostado se extiende una pierna mediante una leve presin en la rodilla y se estimula la planta del pie, provocando la flexin y el estiramiento de la pierna no estimulada al tiempo
que la separa del cuerpo. Duracin: dos meses.
v El reflejo de presin. El beb acostado mirando hacia adelante con los brazos doblados, si se le coloca el dedo
ndice en la palma de la mano cierra la mano tratando de agarrarlo. La fuerza de sostn de la mano de un beb
puede ser tan fuerte que puede sostener todo su peso. Duracin: tres o cuatro meses.
v El reflejo de la marcha automtica. Se le coloca en posicin vertical sobre una mesa o sobre una superficie firme
y plana, sostenido por las axilas, el beb levanta primero una pierna y luego la otra, como si quisiera dar unos
pasos. Esto se observa mejor despus del cuarto da de vida. Duracin: variable, pero generalmente un mes.
v El reflejo de Babinski. Cuando se le pasa suavemente la mano por la planta del pie desde el taln hasta el dedo
gordo, levanta los dedos y voltea el pie hacia adentro. Duracin: entre seis meses y dos aos, despus de este
tiempo, recoge los dedos hacia abajo.
EIR
EIR
EIR
Te conviene recordar
En la adaptacin a la vida extrauterina, el cambio transicional ms importante es la sustitucin de la placenta
como rgano de intercambio gaseoso por la respiracin pulmonar independiente.
El primer signo capaz de identificar un recin nacido que ha seguido una gestacin satisfactoria ser su peso.
Los valores de frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria son ms altos en el recin nacido que en el adulto.
Es muy importante valorar el nivel de alerta del recin nacido el estado de alerta, la capacidad motora y los
reflejos arcaicos.
La escasa capacidad de produccin de calor del recin nacido resalta la importancia de conocer los mecanismos de termorregulacin en este periodo, es muy importante conocer los mecanismos de prdida de este.
El meconio representa la primer deposicin fecal del recin nacido.
Es necesario recordar todos los reflejos arcaicos, cmo se inspeccionan y cundo desaparecen.
813
Clasificacin
del recin nacido
Este tema trata de:

La clasificacin de los
recin nacidos segn
peso y edad gestacional.
Test de Apgar y otras
formas de valorar el
recin nacido.
Otras alteraciones graves
del recin nacido.
Este tema tiene muchas
preguntas EIR en cada
uno de los apartados. El
test de Apgar se ha preguntado varias veces.
EIR
EIR
CARACTERSTICAS DEL RECIN NACIDO
PESO
En relacin con el peso, el recin nacido se considerar:
v De bajo peso: inferior a 2.500 g.
v De muy bajo peso: inferior a 1.500 g.
v De bajo peso extremo: inferior a 1.000 g.
v De alto peso: superior a los 4.000 g.
EDAD GESTACIONAL
En relacin con la edad gestacional (Ver Tabla
1):
v A trmino: nacimiento entre las 37 y las 42
semanas. El peso normal oscila entre los
2.500 y los 4.000 g (EIR 05, 87).
v Pretrmino o prematuro: nacimiento antes
de las 37 semanas (EIR).
v Postrmino o postmaduro: despus de las 42
semanas.
Lula O. Lubchenco y sus colaboradores elaboraron (1963) unas curvas de crecimiento intrauterino que han sido la gua para la clasificacin del
recin nacido durante muchos aos (Ver Imagen
1). El peso al nacimiento, as como la talla y el permetro craneal, cuando se comparan las tablas
Imagen 1. Grfica de clasificacin, segn peso y edad

gestacional
TABLA 1. RASGOS FSICOS EN RECIN NACIDOS PREMATUROS Y POSTMADUROS

Rasgos fsicos de un nio prematuro
Tamao pequeo
Bajo peso al nacer
Piel delgada, brillante y rosada
Poca grasa debajo de la piel
Cabello escaso
Orejas delgadas y blandas
Cabeza relativamente grande
Escaso desarrollo del tejido pulmonar
Msculos dbiles y actividad fsica reducida (un
nio prematuro tiende a no mover los brazos y
las piernas como lo hace un nio nacido a trmino)
Reflejos de succin y deglucin escasos
Respiracin irregular
Escroto pequeo, con pocos pliegues (varones)
Los labios mayores an no cubren los labios
menores (nias)
Fuente: Beers (2006)
814
Rasgos fsicos de un nio postmaduro

Talla de un beb nacido a trmino de bajo peso,
lo que le confiere un aspecto delgado
Maduro, parece vivaz
Poca grasa bajo la piel, por lo que esta puede
colgar flcidamente en brazos y piernas
Piel seca, que tiende a descamarse
Uas largas de los dedos de las manos y los pies
Las uas de los dedos de las manos y los pies, y
el cordn umbilical pueden estar manchados de
verde o marrn a causa del mecnico (defecacin
realizada antes del nacimiento)
MR. Martnez
estndar de crecimiento segn la edad gestacional, puede ser considerado como bajo, adecuado y elevado (Ver Imagen 2).
Imagen 2. Tres recin nacidos con la misma edad gestacional (39 semanas) y cuyo peso es de (A) 2.000 g (bajo), (B)
3.100 g (adecuado) y (C) 4.200 g (elevado)
VALORACIN GENERAL DEL NIO
TEST DE APGAR
Este test fue descrito por Virginia Apgar (1952) con objeto de unificar criterios a la hora de valorar el estado general del recin nacido en los primeros minutos de vida. El test de Apgar mide cinco parmetros: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tono muscular, color y respuesta a estmulos (EIR 08, 84; EIR 11, 87; EIR
12, 140). Se realiza al minuto, a los cinco minutos y a los diez minutos de vida, si bien puede tambin realizarse,
posteriormente, hasta que el nio est estabilizado; la puntuacin es de 0, 1 o 2 para cada uno de los cinco parmetros (Ver Tabla 2).
EIR
TABLA 2. TEST DE APGAR. PUNTUACIN

0
Latido cardiaco
Respiracin
Tono muscular
Ausente
Ausente
Hipotona
Inferior a 100 latidos/min

Irregular, llanto dbil
Discreto
Color
Respuesta a estmulos
Cianosis, palidez
Ausente
Acrocianosis
Mueca
Superior a 100 latidos/min

Regular, llanto fuerte
Bueno, movimientos
espontneos
Sonrosado
Tos o estornudo
Las puntuaciones globales indican:

v Apgar de 0 a 3: recin nacido intensamente deprimido.
v Apgar de 4 a 6: recin nacido moderadamente deprimido.
v Apgar de 7 a 10: estado satisfactorio.
CRIBAJE NEONATAL PRECOZ

El programa de deteccin precoz neonatal permite identificar enfermedades endocrino-metablicas que ocasionan
una afectacin grave del nio y que se asocian con retraso mental. El objetivo final de estas pruebas es evitar las secuelas de estas enfermedades mediante el establecimiento precoz del tratamiento adecuado. En Espaa se realiza
el cribaje universal de dos enfermedades:
815

v La fenilcetonuria, que es un trastorno del metabolismo de las protenas (acmulo de fenilalanina que ocasiona
una afectacin del cerebro y la consecuente deficiencia mental y otras alteraciones neurolgicas).
v El hipotiroidismo, disfuncin funcional de la glndula tiroidea.
Procedimiento (Ver Tcnicas y procedimientos de enfermera en tema Puncin del taln).
En relacin con el peso, el recin nacido se considerar de bajo peso, de muy bajo peso o de bajo peso extremo.
En relacin con la edad gestacional: a trmino, pretrmino o prematuro y postrmino o postmaduro.
La valoracin inicial se efecta con la puntuacin de Apgar.
El programa de deteccin precoz neonatal permite identificar enfermedades endocrino-metablicas que ocasionan una afectacin grave del nio y que se asocian con retraso mental.
816
Problemas de salud en
el periodo neonatal
RECIN NACIDO PREMATURO
Este tema trata de:
Es el recin nacido (RN) cuya edad gestacional es inferior a las 37 semanas completas, comenzando a
contar desde el primer da de la ltima regla normal. Las causas de la prematuridad son variables (Ver
Tabla 1).
Indicaciones del test de

Ballard para recin
nacidos prematuros.
TABLA 1. FACTORES ASOCIADOS A LA PREMATURIDAD

Parto pretrmino de causa indeterminada*
Rotura prematura de membranas*
Infeccin del lquido amnitico (corioamnionitis)
Malformaciones congnitas del feto y de la placenta
Parto prematuro o abortos anteriores
Sobredistensin uterina (polihidramnios, embarazo mltiple)
Muerte fetal
Incompetencia cervical
Anomalas uterinas
Metrorragias durante el primer trimestre
Presencia de dispositivo intrauterino
Enfermedad materna (espontnea o iatrognica)
Adiccin a drogas durante el embarazo
Edad < 17 aos o > 35 aos
Condiciones sociales desfavorables
Breve intervalo entre los embarazos
Falta de control del embarazo
* Suponen el 60%-80% de los casos
Durante el trabajo de parto son ms susceptibles de sufrir hipoxia y nacer deprimidos. Si adems
tienen un peso inferior a los 1.500 g se consideran de alto riesgo. Los cuidados de estos RN a grandes
rasgos, son:
v Cuidados de la hipoxia crnica, administrado por diferentes medios (cnulas, mascarillas o gafas, tambin en cmara cerrada cuando precise) a fin de evitar distrs o apnea; el recin nacido siempre debe
estar monitorizado manteniendo saturaciones entre el 88-92% (EIR 05, 84). Se considera que
los recin nacidos prematuros presentan displasia bronco-pulmonar (DBP) si precisan oxgeno suplementario > 21% durante 28 das o ms.
v Atencin a la poliglobulia e hipoglicemia. Hipocalcemia.
v Mantenimiento de la temperatura.
v Administracin de vitamina K, E y hierro.
v Detencin precoz de los signos de fracaso renal, heptico o cardiaco.
v Prevencin de las infecciones.
v Especial atencin a la regulacin de temperatura.
v Uso de escalas adecuadas para evaluar con certeza la edad neonatal y planificar los cuidados. Por
ejemplo, en el test de Ballard (que asigna un valor a cada criterio observable), la suma total sirve para
calcular la edad gestacional del neonato (entre 26 y 44 semanas). Los criterios se dividen en fsicos y
neurolgicos. Adicional a ello, la llamada nueva puntuacin de Ballard incluye bebs de entre 20 a
25 semanas de gestacin (Ver Tabla 2).
El crecimiento
intrauterino retardado
(CIR) y las alteraciones de
la hemoglobina.
Otras alteraciones graves
del recin nacido,
explicadas de forma ms
resumida.
Complicaciones durante
la diabetes e
hipertensin gestacional
(se ampliar informacin
en Enfermera de la
mujer).
Este tema tiene muchas
preguntas EIR en cada
uno de los apartados.
EIR
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR)

Cuando para una edad gestacional determinada el peso es inferior al percentil 10 de las curvas de crecimiento, se habla de CIR. Los nios con CIR pueden tener una alta morbimortalidad.
Es muy importante realizar ecografas trimestrales, no se detecta con claridad hasta las 30 semanas y resulta de utilidad elaborar una anamnesis de factores de riesgo (Ver Tabla 3).
817
TABLA 2. EL TEST DE BALLARD. VALORACIN DE LA EDAD GESTACIONAL

Signos de
madurez
fsica
-1
Piel
Fina, friable,
transparente
Lanugo
Ausente
Surcos
plantares
Taln-dedo
gordo
40-50 mm: -1
< 40 mm: -2
Imperceptibles
Mamas
Orejas
Genitales
(femenino)
Genitales
(masculino)
Apenas
perceptibles
Cltoris
Cltoris y
prominente y
labios
labios
menores
aplanados prominentes
Escroto vaco
sin arrugas
Areola plana
sin relieve
Pabelln
blando
despliegue
lento
Puntaje de
madurez
Dura,
agrietada y
arrugada
5 pts = 26
sem
Gelatinosa, Lis, rosada y Descamacin

Plida,
Surcos
roja y
venas visibles superficial, grietas, raras profundos no
transparente
pocas venas
venas
hay venas
No hay
Abundante
Ms fino
reas
Casi todo
lampias
limpio
>50 mm
Ligeras
Solo surco Surcos en los Surcos en
no hay
marcas rojas transverso 2/3 anteriores toda la planta
pliegues
anterior
Levemente: -1
Pabelln
Fuertemente: plano queda
-2
plegado
Escroto
aplanado,
liso
Areola
Areola
Areola llena
punteada
elevada
relieve:
relieve:
relieve:
5-10 mm
1-2 mm
3-4 mm
Pabelln
Formadas,
Grueso
incurvado
firmes
cartlago
fcil de
enderezables oreja rgida
enderezar
Labios
Labios
Cltoris y
mayores y
mayores
labios
menores
grandes,
menores
igual de
labios
cubiertos
prominentes
menores
completamente
pequeos
Testculos en
Testculos
Testculos
descenso, descendidos, pndulos,
pocas arrugas
buenas
profundas
arrugas
arrugas
10 pts = 28
sem
15 pts = 30
sem
25 pts = 34
sem
35 pts = 38
sem
45 pts = 42
sem
50 pts = 44
sem
Fuente: Tabla adaptada de Ballard (1991)
Esquemticamente, se pueden diferenciar los nios que sufren CIR de la siguiente manera:
v Armnico o simtrico: todos los rganos del feto tienen una reduccin proporcional de su tamao (permetro craneal,
talla, peso). Corresponden en general a causas que irrumpen en pocas precoces de la gestacin, como pueden ser:
anomalas congnitas, infecciones congnitas, intoxicaciones, irradiaciones fetales, disendocrinia fetal (hipoinsulinismo
fetal), alteraciones placentarias primarias, alteraciones placentarias inmunolgicas, alteraciones cromosmicas, etc.
v Desarmnico o asimtrico: cada rgano tiene una afectacin diferente. En lneas generales hay una disminucin
del peso con permetro craneal y talla normales. En estos casos la etiologa se produce durante el tercer trimestre del embarazo, por ejemplo, factores etiolgicos que acarrean insuficiencia del aporte placentario de sustratos:
desnutricin materna, ingesta materna escasa, alteraciones vasculares placentarias (sobre todo las vinculadas a
hipertensin arterial).
TABLA 3. FACTORES DE RIESGO DEL CIR
Madre adolescente o mayor de 35 aos
Hbitos txicos, sobre todo el tabaco
Nulparas y multparas
A medida que se incrementa el nmero de abortos, se eleva la probabilidad de un CIR
Madres obesas o con bajo peso. Tambin mujeres que engordan poco en el embarazo
Es sumamente significativo el nmero de mujeres que no aumentan adecuadamente de peso y aportan
un CIR
Hipertensin, diabetes o asma bronquial en la madre
Infecciones durante el embarazo
HIPERBILIRRUBINEMIA Y OTRAS ALTERACIONES DE LA SANGRE

Casi el 50% de los recin nacidos a trmino (RNT) y el 80% de los pretrmino (RNpT) presenta hiperbilirrubinemia que clnicamente se manifiesta con ictericia (coloracin amarilla de la piel y las mucosas) (Ver Tabla 4).
818
TABLA 4. FACTORES ASOCIADOS A HIPERBILIRRUBINEMIA NO FISIOLGICA

Lactancia materna
Prematuridad
Incompatibilidad AB0
Incompatibilidad Rh
Infeccin
Cefalohematoma
Asfixia
Dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Variantes gnicas que afectan la actividad glucuronil-transferasa
PREVENCIN E INTERVENCIN DE LA HIPERBILIRUBINEMIA

La hiperbilirrubinemia es un concepto bioqumico que indica una cifra de bilirrubina plasmtica superior a lo normal, en cambio la ictericia es un concepto clnico que se aplica a la coloracin amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depsito de bilirrubina. Clnicamente se observa en el RN cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifra
de 5 mg/dl.
Puede detectarse blanqueando la piel mediante la presin con el dedo, lo que pone de manifiesto el color subyacente de piel y tejido subcutneo. Hay que ser conscientes de que la valoracin visual de la ictericia puede conducir a errores, sobre todo en nios con tono de piel oscura o de raza negra.
Cuidados de enfermera
v Promover y mantener una lactancia materna adecuada.
v Establecer protocolos para la evaluacin y la identificacin de la hiperbilirrubinemia, teniendo en cuenta que
se observa primero en la cara y luego progresa al tronco y las extremidades (Ver Tabla 5).
v Realizar bilirrubinemia srica o transcutnea a todo recin nacido que presente ictericia antes de las 24 horas
de vida.
v Interpretar los valores de bilirrubina (BR) en funcin de las horas de vida del recin nacido.
v Ser conscientes de que los nios de menos de 37 semanas de gestacin, especialmente los que toman lactancia materna, tienen un mayor riesgo y requieren mayor vigilancia.
v Llevar a cabo sistemticamente una valoracin del riesgo de hiperbilirrubinemia grave antes del alta hospitalaria.
v Dar informacin oral y escrita a los padres acerca de la ictericia neonatal.
v Asegurar un adecuado seguimiento, fundamentalmente en casos de alta precoz.
v Tratar a los recin nacidos, cuando est indicado, con fototerapia o exanguinotransfusin:
Con respecto a la fototerapia es importante cubrir los ojos colocando parches sobre sus ojos cerrados durante la exposicin (EIR 09, 86), ya que no se sabe si la fototerapia lesiona las estructuras
oculares delicadas, especialmente la retina, ha de hacerse evitando la obstruccin nasal sin apretar demasiado los parches.
EIR
TABLA 5. TEST DE LAS ZONAS DE KRAMER PARA VALORAR HIPERBILIRRUBINEMIA

Zona ictrica
I
II
III
IV
V
Cara
Mitad superior del tronco
Incluye abdomen
Porcin proximal de extremidades
Porcin distal de extremidades
Bilirrubina esperable, expresada en mg/%

<5
5-12
8-16
10-18
> 15
TIPOS DE ICTERICIA
Ictericia fisiolgica, normal o intermedia (entre el segundo y sptimo da del nacimiento)
El recin nacido presenta, de manera fisiolgica, una produccin excesiva de bilirrubina. Los valores de bilirrubina
819
no superan los 13 mg/dl en el RNT o 15 mg/dl en el prematuro con predominio indirecto. En los prematuros
puede ser necesario hasta quince das para que desaparezca.
Los factores que influyen en el desarrollo de este evento son variados, e incluyen:
v Aumento de produccin de bilirrubina: secundario a la policitemia relativa del recin nacido, a la menor sobrevida del glbulo rojo y al recambio aumentado de estos.
v Disminucin en la captacin/conjugacin de bilirrubina: condicionado por un sistema enzimtico heptico insuficiente.
v Aumento en la circulacin enteroheptica: secundario a una flora y motilidad intestinal disminuidas.
v Hipoalimentacin.
Ictericia precoz (en las primeras 24 horas)
Si es grave, es necesario un tratamiento clnico urgente. Se pueden dar en dos casos:
v Enfermedad hemoltica (Rh principalmente, AB0) es el resultado de incompatibilidad sangunea del factor Rh o del
grupo AB0, y con menor frecuencia de otros grupos, entre la madre y su hijo. Una complicacin muy grave es la
hidropesa fetal inmune.
v Microesferocitosis familiar congnita.
Ictericia prolongada o persistente
EIR
Es un cuadro de ictericia que se prolonga ms all de las tres semanas de vida en el caso del RNpT, y ms de 14 das
en el RNT. Los niveles elevados de bilirrubina en sangre en el recin nacido pueden ser txicos para el cerebro (encefalopata bilirrubnica), en el que anatmicamente se manifiestan por una impregnacin de bilirrubina en los
ncleos de la base, lo que recibe el nombre de kernicterus (EIR).
TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

El objetivo del tratamiento es reducir los niveles de bilirrubina indirecta y evitar que alcance valores que comporten
riesgo. Esquemticamente existen tres mtodos para ello:
v En neonatos a trmino sin deterioro del estado general, sin fiebre y sin factores de riesgo significativos, con niveles de bilirrubina inferiores a 17 mg/dl, se recomienda observacin y monitoreo constante del nivel de bilirrubina:
Aumento en la frecuencia de la alimentacin puede acelerar la eliminacin de la bilirrubina, de hecho, la Academia Americana de Pediatra recomienda mantener la lactancia materna y promover el aumento de la frecuencia de las tomas dentro de un rango mnimo de 8 a 10 veces al da.
La fototerapia se utiliza con determinaciones ms altas de bilirrubina o si existen riesgos de complicacin. Se
fundamenta en la accin de la luz azul sobre la molcula de bilirrubina, dando lugar a la foto conversin de
la sustancia en un producto hidrosoluble que puede ser excretado por orina y heces fecales. Reforzar la hidratacin en un 20%.
v En ictericias complicadas precoces o no remitentes:
Tratamiento farmacolgico (fenobarbital, mesoporfirina y administracin oral de sustancias no absorbibles).
Degradacin de la bilirrubina (fototerapia).
Eliminacin de la misma (exanguinotransfusin).
PREVENCIN E INTERVENCIN DE LOS TRASTORNOS HEMATOLGICOS

Los valores de hemoglobina en sangre del cordn oscilan entre 14 y 18 g/dl, con un valor promedio de 16,9 g/dl.
Se considera como anemia un valor de hemoglobina inferior a 13 g/dl durante las dos primeras semanas de vida:
v Anemia en el prematuro:
Anemia de la primera semana de vida o iatrognica debido a las determinaciones analticas extradas.
Anemia de la prematuridad (segunda a tercera semana de vida). Es una anemia microctica, hiporregenerativa cuyo mecanismo patognico es un dficit y una falta de respuesta a la eritropoyetina.
v Enfermedad hemorrgica del recin nacido. El trastorno hemorrgico ms caracterstico del periodo neonatal
es la denominada enfermedad hemorrgica del recin nacido, por dficit de vitamina K. Es obligatoria la administracin de vitamina K por va intramuscular en dosis de 1 mg en el recin nacido.
v Poliglobulia neonatal (sndrome de hiperviscosidad sangunea):
820
Presenta cifras de hematocrito en sangre venosa central superiores al 65% o de hemoglobina (Hb) superior a
22 g/dl.
El nio suele aparecer con una coloracin de la piel rojo intenso (pltora) e incluso ciantico, estn adormilados o presentan signos de distrs respiratorio y la atencin es urgente (Ver Tabla 6).
TABLA 6. CAUSAS DE POLIGLOBULIA
Transfusin materno-fetal anteparto
Retraso en el pinzamiento del cordn
Transfusin fetofetal
Hipoxia intraterina crnica
Crecimiento intrauterino retardado (CIR)
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Hijo de madre diabtica
Macrosoma
Sndrome de Down
Hipotiroidismo congnito
ALTERACIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Los recin nacidos con distrs respiratorio presentan:
v Taquipnea: frecuencia respiratoria superior a 60 rpm.
v Tiraje o retracciones costales y xifoidea: hundimiento de las partes blandas del trax durante la inspiracin y de
la parte inferior del esternn.
v Quejido espiratorio: producido por la aproximacin de las cuerdas vocales durante la espiracin en un intento
de impedir la salida de aire de los pulmones y mantener un cierto volumen de aire en el interior del pulmn al
final de la espiracin (capacidad residual funcional).
v Aleteo nasal durante la inspiracin.
v Respiracin en balanceo: retraccin del trax y elevacin del abdomen durante la inspiracin y viceversa durante
la espiracin.
DAE
La intensidad del cuadro, valorando los parmetros anteriormente citados, puede semicuantificarse mediante el test de Silverman (EIR 03, 2) (Ver Imagen 1).
Rtmicos y regulares
Trax inmovil, abdomen

en movimiento
Ausente
Discreto
Intenso
Ausente
Discreta
Intensa
Ausente
Discreto
Intenso
Movimientos toracoabdominales
EIR
Respiracin
en balanceo
Tiraje intercostal
Retraccin xifoidea
Aleteo nasal
Quejido espiratorio
Ausente
Dbil,
audible con
fonendoscopio
Audible a
distancia
Imagen 1. Test de Silverman
821
INFECCIN NEONATAL
La infeccin en el RN puede aparecer al nacimiento o pocos das despus (infeccin de inicio precoz por transmisin
vertical materno-fetal):
v De inicio precoz: el feto se infecta o bien al final del embarazo por va trasplacentaria o bien, lo que es ms frecuente, por va ascendente a partir del tracto genitourinario de la madre (sobre todo si hay rotura precoz de membranas) o al pasar por el canal del parto. En el momento actual, el germen ms importante como responsable de
infeccin neonatal precoz es el estreptococo beta-hemoltico del grupo B (Streptococcus agalactiae), que se encuentra en la vagina y el recto de un porcentaje importante de gestantes (10-15%).
v De inicio tardo: cuando presenta un cuadro infeccioso pasados 3-5 das del nacimiento, lo ms probable es que
la infeccin la haya adquirido en la comunidad (transmisin horizontal).
TRASTORNOS DIGESTIVOS (Ver Tabla 7)
CAUSAS MS FRECUENTES
Durante el parto, el recin nacido puede deglutir secreciones del canal del parto, lo que provoca nuseas y vmitos
durante los primeros uno o dos das de vida, que luego ceden; obviamente son comunes las regurgitaciones y los
vmitos, suelen alcanzar el pico mximo a los cuatro meses y desaparecen sobre los siete. No se consideran de gravedad si:
v Aumento del peso de al menos 125 g (lactancia materna) o de 170 g (lactancia artificial) por semana.
v Paales mojados al menos cada 6 horas. En promedio, las regurgitaciones alcanzan su pico mximo a los cuatro
meses y desaparecen aproximadamente a los siete meses de edad, aunque se pueden prolongar por ms tiempo.
TABLA 7. NECESIDADES ENERGTICAS DEL RECIN NACIDO

Demanda por
Kcal/kg/da
Actividad
Termorregulacin
Caloras excretadas
Caloras almacenadas
Metabolismo basal
Sntesis/efecto trmico
15
10
12
25
50
8
TOTAL
120
RECOMENDACIONES PARA REDUCIR LAS REGURGITACIONES Y VMITOS

v Para bebs lactantes, tratar de limitar la lactancia a una mama.
v Para bebs alimentados con bibern, evitar la alimentacin con grandes cantidades; ms bien alimentarlos con
cantidades ms pequeas pero con ms frecuencia.
v Utilizar una tetina con orificio pequeo.
v Tratar de sostener al beb erguido por 15 a 30 minutos despus de alimentarlo.
v Evitar el movimiento excesivo durante e inmediatamente despus de la alimentacin.
v Intentar mantener la cabeza del beb ligeramente elevada cuando sea el momento de acostarlo.
v Valorar la posibilidad de cambiar de leche maternizada (leche de frmula) o eliminar un alimento de la dieta de
la madre que pueda producir intolerancia.
SIGNOS POTENCIALES DE ALARMA

v Los vmitos o regurgitaciones van en aumento.
v Hay prdida de peso o menos de cuatro paales hmedos al da.
v Signos de deshidratacin: beb hipotnico o dbil, ojos secos, hundidos, piel seca y poca saliva.
v Vmito en proyectil.
822
PATOLOGAS MS FRECUENTES
v Estenosis hipertrfica del ploro, se caracteriza por la hipertrofia del msculo pilrico y es una de las causas de
vmito persistente en el recin nacido y en lactantes menores de tres meses de edad.
Es ms frecuente en varones, empeora significativamente con el paso de los das (EIR 04, 65), con
vmitos en proyectil continuos y regurgitaciones tras las tomas. Se acompaa de prdida de peso, estreimiento
o diarrea.
En las fases ms avanzadas de la enfermedad aparece en el abdomen una onda en el rea gstrica que se dirige
de izquierda a derecha y de arriba abajo, que se ha denominado onda de lucha peristltica, y que puede hacerse
evidente luego de administrar al paciente una toma de suero glucosado.
EIR
v Obstruccin intestinal, se caracteriza generalmente por malformacin congnita, puede ser alta o baja, dependiendo el tramo afecto. El nio presenta: residuo gstrico aumentado; > 10 cc o de tipo bilioso, vmitos, distensin abdominal y ausencia de meconio.
v Enterocolitis necrosante, se caracteriza por una alteracin digestiva grave: aparicin de un cuadro de vmitos o
retenciones gstricas biliosas, acompaado de diarrea hemtica y distensin abdominal.
TRASTORNOS NEUROLGICOS
Los trastornos neurolgicos en nios recin nacidos se producen por hipoxia o anoxia generalmente. Es importante
distinguir entre:
v Apneas centrales (ausencia de movimiento de la caja torcica).
v Obstructivas (no hay flujo de aire en la va area, pero s movimientos respiratorios).
v Mixtas (centrales y obstructivas).
En algunas circunstancias puntuales pueden ser secundarios a traumatismos y, por ltimo, derivados de patologas,
normalmente infecciosas, ms habituales en nios prematuros. Las ms comunes son:
ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA (EHI)

Se denomina EHI al cuadro agudo de disfuncin cerebral que presenta un recin nacido tras un episodio de asfixia
(generalmente durante el parto).
Segn el cuadro clnico, se distinguen tres formas clnicas: leve, moderada y grave. Las dos ltimas pueden acompaarse de convulsiones, aunque estas son ms frecuentes e intensas en la forma grave. Las alteraciones o las lesiones cerebrales pueden ser transitorias o permanentes. En este ltimo caso pueden ser causa de secuelas (retraso
mental, parlisis cerebral, epilepsia, etc.).
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
En nios a trmino o casi a trmino, las ms normales son:
v La hemorragia intracerebral ocasionada por trauma (lesin cerebral normalmente subaracnoidea).
v Las anomalas de los vasos sanguneos (aneurisma o angioma).
Tambin con menos frecuencia, se asocia con la hipertensin arterial (hemorragia intracerebral hipertensiva). En algunos casos no se encuentra ninguna causa:
v La enfermedad vascular congnita puede afectar a las arterias, los capilares, las venas y los senos venosos. Las
anomalas pueden manifestarse por la persistencia de vasos embrionarios, por falta de desarrollo de otros, por
alteraciones en su tamao y morfologa o por la presencia de anormalidades debidas a malformaciones arteriales, capilares o venosas, en forma aislada o combinada.
v Las malformaciones arteriovenosas (MAV) se originan durante la embriognesis por un defecto del desarrollo
del lecho vascular antes de dividirse en arterias y venas. Los nios portadores de MAV tienen con frecuencia antecedentes de cefaleas de tipo migraosa.
LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR
La afeccin involucra la muerte de pequeas reas de tejido cerebral alrededor de los ventrculos. La etiologa es probablemente infecciosa o secundaria a episodios de isquemia cerebral, generalmente por hipotensin arterial, bradicardia o paro cardiorrespiratorio. Existe un alto riesgo de desarrollar parlisis cerebral.
823
EIR
Cada vez se ven
menos nios con
graves
malformaciones del
SNC, debido al
diagnstico prenatal
por ecografa y el
consiguiente
aumento de
interrupcin
voluntaria del
embarazo (IVE).
CONVULSIONES NEONATALES
Constituyen el signo neurolgico ms frecuente en el recin nacido (EIR) y habitualmente traducen la existencia
de un problema cerebral grave. Se deben a diversas causas:
v Encefalopata hipxico-isqumica.
v Infeccin sistmica o del sistema nervioso central.
v Alteraciones hidroelectrolticas.
v Dficit de piridoxina.
v Errores congnitos del metabolismo.
v Hemorragia cerebral.
v Malformaciones del sistema nervioso central (SNC).
APNEAS
La apnea se define como la ausencia de flujo de aire en la va area (ausencia de ventilacin) durante 20 segundos
o menos si aparece bradicardia y/o cianosis. Son caractersticas del nio prematuro y obedecen a la inmadurez del
SNC.
PROBLEMAS RELACIONADOS CON PATOLOGAS MATERNAS
DIABETES Y EMBARAZO
El control estricto de la mujer diabtica en edad frtil que desea quedarse embarazada debe comenzar meses
antes de la gestacin, para evitar el aborto y la aparicin de malformaciones congnitas (Ver Imagen 2). Los problemas principales que presentan estos recin nacidos son:
v Macrosoma.
v Traumatismo obsttrico.
v Malformaciones como la miocardiopata hipertrfica, entre otras.
v Distrs respiratorio.
v Hipoglucemia e hipocalcemia.
v Poliglobulia o hiperbilirrubinemia.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (EHE)

Se habla de hipertensin en el embarazo cuando las cifras superan los 140/90 mmHg.
S. Lozano
v Hipertensin grave es cuando la presin diastlica supera los 110 mmHg.

v Preeclampsia es cuando la hipertensin se acompaa de proteinuria y edemas.
v Eclampsia es la preeclampsia con convulsiones, que constituye la forma ms grave de EHE.
Imagen 2. La monitorizacin del pulso y la saturacin de oxgeno sern de ayuda en las mujeres embarazadas con
problemas de salud
824
La prematuridad constituye, por la inmadurez de los rganos, uno de los motivos ms importantes de ingreso hospitalario.
Los nios con retraso de crecimiento intrauterino o CIR constituyen un grupo heterogneo, que pueden tener
problemas graves de salud.
Ms de la mitad de los recin nacidos presentan hiperbilirrubinemia con ictericia, en la mayora de los casos
es fisiolgica y carece de importancia, pero hay otros tipos muy graves, que pueden incluso causar encefalopata.
Los trastornos hematolgicos se refieren a alteraciones de los valores de hemoglobina en sangre y los ms
frecuentes son: anemia, enfermedad hemorrgica y poliglobulia o policitemia.
Los problemas respiratorios en el recin nacido pueden obedecer a diferentes causas, pero en la mayora de
los casos el trastorno fisiopatolgico es la atelectasia espiratoria, generalmente secundaria a una falta o destruccin del surfactante.
La infeccin neonatal sigue siendo una de las causas ms importantes de morbimortalidad neonatal, aunque
las pautas de identificacin de gestantes portadoras y profilaxis antibitica intraparto del estreptococo betahemoltico del grupo B han disminuido de forma muy importante su incidencia.
La causa ms comn de los trastornos digestivos en el recin nacido es la deglucin de secreciones del canal
del parto, lo que provoca nuseas y vmitos. Si estos sntomas persisten en los siguientes das, habr que considerar posibles estenosis, obstrucciones o enterocolitis.
La patologa materna, especialmente diabetes e hipertensin arterial, es una causa importante de morbimortalidad fetal y neonatal.
825
Accidentes y maltrato
infantil
Este tema trata de:
ACCIDENTES
Tipos de accidente y
prevalencia.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define un accidente como un acontecimiento fortuito,

generalmente desgraciado, daino o incluso independiente de la voluntad humana, provocado por una
fuerza exterior que acta rpidamente y que se manifiesta por una lesin corporal o mental.
Formas de maltrato y su
frecuencia.
El maltrato tiene varias
preguntas EIR incidiendo
en las mismas.
En cuanto a la epidemiologa de estas situaciones, hay que destacar:

v Es la primera causa de muerte para el grupo etario entre 1 y 14 aos (EIR 05, 86).
v Segn datos de la Direccin General de Trfico (DGT), en Espaa, cada semana mueren dos nios por
accidente de trfico.
v En cuanto al lugar de produccin de accidentes, en los menores de 6 aos el ms frecuente es el domicilio (en el 65% de los casos). A partir de los diez aos, la mayora tiene lugar en la va pblica.
TIPOS DE ACCIDENTES
Los accidentes domsticos se clasifican, segn su mecanismo de produccin, en:
Asfixia
La asfixia puede ocurrir por una obstruccin extrnseca (sbana, colchn, almohadas) o intrnseca (vmitos, comidas y cuerpos extraos ingeridos):
v Por sofocacin: la asfixia mecnica puede ser debida a la obstruccin accidental de la boca y la nariz,
provocada por presin sobre la garganta y el trax, o resultante de la falta de oxgeno.
v Por inmersin: otra causa frecuente de asfixia es el ahogamiento (Ver Imagen 1).
v Por atragantamiento: la asfixia por aspiracin o atragantamiento es la causa principal de las lesiones mortales en los nios menores de un ao.
Quemaduras
En el hogar, se pueden producir por diversos mecanismos:
E. Rovira
v Agentes fsicos: los incendios en las casas son causa de gran nmero de muertes en todas las edades, y son los menores de 5 aos las vctimas ms frecuentes.
v Agentes qumicos: son quemaduras producidas por algn custico, en nios es ms comn por ingesta.
v Agentes elctricos: se producen con ms asiduidad en nios menores de 5 aos.
Imagen 1. Ahogamiento
826
Cadas y traumatismos
Son los accidentes ms frecuentes en todos los grupos de edad (EIR 11, 108), si bien en la mayora de los
casos menos graves, aunque tambin ms difciles de prevenir:
EIR
v Lesiones corporales: existen diversas formas de que ocurran los accidentes, por ejemplo: vestidos excesivamente
apretados, calcetines elsticos muy ajustados o los tejidos o hilos sueltos que pueden enrollarse alrededor de un dedo.
v Lesiones durante el juego: los juegos y los juguetes tienen mucha importancia sin embargo, no estn exentos
de peligro.
Intoxicaciones
La intoxicacin ms comn es la de origen accidental, causada por txicos que se encuentran en el ambiente del
hogar, medicamentos, agentes de limpieza, cosmticos, etc.
Accidentes de trfico
En especial para el periodo de 5-15 aos, son una de las causas ms habituales de accidentes infantiles. Es necesario utilizar sillas especficas y elevadores adecuados para el trasporte de los nios. Se consideran accidentes de trfico tanto los que sufre el nio que va en el coche como los atropellos.
Grandes quemados
No se retirar la ropa a un gran quemado, se debe envolver bien para que no haya prdida de calor y trasladarlo a
un centro hospitalario. El nio, durante el traslado, se mantendr con las piernas levantadas para aumentar el riego
cerebral. Si est consciente, se le darn lquidos en pequeas dosis (Ver Enfermera mdico-quirrgica).
MALTRATO INFANTIL
El maltrato infantil entendido como el abuso, violencia o dejadez ejercida sobre un nio tiene muchas causas diferentes, sin embargo para algunos autores, como Belsky, hay un claro factor ontognico: los nios maltratados pueden llegar a ser maltratadores (EIR 05, 106; EIR 10, 89). Los tipos de maltrato infantil son cinco
(Sanmartn, 2008):
v El maltrato fsico: cualquier accin que tienda a causar lesiones fsicas a un nio (las cause o no).
v El maltrato psicolgico cualquier accin u omisin que provoque o pueda provocar daos emocionales, cognitivos o comportamentales en el nio.
v El maltrato institucional: es realizado por entidades pblicas o no a las que se le presupone el cuidado y atencin del menor, como colegios, hospitales, centros sociales, etc.
v El abuso sexual: cualquier accin que involucre o permita involucrar a un menor en actividades de tipo sexual.
v La negligencia (EIR): cualquier inaccin por la que se priva al nio de la supervisin o atencin esencial para su
desarrollo. La forma ms extrema de negligencia es el abandono.
EIR
EIR
EFECTOS PSICOLGICOS
Emocionales
Los malos tratos, sean de carcter crnico o espordico, pueden perturbar el proceso de formacin de los vnculos
de apego. As, el menor puede acabar desarrollando un apego inseguro que se caracteriza, entre otros, por los siguientes aspectos:
v Escasa exploracin del entorno.
v Intensa o nula reaccin de angustia por la separacin.
v Respuesta ambivalente por el reencuentro (o bien buscan proximidad con su madre o muestran una clara oposicin hacia ella).
v Sentimientos de culpa y vergenza.
Cognitivos
Los nios maltratados frecuentemente carecen de creencias positivas esenciales acerca de s mismos y de su mundo,
muestran menos habilidades a la hora de reconocer o reaccionar ante el malestar de los dems. Algunos nios maltratados, especialmente aquellos con una historia de maltrato fsico y de negligencia, pueden interpretar las inten827
ciones de sus compaeros y profesores como ms hostiles de lo que realmente son. Normalmente tienen retraso escolar y madurativo.
EIR
Conductuales (EIR 12, 136)

Los nios vctimas de maltrato fsico y los que han sido testigos de violencia entre sus padres suelen ser:
v Ms agresivos con sus compaeros (tanto fsica como verbalmente).
v Responder con ira y violencia ante estmulos positivos (por ejemplo, manifestaciones amistosas) y negativos (por
ejemplo, seales de malestar).
v Son menos populares.
v Problemas de rendimiento acadmico, especialmente a escala intelectual y lingstica, as como problemas para
relacionarse con sus compaeros. Adems, suelen aislarse del resto.
v Se muestran aprensivos si los nios de su alrededor lloran.
v Demostraciones de afecto o de amistad indiscriminadas (Ver Imagen 2).
v Pueden presentar conductas extremas, como agresividad o rechazo exagerado.
v Parecen tener miedo a sus padres, no buscan su consuelo y proteccin.
EFECTOS NEUROBIOLGICOS
Muchos de los problemas emocionales, cognitivos y conductuales que presentan los nios maltratados pueden ser
el resultado de las anomalas cerebrales provocadas por los golpes y el estrs crnico en que viven estos nios. Los
malos tratos infantiles pueden ocasionar un dao permanente en la estructura neural y en el funcionamiento de un
cerebro todava en desarrollo.
EFECTOS FSICOS
EIR
Se aprecian retrasos en el crecimiento, problemas de salud no resueltos, higiene deficitaria y trastornos en

el lenguaje (EIR 05, 83).
FACTORES PROTECTORES
Los factores protectores que permiten a un nio aceptar y asimilar el maltrato son:
v Tener buena salud. De igual forma que padecer una enfermedad o tener una discapacidad es un factor de riesgo
para sufrir maltrato, en cuanto a la vulnerabilidad que puede representar.
v Presentar logros acadmicos positivos que desarrollen un alto sentido de autoeficacia, permite al nio vctima
de violencia desarrollar un locus de control interno positivo que permita afianzar sentimientos de autoconfianza
y autoconcepto positivo.
v Tener buena autoestima. La autoestima alta es un factor protector que contribuye a mejorar la salud y el comportamiento social positivo a travs de su funcin como defensa de los impactos de las influencias negativas en
la vida.
v Tener un sistema de valores y creencias adecuado y potenciar su capacidad de resiliencia.
Imagen 2. Los nios que sufren maltrato suelen tener demostraciones afectivas indiscriminadas
828
En la actualidad, uno de los problemas de salud ms importantes en el mundo desarrollado son los accidentes, especialmente los que afectan a nios.
En la produccin de accidentes se podran considerar tres factores importantes: el comportamiento del nio
o de otros nios, la falta de proteccin suficiente y la situacin del medio.
Hay cuatro tipos de maltrato infantil reconocidos en Espaa como tal y todos tienen graves repercusiones a
nivel emocional, cognitivo, conductual y neurobiolgico.
La teora ontognica sobre el maltrato considera que un nio maltratado tiene muchas posibilidades de ser
un padre maltratador.
Bibliografa
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829
BLOQUE II
PEDIATRA,
SIGNOS
Y SNTOMAS
ENFERMEDADES
Este bloque, que est subdivido en varios temas para hacer ms
sencillo el estudio, trata de:
La sintomatologa y patologa propia del nio.
Breve descripcin de intervenciones enfermeras si procede y una
pequea referencia farmacolgica si ha sido preguntado en aos
anteriores.
No hay demasiadas preguntas EIR, pero prcticamente todas tratan
sobre cuidados e intervenciones de enfermera.
La fiebre
Este tema trata de:
CONCEPTO
Concepto de fiebre y sus

tipos.
La fiebre est provocada por sustancias pirognicas endgenas y exgenas, que se deben a:
Tratamiento sintomtico
Mtodos fsicos para
bajar la fiebre.
v Enfermedades infecciosas.
v Enfermedades inflamatorias (reumticas, lupus sistmico, otras colagenosis, etc.).
v Enfermedades neoplsicas (leucemia, linfoma, etc.).
Hay que recordar que en los nios es muy normal alcanzar temperaturas altas con facilidad. Segn los
grados de la temperatura corporal alcanzada se utiliza la siguiente terminologa:
v < 36 C: hipotermia.
v 36,3-36,8 C: temperatura normal.
v 37-38 C: febrcula.
v 38-39 C: fiebre moderada.
v 39-40 C: fiebre elevada.
v > 40 C: hiperpirexia.
TIPOS
La fiebre se clasifica en:
v Fiebre de corta duracin. Frecuentemente se asocia a enfermedades virales del tracto respiratorio superior.
v Fiebre sin signos de localizacin. La mayora de los nios con fiebre y sin signos de localizacin se
encuentran afectos de infecciones virales autolimitadas que se resuelven sin tratamiento y que no se
asocian a secuelas.
v Fiebre de origen desconocido. Habitualmente, se define como un sndrome febril que dura ms de
14 das en un nio y en el que se desconoce la etiologa a pesar de la historia clnica, el examen fsico y los exmenes complementarios habituales.
TRATAMIENTO SINTOMTICO
Un antipirtico ideal debe tener las siguientes caractersticas:
v Eficaz para reducir la fiebre.
v Tasa mnima de efectos secundarios en sus dosis teraputicas y toxicidad baja cuando se administra
una sobredosis.
v Disponibilidad en forma lquida y en supositorios.
v Poca incidencia de interaccin con otros frmacos.
v Bajo coste.
PARACETAMOL
EIR
La dosis recomendada es de entre 10 y 15 mg/kg (EIR 10, 108) a intervalos de cuatro horas por
va oral y de 20 mg/kg si se administra por va rectal (Ver Imagen 1).
IBUPROFENO
La dosis como antipirtico es de 10 mg/kg/da repartida en tres o cuatro tomas. Est disponible en suspensin oral y comprimidos.
832
Imagen 1. Ante la fiebre en nios el tratamiento farmacolgico prioritario es el paracetamol
CIDO ACETILSALICLICO (ASPIRINA)

Su uso ha disminuido considerablemente al sugerirse una asociacin entre la administracin de este frmaco en procesos febriles, tales como la varicela y el virus de la gripe, con el sndrome de Reye (cuadro grave de encefalopata
heptica). Se utiliza ms frecuentemente en forma de tabletas y la dosis como antipirtico es de entre 10 y 15 mg/kg.
CORTICOIDES
Son los antipirticos ms potentes. La dosis depende del tipo de corticoide elegido. Normalmente se usan en fiebres
de origen central, no infecciosas o infecciosas que no remiten.
MTODOS FSICOS PARA BAJAR LA TEMPERATURA

Los mtodos ms utilizados son:
v Aplicacin de paos mojados con agua fra sobre la frente, las axilas, el abdomen y el trax, para acelerar las prdidas de calor. No usar alcohol porque reseca la piel y es voltil, su eficacia es mnima y puede haber
riesgos de inhalacin (EIR 08, 76).
v Bao antitrmico que no debe exceder los 20 minutos y ha de realizarse con agua templada y nunca con agua
fra.
v Retirada parcial de las ropas del nio.
v El ambiente en el que se encuentre el menor no debe ser excesivamente clido.
v Aumentar la ingesta de lquidos y azcar.
v Entretener al nio si procede; los nios pequeos, incluso con mucha fiebre, pueden no estar postrados en cama.
EIR
La gravedad de un nio con fiebre no depende de la intensidad de la misma, sino de la causa que la origina.
Ante un nio con fiebre que no presenta ningn foco en la exploracin, siempre hay que descartar la infeccin urinaria. Es muy importante la recogida de muestras en condiciones estriles.
El tratamiento farmacolgico de eleccin para la fiebre en el nio es el paracetamol.
833
La tos
Este tema trata de:
CONCEPTO
Concepto de tos y sus

tipos.
La tos es un mecanismo natural de defensa del organismo para limpiar las vas respiratorias, ya que la
salida de aire a gran velocidad y presin intentan eliminar las partculas extraas o las secreciones del
rbol bronquial e impide su penetracin. Su etiologa es debida a causas infecciosas, vricas, bacterianas
o parasitarias; alrgenos, obstrucciones mecnicas o malformaciones. Algunas enfermedades crnicas,
como la insuficiencia cardiaca o la fibrosis qustica, pueden presentarse tambin con tos.
Manifestaciones clnicas
y su tratamiento.
TIPOS DE TOS (Ver Tabla 1)

v Tos perruna o crupal. Consiste en fuertes golpes de tos de tono grave y ronco como el ladrido de un
perro.
v Tos convulsiva o paroxstica. Consiste en una tos que se produce en forma de crisis, de forma intensa,
acelerada y acompaada de estridor inspiratorio.
v Tos persistente. Cuando su duracin es superior a cuatro semanas.
v Tos seca. Consiste en una tos breve, superficial, sin expectoracin de secreciones bronquiales.
v Tos hmeda o productiva. Consiste en una tos blanda, acompaada de vibracin producida por el
movimiento de las secreciones bronquiales que necesitan ser expulsadas.
v Tos metlica. Consiste en una tos que recuerda a monedas que caen.
TABLA 1. ORIENTACIN DIAGNSTICA SEGN LAS CARACTERSTICAS DE LA TOS
Etiologa
Tipo de tos
Seca
Hmeda o productiva
Metlica
Perruna o crupal
Convulsiva o paroxstica
Faringoamigdalitis
Hiperreactividad bronquial
Infecciones pulmonares (neumona, bronquitis, etc.)
Procesos crnicos
Bronquiectasias
Traquetis
Laringitis estridulosa
Laringitis infecciosa
Estenosis larngea
Tos ferina
Bronquistis pertusoide
Cuerpo extrao en la va area
FORMAS CLNICAS DONDE PREVALECE LA TOS
BRONQUIOLITIS
Infeccin respiratoria de las vas bajas que afecta a los bronquiolos y los alveolos pulmonares. Cursa con
irritacin e inflamacin de la va area, as como obstruccin y cuadros de insuficiencia respiratoria. El
diagnstico de infeccin por virus respiratorio sincitial (VRS) se est incrementando en los ltimos
aos, particularmente en forma de bronquiolitis por VRS en lactantes. El VRS ocasiona enfermedades
respiratorias agudas en personas de cualquier edad. En lactantes y nios menores de 2-3 aos constituye la causa ms importante de infecciones de las vas respiratorias bajas; el 70-80% de los cuadros de
bronquiolitis, broncoalveolitis y neumonas es debido a VRS. Las pocas de aparicin ms frecuente son
el invierno y la primavera. Se caracteriza por obstruccin bronquiolar debida a:
834

v Broncoespasmo secundario a la accin directa de los virus en la mucosa.
v Edema de la pared bronquial.
v Aumento de la densidad de las secreciones.
v Lesin anatmica y funcional de los cilios con riesgo de infecciones sobreaadidas.
Antecedentes de afectacin leve de las vas respiratorias altas. Despus de dos o tres das la enfermedad progresa
hacia la obstruccin bronquiolar.
Tratamiento
Debe incluir las medidas generales de toda alteracin respiratoria y broncodilatadores. El frmaco antiviral especfico es la ribavirina, que se administra mediante aerosol durante un tiempo de entre 12 y 20 h diarias y a lo largo
de entre tres y cinco das. Aislamiento de contacto con las medidas pertinentes (EIR 12, 139) (Ver Tcnicas y procedimientos de enfermera).
EIR
NEUMONA
Consiste en una inflamacin del parnquima pulmonar, en el que los alvolos se llenan de exudado y ocasionan una
infeccin localizada en un lbulo o segmento pulmonar.
Segn el origen de la neumona se puede clasificar en dos grupos:
v Neumona adquirida en la comunidad.
v Neumona nosocomial (intrahospitalaria).
Segn su localizacin y la magnitud de la afectacin pulmonar, las neumonas se pueden clasificar tambin en:
v Lobar. Afecta a un segmento grande de uno o ms lbulos.
v Bronconeumona. Comienza en los bronquiolos terminales y afecta a los lobulillos cercanos.
v Intersticial. Limitada a las paredes alveolares y a los tejidos peribronquiales e interlobulillares.
v Tos: al principio seca, irritativa, que evoluciona a productiva.
v Disnea: generalmente inspiratoria; retraccin inspiratoria.
v Taquipnea: con frecuencia respiratoria aumentada y respiracin superficial.
La tos hmeda o productiva es un mecanismo de defensa, ya que intenta eliminar las secreciones del rbol
bronquial.
Aumentar la ingesta de lquidos favorece la fluidez de las secreciones mucosas, lo que disminuye la tos.
Los antitusgenos estn especialmente indicados en la tos seca y antes de acostar al nio para favorecer su
descanso.
835
Los vmitos
Este tema trata de:
CONCEPTO
Concepto de vmito y
sus tipos.
Es la expulsin forzada del contenido gstrico por la boca, habitualmente acompaada de contracciones
vigorosas de los msculos abdominales. Con frecuencia, en lactantes y nios pequeos, el vmito suele
salir tambin por la nariz.
Formas clnicas y otros

cuadros que se
manifiestan con vmitos.
TIPOS DE VMITOS
El tipo de vmito est relacionado con la frecuencia de su presentacin, el contenido, el modo de vomitar del nio y los factores etiolgicos (Ver Tabla 1).
TABLA 1. ETIOLOGA DEL VMITO
Frecuentes
Menos frecuentes
Recin nacido y
lactante
Nio
Adolescente
Errores dietticos
Gastroenteritis
Reflujo gastroesofgico
Causas congnitas y
adquiridas de obstruccin
Infecciones sistmicas
Cuadros pertussoides
Gastroenteritis
Sobrealimentacin
Reflujo gastroesofgico
Medicacin
Ingestin de txicos
Cuadros pertussoides
Pncreas anular
Sndrome adrenogenital
Intoxicacin alimentaria
Rumiacin
Errores innatos del
metabolismo
Tumor cerebral
Hemorragia subdural
Sndrome de Reye
Hepatitis
Pancreatitis
Tumor cerebral
Aumento de la presin
intracraneal
Quimioterapia
Errores innatos del
metabolismo
Gastroenteritis
Migraa
Ingestin de txicos
Apendicitis
Embarazo
Bulimia
Anorexia nerviosa
Sndrome de Reye
Hepatitis
lcera pptica
Pancreatitis
Tumor cerebral
Hipertensin endocraneal
Quimioterapia
Sndrome de
Munchaussen
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
La frecuencia de presentacin
v nico, un solo vmito aislado.
v Cclico, peridico o recurrente.
El contenido
v Alimentario.
v Alimentario y mucoso.
v Bilioso.
Los factores etiolgicos
v Central: originado por el estmulo directo del centro bulbar del vmito.
v Cetonmico: se acompaa de una mayor formacin de cuerpos cetnicos, con la consiguiente cetonemia y cetonuria.
836

v Histrico.
v Mecnico.
v Psicgeno: provocado por ansiedad o estrs.
v Reflejo: producido por una afeccin gastrointestinal o extragastrointestinal que acta por va refleja sobre el centro bulbar.
v De retencin, provocado por una causa que dificulta la evacuacin gstrica.
Tipos
v Fecaloideo: contiene heces o tiene olor fecal, sugiere peritonitis o una obstruccin del intestino inferior o del
colon.
v Hemtico: con sangre procedente del aparato gastrointestinal.
v En poso de caf y melenas: ambos contienen sangre roja oscura, ms o menos coagulada y mezclada con el
contenido gstrico. En el caso de las melenas hay adems contenido fecaloideo, es un signo claro de obstruccin
intestinal severa.
v Purulento: contiene pus blanco o verdoso.
v Seco: se refiere a las nuseas acompaadas de esfuerzos por vomitar que hace el nio, sin expulsin de ningn
material.
Modo de presentacin
Puede ser atnico sin fuerza, o en forma de proyectil o escopetazo.
FORMAS CLNICAS DONDE PREVALECEN LOS VMITOS
REFLUJO GASTROESOFGICO (RGE)

El RGE es el retorno pasivo del contenido gstrico hacia el esfago por incompetencia del esfnter esofgico inferior.
ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO (EHP)

La EHP se caracteriza por un estrechamiento del ploro que impide el vaciamiento normal del estmago y, en consecuencia, se produce un sndrome emetizante.
OTROS CUADROS RELACIONADOS CON EL VMITO
REGURGITACIN
A diferencia del vmito, es la expulsin no forzada de alimentos y secreciones del esfago o del estmago por la boca
y no acostumbra a acompaarse de nuseas ni de contracciones forzadas de los msculos abdominales.
RUMIACIN O MERICISMO
La rumiacin se inicia, habitualmente, entre el tercero y el octavo mes de vida con regurgitacin de alimentos previamente deglutidos, remasticacin y redeglucin.
El vmito es un sntoma acompaante de una gran variedad de enfermedades de origen gastrointestinal y no
gastrointestinal. La etiologa del vmito guarda relacin con la edad del nio.
En la valoracin, es fundamental identificar las causas obstructivas para suspender la alimentacin.
Reconocer el estado de deshidratacin constituye un aspecto clave para poder priorizar los cuidados.
En el tratamiento de los vmitos, a menudo basta con administrar comidas frecuentes y escasas, fundamentalmente a base de lquidos, para su detencin.
837
Diarrea
Este tema trata de:
CONCEPTO
Concepto de diarrea y
sus tipos.
La diarrea se define como el aumento en el nmero de las heces y/o la disminucin de la consistencia de
las mismas en relacin con el patrn habitual de defecacin de cada nio. El nmero es variable y nicamente orienta sobre la gravedad del cuadro, que se considera leve cuando el nmero es inferior a 5,
moderada cuando oscila entre 5 y 10, y grave cuando el nmero de deposiciones es superior a 10.
Formas clnicas y otros

cuadros de la diarrea.
Provoca una excesiva prdida de agua y electrolitos por las heces, resultado de un desequilibrio entre los
procesos secretores y de absorcin de estas sustancias que puede ocasionar deshidratacin y desnutricin en los nios, tanto ms grave cuanto ms intenso sea el proceso y menor sea el nio.
TIPOS DE DIARREAS
v Diarrea aguda. Se observa un comienzo brusco, un curso limitado y su principal consecuencia es
que, fcilmente, conduce a la deshidratacin y a los trastornos electrolticos y del equilibrio cidobase, especial-mente la acidosis. Su causa suele ser infecciosa.
v Diarrea crnica. Tiene un comienzo insidioso, su curso se prolonga, sus causas no suelen ser infecciosas y las consecuencias ms importantes son la malnutricin y el retraso del crecimiento.
v Diarrea prolongada. Es aquella inicialmente aguda, que se dilata en el tiempo (ms de dos semanas)
y cuya persistencia no puede atribuirse a una infeccin. En la mayora de los casos es debida a una
intolerancia transitoria a la lactosa.
v Diarrea intratable. Propia del recin nacido o lactante pequeo, de causa no infecciosa, y que se caracteriza por una prdida absoluta, duradera y persistente de la capacidad digestiva. Presenta una falta
de respuesta a los tratamientos habituales y complicaciones como la malnutricin. Es de etiologa
desconocida, aunque a veces con el crecimiento se desarrolla con diferentes enfermedades, como sndromes de malabsorcin o celiaquas.
FORMAS CLNICAS DONDE PREVALECE LA DIARREA
DIARREA AGUDA
Etiologa
v Diarrea por infecciones enterales: bacterianas, virales y parasitarias.
v Diarrea infecciosa no enteral. Asociada a infecciones diversas, con frecuencia de las vas respiratorias
altas (amigdalitis, otitis, etc.).
v Diarrea de causa alimentaria.
v Diarrea por antibiticos.
v Diarrea por otras causas, enfermedades sistmicas, procesos varios, origen desconocido.
Tratamiento general
v Reposicin hidroelectroltica por va oral. La alteracin del intestino conlleva una prdida de su capacidad digestiva, por lo que es importante establecer un periodo de dieta que permita recuperar esta
funcin adems de facilitar la eliminacin de grmenes y toxinas.
v Los nios con gastroenteritis aguda sin deshidratacin o con deshidratacin leve o moderada pueden
ser tratados con una solucin rehidratante por va oral (SRO). En la mayora de los casos, tras 4-8 h
de rehidratacin oral puede pasarse a la fase de alimentacin.
838
Dieta y realimentacin
v Lactantes menores de 6 meses alimentados con frmula: despus de superar la fase de rehidratacin
oral, se reintroducir la alimentacin con la misma leche adaptada. Si la reintroduccin de la leche condiciona un empeoramiento de la diarrea, deber sustituirse durante 4 o 6 semanas por una frmula sin
lactosa.
v Lactantes menores de 6 meses alimentados con leche materna: los lactantes alimentados con lactancia materna debern reiniciar esta alimentacin con el mismo ritmo que lo hacan antes del proceso diarreico.
v Lactantes de entre 6 y 15 meses: se introducir una alimentacin fraccionada y diversificada pero astringente.
Los alimentos ricos en residuos se irn introduciendo posteriormente de forma progresiva.
v Nios mayores de 15 meses: se aconsejar seguir en las primeras 24-48 h una dieta exenta de lactosa, de frutas (excepto manzana y pltano) y de verduras.
DIARREA CRNICA
Clasificacin
v Diarrea crnica por parsitos intestinales (giardiasis).
v Diarrea crnica benigna, como, por ejemplo, el colon irritable en nios de entre 6 meses y 3 aos. Presentan heces muy acuosas y defecan cuatro o seis veces por da (se escurre por las piernas). Proceso autolimitado.
v Diarrea con heces cidas, por intolerancia a los hidratos de carbono (sacarosa, lactosa, azcares en general).
Eliminado el azcar de la dieta, las heces se normalizan (cuerpos reductores presentes en las heces).
v Diarrea crnica con esteatorrea, como la fibrosis qustica de pncreas, la celiaqua y la intolerancia a las protenas de la leche.
GIARDIASIS
La giardiasis es la infestacin intestinal causada por la Giardia lamblia, que es un protozoo flagelado. Se transmite
de persona a persona o por la ingesta de agua o alimentos contaminados. La tcnica ELISA sirve para detectar el antgeno de la Giardia en las heces.
Tratamiento: el frmaco ms utilizado es el metronidazol. El nio con giardiasis tendr que seguir una dieta astringente y exenta de lactosa (intolerancia secundaria a la infeccin) durante cuatro o seis semanas.
ENFERMEDAD CELACA
Consiste en una intolerancia intestinal permanente al gluten que produce alteraciones intensas en la mucosa del intestino delgado, originando diarreas rebeldes a cualquier tratamiento astringente.
La enfermedad celaca muestra una mucosa intestinal lesionada. Los anticuerpos antigliadina, antirreticulina y
antiendomisio estn elevados en los nios que padecen dicha enfermedad. La inmunidad celular tambin est alterada.
La protena causante es la gliadina, que es una fraccin del gluten que se encuentra en el trigo, la cebada, el centeno y la avena. En la aparicin de la enfermedad intervienen factores genticos hereditarios y factores ambientales. La lactancia materna y la introduccin tarda de harinas con gluten en la alimentacin del lactante disminuyen
el riesgo de aparicin de la enfermedad celaca.
El diagnstico de certeza: el diagnstico se confirma tras la valoracin de tres biopsias:
v Primera. Cuando se sospecha la enfermedad, antes de excluir el gluten de la dieta.
v Segunda. Tras dos aos, como mnimo, de cumplimiento de dieta sin gluten y cuando el nio supera los 6
aos.
v Tercera. De tres a 24 meses despus de haber reintroducido el gluten en la alimentacin (previa normalizacin
de la mucosa intestinal confirmada en la biopsia anterior).
Tratamiento general
Es estrictamente diettico, suprimiendo de la alimentacin todos los productos que contengan gluten, por lo que est
contraindicada la ingestin de cualquier alimento que contenga trigo, cebada, centeno o avena (Ver Imagen 1).
839
A. Chapinal
Imagen 1. En nios con enfermedad celaca suprimir los alimentos con gluten de la dieta
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El uso de antibiticos en procesos diarreicos solamente se recomienda en:
v Recin nacidos o lactantes pequeos.
v Pacientes con grave estado general.
v Malnutridos.
v Nios con enfermedad hematolgica grave.
v Nios inmunodeprimidos.
v Nios portadores de prtesis artificiales.
Se pueden administrar preparados antidiarreicos (loperamida, derivados atropnicos, etc.).
LA DESHIDRATACIN COMO PRINCIPAL COMPLICACIN DE LA DIARREA

Se define como la reduccin del contenido hdrico del organismo. Se acompaa de trastornos electrolticos y del
equilibrio cido-base. Las deshidrataciones muy intensas o con diagnstico y tratamiento tardos o inadecuados pueden ser causa de alteraciones neurolgicas e incluso de muerte.
CLASIFICACIN
v Leve: cuando la prdida de agua o, lo que es lo mismo, la disminucin del peso corporal, es inferior al 5%.
v Moderada: cuando la prdida de agua oscila entre el 5% y el 10%.
v Grave: cuando la prdida de agua es superior al 10%.
ATENDIENDO AL ASPECTO CUALITATIVO

v Deshidratacin isotnica o normonatrmica, cuando dicha prdida sea proporcionada.
v Deshidratacin hipertnica o hipernatrmica, cuando la prdida tenga mayor proporcin de agua que de electrolitos.
v Deshidratacin hipotnica o hiponatrmica, cuando la prdida tiene mayor proporcin de electrolitos que de
agua.
840
MANIFESTACIONES CLNICAS
v Prdida de peso.
v Signos de deshidratacin extracelular, signo del pliegue positivo y persistente, facies de sufrimiento con cerco periocular, ojos hundidos, mirada extraviada, sensacin de enfermedad grave.
v Signos de deshidratacin intracelular: destacan la oliguria, la sed intensa con sequedad de las mucosas, los signos de sufrimiento cerebral con hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, trastornos de la consciencia.
La diarrea es el motivo del 5% de las consultas peditricas.
Los tipos de diarrea son: diarrea aguda, diarrea crnica, diarrea prolongada y diarrea intratable.
El principal tratamiento de la diarrea aguda se basa en la dieta alimentaria.
En la dieta alimentaria del nio con enfermedad celaca es imprescindible evitar la ingesta de gluten.
En el tratamiento del sndrome digestivo de la fibrosis qustica es obligada la administracin de enzimas pancreticas.
841
Estreimiento
Este tema trata de:
CONCEPTO
Concepto de
estreimiento y sus tipos.
El estreimiento consiste en la dificultad de realizar una evacuacin espontnea, peridica y suficiente de parte o todo el contenido del intestino grueso. Adems de la escasa frecuencia en la defecacin (ms de 48 horas de intervalo) el estreimiento se manifiesta tambin con unas heces de
aspecto duro, compacto, cilndrico o fragmentado, de emisin dificultosa. Las causas ms frecuentes son:
Formas clnicas del

estreimiento.
v Las alteraciones alimentarias. Resulta muy habiual el estreimiento originado por una dieta insuficiente o pobre en residuos. En ocasiones puede deberse a vmitos repetidos o intensos.
v Las alteraciones endocrinometablicas. Son las afecciones que producen la deshidratacin.
v Las disquecias. Incluyen todos los factores causantes de una deposicin dolorosa y difcil, como la
hipertona esfinteriana, las hemorroides, la fisura anal y el prolapso rectal.
v La obstruccin intestinal. Produce miopatas e hipotona muscular de la pared abdominal.
v Las alteraciones neurolgicas. El sistema nervioso se ve afectado, lo que provoca una disminucin
de los movimientos intestinales.
TIPOS DE ESTREIMIENTO
v Estreimiento transitorio. Aparece en el curso de diversas enfermedades agudas y es provocado por
la propia fisiopatologa de la enfermedad fundamental.
v Estreimiento crnico o habitual. Cuando constituye la enfermedad fundamental.
VALORACIN
v Frecuencia de las deposiciones.
v Comienzo del estreimiento.
v Caractersticas de las heces.
v Otros sntomas.
TRATAMIENTO
V. Rodriguez
El tratamiento tiene que estar orientado a corregir la causa siempre que sea posible y tiene que adecuarse
a la edad del nio (Ver Imagen 1).
Imagen 1. El tratamiento para combatir el estreimiento depender de la edad del menor

842
TRATAMIENTO DIETTICO
v Lactantes hasta 6 meses. Ante la mayor capacidad que tienen los nios estreidos de reabsorber el agua en el
intestino, se debe recomendar a los padres que le ofrezcan agua entre los biberones o las tomas (EIR 07,
82).
v Lactantes mayores de 6 meses. Administrar alimentos con gran cantidad de residuos.
v Nios mayores. La alimentacin debe ser completa y variada.
EIR
FORMAS CLNICAS DONDE PREVALECE EL ESTREIMIENTO
MEGACOLON CONGNITO
Conocido tambin como megacolon aganglinico o como la enfermedad de Hirschsprung, consiste en una enfermedad congnita caracterizada por la ausencia de clulas ganglionares parasimpticas en la regin rectosigmoidea u
otra porcin del colon.
MEGACOLON ADQUIRIDO
Suele ser secundario a las obstrucciones intestinales, miopatas, alteraciones neurolgicas o endocrinometablicas
y, sobre todo, a los trastornos psicgenos y errores pedaggicos.
Una dieta alimentaria insuficiente o pobre en residuos causa estreimiento, al igual que un bajo aporte hdrico.
El tratamiento diettico es prioritario para solucionar el estreimiento.
El tratamiento farmacolgico del estreimiento es sintomtico y nicamente est indicado cuando las modificaciones dietticas resulten insuficientes.
La reeducacin del reflejo de defecacin es primordial en los estreimientos crnicos.
843
10
Dolor abdominal
Este tema trata de:
CONCEPTO
Concepto de dolor
abdominal y sus tipos.
Dolor en el abdomen, difuso o localizado, de intensidad y forma de presentacin variables. Su origen

puede ser intra o extraabdominal, orgnico o funcional. En los nios pequeos puede resultar difcil su
identificacin (Ver Tablas 1 y 2).
Formas clnicas del dolor

abdominal.
TABLA 1. DOLOR ABDOMINAL EN LA INFANCIA: CAUSAS INTRAABDOMINALES

Tracto gastrointestinal
Clico del lactante
Invaginacin
Apendicitis. Lifadenitis mesentrica
Obstruccin intestinal
Hernias
Estreimiento
Gastroenteritis-enterocolitis
Parasitosis. Helicobacter pylori
Intolerancia alimentaria
lcera
Esofagitis
Divertculo de Meckel
Enfermedad de Crohn
Iatrogenia medicamentosa
Vescula biliar y pncreas

Litiasis biliar
Quiste coldoco
Pancreatitis
Tracto genito-urinario
Infeccin
Hidronefrosis
Litiasis
Dismenorrea
Torsin de ovario o testicular
Tumores
Fuente: Wyllie (2005)
TABLA 2. DOLOR ABDOMINAL EN LA INFANCIA: CAUSAS EXTRAABDOMINALES

Dolor abdominal psicgeno
Dispepsia no ulcerosa
Color irritable
Neumona
Amigdalitis
Migraa abdominal
Epilepsia abdominal
Anemia falciforme
Prpura de Schnlein-Henoch
Porfiria aguda intermitente
Traumatismo
Abuso sexual
Fuente: Wyllie (2005)
TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL (Ver Tabla 3)

v Dolor visceral. Los estmulos dolorosos originados en el hgado, el pncreas, el rbol biliar, el estmago o el intestino delgado proximal se localizan en el epigastrio.
El dolor del intestino delgado distal, el ciego, el apndice y el colon proximal se localiza en la regin
periumbilical, y el dolor del colon distal, el tracto urinario y los rganos plvicos es habitualmente suprapbico.
v Dolor referido. De inicio sordo y mal localizado, el dolor se vuelve ms difuso o grave e indica la rotura de una vscera hueca y su progresin hacia peritonitis.
v Dolor somtico. Estos dolores tienden a ser ms localizados e intensos que el dolor visceral; de origen psicgeno es muy frecuente en nios.
844
TABLA 3. CRITERIOS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES EN EL DOLOR ABDOMINAL

Urgente
Muy urgente
Semiurgente
Signos vitales no estables
Signos vitales estables
Temperatura > 38,5 C
Palidez excesiva
Dolor localizado en la fosa

ilaca derecha
Anorexia
Estreimiento o ausencia
de deposicin
> 7 das en el beb de
menos de tres meses
Clico con llanto y padres
extenuados
Crisis exageradas a intervalos repetidos

Vientre en tabla
Traumatismo
Dolor testicular
Sangre en las heces
No urgente
Dolor de ms de una
semana
Estreimiento pertinaz
conocido
Clicos ocasionales
Quejido
v Dolor manifestado por llanto intenso en un lactante aparentemente sano y bien nutrido.
v Vmitos.
v Heces escasas y, en ocasiones, emisin de sangre por el recto (heces en mermelada de grosella).
v Abdomen sensible y dilatado. Masa abdominal redonda o alargada en la regin peri-infraumbilical.
v Otros sntomas asociados, como la flacidez, letargia, indiferencia y obnubilacin.
v Si avanza el trastorno, el nio estar muy enfermo con fiebre, postracin y otros signos de peritonitis.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El enema de bario (o con aire) es diagnstico y habitualmente teraputico.
FORMAS CLNICAS DONDE PREVALECE EL DOLOR ABDOMINAL
APENDICITIS
La apendicitis aguda constituye la indicacin de ciruga de urgencia ms frecuente en nios mayores de dos
aos.
v El dolor es el principal sntoma.
v Hallazgo del punto doloroso (signo de McBurney).
v Vmitos con nuseas o sin ellas.
v Deposiciones: pueden ser normales, presentar estreimiento o incluso diarrea secundaria a la irritacin del colon,
que puede provocar la misma inflamacin del apndice.
v Fiebre: suele ser baja (38 C).
v Taquicardia, respiraciones rpidas y superficiales.
v Cambio de conducta: irritabilidad e inquietud.
v Postura del nio: rgida, inmvil y sobre el costado, con las rodillas flexionadas contra el abdomen.
Diagnstico
Tacto rectal y examen hematolgico, que mostrar leucocitosis (10-15.000 leucocitos/mm3), con marcada desviacin
a la izquierda y ausencia de eosinfilos.
Tratamiento
La solucin es quirrgica, bien por laparoscopia o por tcnica convencional.
DOLOR ABDOMINAL CRNICO

El dolor crnico recidivante se define como la presencia de tres o ms episodios de dolor de intensidad suficiente como
para afectar a la actividad del nio durante un periodo no inferior a tres meses.
845
SNDROME DE COLON IRRITABLE

En poco frecuente en nios, pero ms comn en adolescentes. Un porcentaje de nios con dolor crnico, se considera que el dolor tiene un origen psicofisiolgico y es secundario a un trastorno intestinal funcional con problemas
de motilidad.
Tratamiento
No existe ningn medicamento que resulte beneficioso a largo plazo en el tratamiento del dolor abdominal crnico
recidivante. La administracin de frmacos anticolinrgicos o espasmolticos puede aliviar el dolor de forma transitoria; las dietas ricas en fibras, sobre todo, son tiles en nios con estreimiento.
El dolor abdominal puede ser de origen intra o extraabdominal.
El dolor psicgeno, sin causa orgnica detectable, existe y es frecuente en la infancia. Los factores desencadenantes ms comunes son los de tipo emocional ligado a situaciones de angustia del nio por conflictos personales o familiares.
La localizacin del dolor abdominal, especialmente en su forma aguda, junto con los antecedentes y la sintomatologa asociada, ayudar en la priorizacin de las intervenciones enfermeras.
La administracin de antilgicos para aliviar el dolor ser conveniente nicamente en algunas ocasiones y siempre despus de conocer su etiologa.
El dolor abdominal agudo en la infancia es, generalmente, debido a procesos autolimitados, pero es esencial
distinguir aquellos que precisan una intervencin mdica o quirrgica de urgencia.
846
Convulsiones
11
CONCEPTO
Este tema trata de:
Se caracterizan habitualmente por trastornos motores, asociados o no a alteraciones sensoriales y con posible afectacin de mltiples sistemas. Sus caractersticas varan con la edad del nio. Se presentan rara
vez antes de los nueve meses y no se prolongan ms all de los 5 aos (EIR). La presencia de convulsiones no constituye un diagnstico, sino el sntoma de un trastorno subyacente del sistema nervioso
central. Sus causas principales en la infancia son:
Concepto de la
convulsin y sus tipos.
Formas clnicas de las
convulsiones.
v Febriles.
v Desrdenes metablicos.
v Infecciones (p. ej.: meningitis).
v Postraumticas (p. ej.: traumatismo craneoenceflico).
v Tumor cerebral.
v Epilepsia primaria.
v Txicas (p. ej.: hiperbilirrubinemia, drogadiccin).
v Idiopticas.
TIPOS Y CLASIFICACIN
Se distinguen dos grupos:
v Crisis convulsivas provocadas. Conocidas tambin como secundarias, sintomticas, adquiridas, u
orgnicas. Cuando se trata de crisis convulsivas recurrentes de origen conocido, como por ejemplo los
trastornos metablicos, las infecciones del sistema nervioso central, los traumatismos craneoenceflicos, los estados febriles, etc.
v Crisis convulsivas no provocadas. Conocidas tambin como primarias o idiopticas. Dentro de estas,
puede ocurrir alguna crisis aislada, que se denominara as; o ms de dos crisis, caso en el que ya habra que hablar de epilepsia. Se trata de crisis convulsivas recurrentes de origen desconocido.
FORMAS CLNICAS RELACIONADAS CON LAS CRISIS CONVULSIVAS

EPILPTICAS
v Crisis mioclnicas. Contracciones bruscas y breves de un msculo o grupo muscular. Suelen aparecer antes y despus del sueo.
v Crisis tnicas. Rigidez, hipertona, contraccin sostenida de los msculos afectados. La persona puede
adoptar la postura de opisttonos, presentar apnea con posible cianosis y prdida de consciencia.
v Crisis atnicas (o acinticas). Prdida del tono corporal, que puede traducirse en cabeceo, debilidad
o cada.
v Crisis clnicas. Clonismos o movimientos espasmdicos. Movimientos bruscos de flexin y extensin de las extremidades.
v Crisis tnico-clnicas. Constan de una fase tnica, seguida de una fase clnica, y a continuacin
una fase de sueo profundo. La convulsin tnico-clnica por excelencia es el gran mal.
v Petit mal. Se caracteriza por una interrupcin brusca de la actividad motora o del habla, con mirada
perdida o parpadeo. No se acompaa de aura, no dura ms de 30 segundos y no va seguida de un
estado postcrtico. Tampoco se pierde el tono muscular. Puede pasar inadvertida.
v Estatus epilptico (o estado de mal). Serie o sucesin de crisis convulsivas de cualquier tipo, que
se dan en rpida sucesin, sin retorno a la normalidad entre unas y otras. Suele acompaarse de aura
que es necesario ensear a reconocer a los nios.
847
CONVULSIN FEBRIL
Las convulsiones febriles son el problema ms comn de la prctica neurolgica peditrica, con una incidencia del
2-5% en nios menores de 5 aos.
Se dividen en dos:
v Crisis convulsivas febriles tpicas o simples. Se presentan con fiebre, que es su causa, en nios que sufren una
enfermedad infecciosa extracerebral, sin antecedentes neurolgicos.
v Crisis convulsivas febriles atpicas o complejas. Se presentan con fiebre, pero la causa es otra. Generalmente
se dan en nios que previamente tenan un desarrollo anormal o en los que la fiebre acta como desencadenante
de un problema crnico enmascarado y que se har evidente.
Las convulsiones son un problema muy frecuente en los nios.
Convulsin no es sinnimo de epilepsia.
La observacin, descripcin y registro de las caractersticas de las crisis son fundamentales. La actuacin de
la enfermera en el reconocimiento de las crisis convulsivas es bsica para el correcto manejo de estos nios.
Las convulsiones pueden traducir desde trastornos poco importantes, como convulsin febril, hasta alteraciones graves, como hemorragia intracraneal.
Una vez que el nio est convulsionando, no tratar de sujetarlo o realizar una sujecin muy suave, pues de
otra forma se favorecera la crisis.
La cooperacin y el entendimiento entre el nio, los padres y los diferentes profesionales, pediatras, enfermeras y profesores, puede mejorar las expectativas del nio con problemas convulsivos.
848
12
Exantema
CONCEPTO
Este tema trata de:
Exantema es una erupcin eritematosa difusa o en placas, ms o menos extendida. Es importante el reconocimiento de la morfologa de las lesiones. Los principales microorganismos o factores asociados que
ocasionan erupciones cutneas en los nios se citan en la Tabla 1.
Concepto de enfermedad
exantemtica y sus tipos.
Formas clnicas del
exantema.
TABLA 1. ETIOLOGA DEL EXANTEMA

Agente causal
Exantemticas clsicas
Paramyxovirus (sarampin)
Rubivirus (rubola)
Virus humano B19
Herpes virus humano (HVH 6)
Varicela zster (VVZ)
Estreptococo hemoltico del
grupo A
Virus
Bacterias
Hongos
Rickettsias
Otros
Otros exantemas
Epstein-Barr
Enterovirus
Herpes simple
Coxsackie
Hepatitis B
Meningococo B
Mycoplasma pneumoniae
Pseudomonas
Borrelia burgdorferi (enfermedad
de Lyme)
Salmonella
Estafilococo aureus
Yersinia
Candida albicans
Rickettsia prowazecki (tifus)
Enfermedad de Kawasaki
Prpura de Schnlein-Henoch
TIPOS
En la Tabla 2 se exponen los distintos exantemas y una relacin de las enfermedades ms frecuentes que
los ocasionan.
TABLA 2. TIPOS DE EXANTEMA
Tipos
Vesiculoso
Varicela
Sndrome boca-mano-pie
Nodular
Purprico-petequial
Urticariforme
Sarampin atpico
Rubola congnita
Otros agentes causales

Herpes
Imptigo
Picadura de insecto
Fiebre botonosa
Eritema nodoso
Escabiosis
Molluscum contagioso
Picadura de insecto
Sepsis meningoccica
Bacteriemias
Exantemas vricos
Prpura trombocitopnica
Prpura de Shnlein-Henoch
Nio maltratado
Urticaria
Picadura de insecto
Hepatitis B
849
TABLA 2. TIPOS DE EXANTEMA (CONTINUACIN)

Tipos
Ampolloso
Eritematoso y maculopapuloso
Sarampin
Rubola
Exantema sbito
Eritema infeccioso
Escarlatina
Otros agentes causales

Quemaduras
Piel escaldada
Sndrome de Stevens-Johnson
Mononucleosis
Pitiriasis rosada de Gibert
Enfermedad de Kawasaki
Coxsackie
Escabiosis
Fiebre reumtica
Fiebre de las Montaas Rocosas
Enfermedad de Lyme
Hepatitis
Celulitis
Tia
Erisipela
Sudamina
Dermatitis atpica, eczematosa, de
contacto, seborreica
Acn
Psoriasis
ENFERMEDADES EXANTEMTICAS
SARAMPIN
El periodo exantemtico se inicia como una erupcin eritematosa maculopapular caracterstica en la cara y que se
extiende a la mayor parte del cuerpo en 24 h, de forma descendente; se acompaa de fiebre alta. El tratamiento es
sintomtico (cuidados de apoyo).
RUBOLA
Es una enfermedad vrica benigna en los nios y sin complicaciones. Las manifestaciones clnicas son 3-4 das de febrcula, exantema (erupcin discreta maculopapulosa y de coloracin rosada) e hipertrofia ganglionar.
ERITEMA INFECCIOSO
Tambin conocido como megaeritema infeccioso o quinta enfermedad. Pueden desarrollarse epidemias en la comunidad, sobre todo en primavera. Los mayores ndices de morbilidad se encuentran en los nios en edad escolar.
Virus humano B19. La erupcin aparece en tres estadios:
v Eritema en la cara, fundamentalmente en las mejillas, que da la impresin de cara abofeteada.
v Entre uno y cuatro das despus, aparece una erupcin eritematosa simtrica mculo-papulosa en el tronco y que
progresa hacia las extremidades.
v Desaparece progresivamente a partir de una semana, dejando un reticulado en punta de encaje.
v Durante cuarenta das puede reaparecer y aparecer con los esfuerzos, el ejercicio o el calor.
EXANTEMA SBITO
Tambin conocido como rosola del lactante o sexta enfermedad; tiene una mayor incidencia en primavera y otoo.
Lo causa el herpes virus humano 6 (VHV 6). El exantema es mculo-papuloso, muy discreto, se inicia en el tronco y
despus se extiende al resto del cuerpo (brazos, cuello, cara y piernas); su duracin es muy breve, se resuelve en 24
h, en ocasiones solamente unas horas o, como mximo, dos das. No ocasiona prurito y no se acompaa de otra
sintomatologa, excepto de un especial estado de irritabilidad.
VARICELA
La varicela es una enfermedad infantil extremadamente comn y sumamente contagiosa producida por el virus varicela zoster. Periodo exantemtico: erupcin, acompaada o no de fiebre y prurito. La erupcin caracterstica est
formada por ppulas, vesculas, pstulas y costras. El exantema aparece inicialmente como pequeas ppulas rojas
que progresan rpidamente a vesculas y que a las 24 h se llenan de lquido turbio (pstulas), se ulceran, forman
850
una costra y acaban cicatrizando. El virus puede quedar de forma latente en ganglios nerviosos, reactivarse
al cabo del tiempo y causar herpes zster (EIR 11, 89).
EIR
ESCARLATINA
Infeccin respiratoria de las vas areas superiores, asociada a un exantema caracterstico.
El promedio de edad se sita entre los 5 y los 10 aos y es rara en el lactante. La incidencia es cclica, ms alta en
invierno y en primavera. Lo causa el estreptococo del grupo A.
Exantema profundo
en el tronco
DAE
DAE
Se manifiesta con un periodo exantemtico: el exantema est constituido por ppulas pequeas de color rojo intenso.
En algunos nios resulta ms fcil palparlo que verlo, ya que tiene una textura como de piel de gallina. La erupcin
aparece en primer lugar en las axilas, y se generaliza en 24 h (Ver Imgenes 1 y 2).
Primer da de exantema:
Mejillas enrojecidas
Lengua blanca con
papilas rojas
Densidad aumentada en
cuello e ingles
3er y 4 da de exantema:
Palidez peribucal
Lengua blanca con
papilas rojas
Densidad aumentada
en axilas
Exantema distal
escaso
Imagen 1. Distribucin de las lesiones de la varicela
Imagen 2. Escarlatina
El exantema es una erupcin que acompaa a numerosas enfermedades infecciosas, esencialmente vricas,
en la edad infantil.
Las enfermedades exantemticas propias de la edad infantil son, en general, benignas, pero cabe destacar
las posibles complicaciones graves en algunas de ellas. Esto justifica la utilidad de medidas de prevencin mediante la inmunizacin activa.
Normalmente solo requieren cuidados de apoyo, excepto en la escarlatina que, por su etiologa, precisa tratamiento antibitico.
851
13
Este tema trata de:
ENURESIS
Concepto de enuresis y
sus tipos.
La enuresis se define como la emisin repetida y

voluntaria o involuntaria de orina durante el da
o por la noche, a una edad en la que se considera normal la continencia. A los 5 aos, un 9095% de ellas son casi completamente continentes
durante el da y un 80-85% son continentes por
la noche.
Concepto de infeccin
urinaria, forma de
recoger orina en nios y
adolescentes,
manifestaciones clnicas
y su tratamiento.
Otros problemas que
pueden determinarse por
la orina.
MR. Martnez
Enuresis y otros
sntomas urinarios
La prevalencia de enuresis a los 5 aos es de un

70% en nios y un 30% en nias (Ver Imagen 1),
a los 10 aos es del 3% y 2% respectivamente y
a los 18 aos un 1% en los adolescentes y muy
rara en las adolescentes.
TIPOS DE ENURESIS
Se dividen en:
EIR
v Enuresis primaria (EIR). En el 75% de los

casos, en nios que nunca han adquirido el
control vesical. La razn de casi todas las enuresis primarias es el retraso en la maduracin
del control del esfnter uretral.
v Enuresis secundaria. En el 25% de los casos,
en nios que han sido continentes durante una
larga etapa (6-12 meses) y despus recurren.
Frecuente en nios con edades comprendidas
entre los 5 y los 8 aos. Es fundamentalmente
psicolgica y debida a inseguridad y ansiedad.
Imagen 1. La prevalencia de enuresis es mayor en

nios que en nias
TRATAMIENTO
El manejo teraputico depende de la comprensin de la posible causa especfica y el tratamiento se basa
en tres pilares:
v Asesoramiento a los padres.
v Terapia activa en nios de ms de 6 aos.
v Terapia farmacolgica. Trata el sntoma, pero no es curativa.
INFECCIN URINARIA
El microorganismo ms frecuente es la Escherichia coli, en un 75-90%. Tambin: Klebsiella, Proteus, Enterobacter y otros Gram () y (+). En los nios mayores de un ao el Proteus puede ser tan comn como
la E. coli y otros Gram (+). El Staphylococcus saprophyticus representa un 15% de las infecciones del
tracto urinario (ITU) en adolescentes y mujeres jvenes. Las infecciones virales, particularmente adenovirus, pueden ser causa de cistitis. La infeccin urinaria puede llegar a ser considerada como un factor
de riesgo importante en la insuficiencia renal (Ver Tabla 1).
852
TABLA 1. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LA INFECCIN URINARIA

Mtodo de recogida de orina
Recuento de colonias
Probabilidad de infeccin
Puncin suprapbica
Cateterismo vesical
> 100 ufc/ml

> 10.000 ufc/ml
1.000-10.000 ufc/ml
< 1.000 ufc/ml
Muy probable
Muy probable
Posible
Improbable
> 10.000 ufc/ml

< 10.000 ufc/ml
> 100.000 ufc/ml
10.000-100.000 ufc/ml
< 10.000 ufc/ml
Probable
Improbable
Probable
Posible
Improbable
Miccin voluntaria
Nio
Nia
RECOGINA DE ORINA EN EL BEB Y NIO

Recoger la orina de un beb o de un nio se puede hacer de las siguientes maneras:
v Toma de muestras por miccin. Es una tcnica fcil, barata, no invasora y de rpida ejecucin que tiene una alta
fiabilidad en la mayora de los casos si se realiza bajo unas estrictas condiciones y en nios con control de esfnter.
v Recoleccin de la orina en bolsa adhesiva. Es muy til para nios que todava no controlan la miccin voluntaria o son lo suficientemente sensibles/rebeldes al ambiente sanitario que impide la miccin en las condiciones
mnimas aceptables de asepsia.
v Recoleccin de orina por sondaje vesical de un solo uso. NO es un mtodo muy utilizado en nios, por las caractersticas invasivas del mismo, sin embargo se puede utilizar cuando las muestras pueden estar contaminadas,
por ejemplo en cuadros diarreicos.
v Obtencin de orina por puncin suprapbica (EIR). Consiste en la recoleccin de orina directamente de la vejiga, mediante la puncin y aspiracin del lquido contenido en su interior. Tcnica invasora recomendada en recin nacidos, lactantes y nios pequeos en los que la bolsa adhesiva haya fracasado, bien por la obtencin de
orina insuficiente, o bien por la repetida y manifiesta contaminacin.
EIR
Puede tener distintas manifestaciones clnicas, que se recogen en la Tabla 2.
TABLA 2. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INFECCIN DEL TRACTO URINARIO SEGN LA EDAD

Recin nacido
Lactante
Escolar
Escasa sintomatologa
Vmitos
Diarrea
Detencin curva ponderal
Rechazo al alimento
Ictericia
Hipotermia
Fiebre
Convulsiones
Sintomatologa inespecfica
Hipertermia
Llanto miccional. Irritabilidad
Desnutricin. Inapetencia
Vmitos. Diarrea
Ictericia. Palidez. Cianosis
Mancha en el paal
Orina turbia y maloliente
Hematuria macroscpica
Convulsiones. Meningismo
Sintomatologa sugestiva
Disuria. Polaquiuria
Enuresis. Incontinencia
Hematuria y orina turbia
Dolor lumbar, uretral, plvico
Fiebre
Afectacin del estado general
TRATAMIENTO
v Terapia antibitica segn antibiograma.
v Antispticos como la nitrofurantona.
v Medidas higinicas propias de una infeccin.
v Higiene cuidadosa de los genitales externos, el recto y el perin.
v Ingesta abundante de lquidos para favorecer en lo posible la diuresis.
v Reposo en cama en la fase aguda.
853
OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN DETERMINARSE EN LA ORINA

v Test del cloruro frrico positivo. Signo de enfermedad metablica fenilcetonuria, histidinemia y enfermedad de
la orina en jarabe de arce.
v Pigmentos urinarios anormales:
La bilis da un color amarillo dorado a la orina.
Sndrome del paal rojo, caracterizado por la aparicin de una mancha roja en los paales mojados despus
de 24-36 h. Causado por Serratia marcescens.
Sndrome del paal azul asociado con nefrocalcinosis e hipercalcemia (produccin de azul ndigo) o con Pseudomona aureoginosa.
Infarto rico en el recin nacido y lactante pequeo: excrecin fisiolgica de uratos que pueden causar una
coloracin rojiza (anaranjada) en los paales.
Porfiria: otorga a la orina un color rojo borgoa o pardo rojizo intenso.
La pigmentacin rosada o roja intensa de la orina puede tener una base gentica o aparecer en lactantes por
alimentos o medicamentos.
El volumen de diuresis vara con la edad del nio y la oliguria puede ser debida a una enfermedad grave.
Ensear al nio a despertarse e ir solo al vter cuando siente que su vejiga est llena es el objetivo principal
del tratamiento de la enuresis.
Es esencial detectar precozmente la infeccin urinaria, ya que su repercusin sobre el parnquima renal puede
ser irreversible.
La sintomatologa de la infeccin del tracto urinario (ITU) puede ser inespecfica en el lactante pequeo.
854
Rinorrea, otalgia y dolor

de garganta
14
NARIZ
Este tema trata de:
RINITIS ALRGICA
Afecciones en la nariz, el
odo y la garganta.
SINUSITIS
DAE
La rinitis alrgica o inflamacin de la mucosa nasal es el trastorno crnico ms frecuente del tracto respiratorio, presente en el 10% de los nios y en un 15% de adolescentes. La gravedad de los sntomas
est claramente relacionada con la exposicin a los alrgenos.
Todas ellas vistas de

forma muy breve: clnica
y cuidados generales.
No existen preguntas EIR.
Es la inflamacin o infeccin de la membrana mucosa que

cubre los senos paranasales. La infeccin de las mucosas
de vas altas comporta siempre participacin sinusal, pero
el trmino sinusitis hace referencia a la sobre infeccin
bacteriana presente en los senos paranasales que, a menudo, es una complicacin del resfriado comn (Ver Imagen 1).
ADENOIDITIS
Inflamacin del adenoides. Las anomalas principales de
las vas respiratorias altas son las lesiones obstructivas,
la ms frecuente de las cuales es la hipertrofia de las
amgdalas adenoideas. La hipertrofia y la infeccin pueden ir separadas, pero a veces son conjuntas.
Imagen 1. Los senos frontales no estn

desarrollados en los menores de 6 aos
RINOLALIA
Es un trastorno de la fonacin producido por modificaciones de la resonancia de las cavidades nasales
y que propicia un timbre de voz caracterstico conocido como voz nasal. Se denomina rinolalia abierta
a la que es debida al exceso de permeabilidad nasal (por parlisis del velo del paladar, perforacin del
arco palatino) y rinolalia cerrada a la secundaria a la obstruccin nasal (inflamacin de la mucosa, hipertrofia de cornetes o adenoides, desviacin del tabique, plipos, etc.).
RINORREA
Es el flujo abundante o secrecin exagerada de las mucosidades nasales:
v Rinorrea acuosa. Es el flujo acuoso, fino y abundante que acompaa a las crisis de estornudos en el
curso de las rinitis alrgicas.
v Rinorrea de exudado inflamatorio. De tipo seroso, catarral, mucopurulento o purulento.
v Rinorragia o epistaxis. Cuando el lquido est constituido por sangre.
v Rinolicuorrea. Flujo de lquido cerebro-espinal a travs de la nariz, por fracturas de la base craneana
que afectan a la lmina cribosa del etmoides.
v Rinorrea ftida. Rinorrea a menudo entremezclada con sangre. En presencia de tumores malignos nasales o paranasales, o de proceso granulomatoso necrtico de las fosas nasales.
Las causas ms habituales de rinorrea en la infancia son: rinitis alrgica, sinusitis, adenoiditis y
epistaxis.
855
EPISTAXIS
Se denomina epistaxis a la hemorragia nasal. El origen del sangrado suele ser la porcin anterior de las narinas, procediendo del tabique (plexo de Kiesselbach) o de los cornetes.
ODO
OTALGIA U OTODINIA
Dolor de odo, asociado generalmente con la inflamacin del odo medio o externo, pero que puede estar producido
por: afeccin dental, neuralgia genicular, afecciones de la articulacin temporomandibular o infecciones faringoamigdalares.
OTITIS EXTERNA
Inflamacin del odo. Causa frecuente de otalgia en la edad peditrica, especialmente en nios que se baan en piscinas.
v Bacteriana: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, estreptococo del grupo A.
v Vrica: virus del herpes simple X y varicela zster.
v Mictica: cndidas (inmunodeficientes), Aspergillus (en nios diabticos).
OTITIS MEDIA
El odo medio es un espacio en el que se producen con relativa frecuencia, en la edad peditrica, procesos que se
manifiestan en forma de enfermedad aguda como la otitis media aguda o, en forma solapada y poco evidente, como
la otitis serosa.
Tipos
v Otitis media aguda (OMA). La infeccin aguda del odo medio se acompaa de la siguiente clnica: nio con proceso catarral de vas altas que, de repente, desarrolla fiebre, dolor de odo y prdida de audicin.
v Otitis media con supuracin. Aparicin de secrecin seromucosa o seropurulenta en el conducto auditivo externo
(CAE), por microperforacin de la membrana timpnica en el curso de una OMA de causa bacteriana.
v Otitis media recurrente. Se denomina otitis media recurrente al cuadro de otitis media aguda repetido al menos
cuatro veces al ao, o tres veces en seis meses, con un intervalo mnimo de cuatro semanas entre dos episodios
sucesivos.
OTITIS SEROSA
Denominada tambin como otitis secretora u otitis con derrame consiste en la existencia de un derrame en el interior de la capa del tmpano que no va acompaado de sntomas ni signos de inflamacin. Despus de un episodio
de otitis media, un 10% de los nios tienen derrame o efusin de odo medio que persiste tres meses o ms.
La clnica se caracteriza por:
v Sensacin de llenado en los odos.
v Audicin embozada.
v Tinnitus.
v Otoscopia neumtica: membrana timpnica con disminucin de la movilidad.
v La presencia de otitis serosa se puede confirmar por timpanometra.
GARGANTA
DOLOR DE GARGANTA
Dolor percibido en faringe y faringe posterior causado por inflamacin. Raramente la inflamacin se localiza solo en
la faringe (faringitis), y se acompaa muchas veces de rinitis (rinofaringitis). Cuando la afectacin de las amgdalas
palatinas es prominente se utiliza el trmino amigdalitis. Es raro en nios menores de un ao; la incidencia aumenta
posteriormente y es mxima entre los 4 y los 7 aos. Los nios ms pequeos, incapaces de describir sus sntomas,
no pueden quejarse incluso cuando la garganta est muy inflamada.
856
FARINGITIS Y AMIGDALITIS
En la exploracin se detecta eritema farngeo e hipertrofia amigdalar con o sin adenitis cervical que puede acompaarse de faringitis folicular, lesiones ulcerativas o placas. Las causas son:
v Vrica: rinovirus, adenovirus, influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, virus de Epstein-Barr, enterovirus.
v Bacteriana: estreptococo -hemoltico del grupo A, Mycoplasma pneumoniae.
v Segn la edad, puede orientarse la etiologa:
Por debajo de 3 aos, suelen ser vricas.
En edades entre 3 y 8 aos, el microorganismo ms frecuente es el estreptococo del grupo A (deteccin rpida de antgeno por frotis).
En adolescentes, adems del estreptococo, tambin Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Arcanobacterium haemolyticum.
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO. HIPOVENTILACIN
Las pausas respiratorias breves suelen durar menos de

10 segundos y en ellas no se observa esfuerzo respiratorio; estas pausas son frecuentes en los nios, sobre
todo despus de un suspiro. Sin embargo, las pausas superiores a 15 segundos son patolgicas. La apnea obstructiva del sueo y la hipoventilacin (AOS/H) son un
problema frecuente caracterizado por una combinacin
de una obstruccin parcial prolongada con una obstruccin completa e intermitente que altera los patrones de
respiracin y el sueo (Ver Imagen 1).
P. Arroyo
Dificultad para mantener la permeabilidad de la va area superior durante el sueo. La apnea se define como el cese
de la respiracin por un problema central o por una obstruccin total de la va respiratoria.
En la AOS/H la disminucin de la permeabilidad de la va

area superior puede ser completa o incompleta y afecta
a su vez a los vasos sanguneos (Ver Tabla 1).
En la mayora de los casos el tratamiento es quirrgico:
Imagen 1. Respiracin bucal por hipoventilacin
v Adenoidectoma y amigdalectoma.
v Ciruga craneofacial en los casos de alteraciones anatmicas.
TABLA 1. ETIOPATOLOGA DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO Y LA HIPOVENTILACIN
Factores anatmicos
Factores predisponentes de
la apnea obstructiva del
sueo y la hipoventilacin
Factores neurolgicos
Hipertrofia adenoidea
Sndrome de Down
Sndrome de Pierre Robin
Sndromes craneofaciales
asociados con:
Nasofaringe pequea
Hipoplasia de la cara media
Micro o retrognatia
Magroglosia
Hendidura palatina
Obesidad
Obstruccin nasal
Laringomalacia
Medicacin: sedantes o
anestsicos
Trastornos del tronco cerebral
Trastornos neuromusculares
857
Las infecciones agudas de las vas respiratorias son la causa ms frecuente de enfermedad en el lactante y en
el nio. Su incidencia y gravedad guardan relacin con el agente etiolgico y con la edad del menor.
Las causas ms comunes son: rinitis, rinofaringitis, faringitis, amigdalitis y otitis media.
La epistaxis es un problema frecuente en pediatra, los padres deben conocer cmo tratar el problema ya que,
en muchas ocasiones, suceder en casa.
El diagnstico de apnea obstructiva del sueo ocasiona gran ansiedad y temor en los padres del nio afecto
y ms an cuando se requiere monitorizacin en el hogar.
Bibliografa
Aguilar Cordero MJ. Tratado de Enfermera Infantil. Cuidados Peditricos. Barcelona: Elsevier Science; 2003.
lvarez GL, Moreyra VI, Martnez MA, Mosqueda ED. Retardo del crecimiento intrauterino: diagnstico. Rev.
posgrado VIa. Ctedra Md. 2005; 48(8):13-15.
Daz M, Gmez CI, Ruiz MJ. Tratado de la Enfermera de la infancia y la adolescencia. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2006.
Morales Gil IM, Garca Piero JM. Gua de intervencin rpida en enfermera peditrica. 2 ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE); 2007.
Ruiz Gonzlez MD, Martnez Barellas MR, Gonzlez Carrin P. Enfermera del nio y adolescente. Coleccin Enfermera S21. 2 ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE); 2009.
Wyllie R. Signos y sntomas principales de las enfermedades del aparato digestivo. En: Behrman RE, Kliegman
RM, Jenson HB. Nelson. Tratado de pediatra. 17 ed. Madrid: Elsevier; 2005. p.1198-204
858
BLOQUE III
CUIDADOS
DEL NIO
Este bloque trata de:

Administracin de medicamentos.
Hidratacin y alimentacin en el nio, que se estudia de forma ms
extensa en Nutricin y diettica.
Desarrollo motor y lingstico.
Dolor y proceso oncolgico.
Contiene preguntas EIR, sobre todo en lo referente al desarrollo
motor, administracin de frmacos, sueros y valoracin del dolor.
15
Este tema trata de:
Vas de administracin
de frmacos.
Clculos de las dosis.
Hidratacin parenteral.
Afecciones en la
garganta.
Administracin de
medicamentos
CLCULO DE LA DOSIS
La exactitud en el clculo y en la administracin de la dosis prescrita es esencial en la administracin de
medicamentos en las unidades de pediatra, y para ello se utilizan frmulas estndares que se ajustan a
los parmetros que se deben medir en cada nio. De forma muy resumida son (Ver Imagen 1):
v Regla de Young y de Fried, con relacin a la edad.
v Regla de Clark para el peso corporal (EIR).
v Regla de la superficie corporal. Precisa la talla y el peso del nio para calcular la superficie corporal (EIR 03, 82).
Regla de Young (para nios mayores de 2 aos)

Dosis del adulto x edad del nio (en aos)
Dosis:
Edad del nio + 12
Regla de Fried (para nios menores de 1)

Dosis del adulto x edad del nio (en meses)
Dosis:
70
EIR
Regla de Clark (peso corporal) (EIR)

Dosis del adulto + edad del nio (en kg)
Dosis:
70
Regla de la superficie corporal

Dosis del adulto x superficie corporal del nio (en m2)
Dosis:
1,7
Imagen 1. Frmulas ms utilizadas para el clculo de dosificacin
Los factores fisiolgicos del nio, sobre todo los del lactante, pueden alterar la absorcin y excrecin
del frmaco por diferentes motivos:
v Acidez gstrica: en un recin nacido el pH gstrico es muy bajo, lo que motiva que muchos frmacos se inactiven (antibiticos, como la ampicilina y la penicilina).
860

v Trnsito intestinal: el recin nacido tiene un vaciado gstrico lento y al mismo tiempo el frmaco permanece
mucho tiempo en contacto con el intestino delgado (dos o tres horas), por lo que la absorcin del mismo puede
ser muy elevada.
v Grasa corporal: el recin nacido pretrmino tiene una mnima capa subcutnea y durante el crecimiento va en aumento. Cuanto mayor depsito de grasa tenga, mayor cantidad de frmaco liposoluble quedar atrapada en ella.
v Agua corporal: en un recin nacido, el agua corporal supone un 80% y al ao de vida, se ha reducido a un 28%.
A mayor cantidad de agua corporal, mayor dilucin del frmaco.
v Funcin heptica: el recin nacido tiene un hgado muy grande en proporcin a su peso, pero al mismo tiempo
es inmaduro y con poca actividad enzimtica, motivo por el cual la degradacin de algunos frmacos puede resultar difcil e incluso imposible.
v Funcin renal: el recin nacido tiene poca filtracin glomerular y poca absorcin tubular, lo que provoca una
menor rapidez de excrecin de los frmacos (gentamicina y digoxina). Por otra parte, no solo se trata de factores
fisiolgicos, sino que el nio puede estar enfermo, en cuyo caso pueden encontrarse diferentes problemas asociados a la patologa.
v Problemas digestivos: los vmitos, las diarreas, las intolerancias o los sndromes de mala absorcin intestinal pueden acelerar el trnsito o prolongar la absorcin del frmaco.
v Problemas hepticos: en la cirrosis, por ejemplo, hay una disminucin del flujo sanguneo (heptico), lo que
ocasiona problemas en la metabolizacin del producto.
v Problemas renales: este tipo de problemas puede ocasionar la retencin de frmacos y su no excrecin.
VAS DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS
VA ORAL
Es una de las ms utilizadas en pediatra.
v Lactante de 1-3 meses:
Controlar las manos y sujetar la cabeza.
Administrar volmenes pequeos.
Si es posible, administrar cuando tiene hambre.
El lugar de eleccin se sita en la porcin central de la lengua o a lo largo de las encas, con jeringa o bibern.
Controlar dnde se ponen los frmacos.
Sujetarlo adecuadamente, ya que el nio se resiste con todo el cuerpo y escupe lo que no quiere.
El nio tiene memoria reciente y recuerda las dificultades (p. ej.: sabor) de la administracin de la medicacin.
Es posible contar con su colaboracin.
Escupe lo que no le gusta, por lo que es conveniente disimular los sabores.
Utilizar un mtodo firme y uniforme.
Anotar en la hoja de enfermera el mtodo empleado si ha dado resultado.
No dejar medicacin a su alcance.
Prever que el nio cierra la boca con fuerza y escupe.
Dar explicaciones simples (traga, toma, etc.).
Felicitar por la actitud colaboradora e ignorar la resistencia.
v Preescolar de 2 y medio a 3 aos:
Explicarle el mtodo con sencillez.
No presionarlo ni apresurarlo. Contar con su colaboracin.
Emplear recompensa inmediata.
v Preescolar de 3 y medio a 6 aos (Ver Imagen 2):
Explicar el mtodo con sencillez.
Puede ser necesaria una orden; no discutir prolongadamente, puede atemorizarlo.
No forzar la apertura de la boca.
Distingue los sabores y olores (no disfrazarlos).
861
Imagen 2. Con preescolares puede ser necesario dar una orden para que tomen los frmacos
Aunque la zona de eleccin para este tipo de administracin es la regin gltea, en neonatos, en lactantes y
en nios pequeos, dado el tamao reducido del glteo y la localizacin del nervio citico, se evita dicho
msculo y se opta por el vasto externo en el muslo o el
deltoides en el brazo (Ver Imagen 3).
v Menores de 3 aos: en la cara anterior y lateral del
vasto externo. Fijar bien el msculo, pinchar con una
inclinacin de 45 y siempre en direccin contraria a
la rodilla (Ver Imagen 3).
v Mayores de 3 aos: zona gltea, en el cuadrante superoexterno. En el msculo deltoides para cantidades pequeas de medicacin (vacunas) y en el glteo
para el resto de medicacin. Pinchar con una inclinacin de 90.
DAE
VA INTRAMUSCULAR (IM)
Vena femoral
Arteria femoral
Nervio citico
Imagen 3. Estructuras relacionadas con el lugar de

inyeccin en el vasto externo
VA INTRAVENOSA (IV)
La administracin intravenosa de un medicamento tiene ventajas sobre otras vas por la rapidez de la absorcin del
preparado y de su efecto. Los mtodos ms habituales de administracin IV son la infusin continua (de forma constante), la discontinua o intermitente (en determinados horarios) y la directa.
HIDRATACIN PARENTERAL
El uso de fluidos por va parenteral es una prctica frecuente en el nio hospitalizado y sus principales indicaciones son la imposibilidad de usar la va enteral por condiciones mdicas o quirrgicas, as como la deshidratacin.
PATOGENIA DE LA DESHIDRATACIN
v Disminucin de la ingesta: por ejemplo, la hiporexia o anorexia, nuseas asociadas a infecciones gastrointestinales, cuadros inflamatorios agudos de la mucosa oral y farngea o compromiso de conciencia.
v Aumento de las prdidas: por ejemplo, por va renal (poliuria osmtica por diabetes), va gastrointestinal en diarrea aguda o va perdidas insensibles (piel y respiracin) en el golpe de calor.
v Prdidas capilares: por ejemplo, quemaduras, sepsis, etc.
v Constitucin de tercer espacio: por ejemplo, ascitis, derrame pleural.
v Combinacin de los anteriores.
862
INTERVENCIONES
Anamnesis
v Cuantificar ingesta, volumen, frecuencia y tipo de lquidos (hipo o hiper tnico).
v Historia de sialorrea, odinofagia severa, fiebre o vmitos y/ o diaforesis.
v Antecedentes de bajada de peso, polifagia, polidipsia, poliuria, sntomas sugerente de debut de diabetes.
v Historia de quemaduras extensas o exposicin al sol o calor en ambiente cerrado.
v Consultar por frecuencia de diuresis, color de la orina.
v Consistencia, frecuencia, estimacin volumen de las deposiciones.
v Antecedentes de contacto con otros enfermos con diarrea aguda/vmitos.
v Presencia o sospecha de enfermedad asociada: diabetes mellitus, hipertiroidismo, fibrosis qustica, etc.
v Consultar por avidez por los lquidos/sed excesiva.
SIGNOS CLNICOS SEGN GRADO DE DESHIDRATACIN (Ver Tabla 1)

TABLA 1. SIGNOS CLNICOS DE DESHIDRATACIN
Sntomas/signos
Deshidratacin leve
(< 5%)
Deshidratacin
moderada (5-10%)
Deshidratacin
grave (> 10%)
Nivel de conciencia
Llenado capilar
Turgencia piel
Mucosa oral
Lgrimas
Frecuencia cardiaca
Respiracin/ frecuencia
Presin arterial
Alerta
< 2 seg
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Letrgico
< 2 seg
Disminuido
Seca
Diminuidas
Taquicardia
Polipnea
Normal
Fontanela
Ojos
Diuresis
Normal
Normal
Normal
Deprimida
Hundidos
Oliguria
Obnubilado
> 2 seg
Muy disminuido
Muy seca/agrietada
Ausentes
Taquicardia
Polipnea/hiperpnea
Normal o hipotensin/
shock descompensado
Muy hundida
Muy hundidos
Oliguria/anuria
ESTIMACIN DE LAS NECESIDADES HDRICAS VA PARENTERAL

Las necesidades basales de agua en un nio se pueden calcular:
Segn la Frmula de Holliday
Mtodo para estimar los requerimientos de lquidos de mantencin basados en el peso corporal (Ver Tabla 2)
(EIR).
EIR
TABLA 2. FRMULA DE HOLLIDAY

Peso corporal (kg)
ml/da
Hasta 10
11-20
100 ml/kg
1.000 ml + 50 ml/kg por cada kg
por encima de 10 kg
1.500 ml + 20 ml/kg por cada kg
por encima de 20 kg
Ms de 20
(Basado en 100 ml por cada 100 kcal consumidas)
Ejemplo prctico
Nio de 35 kg 10 kg x 100 = 1.000 ml
10 kg x 50 = 500 ml
15 kg x 20 = 300 ml
----------------------------35 kg = 1.800 ml
863
Segn la superficie corporal (SC)

Hay dos frmulas:
SC = (Peso x 4 + 7) / (Peso + 90)
SC= (Peso x Talla (cm)) / 3.600
Volumen a aportar es: 1.500 cc /m2 SC para mantencin.
La administracin de medicamentos en la infancia requiere de la enfermera unos conocimientos y unas actitudes muy especficas. Por un lado, deber tener un amplio dominio de los aspectos farmacolgicos relacionados con el tratamiento de los nios bajo su cuidado, as como de las vas de administracin, los clculos
de las dosis segn los diferentes sistemas de medida que se emplean habitualmente (gramos, mililitros, unidades) y el tiempo de aplicacin.
Las medicaciones que se emplean tienen diferentes formas de administracin, de acuerdo con la edad del nio
y de otras circunstancias, tales como el peso, la superficie corporal y su estado general.
864
La alimentacin en
el nio
16
LA ALIMENTACIN
Este tema trata de:
Las deficiencias en vitamina D, cido flico y zinc en la alimentacin son las ms comunes entre los escolares de las sociedades industrializadas.
Necesidades de
nutrientes y sus
recomendaciones
generales.
Es importante tener en cuenta que alimentar adecuadamente es algo ms que proveer de alimentos suficientes para el crecimiento del cuerpo. En una alimentacin adecuada intervienen adems de una buena
seleccin de alimentos, la situacin sociofamiliar, los hbitos y costumbres (alimentarios, religiosos, etc.),
la educacin, el nivel cultural, etc. A todo esto hay que aadir la adaptacin al momento fisiolgico del
nio o posibles situaciones especiales como preoperatorios, tratamientos con antibiticos, veranos, periodos de mayor actividad fsica o psquica, etc., que a veces hacen obligada la suplementacin o modificacin de la dieta habitual.
La importancia de un
seguimiento nutricional.
NECESIDADES DE NUTRIENTES (Ver Nutricin y diettica)

Las necesidades de la poblacin infantil estn condicionadas por el crecimiento del cuerpo y el desarrollo de los huesos, dientes, msculos, etc., as como por la necesidad de reservar para la pubertad. No se
ha de olvidar que en el crecimiento es bsica la alimentacin pero, por supuesto, no se puede olvidar
los factores endgenos o metablicos (EIR 07, 81) que influirn en la talla y peso final que alcance
el nio.
EIR
Recomendaciones generales
La recomendacin en energa se cuantifica a partir de las necesidades para cubrir el metabolismo basal,
la tasa de crecimiento y la actividad fsica. Se recomienda que la energa proceda en un 50%-60% de hidratos de carbono. Se recomienda una distribucin de:
v Hidratos de carbono 50%.
v Grasas 30%.
v Protenas 20%.
Con un aporte de energa de:
v 100 kcal/kg/da para nios de 3-5 aos (EIR 04, 41).
v 80 kcal/kg/da para nios de 6-10 aos.
EIR
A grandes rasgos, por edad las caloras por da seran:

v Nios de 3 meses: 760 caloras.
v 1 ao: 1.000 caloras.
v De 2 a 5 aos: entre 1.600 y 1800 caloras (EIR 09, 88).
v De 6 a 8 aos: 2.000 caloras.
EIR
Las necesidades energticas proteicas son elevadas, en general ms que las de los adultos.
Protenas y grasas
En caso de grado necesario de restriccin. Se ha de tender a dietas ligeramente hiperproteicas. Se suelen disminuir las grasas hasta un 20% inicialmente (durante los tres primeros meses aproximadamente),
se calculan 1.500-1.800 kcal diarias.
865
Minerales y vitaminas
Hierro
El periodo de 1 a 3 aos es el ms crtico para sufrir deficiencias. Hay un rpido aumento de la masa sangunea y
de la concentracin de hierro. Por ello los alimentos deben ser ricos en hierro, pero en una forma susceptible de ser
absorbida por parte del intestino.
Calcio
Es necesaria una adecuada mineralizacin para que el crecimiento seo sea ptimo. Las necesidades estn marcadas por la absorcin individual y por la concentracin de vitamina D y fsforo que condicionarn su absorcin. La
leche es el alimento que constituye la principal fuente de calcio, por ello se convierte en un alimento imprescindible,
su limitacin o exclusin de la dieta puede comportar riesgos importantes.
Vitamina D
Necesaria para la absorcin de calcio, ya que es imprescindible para que se lleve a cabo la deposicin en los huesos. Se tiene que asegurar un aporte de 10 microgramos/da cuando sea necesario por va farmacolgica.
Zinc
Es esencial para el crecimiento. Su deficiencia produce falta de crecimiento, disminucin del apetito, etc. Es necesario asegurar un aporte de 10 mg/da. La mejor fuente son las carnes y los pescados, aunque estos ltimos no suelen ser bien aceptados por los nios. En poblaciones marginales, y en situaciones sociales en las que priman las dietas
segn los caprichos infantiles, se han detectados deficiencias.
SEGUIMIENTO NUTRICIONAL
EIR
EIR
EIR
EIR
v Peso y talla dentro de percentiles. Las curvas de crecimiento (peso y talla en el desarrollo) se realizan con el ndice ponderal (IP Roher: peso/ (altura x altura x altura). Dependiendo de la variabilidad de los patrones de crecimiento humano
las curvas tienen que hacerse sobre un conjunto de poblacin que sea representativa de los nios sobre los que se vayan
a aplicar: colectivo de poblacin que rena distintos grupos socioeconmicos, tnicos (raza) y culturales. Las medidas obtenidas varan alrededor de un margen de valores normales en el que el mayor nmero de ellos tienden a acumularse alrededor de un valor medio (percentil 50) del que se van separando valores hacia arriba y hacia abajo siendo cada vez menor
el nmero de individuos normales hacia la mxima desviacin tpica, percentil 90-97 por arriba y percentil 10-3 por abajo.
v Denticin completa y consolidada en el periodo que comprende los seis meses y dos aos y medio
(EIR 08, 109), lo que confirma buen desarrollo seo.
v ndice nutricional correcto (EIR 09, 89). Peso por talla partido por peso medio por talla media y multiplicando
el resultado por 100.
v Aparicin de caracteres sexuales secundarios.
v Permetro craneal (EIR 11, 88).
v Los cambios siguientes: aumento de la masa corporal, modificaciones en la composicin del organismo
y tendencia a alteraciones de los hbitos alimentarios, se corresponde con la pubertad (EIR 05, 85).
En esta poca se produce el inicio de los cambios psicolgicos que conducen a la adolescencia (EIR
12, 34).
En los nios son tan importantes los factores endgenos como los exgenos en lo que respecta a la nutricin.
En los adolescentes la nutricin es muy importante para un buen desarrollo y vital para prevenir trastornos
alimenticios futuros.
Una buena nutricin es responsable de un crecimiento en peso y talla adecuados, una denticin correcta y
una armona corporal.
La proporcin adecuada de hidratos, grasas y protenas en un nio es de 50%, 30% y 20%, respectivamente.
El contaje calrico es:
- 100 kcal/kg/da para nios de 3-5 aos.
- 80 kcal/kg/da para nios de 6-10 aos.
866
Desarrollo motor en el
nio. rea del lenguaje
17
TIPOS DE DESARROLLO
Este tema trata de:
DESARROLLO MOTOR
Desarrollo motor.
El desarrollo motor de los nios se produce en orden secuencial. Las edades mostradas son promedios
y es normal que estos varen en un mes o dos en cualquier direccin.
v 2 meses. Son capaces de levantar la cabeza por s mismos.
v 3 meses. Pueden girar sobre su cuerpo.
v 4 meses. Pueden sentarse apoyados sin caerse.
v 6 meses. Pueden sentarse derechos sin ayuda.
v 7 meses. Comienzan a estar de pie mientras se agarran a algo para apoyarse, puede pasar cosas
de una mano a otra sin problemas (EIR 04, 58).
v 9 meses. Pueden comenzar a caminar, todava con ayuda.
v 10 meses. Pueden estar de pie momentneamente sin ayuda.
v 11 meses. Pueden estar de pie sin ayuda con ms confianza.
v 12 meses. Comienzan a caminar solos sin ayuda, en un intervalo de los diez a dieciocho
meses, que se considera normal (EIR 07, 79).
v 14 meses. Pueden caminar hacia atrs sin ayuda.
v 17 meses. Pueden subir escalones con poca o nada de ayuda.
v 18 meses. Pueden manipular objetos con los pies mientras caminan, por ejemplo, golpear un baln
con el pie.
Desarrollo del lenguaje.

Signos de alerta en una
posible desviacin del
patrn normal de
desarrollo.
Es un tema con
abundantes preguntas
EIR. Muy importante
conocer las adquisiciones
madurativas normales en
el nio.
EIR
DESARROLLO DEL LENGUAJE (Ver Tabla 1)

TABLA 1. DESARROLLO DEL LENGUAJE
Edad
Tipo de lenguaje
Caractersticas
0-3
meses
Lenguaje receptivo
Parece reconocer la voz de su madre: se calla si est llorando al reconocer su voz

Llora de distinta manera dependiendo de sus distintas necesidades
Mueve los ojos en la direccin de los sonidos
Responde a los cambios en el tono de voz
Sonre cuando juega con su cuidador primario
Balbucea o emite sonidos cuando est solo o cuando juega con el
adulto
Expresa alegra o enojo con la voz
Disfruta los juegos infantiles sencillos que contienen rimas y canciones
acompaados de gestos manuales y faciales comienzan a interactuar
ms con el entorno jugando con adultos a pilla-pilla o el
cuc (EIR 12, 138)
Reconoce nombre de objetos comunes
Empieza a responder preguntas rdenes
Conoce su nombre
Usa el habla y los sonidos para atraer y mantener la atencin, sin tener
que llorar
Usa una o dos palabras (mam, pap, no, agua), aunque no
suenen muy claras
Seala las diferentes partes del cuerpo cuando se le pide
Sigue instrucciones simples
Comprende el no
4-6
meses
Lenguaje expresivo
Lenguaje receptivo
Lenguaje expresivo
Lenguaje receptivo
7 meses1 ao
Lenguaje expresivo
1-2 aos
Lenguaje receptivo
EIR
867
TABLA 1. DESARROLLO DEL LENGUAJE (CONTINUACIN)

Edad
1-2 aos
Tipo de lenguaje
Caractersticas
Lenguaje receptivo
Comprende al menos 10 palabras

Seala las lminas de un libro cuando se le nombran las figuras
Usa dos palabras juntas. Produce sonidos onomatopyicos
Utiliza palabras combinadas con gestos para obtener lo deseado
Sigue instrucciones complejas
Contesta preguntas
Usa oraciones de dos o tres palabras para hablar sobre las cosas o para pedirlas
Hace frases negativas de dos palabras (no quiero)
Dice su nombre
Habla de s mismo en primera persona
Juega simblicamente utilizando ms de una accin, como alimentar a una mueca y
luego acostarla a dormir
Tiene nombre para casi todas las cosas
Puede contestar a su nombre aunque se le llame desde otra habitacin
Habla sobre lo que hace en la escuela o en casa de sus amistades
Finge ser algn personaje o hablar por las muecas o figuras de accin
Presta atencin a cuentos cortos y contesta preguntas simples sobre los mismos
Identifica los colores rojo, azul, amarillo y verde
Identifica los crculos, tringulos y cuadrados
Escucha y entiende la mayor parte de lo que se habla en casa y en la escuela
Usa la misma gramtica que el resto de la familia
Usa oraciones muy detalladas gramticamente correctas
Narra cuentos atenindose al tema
Se comunica con facilidad con nios y adultos
Conoce relaciones espaciales (encima/debajo, cerca/lejos)
Identifica monedas
Comprende el concepto de igual y diferente
Distingue su mano derecha de su mano izquierda
Tiene oraciones de ms de seis palabras
Tiene un vocabulario de 2.000 palabras
Cuenta diez objetos
Hace preguntas para obtener informacin
Lenguaje expresivo
Lenguaje receptivo
2-3 aos
3-4 aos
Lenguaje expresivo
Lenguaje receptivo
Lenguaje expresivo
Lenguaje receptivo
4-5 aos
Lenguaje expresivo
Lenguaje receptivo
5-6 aos
Lenguaje expresivo
SIGNOS DE ALERTA
EIR
Un signo de alerta es la expresin clnica de una desviacin del patrn normal de desarrollo. No supone necesariamente la presencia de patologa, pero su deteccin obliga a realizar un seguimiento riguroso. Hasta los tres aos no
se suelen hacer diagnsticos rigurosos en los nios con retrasos madurativos, sin embargo, a partir de los tres aos
se podra decir que son signos de alarma en los nios (EIR 12, 142):
S. Lozano
v Hiperactividad. No sabe entretenerse solo y necesita vigilancia continua (Ver Imagen 1).
Imagen 3. La hiperactividad es un signo que obliga a un seguimiento riguroso

868

v Excesiva sociabilidad. Se marcha con cualquiera de manera indiscriminada.
v Repite preguntas en lugar de responderlas o no responde lo que se le pregunta.
v Retrasos en los aprendizajes o en las habilidades de ms de seis meses con respecto a la media.
v Estancamiento o regresin en las habilidades adquiridas.
v Persistencia de conductas propias de etapas previas.
v Presencia de signos fsicos anormales.
v Asimetras posturales o de la funcin motriz.
v Formas atpicas del desarrollo en cualquier aspecto.
EIR
Es muy importante entender que las adquisiciones motoras y lingsticas en el nio son seal de maduracin
cognitiva.
El retraso madurativo se puede diagnosticar en nios menores de veinte meses cuando no alcanzan adquisiciones motoras normales para su misma edad.
El retraso lingstico es ms subjetivo, pero puede ser seal tambin de problemas en el desarrollo cuando
es ausente o muy pobre.
Los signos de alarma suelen establecerse a partir de los tres aos y hacen referencia a las relaciones sociales,
habilidades adquiridas y funciones motrices-cognitivas complejas.
869
18
Escalas de valoracin
del dolor en nios
Este tema trata de:
ESCALAS DE VALORACIN DEL DOLOR
Tipos de escalas para la

valoracin del dolor en
nios segn la edad.
En la etapa de 1 a 3 aos son capaces de precisar la localizacin, pero no pueden evaluar la intensidad.
En la etapa de 3 a 6 aos son capaces de precisar la localizacin y la intensidad.
Importancia de su uso,
escalas ms utilizadas,
formas de hacerlo.
INDICADORES CONDUCTUALES
Existe una pregunta EIR

repetida sobre el test de
las caras y su utilidad en
general.
EIR
Estos instrumentos de medida pretenden evaluar la respuesta fsica del nio cuando experimenta dolor (EIR 06, 81). A las conductas examinadas se les asigna una puntuacin (generalmente
de 0 a 3) que intenta representar distintas intensidades de malestar. Aunque estas escalas pueden
proporcionar un ndice til del grado de malestar, no se consideran un indicador fiable de la intensidad real del dolor del nio, ya que la respuesta conductual suele estar modulada por otros factores como el miedo y la ansiedad.
v Distorsin facial: se interpreta el arqueamiento de las cejas, fruncimiento de los labios y surco nasolabial, apertura de boca, lengua en tensin y el fruncimiento o cierre de los prpados.
v Llanto: en la prctica se valora la ausencia o presencia de llanto, su intensidad y si desaparece o no
con caricias o palabras suaves.
v Actitud: si yace dormido o despierto, si est calmado, jugando, agitado o inquieto.
v Movilidad: ausencia o no de movimientos anormales y su intensidad (desde simple inquietud hasta
movimientos ms o menos intensos o incontrolados con peligro de autolesin).
v Postura: postura normal o de confort, postura de defensa antilgica o de extrema quietud.
v Otros: tocar la zona afecta y observar la reaccin.
v Verbal: en nios mayores la repuesta conductual ms comn es el habla o los gritos defensivos.
INDICADORES FISIOLGICOS
Los principales parmetros fisiolgicos que han sido evaluados como medidores del dolor incluyen la frecuencia cardiaca, la presin arterial, la sudoracin, los niveles de cortisol, la oximetra
transcutnea, el tono vagal y las concentraciones de endorfinas. Los cambios en dichos parmetros
suelen reflejar una respuesta compleja a un estmulo que provoca estrs, ms que una respuesta especfica para una determinada intensidad de dolor. Por lo tanto, dichas mediciones, de forma aislada y sin
correlacin con medidas conductuales tienen un valor limitado e indirecto para estimar el dolor de un nio.
Un ejemplo es la Premature Infant Pain Profile.
ESCALAS DE AUTOVALORACIN (A PARTIR DE LOS TRES AOS)

Estos sistemas de medida proporcionan una informacin directa acerca de los diversos aspectos del dolor
del nio, incluyendo las caractersticas sensoriales, el componente aversivo, cognitivo, conductual y emocional. Por lo tanto, actualmente se consideran el patrn de referencia para evaluar el dolor en el nio
en etapa verbal. Son por ejemplo:
Escalas grficas
EIR
870
v Dibujos faciales o test de Wong-Baker (EIR; EIR 11, 86; EIR 12, 137): representan un cierto
nmero de caras, entre seis y nueve, de nios con distintas expresiones de agrado o dolor, se explica
al nio el procedimiento con un lenguaje apropiado a su edad, invitndole a que elija el rostro ms
adecuada a su estado. Cada tipo de cara representa una puntuacin que, por lo general, suele ser de
cero a diez (Ver Imagen 1).
DAE
Imagen 1. Escala de caras de Wong y Baker
v Score OUCHER: como la anterior pero con fotografas. Se punta de cero a cien.
v Escala de color (Analogue Chromatic Contiuous Scale -ACCS-): representa un color blanco que progresivamente
vira hacia el rojo intenso. Se explica al nio que el blanco significa ausencia de dolor y el rojo el mximo dolor
que el pueda imaginar, invitndole a sealar en la escala cuanto dolor tiene. Se punta de cero a diez.
v Escala visual de Eland: escala cromtica con apoyo de un dibujo, donde el nio seala la intensidad del dolor
segn el tono de color (Ver Imagen 2).
DAE
Marcar cada cuadro con el color que el nio seleccione

No hay dolor
No duele
Dolor leve
Duele un poco
Dolor moderado
Duele ms
Dolor intenso
Duele muchsimo
(Indicar al nio que seale la izquierda o la derecha)

Imagen 2. Escala de color de Eland
871
Escala numrica
En una escala de cero a diez, se explica al nio que el cero es la ausencia de dolor, y el diez el mximo dolor imaginable, invitndole a puntuar su dolor.
Escala analgica visual numrica
Un extremo representa la ausencia de dolor y el otro el dolor mximo. Es algo ms difcil de comprender, pero favorece la autoevaluacin al carecer de referencias numricas.
Escala verbal
Se pide al paciente que defina a su modo cunto dolor tiene (nada, un poco, bastante, mucho o demasiado). Ausencia de dolor = 0; Dolor leve = 1-2; Dolor moderado = 3-5; Dolor severo = 6-8; Dolor insoportable = 9-10.
El dolor en nios es difcil de medir y precisar, especialmente en los ms pequeos.
Los indicadores clsicos del dolor son los conductuales y fisiolgicos.
Las escalas de autovaloracin permiten identificar un dibujo, carcter, palabra, nmero o color con el dolor
que siente el nio.
La escala de las caras y la analgica visual son las ms usadas en el mbito hospitalario.
872
19
Oncologa infantil
PROCESOS ONCOLGICOS MS FRECUENTES
Este tema trata de:
Segn la AESEP, en la actualidad el cncer infantil se distribuye de la siguiente forma:
Procesos oncolgicos
ms comunes en nios
vistos de forma muy
breve, pues se
desarrollan en
Enfermera mdicoquirrgica.
v Leucemias agudas, 25 a 30%.

v Tumores del sistema nervioso central (SNC), 20%.
v Linfomas malignos, 12%.
v Neuroblastomas, 7%.
v Tumor de Wilms, 6 a 8%.
v Rabdomiosarcoma, 7 a 8%.
v Tumores seos, 4%.
v Retinoblastomas, 3%.
No existen preguntas EIR.
LEUCEMIA
Es una alteracin que se caracteriza por la acumulacin de leucocitos en sangre perifrica, que aparecen
como consecuencia de una proliferacin no regulada y una maduracin incompleta de precursores celulares de los tejidos hematopoytico y linfoide. Las variantes de la enfermedad son:
v Leucemia linfoblstica aguda (LLA): es la forma ms habitual y constituye el 80% de las leucemias;
las clulas primitivas son de origen linfoide; este tipo de leucemias es el ms frecuente en el lactante
y en el nio de dos a cuatro aos.
v Leucemia mieloblstica aguda (LMA): sus clulas derivan de la serie mieloide y representa aproximadamente el 20% de todos los casos de leucemia en nios. Es ms frecuente en nios mayores.
La clnica de la leucemia en los nios tiene diversas manifestaciones, que se recogen en la Tabla 1.
TABLA 1. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA LEUCEMIA
Generales
Malestar
Anorexia
Infiltracin
reticuloendotelial
Infiltracin de otros
rganos
Anemia: palidez, letargia
Hepatoesplenomegalia
Nutropenia: infeccin
Linfademopata, obstruccin mediastnica

superior
Sistema nervioso central: cefaleas, vmitos,

convulsiones, parlisis
en pares craneales
Testculos: aumento de
tamao
Infiltraciones de la
mdula sea
Trombocitopenia: hematomas
Fuente: Lissauer y Clayde (2002)
TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Los tumores cerebrales son las neoplasias ms frecuentes en los nios, despus de la leucemia. La sintomatologa ms comn se agrupa en dos categoras principales:
v Las manifestaciones de la hipertensin intracraneal son: cefaleas, vmitos en proyectil, aumento del
permetro ceflico, diplopia y estrabismo.
873

v Los signos neurolgicos focales son: convulsiones, afectacin de pares craneales, afectacin de la musculatura
facial y de la lengua y alteracin de la deglucin, vindose afectada tambin la visin.
LINFOMAS MALIGNOS
El ms frecuente es la enfermedad de Hodgkin, que es un proceso maligno del sistema retculo-endotelial de
causa desconocida, que raramente aparece antes de los 5 aos de edad. El tumor de Hodgkin infantil tiene una presentacin cervical o supraclavicular en el 75% de los casos, con aumento del tamao de los ganglios linfticos, que
suele ser discreto.
NEUROBLASTOMA
Es un tumor congnito derivado de las clulas embrionarias de la cresta neural, elementos que forman las clulas
ganglionares del sistema nervioso simptico (SNS) y de la mdula suprarrenal. Es el segundo tumor slido ms frecuente en la infancia.
La localizacin abdominal es la ms comn de todas, afectando preferentemente a la mdula suprarrenal y en localizaciones retroperitoneales no suprarrenales. Son tumores de crecimiento variable que llegan a cruzar la lnea media
y que adquieren gran tamao.
Algunos sntomas surgen de las alteraciones metablicas asociadas al tumor. La neoplasia primaria suele estar situada
en el abdomen y aparece en forma de una masa firme, irregular y consistente.
TUMOR DE WILMS (NEFROBLASTOMA)

Es el tumor primario de rin ms frecuente en la infancia. Este tumor se asocia a anomalas congnitas gnitourinarias. El tratamiento inmediato es la extirpacin quirrgica del rin que contiene el tumor. El signo de presentacin ms habitual es una tumoracin abdominal, observada por los padres en un 70% de los casos.
RABDOMIOSARCOMA
Es el tumor de partes blandas ms frecuente en el nio y en el adolescente. Puede desarrollarse en cualquier
parte del organismo. Las localizaciones ms comunes se encuentran en las extremidades, cabeza, cuello y tracto gnito-urinario. Presencia de una masa que puede ser dolorosa.
TUMORES SEOS
v Los tumores seos malignos son poco frecuentes antes de la pubertad. Son ms habituales en los varones, siendo
los que ms predominan el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing.
v El osteosarcoma se caracteriza por ser un tumor que afecta a las metfisis de los huesos largos, ms frecuentemente en el fmur.
v El sarcoma de Ewing es un tumor de clulas redondas, pequeas, de alta malignidad, muy agresivo, de crecimiento
rpido y que metastatiza precozmente. La clnica ms comn es la siguiente:
Dolor seo localizado y persistente.
Retinoblastoma.
Manifestaciones clnicas.
Generalmente se presenta mediante un reflejo blanco amarillento en la pupila, debido al tumor situado detrs del cristalino.
874
El grupo de enfermedades que genricamente se agrupan bajo la denominacin de cncer sigue constituyendo, en la actualidad, uno de los problemas de mayor impacto sobre la salud de la poblacin en los pases desarrollados y en desarrollo, a pesar de los avances innegables en el campo de la oncologa peditrica.
Los diferentes tipos de cncer, segn sus caractersticas y su grado de desarrollo, pueden afectar gravemente
al nivel de independencia de los pacientes en el ejercicio de varias de sus actividades vitales, y en etapas muy
complejas de la vida del individuo, como sucede en la infancia y la adolescencia.
Bibliografa
Lissauer T, Clayden G. Texto ilustrado de pediatra. 3 ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
Morales Gil IM, Garca Piero JM. Gua de intervencin rpida en enfermera peditrica. 2 ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE); 2007.
Potin N. El nio hospitalizado: problemas frecuentes. Hidratacin parenteral. [En lnea][fecha de acceso: 1 de
diciembre de 2013]. URL disponible en: http://escuela.med.pub.cle/publ/pediatriaHosp/Deshidratacion.html
Ruiz Gonzlez MD, Martnez Barellas MR, Gonzlez Carrin P. Enfermera del nio y adolescente. Coleccin Enfermera S21. 2 ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE); 2009.
875

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ENFERMERA DEL NIO Y

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ADAPTACIN A LA VIDA EXTRAUTERINA

Este tema trata de:

Durante la vida fetal:

Recin nacido normal y

v El pulmn est lleno de lquido.

CARACTERSTICAS FISIOLGICAS FETALES

En el feto la circulacin sigue un esquema

Vena cava inferior

Imagen 1. Descripcin de la circulacin fetal

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MANUAL DAE PARA LA PREPARACIN DEL EIR

v Posicin supina para dormir (EIR 06, 83).

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ENFERMERIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

Imagen 2. Esquema de la calota craneal

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MANUAL DAE PARA LA PREPARACIN DEL EIR

Imagen 3. Diferenciacin entre caput succedaneum (A) y cefalohematoma (B)

ABDOMEN, TRAX, COLUMNA Y EXTREMIDADES

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ENFERMERIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

SIGNOS POTENCIALES DE ALARMA

CON RESPECTO A LA PIEL

CON RESPECTO AL ABDOMEN, TRAX Y COLUMNA

CON RESPECTO A LOS MSCULOS FLEXORES-EXTENSORES

CON RESPECTO A LOS GENITALES Y AL ANO

CON RESPECTO A LAS EXTREMIDADES

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MANUAL DAE PARA LA PREPARACIN DEL EIR

v Asimetra de la movilidad (parlisis de Duchenne-Erb).

CON RESPECTO AL ROSTRO

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ENFERMERIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

v Mecanismo termognico insuficientemente desarrollado o inmaduro.

Imagen 4. Mecanismos de prdida de temperatura corporal

Signos potenciales de alarma

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MANUAL DAE PARA LA PREPARACIN DEL EIR

Intervenciones de enfermera (continuacin)

v Vmito bilioso (EIR 10, 88), como signo de obstruccin intestinal.

ADOLESCENTE_2013_OK_maquetaEIR.qxp 07/02/14 14:44 Pgina 813

ENFERMERIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

Valoracin del nivel de alerta

v El reflejo de Moro (EIR). Un ruido fuerte, sbito o la sensacin

ADOLESCENTE_2013_OK_maquetaEIR.qxp 07/02/14 14:45 Pgina 814

Este tema trata de:

CARACTERSTICAS DEL RECIN NACIDO

Imagen 1. Grfica de clasificacin, segn peso y edad

TABLA 1. RASGOS FSICOS EN RECIN NACIDOS PREMATUROS Y POSTMADUROS

Rasgos fsicos de un nio postmaduro

ADOLESCENTE_2013_OK_maquetaEIR.qxp 07/02/14 14:45 Pgina 815

ENFERMERIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

VALORACIN GENERAL DEL NIO

TABLA 2. TEST DE APGAR. PUNTUACIN

Inferior a 100 latidos/min

Superior a 100 latidos/min