HIPNOSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

CONTENIDOS

1- Descripcin diagnstica de los trastornos de ansiedad

2- Caracterizacin de la crisis de angustia (ataque de pnico)
y el trastorno de angustia (desorden de pnico)
3- Fisiologa de la crisis de angustia y el constructo psicolgico
en el trastorno de angustia
4- Estrategias teraputicas en el trastorno de angustia
(Desorden de pnico)
5- Trastorno obsesivo-cornpulsivo~ Caracterizacin diagnstica
6- Acercamientos teraputicos para el tratamiento del trastorno
obsesivo-compulsivo
7- Referencias

Apndice Modelos de tratamiento estratgico para trastornos

Fbicos y trastornos obsesivos

4
10
15
20
29
32
36

37

1. Descripcin diagnstica de los

Trastornos de ansiedad

Segn el diccionario mdico Gould, la ansiedad es un sentimiento de aprensin, incertidumbre o

tensin proveniente de un peligro imaginario o irreal, que se manifiesta a veces por taquicardia,
palpitaciones, problemas de respiracin, temblores e incluso parlisis.
Se han podido identificar distintas pautas que permiten categorizar distintos problemas
psicolgicos asociados a la ansiedad.
Aunque todas las personas experimentan sntomas de ansiedad cuando pasan por momentos
difciles, si los sntomas perduran en el tiempo, puede hablarse de desrdenes psicolgicos.
El DSM-IV incluye en el Captulo "Trastornos de ansiedad" a diversos trastornos y en el
contexto de todos estos trastornos pueden aparecer crisis de angustia y agorafobia. Se incluirn
los criterios diagnsticos resumidos para varios de ellos, y se tratarn en captulos aparte el
desorden de pnico y el trastorno obsesivo compulsivo.

1.
Crisis de angustia (ataque de pnico), que se caracteriza por la aparicin sbita de
sntomas de aprensin, miedo o terror, acompaados habitualmente de sensacin de muerte
inminente. Durante estas crisis tambin aparecen sntomas como falta de aliento, palpitaciones,
opresin o malestar torcico, sensacin de atragantamiento o asfixia y miedo a "volverse loco" o
perder el control.

2.
Agorafobia, la cual se caracteriza por la aparicin de ansiedad o comportamiento de
evitacin de lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso), o bien
donde sea imposible encontrar ayuda en el caso que aparezca en ese momento una crisis de
angustia o sntomas similares a la angustia.
Los criterios diagnsticos para la agorafobia son los siguientes (DSMIV, p. 404~405):
A.
Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede
resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia
inesperada o ms o menos relacionada con una situacin, o bien sntomas similares a la
angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafbicos suelen estar relacionados
con un conjunto de situaciones caractersticas, entre las que se incluyen estar solo fuera de
casa- mezclarse con la gente a hacer cola, pasar por un puente, o viajar en autobs, tren o
automvil.
B.
Estas situaciones se evitan (por ejemplo, se limita el nmero de viajes), se resisten a
costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia
o sntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para
soportarlas,
C.
Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental como fobia social, fobia especfica, trastorno
obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico o trastorno por ansiedad de separacin
(por ejemplo, evitacin de abandonar el hogar o la familia).

3. Trastorno de ansiedad sin agorafobia, que se caracteriza por crisis de angustias

recidivantes e inesperadas que causan una permanente preocupacin en el paciente. El
trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de angustia y agorafobia de
carcter recidivante e inesperado.
Los criterios diagnsticos para el trastorno de angustia sin agorafobia son los siguientes
(DSM-IV, p. 411)
A. Se cumplen (1) y (2)
(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes
(2) al menos una de las crisis ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de los
siguientes sntomas:
a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis b) preocupacin por las
implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ejemplo, perder el control, sufrir un infarto
de miocardio, "volverse loco`)
c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
B. Ausencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por
ejemplo, drogas, frmacos) o de un enfermedad mdica (por ejemplo, hipertiroidismo)
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental,
como por ejemplo fobia social, fobia especfica, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por
estrs postraumtico o trastorno por ansiedad de separacin (por ejemplo, al estar lejos de casa
o de los seres queridos)
Los criterios diagnsticos para el trastorno de angustia con agorafobia son los rnismos que para
la sin agorafobia, agregndose la presencia de agorafobia.

4) Agorafobia sin historia de trastorno de angustia, que se caracteriza por la presencia de

agorafobia y sntomas similares a la angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de
angustia inesperadas.

5) Fobia especfica (antes, fobia simple), cuya caracterstica es la presencia de ansiedad

clnicamente significativa como respuesta a la exposicin a situaciones u objetos especficos
temidos, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitacin.
Los criterios diagnsticos para la fobia especfica son los siguientes (DSM-IV, p. 420-421):
A.-Temor acusado y persistente que es excesivo e irracional, desencadenado por la presencia o
anticipacin de un objeto o situacin especficos (por ejemplo, volar, precipicios, Animales,
inyecciones, visin de sangre)
B.- La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de
ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos
relacionada con una situacin determinada- En los nios la ansiedad puede traducirse en llanto,
berrinches, inhibicin o abrazos.
C La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional- En los nios este
reconocimiento puede faltar.
D La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o
malestar.

E.- Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocado por la(s)
situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las
relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente
significativo.
F.- En los menores de 18 aos, la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6 meses
como mnimo
G.- Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental,
como por ejemplo trastorno obsesivo compulsivo (por ejemplo, miedo a la suciedad en un
individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico, trastorno
por ansiedad de separacin (por ejemplo, evitacin de ir a la escuela), fobia social, trastorno de
angustia con agorafobia, o agorafobia sin trastorno de angustia.
Tipos de fobias
Animal: Miedo hacia los animales o insectos. Este subtipo suele iniciarse en la infancia.
Ambiental: El miedo hace referencia a. situaciones relacionadas con la naturaleza y los
fenmenos atmosfricos como tormentas, precipicios o agua. Este subtipo suele, iniciarse en la
infancia.
Sangre-inyecciones-dao: El miedo hace referencia a la visin de sangre o heridas, o a recibir
inyecciones u otras intervenciones mdicas de carcter invasivo. Este subtipo presenta una
incidencia marcadamente familiar y suele, caracterizarse por una intensa respuesta vasovagal.
Situacional: Miedo a situaciones especficas como transportes pblicos, puentes, ascensores,
aviones, coche o recintos cerrados- El inicio de este trastorno tiene una distribucin bimodal,
con un ascenso de mayor incidencia en la segunda infancia y otro a mitad de la tercera dcada
de la vida.
Otros tipos: Miedo a otro tipo de estmulos, entre los que se incluyen situaciones que pueden
conducir al atragantamiento, al. Vmito, a la adquisicin de una enfermedad, fobia a los
"espacios" (es decir, el individuo tiene miedo a caerse si no hay paredes u otros medios de
sujecin), y el miedo que los nios tienen a los sonidos altos o a las personas disfrazadas,

6) Fobia social, que se caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente significativa

como respuesta a ciertas situaciones-, sociales o actuaciones en pblico de propio individuo, lo
que suele dar lugar a comportamientos de evitacin.
Los criterios diagnsticos para la fobia social son los siguientes (DSM IV, p. 427-428)
A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en
las que el sujeto se ve expuesto a personas qUe no pertenecen al mbito familiar o a la posible
evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de
ansiedad) que sea humillante o embarazoso- En los nios es necesario haber demostrado que
sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido
siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma a edad
y no slo en cualquier interrelacin con un adulto.
B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o
menos relacionada con una situacin- L-n los nios la ansiedad puede traducirse en llanto,
berrinche, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen
al mbito familiar,

C. El individuo reconoce que este temor es excesivo e irracional- En los nios puede faltar este
reconocimiento
D. Las situaciones sociales o las actuaciones en pblico temidas se evitar] o bien se
experimentan con ansiedad y malestar intensos
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en la(s)
situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren acusadamente con la
rutina normal de individuo, con sus relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien
producen un malestar clnicamente significativo.
F. En los individuos menores de 18 aos, la duracin de cuadro sintomtico debe prolongarse
como mnimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (por ejemplo, drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica y no pueden
explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno de angustia
con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separacin, trastorno dismrfico corporal, un
trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
H. Si hay una enfermedad mdica ti otro trastorno mental, el temor descrito en el criterio A no se
relaciona con estos procesos (por ejemplo, el miedo no es debido a tartamudez, a los temblores
de la enfermedad de Parkinson o a la exhibicin de conductas alimentaras anormales en la
anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

7) Trastorno obsesvo-compulsvo, que se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad

y malestar significativo) y/o compulsiones (cuyo propsito es neutralizar dicha ansiedad).

8) Trastorno por estrs postraumtico (1), que se caracteriza por la reexperimentacin de

acontecimientos muy traumticos, sntomas debido al aumento de la activacin y
comportamiento de evitacin de los estmulos relacionados con el trauma.

9) Trastorno por estrs agudo, que se caracteriza por sntomas parecidos al trastorno por
estrs postraumtico que parecen inmediatamente despus de un acontecimiento muy
traumtico,

10) Trastorno de ansiedad generalizada, que se caracteriza por la presencia de ansiedad y

preocupaciones de carcter- excesivo y persistente durante al menos 6 meses.

11) Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica, que se caracteriza por sntomas
prominentes de ansiedad que se considerar. Secundarios a los efectos fisiolgicos directos de
una enfermedad subyacente.

12) Trastorno de ansiedad inducido por sustancias, que se caracteriza por sntomas
prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiolgicos directos de
una droga, frmaco o txico.

____________________________________________________________________________
(1)Ver Hipnoterapia en estrs postraurntico- Una revisin bibliogrfica- Instituto Milton H.
Erickson de Santiago, 1997

2. Caracterizacin de la crisis de angustia (ataque de pnico) y

el trastorno de angustia (desorden de pnico)

2.1 Crisis de angustia (ataque de pnico)

Las crisis de angustia pueden aparecer en el contexto de diversos trastornos de ansiedad; y sus
caractersticas descritas por el DSM-IV son las siguientes (p. 402404):
Su caracterstica principal es la aparicin aislada y temporal de miedo o malestar de carcter
intenso, que se acompaa de al menos de un total de 13 sntomas somticos o cognitivos. La
crisis se inicia en forma brusca y alcanza su mxima expresin con rapidez (habitualmente en
10 minutos o menos), acompandose a menudo de una sensacin de peligro o de muerte
inminente y de una urgente necesidad de escapar.
Los 13 sntomas somticos y cognitivos son los siguientes:
(1) palpitaciones, sacudidas de corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca
(2) sudoracin
(3) temblores o sacudidas
(4) sensacin de ahogo o falta de aliento
(5) sensacin de atragantarse
(6) opresin o malestar torcico
(7) nuseas o molestias abdominales
(8) inestabilidad, mareo o desmayo
(9) desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizaron (estar separado de uno mismo)
(10) miedo a perder el control o volverse loco
(11) miedo a morir
(12) parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
(13) escalofros o sofocaciones
Los individuos que solicitan ayuda teraputica por estas crisis de angustia inesperadas
acostumbran a describir el miedo como intenso, y relatan cmo en aquel momento crean estar
a punto de morir, perder el control, tener un infarto o un accidente cerebral vascular o `volverse
locos".
Describen tambin un urgente deseo de huir M lugar donde ha aparecido la crisis. Al ir
repitindose, estas crisis pueden presentar un menor componente de miedo. La falta de aire
constituye un sntoma frecuente en las crisis de angustia asociadas al trastorno de angustia con
y sin agorafobia. La ruborizacin es frecuente en las crisis de angustia de tipo situacional
desencadenadas por la ansiedad que aparece en situaciones sociales o actuaciones en pblico.
La ansiedad caracterstica de las crisis de angustia puede diferenciarse de la ansiedad
generalizada por su naturaleza intermitente, prcticamente paroxstica, y su caracterstica de
gran intensidad.
Existen tres tipos caractersticos de crisis de angustia, que se diferencian en el modo de inicio y
la presencia o ausencia de desencadenantes ambientales:
Crisis de angustia inesperadas (no relacionadas con estmulos situacionales), en las que el
inicio de la crisis de angustia no se asocia a desencadenantes ambientales (es decir, aparecen
sin ningn motivo aparente);
Crisis de de angustia situacionales (desencadenadas por estmulos ambientales.), donde la
crisis de angustia aparece en forma casi exclusiva inmediatamente despus de la exposicin o
anticipacin de un estmulo desencadenante ambiental); y

Crisis de angustia ms o menos relacionadas con una situacin determinada, las cuales tienen
ms probabilidad de aparecer al exponerse el individuo a ciertos estmulos o desencadenantes
ambientales, aunque no siempre existe esta asociacin con el estmulo ni tampoco siempre el
episodio aparece inmediatamente despus de exponerse a la situacin (por ejemplo, las crisis
tienen ms probabilidades de aparecer al conducir, pero a veces el individuo puede llevar su
coche sin sufrir ninguna crisis de angustia, o bien padecerla a la media hora de estar
conduciendo).

2.2 Trastorno de angustia (desorden de pnico)

Segn el DSM-IV, la caracterstica del trastorno de angustia es la presencia de crisis de
angustia recidivantes e inesperadas, seguidas de la aparicin, durante un perodo como mnimo
de 1 mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis de
angustia y por sus posibles complicaciones o consecuencias, o bien de un cambio conductual
significativo relacionado con estas crisis.
Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por
ejemplo, Intoxicacin por cafena) o de una enfermedad mdica (por ejemplo, hipertiroidismo).
Estas crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno ambiental
(por ejemplo, fobia social o especfica, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrs
postraumtico o trastorno de ansiedad por separacin). Puede darse con agorafobia o sin
agorafobia.
Para efectuar el diagnstico de trastorno de angustia se requiere haber presentado por lo
menos dos crisis de angustia inesperadas, si bien la mayora de los sujetos refieren haber
padecido un nmero considerablemente menor.
Estos individuos suelen presentar crisis de angustia ms o menos relacionadas con una
situacin determinada, aunque no se asocien a ellas de forma invariable.
La frecuencia y la gravedad de las crisis de angustia varan ampliamente. Por ejemplo, algunos
individuos las presentan con una periodicidad moderada (por ejemplo, una vez por semana),
pero regularmente desde unos meses antes hasta e momento actual. Otros describen
seguidillas de crisis ms frecuentes (por ejemplo, cada da durante 1 semana), separadas por
semanas o meses sin padecer una sola crisis de angustia, o bien presentndola con una
frecuencia considerablemente menor (por ejemplo, dos por mes) durante un perodo de varios
aos.
Los individuos con crisis de angustia se preocupan de manera caracterstica en relacin con las
implicaciones o consecuencias que aquellas pueden tener en vida. Algunos temen que las crisis
de angustia anuncien la aparicin de un enfermedad no diagnosticada que puede poner en
peligro su vida (por ejemplo, enfermedad coronaria, trastorno comicial), a pesar de controles
mdicos repetidos que descarten esta posibilidad. Otros creen que la crisis de angustia indican
que se estn "volviendo locos", estn perdiendo el control o ponen en evidencia su debilidad
emocional.
Muchos individuos con trastorno de angustia tambin suelen presentar, paralelo a sus
preocupaciones por las crisis de angustia y sus posibles consecuencias, sensaciones
constantes o intermitentes de ansiedad que no se centran en una situacin o acontecimiento
especfico. Otros se vuelven excesivamente aprensivos en relacin a los resultados de las
actividades y experiencias diarias, particularmente en lo que hace referencia a la salud o a la
separacin de seres queridos. Por ejemplo, los individuos con trastorno de angustia
acostumbran a anticipar un desenlace catastrfico como resultado de sntomas fsicos o efectos
farmacolgicos secundarios cuya importancia es de caracterstica leve (v.g., creencia que un
dolor de cabeza indica la presencia de un tumor cerebral o una crisis de hipertensin).
Asimismo, suelen mostrarse menos tolerantes ante los efectos colaterales de los frmacos.
Aquellos en los cuales el trastorno no ha sido tratado o ha sido mal diagnosticado, la creencia
que en realidad padecen una enfermedad con peligro vital puede causarles una ansiedad

crnica y debilitante, y conducirles a una visita excesiva a los centros de salud. Este patrn
sintomtico puede llevar a una desestructuracin emocional y econmica.
Una de las consecuencias frecuentes de este trastorno es la presencia de desmoralizacin, que
lleva a muchos individuos a sentirse desmotivados, avergonzados e infelices por las dificultades
que experimentan para llevar a cabo sus actividades diarias. Estos individuos suelen atribuir
este fenmeno a una falta de "fuerza" o carcter". Esta desmoralizacin puede generalizarse a
otras reas que van ms all de los problemas especficos relacionados con la angustia. Estos
individuos pueden faltar al trabajo o la escuela por sus continuas visitas a: mdico o a los
servicios de urgencia, lo que puede dar lugar a despidos o expulsiones
Entre el 50 y el 65% de los pacientes con trastorno de angustia muestran un tambin un
trastorno depresivo mayor. En un tercio de las personas que presentan ambos trastornos, el
trastorno de angustia coincide con o precede a la aparicin del trastorno depresivo mayor.
Un subgrupo de casos trata su ansiedad con alcohol o frmacos, pudiendo llegar a desarrollar
un trastorno relacionado con sustancias como consecuencia directa de este hecho.
Tambin es frecuente la co-morbilidad con otros trastornos de ansiedad: fobia social (entre un
15 a un 30% de sujetos); trastorno obsesivo-compulsivo (entre un 8 a un 10%)I- fobia especfica
(entre un 10y un 20%), y trastorno de ansiedad generalizada (25%).
La edad de inicio del trastorno vara considerablemente, si bien lo ms tpico es que el inicio
tenga lugar entre el final de la adolescencia y la mitad de la cuarta dcada de la vida. Algunas
personas presentan brotes episdicos separados por aos de remisin, mientras que otras
presentan permanentemente un cuadro sintomtico intenso.
La prevalencia del trastorno de angustia (con y sin agorafobia) se sita entre el 1,5 y el 3,5%.
Entre un tercio y la mitad de los individuos diagnosticados de trastorno de angustia en la
poblacin general presentan tambin agorafobia.
Segn Wilson (1986), es frecuente que la persona que sufre de crisis de angustia haya sufrido
un perodo de estrs seis a ocho meses antes. Es mucho ms fcil tratarlo cuando la persona
ha consultado tempranamente, porque se puede averiguar su origen. Lo ms probable es que le
est sucediendo un conflicto interpersonal y en algn nivel la persona no ha sido capaz de
responder conscientemente. A veces se niega este conflicto porque se sient9n sobrepasados o
estn atrapados en una ambivalencia. Percibe las opciones, pero se siente incapaz de poder
decidir. En este caso, los sntomas tienen un propsito benevolente, de un intento de solucin
de problema. Al entender y tratar el conflicto subyacente, los sntomas tienden a disminuir.
Despus de aos, el pnico toma vida propia y no importa su origen, tiene su propio constructo
psicolgico, y el tratamiento debe estar orientado hacia el presente.
Los medicamentos son un arma de doble filo, si no surten efectos o tienen efectos secundarios,
la persona piensa que tiene un problema para el resto de la vida. Como es un constructo
psicolgico, el tratamiento consiste en que las personas tienen que aprender a manejar sus
sntomas. Cuando slo se han tomado medicamentos sin intervencin psicolgica, segn
investigaciones en Estados Unidos, se ha comprobado un porcentaje de recadas entre un 30 a
un 90%.

3. Fisiologa de la crisis de angustia y el constructo psicolgico

en el trastorno de angustia

En las crisis de angustia (ataque de pnico) se produce una reaccin intensa de la seal de
alarma (2) en ausencia de un peligro inmediato o aparente, lo que trae conscientemente
sorpresa, temor y ansiedad. Esta ansiedad exagera la respuesta normal de emergencia y se
retroalimenta a si misma, se le atribuye peligro a los sntomas mismos. Las personas sienten
que van a morir, o se volvern locas o se desmayarn.
Ciclo del pnico

Gatillo fsico o emocional

Sntomas psicolgicos

Pnico
Ms pensamientos negativos
Catastrficos

Pensamientos negativo

Sntomas fsicos
...intensificados

El ciclo del pnico implica una interaccin recproca entre los sntomas fsicos de pnico y
pensamientos de miedo.
El pnico, adems de exagerar los cambios fsicos normales del cuerpo, de focalizar la atencin
en el cuerpo y preocupaciones por e! futuro, tambin prolonga los sntomas.
Cuando la respuesta de pnico se ha establecido, la mente se concentra ms en el problema
que la solucin, Cuando el sujeto se encuentra ante situaciones similares a las cuales se ha
producido antes una crisis de angustia (pnico), surgen las mismas imgenes produciendo
tensin muscular que es interpretada como negativa. Una crisis de pnico puede sorprender
conscientemente, pero inconscientemente sigue un proceso, paso a paso.
Paso 1. Cuando se expone a una situacin asociada al pnico, el cerebro registra el estmulo.
Paso 2. Interpreta el significado del estmulo como daino o peligrosos
Paso 3. Basado en recuerdos de experiencias previas, duda de su capacidad de enfrentarlo con
eficacia.
Paso 4. Por lo cual selecciona una respuesta errada, adems de ansiedad
Paso 5. El cerebro comanda al cuerpo en respuestas de emergencia y ansiedad.
Despus de varias de estas experiencias, se desarrolla una respuesta condicionada.
____________________________________________________________________________
(2)Actividad del simptico, que se traduce en un aumento de la frecuencia cardiaca, aumento del
consumo de oxgeno, liberacin de glucosa, contraccin muscular esqueltica en las
extremidades. Una vez que pasa la seal de alarma, predomina la accin parasimptica,
llevando al organismo a la relajacin

Esto indica un punto clave- los lugares, las personas y los sucesos son provocadoras de pnico
slo si se le da un significado que es interpretado como daino o peligroso. Para vencer esa
respuesta, se debe intervenir en el punto de la interpretacin.
Hay dos razones por las cuales el cerebro gatilla respuestas de emergencia- la primera es que
se le impide recoger informacin relevante- muchas de nuestras observaciones y creencias
sobre la vida, se formaron en la niez, mucho antes que madurara el intelecto adulto. Otras
creencias se formaron en momentos de miedo o experiencias traumticas. Estas creencias del
pasado impiden al cerebro evaluar nuevas situaciones libre de prejuicios". Una vez establecida
la creencia, impide a la mente reevaluar constantemente los factores asociados con la creencia.
As como las creencias tiles nos benefician, las creencias errneas nos limitan. En el pnico, la
creencia errnea es, "esto es una emergencia".
La segunda razn es que no tiene otra respuesta ms apropiada desde el punto de vista de la
evolucin,- el intelecto humano es ms reciente comparado con la respuesta de emergencia de
supervivencia

Hiperventilacin en el ciclo del pnico (Wilson, 1986)

Una de las muchas respuestas automticas e instantneas del sistema de alarma del
organismo es un aumento en el ritmo respiratorio. Puede tener lugar independientemente o
como un componente de la accin masiva de la respuesta de emergencia.

Durante los episodios de estrs, las personas respiran ms rpido y bajan, as, los niveles de
bixido de carbono en la sangre. La hiperventilacin puede ser parte del crculo vicioso de
pnico.
El proceso es como sigue: (1) cualquier clase de perturbacin fsica o emocional puede
estimular a (2) la hiperventilacin, sin que la persona se percate de, los cambios, (3) los
sntomas de la hiperventilacin se desarrollan rpidamente, (1) tan pronto como la persona
advierte lo suficiente los sntomas incmodos, (5) se siente con pnico ("No puedo respirar!",
"Me siento dbil')- Antes que esos pensamientos sean completamente registrados en la mente,
(6) el cuerpo ha reaccionado a esta Interpretacin con la respuesta de emergencia. Esto
aumenta rpidamente la respiracin alta y el ciclo se recrea, con un aumento en el nmero e
intensidad de los sntomas.

Gatillo fsico o emocional

Hiperventilacin,
Respuesta de
Emergencia

Pnico

Sntomas de dficit
de C02

Percatarse consciente
de los sntomas

Para contrarrestar los sntomas tensionales y la hiperventilacin es importante la prctica de

ejercicios de relajacin y respiracin, meditacin y auto hipnosis.
La meta no es eliminar todas estas sensaciones, ya que una cierta dosis de ansiedad y
preocupacin puede ser beneficiosa. La meta en el control del pnico es mantener un estado de
alerta saludable mientras se cambia la interpretacin. Esta alerta permite la eleccin consciente,
de modo de no tener que responder con los miedos automticos del pasado.
Es la interpretacin de las experiencias la que modula los estados emocionales. las personas le
otorgamos sentido a nuestra experiencia relacionndola con experiencias pasadas y fabricando
imgenes de futuros posibles.
El sistema nervioso no puede diferenciar entre una experiencia del presente y una imaginada en
forma vvida, de modo que si slo se est contemplando la idea de alguna actividad futura, esas
imgenes producen cambios fisiolgicos reales.
Al igual que en la profeca de autocumplimiento, se puede predecir un resultado en base a la
imagen mental de una experiencia pasada. A medida que se produce un resultado, la mente
produce una imagen de ese futuro. El sistema nervioso responde a la prediccin como si fuera
real, haciendo que se experimente el acontecimiento de futuro antes que se produzca.
Debido a su poderosa intensidad fsica y psicolgica, y por su carcter dramtico e inmediato, el
ataque de pnico de transforma en una imagen vvida que se engrana en la mente,
programndola. Pero podemos "reprogramarla" controlando las imgenes mentales que
contemplamos.

Experiencia pasada
relevante

Posibles imgenes
del futuro

Experiencia actual

Respuesta automtica
del cuerpo

El mecanismo que produce la ansiedad y el pnico es el proceso mental errneo de relacionar

experiencias pasadas negativas con expectativas catastrficas de experiencias futuras:

Recuerdo de experiencias
Pasadas negativas

Fantasa de sucesos
futuros catastrficos

Experiencia actual
Respuesta automtica del cuerpo
con la respuesta de emergencia

En el proceso mental de apoyo para controlar el pnico intervienen los siguientes factores:

Recuerdo de las
Destrezas de calma

Imgenes del
objetivo deseado

Experiencia actual

El cuerpo tiene ahora la opcin de apagarla

Respuesta de emergencia y experimentar
La respuesta de calma

4. Estrategias terapmticas en el trastorno de angustia

(desorden de pnico)
4.1 Destrezas para enfrentar el pnico (Wlson, 1986)
Al igual que hay algo que gatilla la seal de alarma, tambin hay algo que gatilla la respuesta de
calma. Se puede activar conscientemente la respuesta del sistema nervioso parasimptico. Esto
puede lograrse con ejercicios de relajacin, meditacin y autohipnosis.
Como la tensin muscular es Un componente principal de la ansiedad y las crisis de pnico, es
necesario que el paciente aprenda a soltar y relajar los msculos de su cuerpo. Para esto puede
ocuparse la relajacin progresiva de Jacobson o invitarlo a visualizar una escena placentera y
de paz.
Otra destreza es ensearla a respirar abdominalmente. El cambio del modo habitual de la
respiracin aumente las defensas contra el pnico-, al cambiar el patrn respiratorio durante los
episodios de ansiedad, puede revertirse los sntomas corporales provocadores de pnico.

Entrenamiento para la respiracin "natural" y "profunda" (Wilson, 1986, p. 150-151)

1.
Recustese en (in silln o en su cama, con sus piernas relajadas y estiradas y sus
manos a los lados,
2Respire con normalidad, calmadamente Advierta qu parte de su cuerpo, desde la
cintura hacia arriba se eleva y desciende con cada ritmo respiratorio. Coloque una mano en ese
lugar. Si ese lugar es su pecho, no lo est haciendo bien. Si es la regin de su estmago
(abdomen), lo est haciendo bien
3
Si su mano esta sobre. Su pecho, coloque, su otra mano en la regin de su estmago.
Practique respirar con esa rea, sin producir tina elevacin en el pecho- Si necesita ayuda para
lograrlo, eche hacia afuera, conscientemente, la regin del estmago cada vez que inspire
Cuando se respira con la parte baja de los pulmones, se est usando el sistema respiratorio al
mximo de su potencial Es lo que denomino [Wilson] respiracin natural: suave, lenta,
respirando con facilidad con la parte baja de los pulmones y no con el pecho. Este mtodo es el
que usted debiera usar en todas sus actividades diarias.
4La respiracin profunda es tina extensin de este proceso normal. Con una mano en su
pecho y otra en su abdomen, tome un lente y profunda inspiracin, primero llenando la parte
baja de los pulmones, despus la parte superior- Cuando exhale, suelte primero el aire de la
parte superior de los pulmones (lo cual har que su mano sobre el pecho baje) y despus el aire
de a parte baja de los pulmones (haciendo que su mano baje) Es1n respiracin profunda es
usada al principio del ejercicio de Relajacin muscular profunda
5-

Practique estas respiraciones varias veces, hasta que el proceso le sea familiar

4.2 Terapia paradoja del sntoma (Wilson, 1986)

La tcnica consiste en ensear al paciente a no pelear con el pnico, ni tensarse, ni tratar de
alejar os sntomas
1)
2)

Puede enfrentar el pnico dicindose que puede manejarlo, en lugar de decirse

que no puede.
Aceptar lo que est pasando en el cuerpo con una actitud de aceptacin,
aprendiendo a observar su cuerpo (disociacin), en lugar de reaccionar a la
activacin psicolgica.

3)

4)

5)

Flotar en la ola de pnico, imaginando que est montado sobre la ola,

movindose con la marea, subiendo hasta la cresta de la ola, y luego bajando
con ella, dndose cuenta que en unos pocos momentos ms se reabsorber la
adrenalina y que, por lo tanto, lo peor pasar luego.
Permitir que el tiempo pase, ya que todas esas reacciones tienen un lmite, de
tiempo. Decirse que va a pasar, distraerse en una conversacin, caminar o
respirar con e! abdomen.
Ensear a distinguir entre el primer miedo (reacciones fisiolgicas del pnico) y
el segundo miedo (temor provocado por esas reacciones al decirse cosas que lo
agravan ("no puedo soportar esto", "tengo que salir de aqu ahora", etc.). Al
hacer esta distincin se puede flotar en los sntomas fsicos exagerados,
dicindose que puede sobrellevarlos hasta que pasen.

4.3 Estrategia paradojal (Wilson, 1986)

Cada vez que se resiste algo, ese algo persiste porque se ha creado una polaridad. Para
detener el pnico es necesario dejar de luchar o arrancar de l.
En la estrategia paradojal la actitud es tener los sntomas bajo control, se los invita a venir.
Se sugiere intentar aumentar voluntariamente un sntoma, y continuar de esa manera con los
otros sntomas, mientras se respira naturalmente.
Wilson sugiere esta estrategia cuando slo se tienen unos pocos sntomas menores.

4.4 Desensibilizacin en imaginera (Bourne, 1989)

El objetivo de este procedimiento es romper una asociacin no deseada entre la ansiedad y una
situacin particular. Es importante aprender a identificar los signos preliminares deuna crisis de
pnico inminente.
Es posible distinguir diferentes niveles o grados de ansiedad usado una Escala de 10 puntos,
como la siguiente-.
0

Relajacin- Calma, una sensacin de estar concentrado y en paz

1,

Ansiedad leve. Sintindose un poco ansioso- Espasmos de ansiedad.

2.
Ansiedad media. "Mariposas en el estmago", tensin muscular, definitivamente
nervioso,
3,
Ansiedad moderada Sintindose incmodo, pero aun teniendo el control- el corazn late
ms fuerte, la respiracin est agitada, las palmas sudorosas
4.
Ansiedad alta. Sintindose incmodo y como en el espacio, el corazn late fuerte; los
msculos apretados y tensos, empezando a dudarse de poder mantener el control
5Pnico en primera etapa. El corazn bombeando o latiendo en forma irregular,
restriccin en la respiracin; mareos o despersonalizacin; miedo definitivo a Perder el control,
compulsin a escapar

6,
Crisis de pnico moderada. Palpitaciones, dificultades para respirar, sintindose
desorientado o sensaciones de irrealidad- pnico en respuesta a la percepcin de prdida del
control
7-10. Crisis de pnico aguda Todos los sntomas del nivel 6, pero exagerados, terror, miedo a
volverse loco o de morir, compulsin a escapar.

Adems de la escala de ansiedad, es necesario construir una jerarqua de las situaciones

temidas, para proceder en la siguiente forma:
1

Relajarse, durante 10 a 15 minutos (usando Jacobson o autohipnosis)

Visualizarse en una escena placentera

Verse en la primera escena en la jerarqua de situaciones temidas.

4
Si se experimenta una ansiedad leve o moderada (2 a 3 en la escala), mantenerse en la
situacin, en tina actitud relajada, soplando hacia afuera cualquier sensacin ansiosa del
cuerpo; tambin el paciente puede verse manejando la situacin en tina forma calmada y
segura.
5
Retirarse a la escena placentera y segura lo suficiente para relajarse completamente y
mantenerse alternando entre la escena temida y la de relajacin, hasta que la escena temida
pierde su poder para provocar ansiedad
6
Si provoca mucha ansiedad no quedarse mucho tiempo, o agregar una paso ms en la
jerarqua,
T Continuar progresando en la jerarqua, slo empezado con un nmero superior en la escala
despus de haber superado el anterior.

4.5 Desensibilizacin en vivo (Bourne, 1989)

Exposicin a la situacin temida tanto en imaginera como en vivo. La idea es (1) romper la
relacin entre una situacin particular y la respuesta de ansiedad, y (2) asociar sensaciones de
calma y relajacin con la situacin.
Se sugiere practicar primero en imaginera antes que hacerlo en la vida real.

4.6 Tratamiento de 7 pasos (Wilson, 1986)

Wilson ha desarrollado un tratamiento cognitivo conductual enfocado a los sntomas mismos.
Su tratamiento considera la siguiente:
1)
Corregir informaciones errneas y mitos con respecto a las crisis, y entregar destrezas
de autoayuda a los pacientes (qu cosas hacer).
Ya que alrededor del 13% de los pacientes que sufren pnico tambin presentan depresin,
considera importante tratar tambin ese problema.

2)

Considera cuatro aspectos relacionados con el problema:

a) sntomas fsicos.
b) los pensamientos que retroalimentan estas respuestas fisiolgicas e incrementan los
sntomas.
c) actitudes negativas de autocrtica, desesperanza y desesperacin.
d) las conductas que mantienen el problema. Las personas con este desorden actan luchando
contra el pnico o evitan situaciones que lo puedan gatillar.
3) Tratamiento en 7 pasos:
Paso 1.

Reconocer el ciclo del pnico Qu pasa cuando se vive una situacin como no
teniendo el control? cada vez que se tiene que enfrentar una situacin se
empieza a anticipar negativamente lo que va a suceder, dicindose que no se
tienen las habilidades para hacerlo y se intenta tener el control consciente

Paso 2.

Aumentar la informacin sobre la respuesta de emergencia del cuerpo y la

hiperventilacin.

Paso 3.

Practicar diariamente las destrezas para mantenerse fsicamente calmado al

cuerpo (relajacin, meditacin, autohipnosis),
Otra destreza es ampliar la brecha entre el inicio de los sntomas y el dilogo
interno negativo para interrumpir el refuerzo de los sntomas- Para esto Wilson
indica contar las exhalaciones durante el momento de pnico

Paso 4.

Aproximarse a las metas con pequeas tareas, por ejemplo, s el paciente no

puede conducir su automvil, se le solicita que imagine durante 5 segundos,
estando sentada en su oficina, que est manejando el auto, o que se puede
sentar en el auto, etc

Paso 5.

Desarrollar confianza en las visualizaciones positivas (ensayo mental de

superacin de problemas)

Paso 6.

Adoptar actitudes apoyadoras con respecto a si mismo y a cmo enfrentar el

pnico,

Paso 7.

Enfrentar practicando pequeas tareas, cada una a su tiempo.

Propone, a su vez, 5 pasos para controlar el momento del pnico:

Paso 1.

Escuchar el dilogo interno, los pensamientos de preocupacin, autocrtica,

desesperanza sobre su cuerpo y sus circunstancias

Paso 2.

Interrumpir este patrn negativo usando la respiracin de calma o contando las

respiraciones Encontrar una tarea agradable o neutral en que ocupar los
pensamientos conscientes.

Paso 3.

A medida que asume el control de los pensamientos y la respiracin, observar

las sensaciones fsicas, sus comentarios negativos y su entorno

Paso 4.

Responderse a la pregunta "Cmo puedo ayudarme ahora?'

Paso 5.

Tornar alguna accin apoyadora basada en esta pregunta.

4.7 Integracin de los enfoques psicodinmico, filosfico y existencial en

el enfoque ericksoniano (Hollander, 1989)
Hollander ofrece un tratamiento en tres fases, en el que integra las perspectivas
psicobiolgicas, psicodinmicas y existenciales en las diferentes fases del tratamiento
Fase 1. La primera fase se centra en la crisis inmediata de los sntomas del pnico. El
tratamiento consiste en interrumpir la secuencia defensiva que culmina en el pnico, enseando
al paciente a utilizar el trance hipntico y las pautas respiratorias rtmicas. El objetivo de esta
fase es dar una esperanza de recuperacin y una experiencia de alivio de los sntomas.
En esta fase, el terapeuta debe considerar la posibilidad que el paciente aun no est listo para
aceptar la realidad de una relacin entre sus experiencias emocionales y la realidad fsica a de
una ataque de pnico. Deliberadamente, se propone la exploracin de la etiologa del pnico y
se propone la hipnosis como una forma de acceder al self interno que encontrar los
mecanismos ms adecuados de control
Para interrumpir las pautas defensivas, se extrae la pauta somtica de defensa, pidiendo al
paciente que relate la experiencia de tener una crisis de pnico De este modo, se le permite
reconocer las tensiones corporales autogeneradas y se introduce la respiracin rtmica y el
trance
Estas intervenciones debieran empezar a nivel consciente y ser usadas como una transicin
para el trabajo en trance Las tcnicas de respiracin se repiten en el trance. Se da como tarea
continuar con esas tcnicas
Fase 2. Se inicia cuando el paciente ha reconocido una mejora. Cuando empieza a tener
esperanza de poder controlar su desorden con tcnicas conductuales, aumenta la receptividad
para explorar formas de resolver conflictos psicolgicos o problemas en la vida real.
Los conceptos filosficos y dinmicos del seff adquieren significado, la experiencia en el
trance- Las tcnicas de regresin de edad ayudan al paciente a reconectarse con el self en
experiencias pasadas y presentes. En hipnosis, el paciente entreteje la teora filosfica y los
insigth psicodinmicos en nuevas experiencias. Los traumas, los mandatos parentales y la falta
de respuesta afectiva son examinados en un estado alterado en el presente, a los cuales el
paciente responde adaptativamente. El trance hipntico hace uso constructivo de la habilidad de
disociacin del paciente,
Pueden verse aspectos de si mismo conversando, actuando a diferentes edades y en diferentes
contextos interpersonales Puede observar como pierden el aliento o se hiperventlan en
respuesta a la ansiedad provocada por otros significativos en la familia, colegas en el trabajos o
pares. El paciente al dirigir el escenario puede alterarlo, y el self reflexiona sobre su experiencia
y elige entre otras opciones.
Fase 3. En la fase 3, cuando el paciente ha adquirido maestra en el manejo de los sntomas del
pnico, y ha alcanzado algn insight en los temas significativos que pueden producir ansiedad,
se da por terminada la terapia. Puede haber una recurrencia de pnico en esta etapa. Se ayuda
al paciente a aceptar la necesidad e nevitabilidad de la ansiedad y a responder a ella como una
seal que tienen una funcin en la preservacin del self

4.8 La ansiedad como una funcin de la percepcin. Procedimiento para

reducir los sntomas a un nivel manejable (Higgins, 1989)
4.9
La teora de la ansiedad basada en la percepcin ha probado ser efectiva para hacer
comprender mejor a los pacientes sus sensaciones de ansiedad y cmo se evalan en una
variedad de contextos. Aunque no es una cura instantnea en si misma, ha probado ser efectiva
con una variedad de sntomas relacionados con la ansiedad, como fumar, usar drogas, comer
en exceso por compulsin, sexo compulsivo, ansiedad frente al pblico, ansiedad flotante y
fobias.
Los individuos construyen imgenes de si mismo de cmo son y de cmo idealmente debieran
ser. Basado en esta premisa pueden crearse sensaciones de ansiedad, haciendo una
evaluacin comparativa de estas tres percepciones. a) quin se es, b) cmo se debera ser, y c)
lo que piensan otros de cmo debera ser, mientras imaginan su desempeo futuro en un
contexto particular o en relacin a otros.
Si los individuos concluyen que sus habilidades actuales se comparan desfavorablemente con
lo que deberan ser o lo que los otros piensan que deberan ser, experimentarn algn grado de
ansiedad. La severidad de las sensaciones ansiosas depender de las expectativas negativas
de su actuacin, de cunto control tendrn en una situacin particular y cun crticamente sern
enjuiciados despus.
Otro factor que influye en el grado de ansiedad es la anticipacin de las consecuencias
negativas en una situacin de peligro.
Esta apreciacin puede ser vlida o no, puede estar basada en supersticiones o en
experiencias pasadas no exitosas, ms que un examen racional inmediato de la actividad, lugar
o circunstancias.
Al explicar de este modo la ansiedad, un cambio en la percepcin individual de las habilidades
personales, las expectativas personales, las expectativas de otros o la importancia del logro,
resultar en un cambio del nivel de ansiedad.
En las primeras etapas del tratamiento, se apunta a la faceta cognitiva de la ansiedad para dar
al paciente una sensacin de control inmediato y alivio de los sntomas
La intervencin inicial consiste en tres partes-.
1, Recoleccin de informacin y planificacin. Averiguar lo que el cliente percibe como
verdadero de si mismo y su mundo. Esta informacin ayuda a determinar lo que el cliente
percibe como sus fortalezas y debilidades. Para el tratamiento tambin es importante considerar
sus creencias y valores (estilos cognitivos, etapa de desarrollo; visin de mundo)
2. Primer trance, Despus se induce un trance que se enmarca como una sesin de
entrenamiento en hipnosis que familiarizar al paciente con la voz del terapeuta y cualquier
cambio que ocurra como resultado del trance,
El propsito es que experimente relajacin y para que descubra sus habilidades para controlar
el cmo se siente. Tambin se utiliza el trance, para sembrar ideas sobre posibles alternativas,
construir expectativas para redescubrir- recursos internos-, sugerir que el sentido de control
sobre un segmento importante de la vida es un indicador que las cosas no estn fuera de
control sugerir que el equilibrio y el ritmo est en todos los elementos de la naturaleza, y si uno
se detiene por un rato, tambin puede experimentar ese mismo equilibrio y ritmo en la vida, y
reencuadrar la ansiedad como una energa creativa esencial para la sobrevivencia.

3. Explicacin didctica de la teora de la percepcin y la ansiedad. Se explica la teora a la

vez que se experimenta con visualizaciones placenteras en lugar de las que producen ansiedad
Se presume que el cliente puede aprender a reconocer e interrumpir los gatillos y sntomas de
la ansiedad tempranamente Esta informacin se utiliza para guiar a resultados ms deseables,
las personas pueden aprender a cambiar el locus de control de la ansiedad desde lo externo
(sentirse sin control y percibir la ansiedad que les sucede) a interno (reconocer que tienen
opciones y que pueden influir al estado subjetivo en el cual se encuentran)
Los sntomas de la ansiedad pueden aceptarse y utilizarse por el terapeuta como base para el
desarrollo del trance y la terapia
Entre las otras tcnicas utilizadas se encuentran:
1) Autohipnosis
2) Desarrollo de recursos (estar a salvo y seguro) e integracin
3) Estrategia paradojal para manejar la resistencia, que da la oportunidad para que el terapeuta
descubra cualquier funcin positiva del sntoma. Se puede ensear mtodos para controlar la
ansiedad aprendiendo a exagerarla y expresarla en formas distintas- Por ejemplo: pedirle al
paciente que preste atencin a su ansiedad en un momento especfico del da, que la
experimente sin criticas y que, se pregunte que quiere de l.
4) Tcnicas de reencuadre- Encontrar la intencin positiva ("si tu ansiedad hablara te dira.. ")
5) Trabajar con el sistema de creencias y autoimagen. Utilizacin del metmodelo.
Una vez que se ha aprendido a controlar los sntomas inmediatos, se puede trabajar los
aspectos psicodinmicos como: el rol de su confianza bsica, por ejemplo, cmo un cambio en
el contexto de privado a pblico o de un contexto pblico a otro puede afectar la evaluacin de
si mismo, cmo los pensamientos automtico, basados en valores perfeccionistas contribuyen a
su vulnerabilidad- cmo sus cogniciones se centran a menudo en catstrofes psicolgicas y
cmo el concepto de actuacin inadecuada" en una variedad de, situaciones lo hace vulnerable
a la evaluacin negativa y el rechazo.
La terapia contina confrontando y reemplazando las percepciones disfuncionales de Ios
clientes sobre si mismos y sus habilidades en una variedad de contextos

4.9 Enfoque hipntico y estratgico en el tratamiento de la ansiedad

(Beletsis, 1989)
La utilidad de la hipnosis como herramienta teraputica en los desrdenes de ansiedad esta
dada por su foco en la relajacin y su facilidad para cambiar la atencin a experiencias ms
placenteras. Tambin es un estado de mucho aprendizaje, ya que el individuo en trance tiende
a estar muy focalizado y absorto, operando sin embargo, con poca o ninguna interferencia
consciente. Al facilitar el acceso completo a las experiencias, ayuda al desarrollo e integracin
de los recursos y cambios.
La terapia estratgica complementa el uso de la hipnosis y es especialmente efectiva para tratar
desrdenes de ansiedad, por su enfoque orientado a la solucin de los problemas y el rol ms
activo del
Las estrategias que utiliza Be!etsis son las siguientes: (1) procesos guiados en autohipnosis
(relajacin, aprendizaje. integracin),- (2) desarrollo de recursos (comodidad, seguridad,
confianza),- (3) estrategias paradojales (prescribir o alterar el sntoma) (4) reencuadre, y (5)
cambios en el sistema de creencias y en la imagen de si mismo.

Los supuestos son los siguientes: la ansiedad es un proceso autohipntico activo. La

autohipnosis es la habilidad para desarrollar una experiencia y quedar absorlo en ella. Los
trances que se generen debieran ser generativos, relajantes y teraputicos, no limitantes y
desvalorizadores.
Las personas que sufren de ansiedad tienen preocupaciones excesivas e irreales que
aumentan con sus pensamientos e imgenes negativas, con un ciclo autohipntico que se
perpeta- La ansiedad es un conjunto complejo de experiencias internas y es importante
descubrir especficamente cmo la experimenta cada persona
Qu gatilla la ansiedad?
Los gatillos son internos o externos?
Cmo se mantiene?
Cul es su valor positivo o funcin?
Qu imgenes visuales se ven justo antes y durante el episodio?
Oli se est diciendo?
Dnde se siente ansioso?
Dnde no se siente ansioso?
Qu cree sobre la ansiedad?
Qu le est impidiendo hacer?
Cules son sus conductas?

5. Trastorno obsesivo-compulsivo:
Caracterizacin diagnstica

La caracterstica esencial de trastorno obsesivo-compulsivo es la presencia de obsesiones o

compulsiones de carcter recurrente, lo suficientemente graves como para provocar prdidas
de tiempo significativo (por ejemplo, el individuo dedica a estas actividades ms de 1 hora al
da) o un acusado deterioro de la actividad general o un malestar clnicamente significativo.
En algn momento del curso del trastorno el individuo reconoce que estas obsesiones o
compulsiones son exageradas o irracionales.
Este trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo,
drogas o frmacos) o de una enfermedad mdica.
Se define a las obsesiones como ideas, pensamientos, impulsos o imgenes de carcter
persistente, que el individuo considera intrusas e inapropiadas, y que provocan una ansiedad o
malestar significativo. Se las denomina "egodistnicas" porque el individuo las considera
intrusas e inapropiadas. Sin embargo, el individuo es capaz de reconocer que estas obsesiones
son el producto de su mente y no vienen impuestas desde fuera (como ocurre en los trastornos
psicticos del pensamiento).

Las obsesiones ms frecuentes son las siguientes:

- ideas recurrentes que versan sobre ternas como la contaminacin (por ejemplo, contraer una
enfermedad a estrechar la mano de los dems);
- dudas repetitivas (por ejemplo, preguntarse si se ha realizado un acto en concreto, como
haber atropellado a alguien con el coche o haber olvidado cerrar la puerta con llave-,
- necesidad de disponer las cosas segn un orden determinado (por ejemplo, intenso malestar
ante objetos desordenados o asimtricos),

- impulsos de carcter agresivo u horroroso (por ejemplo, herir a un nio o gritar obscenidades
en una iglesia), y
- fantasas sexuales (por ejemplo, una imagen pornogrfica recurrente).
El individuo que tiene obsesiones intenta con frecuencia ignorar o suprimir estos pensamientos
o impulsos, o bien neutralizarlos mediante otras ideas o actividades (compulsiones).
Las compulsiones se definen como comportamientos o actos mentales de carcter recurrente,
cuyo propsito es prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar, pero no proporcionan placer o
gratificacin. En la mayora de los casos, la persona se siente impulsada a realizar la
compulsin para reducir el malestar que lleva consigo una obsesin determinada, o bien para
prevenir algn acontecimiento o situacin negativos.
Por ejemplo, los individuos que estn obsesionados con la posibilidad de contraer una
enfermedad, pueden aliviar este malestar mental lavndose las manos hasta que se les arruga
la piel,- individuos perturbados por la idea de haber olvidado cerrar una puerta con llave pueden
sentirse impulsados a comprobar la cerradura cada 5 minutos-, los individuos obsesionados por
pensamientos blasfemos no deseados pueden verse aliviados contando de 1 al 10 y del 10 al 1
cien veces por cada uno de estos pensamientos. En algunos casos, pueden realizar actos fijos
o estereotipados acordes con reglas elaboradas idiosincrsicas, sin ser capaces de indicar por
qu los llevan a cabo. Por definicin, las compulsiones resultan claramente excesivas o no
estn conectadas de forma racional con las ideas que deben neutralizar o prevenir.
Las compulsiones ms frecuentes implican tareas de lavado o limpieza, comprobaciones,
demandas o exigencias de certeza, actos de carcter repetitivo y puesta en orden de objetos.
Aunque el individuo puede reconocer en algn momento del curso del trastorno que las
obsesiones y compulsiones son excesivas e irracionales, y puede resistirlas, pero le invade una
sensacin progresiva de ansiedad o tensin que suele aliviarse al realizar el acto compulsivo.
Los trastornos obsesivo-compulsivos en nios suelen presentar una forma similar al de los
adultos. Son muy frecuentes en nios los rituales de lavado, comprobacin y puesta en orden
de objetos. No suelen pedir ayuda y sus padres detectan el problema, pidiendo ayuda mdica.
Tambin puede afectarse el rendimiento escolar, secundario a una afectacin de la capacidad
para concentrarse.
Al igual que los adultos, los nios son ms propensos a realizar los actos rituales en su casa
que cuando estn con compaeros, profesores o desconocidos.
Es un trastorno que muestra una incidencia similar en varones y mujeres.
Algunas teoras sugieren una base biolgica para este trastorno. Algunos exmenes
neurolgicos sugieren que podra haber una anormalidad en el lbulo frontal y el ganglio basal
que podran influenciar estos sntomas. Otros estudios indican que pudiera deberse a
anormalidades en ciertos neurotransmisores, como la serotonina.
Sin embargo, las investigaciones recientes comprueban que los pensamientos, emociones y
conductas pueden influir en la qumica del cerebro, y podra ocurrir que las obsesiones y
compulsiones de larga duracin pudieran ser la causa de estas anormalidades que aparecen en
los scanner.
Es entre los 18 y los 20 aos cuando empiezan a aparecer los sntomas, y es la poca donde
aumentan las responsabilidades personales, que hacen ms vulnerable a este grupo de
personas.
Desde el punto de vista psicolgico, las personas ms proclives a la culpa y la vergenza o con
poca confianza en su propio autocontrol, o con baja autoestima estn ms indefensos frente a
algn pensamiento ocasional de falta de control, y estn menos preparadas para enfrentar las
consecuencias de sus errores. El aumento en el esfuerzo de pensar en cmo protegerse
incentivara las preocupaciones obsesivas.

Aunque las causas sean un enigma, es ms fcil entender cmo persiste el problema una vez
que ha empezado, y por lo tanto, entender cmo puede mejorar.

Ciclo vicioso del trastorno obsesivo-compulsivo

Suceso evocador

Comienzo de la obsesin

Angustia y ansiedad

Urgencia de lleva, a cabo el ritual

Rituales

Alivio temporal y autocrtica

Todos los tratamientos estn focalizados en el quiebre de este patrn cclico vicioso.

6. Acercamientos teraputicos para el tratamiento

del trastorno obsesivo-compulsivo

Foa y Wilson (1991) proponen el siguiente plan de tratamiento para los pacientes que presentan
un trastorno obsesivo-compulsivo
1. Cuatro desafos
Hay cuatro desafos que es necesario enfrentar para empezar a controlar los sntomas:
1 Estar determinado a terminar con el problema
Se necesita creer que se puede superar el problema, Recordar que eso ha sido posible para
otras personas con problemas similares. Creer que se merece estar bien, que los sntomas han
molestado por demasiado tiempo, que se es una persona valiosa que merece tranquilidad, xito
y paz,

Estar dispuesto a optar por alternativas distintas, fe en el proceso y valor, porque cuando se
intenta algo nuevo, no se est seguro que va a resultar y es importante la determinacin para
sobrellevar desilusiones y dificultades,
2 Tener una nueva perspectiva, que las preocupaciones son irracionales
Esta enfermedad es un desorden de ansiedad, porque se basa en preocupaciones que causan
ansiedad por problemas irreales. Sin embargo, las obsesiones son tan poderosas y
perturbadoras que sobrepasan al paciente, se cree que son peligros verdaderos y comienza la
preocupacin de cmo protegerse a si mismo y a otros. Las creencias harn que se
intensifiquen los sntomas
Es necesario adoptar una nueva creencia- Las obsesiones son extremadamente exageradas.
Es difcil ser racional cuando se est aterrado y horrorizado, as que no es de extraarse que
an con esta nueva perspectiva, en los momentos de obsesin se crea, a veces, que los
temores son reales, se aprendera que esas creencias son infundadas; fortaleciendo esta
creencia ayudar a enfrentar las obsesiones en el futuro y responder a ella en otra forma
3 Percatarse que el ritual no es la nica forma de reducir el estrs. Si se cree que si no se usa
el ritual algo terrible va a suceder, se debe estar dispuesto a desafiar esta creencia para
descubrir que hay otras formas de reducir la ansiedad. Ser muy difcil dejar las compulsiones si
no se experimenta con otras conductas. Hay que vivir el cambio, y eso requiere valor
4 Aceptar las obsesiones en lugar de resistirlas. Este es el desafo ms difcil. Pareciera
contradecir al desafo nmero 1 - Si las preocupaciones son irracionales, por qu aceptarlas?
Hasta ahora as tambin ha sido el pensamiento paradojal (opuesto a la lgica). Este cambio
paradoja en el pensamiento influir en: cunto van a molestar las obsesiones, y cuando no
molesten tanto, naturalmente no se perder tanto tiempo con ellas. As que, aunque es
necesario creer que las obsesiones son irreales, se necesita al mismo tiempo aceptar
simultneamente que se las tiene.
"Te das cuenta cmo tratas de resistir tus obsesiones- Ya que has experimentado ese dolor
psicolgico de quedarte pegada con tus obsesiones, te da susto e intentas evitarlas corno sea,
Pero eso hace que sean ms persistentes. Mientras ms las resistas, ms tiempo permanecen
en tu mente y retornan con mayor frecuencia, es como si esos intentos las empeoraran.Aceptar
las obsesiones las hace disminuir,- cuando las personas eligen enfrentar las obsesiones,
incluso alentndolas, los pensamientos obsesivos empiezan a desvanecerse- Es como cortarle
el combustible a un fuego- Tus obsesiones continuarn siendo poderosas mientras les tengas
miedo y luches contra ellas
Cuando dejes de resistir se acabarn- La nica forma en que creas esto es colocndolo en
prctica. Por eso es que necesitas aceptar este desafo, porque se te pedir que practiques
destrezas en las que vas a temer que aumente tu sufrimiento, en lugar de darte alivio
La idea paradojal que se te pide es a fin de liberarme de mis pensamientos obsesivos, estoy
dispuesto a aceptarlos
Cada vez que te percates que ests con pensamientos obsesivos, tu respuesta ser aceptar
qu es lo que realmente est ocurriendo y eso requiere que, desarrolles una nueva voz interna
que en lugar de decir 'no puedo dejar que esta obsesin empiece, sera terrible, podra hacerlo
de verdad', debera decir, 'est bien para mi ser obsesivo en este momento', Debes permitir que
tus pensamientos continen y esto har que los tengas bajo control. Con esta aceptacin
disminuye la necesidad urgente de efectuar los rituales",

2. Dejando ir las preocupaciones y obsesiones

2.1 Posponerla obsesin
a) Acordar mentalmente prestar atencin a la obsesin
b) Elegir un tiempo en el futuro para volver a la obsesin,
c) Cuando llegue el momento puede empezar a obsesionarse o considerar posponerla a otro
tiempo especfico. Cada vez que sea posible, posponerla.
2.2 Cambiarla forma
a) Disciese y reconozca que ha empezado la obsesin.
b) Reconozca su respuesta emocional a la obsesin (ansiosa, asustada, avergonzada).
c) Dgase en ese momento que est bien tener una obsesin momentnea.
d) Dgase en es momento que el contenido de la obsesin es irracional, no lo analice.
e) Cambie su respuesta emocional tomando acciones especficas (escribindola, cantndola,
cambiando la imagen, etc.)

2.3 Dejar ir las preocupaciones y las tensiones

Despus de aceptarlas, entonces decidir posponerlas o modificarlas, y despus dejarlas ir.
Elegir conscientemente detener las obsesiones con frases positivas para s mismo y practicar
ejercicios de relajacin y cambiar la atencin a otras actividades.

3. Estrategias de respiracin
Respiracin de calma
1
Tomar una inspiracin profunda y suave por la nariz, llenando primero la parte baja de
los pulmones y despus la de arriba
2
Mantenerla mientras cuenta hasta tres
3
Exhalar lentamente a travs de los labios, mientras relaja los msculos de la cara,
mandbula, hombros y estmago.
Conteos de calma
1
Tome una inspiracin profunda y exhale lentamente mientras dice en silencio "reljate".
2
Cierre los ojos e imagine su cuerpo comenzando a relajarse.
3
Tome diez inspiraciones suaves y cmodas, contando de 10 a 1 con cada exhalacin.
Mientras se da cuenta de sus tensiones (mandbula, nuca, estmago) e imagine las tensiones
soltndose
4
Abra los ojos al llegar a 1

4. Tcnicas paradojales
Tcnicas para cuando no est preocupndose
1
Tener un tiempo en el da para las preocupaciones, de 10 a 15 minutos. Ocupar todo
ese tiempo en preocuparse, no pensar en ninguna alternativa posible- No tratar de convencerse
que las preocupaciones son irracionales- Si es necesario, repetir las mismas preocupaciones
una y otra vez hasta cumplir el perodo de tiempo. Tratar de preocuparse lo ms posible durante
ese perodo de tiempo
2
Grabar una cinta que repita y repita el mensaje de la obsesin, escucharla diariamente
por 45 minutos, hasta que el contenido del mensaje no moleste ms y baje en un 50% Hacerlo
durante una semana

3
Escuchar esa cinta con la obsesin aumentada- Imaginar estar en la mitad de una
obsesin y escribir momento a momento la descripcin de las palabras e imgenes que vienen
a la mente, detallando lo ms posible sobre el contexto, las acciones y las respuestas de los
otros y las emociones.
4

Enfrentar la situacin que se ha evitado,

Estas tcnicas estn basadas en el principio que para sobreponerse al miedo, hay que
acercarse a ste; y tambin al principio de la habituacin (cuando uno enfrenta repetidamente
una situacin o pensamiento temido durante un tiempo prolongado, el miedo disminuye)

5. Tcnicas para acabar con los rituales

El ritual tiende a debilitarse si se altera su pauta,- con este fin pueden usarse las siguientes
tcnicas-.
1) Posponerlo para ms tarde, a una hora especifica
2) Rehusarlo y actuar en cmara lenta durante el ritual
3) Cambiar algn aspecto del ritual orden, frecuencia, el objeto usado, postura, etc,
4) Agregar una consecuencia al ritual. Cada que vez que se ejecuta, se debe realizar una tarea
adicional,- por ejemplo, hacer ejercicio por 30 minutos, copiar poemas de un libro,
5) Elegir no ritualizar es decidir enfrentar la ansiedad directamente, detener el protegerse de las
sensaciones temidas por medio de las conductas compulsivas En lugar de eso, ocupar la
relajacin o la autohipnosis.

7. Referencias
American Psychiatric Association (1995) DSM-1V. Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales Editorial Masson, Barcelona
Beletsis, CJ, (1989) Trance-Forming Anxietyi Hypnotic and Strategic Approaches lo Treatment.
In M -11apko (Ed ), Brief Therapy Approacjes to Treating Arxiety and Depression New York:
Brutin--r/Mazel, p 264-277
Bourne. RAJr_ (1989) From Panic lo Peace~ Recognizing the Continua. In NA- Yapko (Ed-), ob.
cit 5 p, 207-225
Foa, F.13 and Wi1son, R. (1991) Stop Obsessing.1 How to overcome your obsessions and
compulsions New York- Bantam Books
Hggins, D 1- (1989) Anxiety as a Function of Perception A Thery AbOLA Anxiety and a
Procedure to Reduce Syrnptoms to Manegeable Leveis In M. Yapko (Ed.), ob. cit., p. 245-263
Hollander, H F (1989) A Hypnolhera.r)eijtic Approach lo Panic Disorder In M Yapko (Ed-), ob cit-,
226-2-14
Wi1son, R (1986) Don1 Panic. Taking control of anxiety attacks New York Harper & Row
PijKishPrs

APENDICE
Modelos De Tratamiento Estratgico
Para Trastornos Fbicos Y Trastornos Obsesivos (3)
(Nardone y Watzlawick)

1. Tratamiento de los problemas fbicos

Los autores han dividido en dos categoras descriptivas el problema, segn la gravedad de la
sintomatologa fbica.
La primera categora corresponde a formas graves de agorafobia y ataques de pnico. Definen
este problema como 'miedo al miedo", y los pacientes haban llegado, por causa de su miedo
incontrolable, al abandono de toda actividad que exigiera un mnimo de esfuerzo,
responsabilidad o exposicin personal (trabajo, aficiones, fiestas, etc.). Eran incapaces de salir
solos, as como tambin eran incapaces de quedarse solos en casa. Cualquier estmulo fsico
ambiental lo transformaban en una seal de alarma y era desencadenante de terror. De la
misma forma, cualquier estmulo propioceptivo o sensacin corprea era transformada en un
sntoma de una enfermedad y desencadenaba crisis de pnico. La situacin haba llegado a ser
insostenible, tanto para la persona concreta como para los que la rodeaban (cnyuge, familia,
amigos, etc.), quienes deban procurar no abandonar nunca al sujeto y soportar- sus fijaciones
fbicas.
La segunda categora representaban situaciones menos graves con el mismo cuadro clnico,
pero con fuertes crisis de angustia y temor. Los sujetos continuaban llevando su vida normal,
aunque con fatiga y con un nivel de productividad muy reducido. Se manifestaban con mucha
frecuencia ataques de angustia y temor inmovilizadores, que a veces no iban precedidos de
ningn estmulo aparentemente capaz de desencadenar las reacciones fbicas.

1.1 Esquema de tratamiento

El tratamiento se divide en cuatro fases que se caracterizan por sus objetivos y estrategias
teraputicas especficas para cada fase del tratamiento.
Primera Fase: de la primera sesin a la tercera:
Objetivos.- a) obtencin de confianza y colaboracin, b) romper el sistema rgido de percepcin
de la realidad-, c) demostrar, en la prctica, que el cambio es posible
Estrategias- 1) empleo del lenguaje del paciente, 2) reestructuracin del problema-, 3)
prescripciones indirectas-, 4) redefinicin de los efectos y los cambios
Segunda Fase: de la tercera a la quinta sesin.
Objetivos: a) refuerzo de la capacidad de cambio-, b) cambio efectivo de la situacin, c)
reestructuracin cognoscitiva.
Estrategias: 1) prescripcin paradjica-, 2) reestructuracin-, 3) tcnica de "vaya lento",
Tercera fase: de la quinta sesin en adelante.
0bjetivos: a) lograr que la persona experimente directamente situaciones de la superacin
gradual del problema-, d) redefinicin de la percepcin de si mismo, (de los dems y del mundo,
Estrategias 1) prescripciones directas de conducta, acompaada de sugestiones particulares, 2)
redefiniciones de la situacin despus de la realizacin de cada prescripcin

Cuarta fase: ltima sesin,

Objetivo: incentivo definitivo a la autonoma personal y consolidacin de la misma.
Estrategias. 1) Explicacin detallada del tipo de trabajo desarrollado conjuntamente y las
tcnicas utilizadas, 2) redefinicin conclusiva de las capacidades demostradas al hacer frente y
resolver el problema (sugestin positiva de cara al futuro)

Primera Fase: de la primera a la quinta sesin.

La primera sesin es muy importante en los sujetos fbicos, puesto que experimentan la
urgencia de hallar una posibilidad de resolver su problema y si no tienen pronto la sensacin de
haber encontrado el buen camino, huyen en busca de otra cosa. Debido a esto es muy
importante comenzar citando antes con intervenciones focales, comprometiendo rpidamente a
la persona en el proyecto de cambio.
Proponen utilizar la tcnica del "acompaa (calcado, matchng) el comportamiento del sujeto a
medida que se escucha la descripcin del problema, para poder contar con cooperacin para la
primera maniobra teraputica (MT) (4)
(MT1) Reestructuracin de/ sistema de relaciones interpersonales en las cuales vive el sujeto
fbico. El objetivo es la ruptura del sistema interpersonal que mantiene el problema.
Los autores sealan que el paciente fbico utiliza al sistema social de apoyo en un modo que
mantiene el problema en lugar de solucionarlo, puesto que le entregan ayuda cuando la pide y
esto slo consigue mantenerlo enjaulado dentro de los sntomas.
Sugieren que el terapeuta afirme que el problema de paciente, como todos los problemas,
requiere de la ayuda de los dems. Pero que sin embargo, esa ayuda ciertamente no alcanza a
cambiar su situacin (5). Se le indica que no slo no ha de contar con el sostn y la proteccin
de los dems como solucin del problema, sino que ms bien ha de comenzar a pensar que
aquella ayuda le resulta peligrosa y nociva, porque puede agravarte el problema. Aun cuando
por el momento le sea imposible prescindir de ella.
Se da una disertacin terica sugestiva tendiente a explicar que las personas que rodean al
paciente son ya partes integrantes del sistema disfuncional y que al estar implicadas en el
mismo problema, no pueden en realidad aportar nada para, el cambio de la situacin. Con esto
se pretende insertar una nueva percepcin en la mente del, paciente, desencadenar en. el el
miedo a ser ayudado, porque ser ayudado significa agravar los propios sntomas.
(PC1) Se entrega la prescripcin de conducta (tarea) para que sea realizada en el contexto de
la vida diaria, afirmando que por el momento se est slo en una fase de indagacin y que la
tarea asignada no es ms que una tcnicas de investigacin, que deber ser llevada al pie de !a
letra, para permitir un mejor conocimiento de la situacin. Se procede de este modo para evitar
que el paciente le preste mucha atencin a la tarea en si misma y pueda anular sus efectos. Es
una tarea de diagnstico, sobre la cual no hay que colocar expectativas.
La tarea consiste en o siguiente: "Cada vez que entre en crisis, que experimente un momento
de pnico, que sienta cmo le sube la angustia, etc., aunque le ocurra cien veces al da, sacar
del bolsillo esta bitcora que ahora le entrego, y anotar en l todo lo que le pasa, siguiendo al
detalle todas las instrucciones y llenando cada uno de los epgrafes que se contemplan en dicha
bitcora. En la prxima sesin. Me dejar ver las pginas concernientes a la semana anterior y
yo las estudiar. "
La "bitcora" es un cuaderno pequeo que se entrega al paciente, junto con !a prescripcin se
trata de un tedioso formulario de casi doce columnas, que se refiere a la fecha, lugar, situacin,
pensamiento, acciones, sntomas, etc., que para rellenado, precisa de cinco minutos cada vez.

En todos los casos presentados, el resultado suele ser el mismo, en la segunda sesin los
pacientes se excusan, disculpndose por no haber hecho la tarea, diciendo que no han tenido
crisis en la semana. 0 bien, reportan haber tenido crisis y miedo, pero que en forma extraa,
han pasado de inmediato. (6)
(MT2). Luego que el paciente ha reportado lo acontecido, se coloca en marcha la segunda
maniobra teraputica: la redefinicin de la situacin- Es decir, "El problema no es, pijes, tan

grande como aparece, si ha bastado tina prescripcin tan Trivial como sta para modificar la
situacin. Entonces sus trastornos no son tan invencibles, no son tan inevitables- usted
realmente puede cambiar, lo ha demostrado esta semana. "
Toda la sesin se ocupa en esta redefinicin, para llevar la perspectiva disfuncional del paciente
a una ms funciona. Se est promoviendo la confianza del paciente en sus propias
necesidades.
Si hasta este momento todo ha funcionado bien, al final de la segunda sesin se pasa a la
segunda fase de a terapia y, en caso contrario, se mantiene por una semana ms la
prescripcin, para proceder luego a repetir la redefinicin en la sesin tercera, siempre y
cuando se haya llegado a los resultados deseados.

Segunda Fase: de la tercera sesin a la quinta.

En los ltimos minutos de la segunda o tercera sesin, se procede a la asignacin de una nueva
prescripcin de conducta (PC2) "Va que usted se ha comportado con tanta decisin durante las
serranas para combatir su problema, ahora le dar una tarea que /e parecer aun ms extraa
y absurda que la que ha llevado a cabo hasta ahora. Pero, como hemos acordado, deber
ponerla en prctica (7). Por lo dems, pens que merezco algo de su confianza, no cree? As
pues, supongo que tiene un despertador, uno de aquellos que suenan de forma tan antiptica,
Bien, cada da, a la misma, hora, la que ahora decidiremos de mutuo acuerdo, tomara ese
despertador para darle cuerda y hacerlo sonar media hora ms tarde. Durante esta media hora,
se encerrar en tina habitacin de su casa, y, sentado en un silln, har esfuerzos por
encontrarse mal, se concentrar en las peores fantasas que se refieran a su problema.
Pensar en los peores miedos hasta producirse voluntariamente tina crisis de angustia v pnico,
quedndose as durante toda la media hora. Cuando suene el despertador, parar usted el
ruido e interrumpir la tarea, dejando los pensamientos, las sensaciones que ha provocado, y
reanudar su actividad normal cotidiana. "

Los efectos de esta prescripcin paradjica suelen ser de dos clases:

1)
El paciente reporta que por ms esfuerzos que ha hecho, le ha sido imposible
sumergirse en la situacin, y adems la ha encontrado ridcula.
2)
El paciente se ha angustiado durante la media hora, y lo salv la alarma del
despertador.
Sin embargo, Nardone y Watzlawick hacen notar que en ambos casos los pacientes no han
presentado episodios angustiosos en otras horas del da, o han sido pequeos episodios,
fcilmente controlables.
A la sesin siguiente del reporte de la tarea., se procede a una redefinicin de la situacin
(MT3). Esta redefinicin se adapta a la respuesta del paciente a la prescripcin:
1)
`Como ha podido comprobar, se puede anular su problema precisamente provocndolo
a voluntad. Es una paradoja, pero sepa usted que a veces nuestra mente funciona ms con
paradojas que con lgica. Usted esta aprendiendo a no caer ms en la trampa de su trastorno y
de sus Soluciones ensayadas', que complican los problemas en lugar de resolverlos," La sesin
completa se contina en este tono.
2)
"Muy bien, usted est aprendiendo a, modular y administrar su trastorno. Si es capaz de
provocar los sntomas en forma voluntaria, tambin ha de ser capaz de reducirlos y anularlos."
Y se contina del mismo modo en toda la sesin.
Sin embargo, el paciente no puede creerse- curado totalmente hasta aqu, por !o cual para
evitar una recada debido a la euforia del paciente, se le recomienda que vaya lento (MT4),

Tercera Fase: de la quinta sesin en adelante.

En esta -fase se dan prescripciones directas de conductas (PC3) en una escala progresiva de
situaciones ansigenas. A cada prescripcin directa se le aade una sugestin que lleva a la
persona a realizar la tarea ansigena.

Un ejemplo de esto es lo siguiente:

Una mujer eligi como primera tarea directa ansigena conducir su automvil- Haba
experimentado una crisis de pnico mientras conduca su auto en un camino suburbano, rumbo
a X Desde esa poca no poda conducir en caminos de ese tipo. El terapeuta le indic !a
siguiente tarea
"Bien, yo creo que usted, ahora, siguiendo a la letra mis instrucciones, despus de lo que ha
sido capaz de hacer las semanas pasadas, podr con toda certeza superar esta primera prueba
Pero haga, como siempre, exactamente aquello que te pido. Maana, despus de comer, vaya
al garaje, ponga el coche en marcha, arranque y vaya a recorrer el mismo trayecto que aquella
vez que me ha explicado- Pero, en lugar de. Hacerlo en la misma direccin, esta vez lo har en
la direccin contraria [primera sugestin], Y, adems, djeme pensar. Usted sabe,
seguramente, que hacia la mitad de/ trayecto hay una pequea desviacin que lleva a aquella
tienda en la que venden directamente fruta recogida en los campos del entorno A mi me
encantan las manzanas, as que tomar aquel desvo y me ir a comprar la manzana ms
grande y madura que encuentre en la tienda. Despus me la traer inmediatamente aqu, al
estudio. Yo estar ocupado y no podr recibirla, por lo cual llame a la puerta, me entrega la
manzana y ya nos veremos a la prxima sesin [segunda sugestin], '
(3)Estos modelos, inspirados en la terapia estratgica de IVIRI, han sido tomados y resumidos
por Mario Pacheco, M volumen El arte del cambio, Manual de terapia estrategica e hipnoterapia
sin trance, de G. Nardone y P, Waltzlawick, Editorial Herder, Barcelona, 1992, p 113-144
(4)(M.P.) Usaremos de aqu en adelante la siguiente nomenclatura: MT = maniobra teraputica-,
PC prescripcin de conducta,
(5)(M.P.) Cuando uno revisa los casos de Erickson en la literatura (por ejemplo, Terapia no
Convencional), Erickson sola repetir todo lo que el paciente le deca usando sus mismos
modismos, para luego de haber acaparado toda su atencin, introducir as ideas teraputica, lo
cual por cierto provoca tina especie de shock y apertura a la prescripcin teraputica

(6)Los autores hipotetizan que esto puede ser resultado que la tarea prescrita y la
reestructuracin hecha en la sesin anterior, obligan al paciente a no utilizar las "soluciones
ensayadas" que complicaban el problema Asimismo, el hecho de tener que anotar
escrupulosamente cualquier acontecimiento o pensamiento, adems, ha puesto a los pacientes
en una situacin completamente- distinta a la de reaccin de miedo, porque al tratarse de tina
tarea embarazosa que ha de hacerse y escribirse, el sujeto fbico huye de apuro
desvinculndose de las reacciones originarias. Es decir, al miedo lo sustituye un apuro. Se est
utilizando la fuerza misma del sntoma para anular el sntoma mismo.
(7)Ver en Terapia de ordala, de Haley, las estrategias utilizadas para conseguir que el paciente
se comprometa a llevar a cabo las tareas.
A la paciente se le asign una tarea ansigena ensamblada entre dos sugestiones- la primera,
relativa a la tai-ea misma- la segunda, relativa a una tarea independiente pero que, para ser
realizada, exiga la previa realizacin de la primera tarea. De forma que la atencin de la
persona se ha centrado en la segunda tarea y no en la primera, realmente ansigena. Pero una
vez realizado todo, la persona se da cuenta que ha superado realmente el miedo. Entiende el
truco, pero tambin se ha mostrado a si misma, con una accin concreta innegable, que puede
superar realmente, sus dificultades.

Se continan asignando tareas ansigenas bajo la misma forma anteriormente explicada, hasta
reducir las sugestiones y asignar prescripciones de comportamiento directas.
Cuando el paciente afirma sentirse en disposicin de hacer frente sin problemas a cualquier
situacin, por ms ansigena que haya sido antes, se pasa a la cuarta fase del tratamiento: la
finalizacin de la terapia.

Cuarta fase: ltima sesin.

En esta sesin se procede a dar una explicacin detallada del proceso teraputico realizado y
de las estrategias empleadas, reafirmando siempre que el cambio ha tenido lugar gracias a las
dotes personales del paciente. El terapeuta slo ha activado esas caractersticas personales, no
ha aadido nada, incluso porque eso sera del todo imposible.
A partir de eso, se ha deducido que ha aprendido sus propias capacidades, por, lo cual ya no es
necesario el terapeuta, y puede dar-se por terminada la terapia. Luego se acuerda el
procedimiento para el seguimiento.

2. Tratamiento de los trastornos obsesivos

Definen a su muestra de pacientes como personas que sufran de neurosis obsesiva con
presencia de repertorios de acciones compulsivas, Presentaban rituales, y su pensamiento se
centraba continuamente en Intentar no tener esas extraas ideas en la cabeza, pero cuando
mas se esforzaban por no hacer ciertas cosas o no pensar en ellas, ms se vean en la
situacin de hacer las repeticiones y los rituales, y pensar de un modo cada vez ms retorcido
2.1 Esquema M tratamiento
El tratamiento tambin est subdivido en cuatro fases progresivas, que se caracterizan por sus
objetivos y las estrategas teraputicas especficas:
Primera Fase: de la primera sesin a la tercera
Objetivos: a) obtencin de confianza y colaboracin; b) romper la cadena obsesiva de
pensamientos y acciones; c) producir un primer cambio pequeo concreto.
Estrategias:1) secundar las obsesiones del paciente, 2) reestructuracin paradjica y tcnica de
la confusin; 3) prescripciones de] sntoma, 4) relato de ancdotas e historias.
Segunda Fase: de la cuarta a la quinta sesin
Objetivos: a) incentivo y refuerzo del primer pequeo cambio concreto; b) desplazamiento de
la atencin de si mismo hacia los dems; c) ulterior progreso en cambios concretos,
Estrategias: 1) paradoja del "ve despacio`, 2) previsin paradjica de recadas, 3) prescripcin
del "antroplogo",
Tercera fase. De la sexta sesin en adelante
Objetivos: a) consolidacin progresiva de la capacidad de, no recaer en Las obsesiones, b)
redefinicin de la percepcin de si mismo, los dems y del mundo
Estrategias- I) redefinicin de la situacin actual, 2) prescripcin de la `formula mgica" (en
algunos casos).
Cuarta fase: ltima la sesin.
Objetivo: consolidacin definitiva de las capacidades y de la autonorna personal del paciente,
Estrategias.- 1) explicacin detallac1,9 del trabajo realizado, 2) redefinicin conclusiva de la
decisin y capacidad demostrada por el paciente,

Primera fase: De la primera a la tercera sesin.

Para conseguir el rapport deseado, es fundamental secundar y aceptar manifiestamente las

fijaciones y maneras retorcidas de hablar de los pacientes obsesivos (MT1). Si el terapeuta
intenta convencer al paciente de lo absurdo de sus pensamientos, no se conseguir n-jda,
excepto dejarlo con la sensacin que no ha sido comprendido en lo absoluto.
La experiencia ha demostrado a esos autores que es ms benfico una lgica paradjica, que
se concreta en el primer encuentro, en la demostracin activa de la aceptacin de sus fijaciones
estrafalarias, tomando en seria consideracin la posible sensatez de sus absurdas convicciones
y buscando incluso una especie de justificacin partiendo del supuesto de su posible utilidad.
En la ltima parte de la sesin se procede en una elaborada, tortuosa, pedante y poco clara
reestructuracin del trastorno presentado, incluso citando autores, para demostrar que, a
menudo, estos trastornos pueden desempear un papel importante o una funcin determinante
en la personalidad humana.
Se redefine el sntoma presentando la duda que ste pueda ejercer un papel positivo, un
objetivo positivo que hay que investigar (MT2). El objetivo de esto es confundirlo y exasperarlo
paradojalmeente.
Los efectos de este proceder se pueden manifestar de la siguiente forma en la segunda sesin:
el paciente comunica que ha pensado toda la semana pensando en que utilidad pueden tener
esas obsesiones, no ha entendido nada, pero ha tenido una semana ms tranquila. 0 el
paciente indica que cree que ha entendido que esas acciones sirven para algo, pero no sabe
para qu; pero se ha sentido algo mejor, con menos fijaciones.
Lo que se logrado, es llevar !a atencin del paciente de los sntomas obsesivos a otra obsesin,
distinta a la habitual, No ha encontrado una utilidad para los sntomas, pero han disminuido las
obsesiones.
Luego de escuchar ese reporte, se procede con. la hiptesis de un papel funcional de los
sntomas para la personalidad del paciente mediante otra serie de razonamientos y
suposiciones, ms complicada y retorcida, para llegar en los ltimos minutos de la sesin a la
asignacin de una prescripcin de comportamiento de tipo paradjico (PC1), que no tiene otro
fin que incidir directamente en los comportamientos compulsivos. Se le dice. Bien, basndonos
en lo que hemos dicho hasta aqu, ahora le asigno una tarea concreta que tendr que realizar
sin hacerme preguntas o pedirme explicaciones, porque esto le ayudar a solucionar las dudas
acerca del papel positivo de su trastorno, por lo cual deber arreglrselas solo. Quiero que cada
vez que se encuentre en la situacin de hacer aquello que siente obligacin de hacer, en lugar
de resistir y no hacerlo, lo repetir voluntariamente diez veces, exactamente diez veces! Ni una
ms, ni una menos Dez veces, exactamente!"
Esta prescripcin es entregada de modo hipntico, pausadamente, cadenciosa, repetida y
redundante, por cuanto se refiere a especificar exactamente el comportamiento que hay que
seguir.
En la tercera sesin, el reporte suele ser del siguiente tipo: 'He hecho empeo con la tarea que
me impuso, pero no lograba hacer diez veces la misma cosa; hasta alguna vez no lo he hecho
ni una. Usted me haba dicho, adems, que llegara a entender la utilidad de mis problemas,
pero contino sin entender nada!
Se mantiene la prescripcin de conducta por una semana ms, destacando que se est
comenzando a asumir el control de la situacin.
Al final de la sesin, mientras se acompaaba al paciente a la puerta, se Ie relataba la siguiente
historia.- "Segn un antiguo cuento, una vez una hormiga pidi a un ciempis, sabe usted, uno
de aquellos animales que se mueven tan bien y con tanta elegancia con ciempis a un mismo
tiempo: 'Quieres decirme como hacer para andar tan bien como tantos pies a la vez?
Explcame como lo haces, para controlar todos a un mismo tiempo.' El ciempis comenz a
pensar sobre aquello y ya no logr moverse ni caminar ms. (MT3)

Segunda fase: De la cuarta a la sexta sesin

En la cuarta sesin, la mayora de los pacientes haban reportado sentirse decididamente mejor,
que haban tenido slo alguno que otro episodio de obsesin y de repeticin de acciones y que,
cada vez que sentan el impulso a hacer aquellas determinadas cosas, apenas comenzaban a
realizarlas de forma voluntaria, perdan las ganas de hacerlas. Adems, muchos de los
pacientes indicaban que haban pensado en e! cuento de ciempis, que se daban cuenta que
haban cado en la misma trampa, pero que no podan explicarse por qu las cosas estaban
cambiando ahora.
En ese momento se ha procedido a explicar la paradoja del "s espontneo, y cmo sta puede
producir problemas; pero que puede ser utilizada para erradicar otros problemas.
Pero, se le indica que es necesario lentificar el proceso de cambio, (MT4): "Si apretarnos el
acelerador demasiado a fondo, nos saldremos de la carretera. Pienso, sabe usted, que es
previsible alguna recada en las prximas semanas, porque ciertos trastornos pueden volverse
prepotentes despus de haber sido anulados. Aun ms, le dir que pienso que, en los prximos
das, usted experimentar una intensa repeticin de los mismos sntomas. Contine no
obstante, haciendo esto que ha aprendido.
Como era previsible, slo muy pocos han reportado haber tenido la recada prescrita. En
aquellos casos en que ha habido recada, se ha prescrito una nueva recada.
A todos los pacientes se les ha dado la siguiente prescripcin (PC2): "Bien, ahora que hemos
desactivado aquellos mecanismos que usted sabe, podemos comenzar a usar en sentido
positivo su sensibilidad y su gran capacidad de atencin. En los prximos das, quiero que
usted, cuando salga de aqu, haga aquello que por lo general hace un antroplogo cuando va a
estudiar una cultura determinada- El antroplogo observa atentamente la manera de
comportarse de las personas, su sociedad, su cultura, Quiero que usted haga lo mismo,
observando y estudiando el comportamiento de las personas que ve en su entorno, que le salen
al paso. Estoy convencido que, con su sensibilidad y capacidad de atencin, descubrir cosas
interesantes de las que me hablar en la prxima sesin."
Esta prescripcin tiene por objetivo desplazar la atencin del sujeto de si mismo hacia los
dems, de modo de impedirle caer en sus cavilaciones.
A la sesin siguiente, la mayora de los pacientes reporta no haber tenido recadas y han
descrito con vivacidad muchas tipologas de comportamiento humano. La sesin completa se
dedica a estas observaciones.

Tercera fase: de la sexta sesin en adelante

En algunos casos, a la sesin siguiente, en general la sexta o la sptima, la situacin obsesiva
quedaba reducida a la mnima expresin, ante lo cual se ha redefinido la situacin subrayando
la capacidad que ha demostrado el paciente al combatir sus propios problemas, colaborando de
un modo excepcional con el terapeuta. En estos casos se ha ampliado el intervalo entre
sesiones-, redefinindose positivamente en esos encuentros la terapia y el cambio obtenido,
hasta legar al final de la terapia.
En muchos otros casos, aunque no haban recadas y ya no eran esclavos de sus fijaciones,
continuaban teniendo la tendencia frecuente a pensar demasiado las cosas, complicndolas,
hacindolas difciles y, por lo mismo, preocupantes,
A estos pacientes se les ha asignado la siguiente prescripcin (PC3). Se les ha asignado la
tarea de escribir cinco veces, siempre que ocurriera una reflexin complicada, la frase inglesa:
Thnk little and leam by dong! (Piensa poco y aprende de lo que haces!).

Esta tarea era asignada sin explicar el significado de la frase. Aquellos que saban ingls (8) lo
entendan de inmediato; a los dems se les indic que buscaran a alguien que se la tradujera.

Ningn paciente realiz la tarea-, por eso Nardone la ha llamado la "frmula mgica". Casi todos
relataron que, slo con pensar que tenan que escribir- aquella frase, se haban sentido
liberados de considerar tina y otra vez las cosas, empezando a actuar con mayor desenvoltura y
menos reflexiones complicadas.
Nardone y Watzlawick creen que esa intervencin da la estocada final a) mecanismo obsesivo
de percepcin y reaccin ante la realidad, porque transmite un mensaje irnico, y la persona
que ha venido enfrentando exitosamente desde semanas atrs sus sntomas, es puesta en una
situacin de tomarse a si misma con irona, lo que en definitiva significa autodefinirse como
imbcil. Al querer evitarlo, la persona esquiva hasta los residuos de su temperamento obsesivo.
Tambin en estos casos se ha procedo a progresivas redefiniciones positivas del cambio
realizado y de las habilidades demostradas al enfrentarse al problema,- se aumenta el tiempo
entre sesiones hasta llegar al final del tratamiento.

Cuarta fase, ltima sesin

Con estos pacientes se ha procedido del mismo modo que con !os fbicos.

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(8)Nardone vive y trabaja en Italia