Captulo I

Tema 4
HOMEOSTASIA
Dr. Nicols Porro Novo

La palabra homeostasis se define como el proceso fisiolgico coordinado

que mantiene la mayora de los estados permanentes del organismo. Estos
procesos o respuestas homeostticas son extremadamente complejos y
envuelven el cerebro , el sistema nervioso , corazn , pulmones , riones y
bazo , los cuales trabajan de forma muy cooperativa para mantener la
constancia del cuerpo.
Esta

respuesta del organismo se produce frente a los traumas ,

heridas

y operaciones

responder frente

electivas,

permitiendo

al cuerpo

humano

a las diversas situaciones de stress con dramtica

resistencia, por ejemplo :

Despus de una herida los mecanismos de coagulacin son activados
para

evitar

la

prdida

de

sangre , los lquidos sanguneos

son

desviados del compartimento extravascular para restaurar los volmenes

de

sangre , el

perfusin

vital

flujo

sanguneo es redistribuido

de los

para

asegurar

la

rganos y los aparatos respiratorio y renal

compensan sus funciones para mantener la neutralidad

del equilibrio

cido-base y la tonicidad del flujo sanguneo , esto se acompaa

adems de una importante respuesta inmunolgica: los leucocitos se
movilizan,

se producen los macrfagos y clulas T y las protenas

plasmticas de fase aguda son sintetizadas en el hgado . Las clulas

inflamatorias invaden el rea afectada, crean un permetro de defensa y
engullen las clulas muertas, as como otros contaminantes

de

la

herida. Los cambios locales son seguidos por alteraciones sistmicas

en el proceso biolgico del cuerpo y metabolismo:

el gasto cardiaco

aumenta , la ventilacin por minuto aumenta y el paciente se pone

febril ; se crean en general respuestas defensivas que

benefician al

organismo y su recuperacin. El proceso se desarrolla a continuacin en

detalle.
A,-Composicin del cuerpo humano y respuesta al stress quirrgico
El cuerpo est compuesto de dos componentes : acuoso y no
acuoso . Las grasas del cuerpo y los slidos extracelulares (matriz
sea , tendones , fascias y colgenos) llevan el nombre de porcin
no

hidrosa. La fase acuosa

es

en general la suma de tres

compartimentos : agua extracelular, volumen sanguneo y lquido

intracelular. Las clulas del cuerpo son mantenidas dentro de la fase
acuosa , y la masa heterognea de las clulas del cuerpo con el
medio acuoso es llamada masa corporal magra ( lean body mass).Por
otra parte la masa de clulas corporales no es ms que la porcin del
cuerpo metabolicamente activa y est compuesta de masa corporal
magra menos el lquido extracelular (Fig.1).

Figura 1.-Composicin normal del cuerpo.El peso corporal es la suma de

la grasa corporal, contenido mineral, agua y proteinas,La masa magra
como el tejido que no contiene minerales ni grasas, mientras la masa de
clulas corporales es la masa magra sin el compartimiento de lquido
extracelular.El agua corporal total es subdividida en agua extracelular e
intracelular.

La masa corporal magra que est compuesta en un 70% de agua,

20% de proteinas y 10 % de minerales es de gran importancia para
nuestro organismo y para la supervivencia en el trauma. Las protenas
del cuerpo estn contenidas en la masa magra principalmente como
msculo esqueltico ;las enzimas que dirigen el metabolismo y los
anticuerpos que mantienen las funciones inmunes son tambin
protenas.Por tanto es la prdida de protenas y no de grasa lo que
produce la malnutricin, siendo la sntesis de protenas esencial para
cualquier reparacin de tejidos
La masa celular del cuerpo est compuesta del esqueleto muscular ,
rganos viscerales y una porcin ms pequea de clulas que yacen
en la periferia e incluyen tejido conectivo, piel, clulas areolares y la
masa de clulas rojas. El lquido extracelular es relativamente limpio de
potasio pero es rico en sodio. Esta composicin

del cuerpo en

individuos normales vara con la edad y el sexo.

VALORES DE REFERNCIA NORMALES
HOMBRES
MUJERES
PESO CORPORAL (KG)

70.0

60.0

MASA CORPORAL MAGRA (kg)

54.0

40.4

MASA DE CELULAS CORPORALES (kg)

36.7

26.7

AGUA EXTRACELULAR (L)

17.3

14.0

AGUA INTRACELULAR (L)

22.1

15.5

TOTAL DE AGUA CORPORAL (L)

39.4

29.5

PROTEINAS (KG)

14.6

10.9

MINERALES (KG)

2.9

2.5

GRASA (KG)

13.1

17.1

TOTAL DE AGUA CORPORAL= AGUA EXTRACELULAR + AGUA

INTRACELULAR.

MASA MAGRA (LEAN BODY MASS = AGUA EXTRACELULAR +

PROTEINAS
MASA

DE

CELULAS

CORPORALES

PROTEINAS

AGUA

INTRACELULAR
PESO CORPORAL= MASA MAGRA (LEAN BODY MASS) +
MINERALES + GRASAS
B.- Alteracines en la composicin corporal con la enfermedad
Los componentes del cuerpo

cambian con la enfermedad , por

ejemplo la obesidad aumenta la relativa o absoluta cantidad de tejido

adiposo , mientras la inanicin disminuye las grasas y la masa corporal
magra. Pacientes con trastornos de fluido homeosttico tienen
alteraciones en el tamao de los compartimentos acuosos ;

por

ejemplo ,

un

un paciente

con

fallo

cardiaco congestivo tiene

volumen de lquido extracelular expandido con un aumento del sodio

corporal cambiable total. Una respuesta comn ocurre tambin
despus

de prdida

del protoplasma

corporal . Esto es

caracterizado por prdida de la masa celular corporal estimada

por una disminucin en el potasio y una observable disminucin
de la masa muscular

esqueltica asociada con prdida de grasa

corporal, expansin del compartimiento de lquido extracelular y

aumento en el total del sodio cambiable . As es que el compartimento
de lquido extracelular aumenta y la sal es retenida , mientras la
masa corporal
en los

se reduce . Estos cambios pueden ser exagerados

pacientes con

fallo

renal o cardaco

y prdida de peso

acelerada, por lo que las soluciones de alto contenido en sodio deben

administrarse juiciosamente en estos pacientes.
C.- Almacenes de energa corporal
Los componentes de la masa de clulas corporales representan tejidos
activos funcionantes. Estas clulas y el tejido adiposo representan una
forma de energa

almacenada. El mayor componente energtico es la

grasa, la cual es una porcin no

hdrica

del

cuerpo, que produce

aproximadamente 9 cal/gramo . El componente proteico del cuerpo es

el siguiente mayor substrato, pero produce mucho menos caloras que la
grasa corporal , es decir, slo 4 caloras /gramo .A causa de que la masa
de clulas corporales es hidratada las protenas corporales expresadas
como potencial calrico,son algo diferentes de las grasas en el peso; sto
se debe a que los tejidos musculares hidratados contienen 3 partes de
agua y una de protenas , produciendo slo 1 calora por gramo de
protena hidratada . Estas
protena hidratada resaltan

diferencias
la

entre la grasa no hidratada y la

relativa

ineficiencia de la protena

corporal como fuente para transportar caloras.

Durante el estado de catabolia las protenas se desintegran y son usadas
para sintetizar glucosa ; la conversin

de

aminocidos

glucosa es

una etapa necesaria porque la maquinaria enzimtica para convertir los

cidos grasos de cadena larga a glucosa no est presente en los humanos.
La mayor parte de los humanos pueden perder

hasta 10 % del peso

corporal con cambios mnimos en la funcin fisiolgica, pero prdidas de

peso mayores pueden

comprometer

una

respuesta

normal

quizs pueden limitar la supervivencia. Las limitaciones en la funcin

corporal

son reflejadas primariamente por prdida de protena corporal,

excretada en la orina como nitrgeno y, en un paciente crtico, puede

haber grandes prdidas : si un individuo normal sufre 5 das de inanicin
la prdida total de protenas puede promediar 1600 gr. de tejido muscular;
si este mismo individuo sostiene heridas y no puede alimentarse , la
prdida total de protenas es acelerada a 550 -600

gramos sobre el

mismo periodo representando prdidas de ms de 2 kilogramos de tejido

muscular. En la figura 2 se observan las complicaciones relacionadas con
la prdida de masa magra.

Figura 2.- En la tabla se observan las complicaciones relacionadas con la

perdida de masa magra donde la morbilidad aumenta mientras mayor es la
prdida. La prdida de masa magra de 40 % o ms conlleva a la muerte.
Este cuadro muestra en buena medida la importancia de la masa corporal
magra.
II.- RESPUESTA HOMEOSTATICA A COMPONENTES ESPECIFICOS
DEL TRAUMA.
Las enfermedades crticas

crean

una variedad de complejas

respuestas homeostticas.A continuacin sucesos frecuentemente

observados en pacientes quirrgicos son discutidos como respuesta a
un cambio sencillo .Estos cambios incluyen:1.-Prdida de volumen, 2,Hipoperfusin,3.-Inanicin, 4.-Dao tisular
y 5.- Infeccin invasiva.
1.- Prdida de volumen:
La reduccin

aguda

del

volumen

asociada con

heridas

accidentales o en un proceder quirrgico electivo es un estmulo no

letal para el mecanismo que mantiene la
volumen . Esta

circulacin y restaura el

prdida de volumen significa la disminucin del

volumen sanguneo efectivo circulante y su forma ms comn es la

hemorragia.Despus de la reduccin del volumen se producen varias

respuestas como la estimulacin de presoreceptores en el rbol
arterial y receptores
la

elaboracin

volumtricos en

el

corazn

que

conllevan

de aldosterona y vasopresina con aumento en la

retencin de lquidos.En adicin a esta respuesta hormonal hay un

marcado desvo de liquidos a travs del lecho capilar hacia el torrente
sanguneo . Este relleno disminuye la concentracin de glbulos rojos
y puede diluir

la concentracin de protenas . Este relleno

transcapilar se puede

producir

con

prdidas

de

volumen

sanguneo de 15-20% . La reduccin de volumen puede ocurrir por

otros mecanismos como la prdida de agua aguda

producida por

vmitos ,diarreas , fstulas pancreticas, prdidas incontrolables por

ileostoma y en la obstruccin intestinal.
La prdida de lquidos puede causar

adems

el

sndrome de

deshidratacin-disecacin donde hay prdida excesiva de agua por la

piel o pulmones sin acompaarse de prdida de sal;tambin puede verse
en excesiva exposicin al calor , con la disfuncin aguda renal , diarreas
asociadas

alimentacin

por sondas, cetoacidosis diabtica y

deshidratacin simple .Un aumento en el sodio srico y por tanto en la

tonicidad del plasma es caracterstico de estos estados.
2.-Hipoperfusin:
La reduccin

del volumen es caracterizada por un grupo de

respuestas compensatorias que intentan mantener el volumen circulante y

la tonicidad del plasma , sin embargo

si la

reduccin

del

volumen

sanguneo es severa puede causar un prolongado estado de bajo flujo

durante el cual la entrega de oxgeno es
tejidos a

inadecuada para

los

pesar de todos los mecanismos compensatorios , y por tanto

ocurre deterioro celular. La perfusin inadecuada causa acumulacin de

cidos principalmente cido lctico, dentro del cuerpo y esto se asocia a
profunda acidosis tanto del

compartimento

intracelular

como del

extracelular . Ajustes compensatorios son estimulados por el rin y

pulmones .Si el estado de bajo flujo persiste aumenta el dao celular.
Pequeos periodos de hipoperfusin causan pequeos daos celulares

mientras que ms prolongados episodios pueden causar acidosis , fallo

renal , hipoxia del sistema nervioso central y generalizada disrupcin de
la funcin celular

de

donde

los pacientes no se recuperan y las

alteraciones son irreversibles.

3.-Inanicin
En muchos pacientes quirrgicos la entrada de lquidos y
nutrientes

es interrumpida

insuficientes

inadecuada

son

administrados

protenas y energa.Cuando esto ocurre en una inanicin

simple se produce movilizacin de

las grasas y

Despus de varios das de inanicin

primariamente

oxidados

por

el

los

resulta en

cidos

cetosis.

grasos

son

hgado para formar acetoacetatos,

acetona y otros , todos llamados cuerpos cetnicos. Durante la inanicin

total, la concentracin de cetona en sangre aumenta y sirven como seal a
varios tejidos para disminuir el uso de glucosa y disminuir la ruptura de
protenas; sin embargo, los
frecuencia

soluciones

pacientes

quirrgicos

reciben

con

glucosadas intravenosas lo cual estimula la

elaboracin de insulina y limita la acidosis.

4.- Dao de tejidos:
Los

pacientes

heridos

politraumatizados

presentan mejores

respuestas metablicas. Tanto la prdida de volumen, la hipoperfusin y la

simple inanicin pueden ser componentes adicionales de la respuesta
catablica pero la presencia de tejidos daados parece ser el iniciador de
la

respuesta

nerviosas

catablica . El trauma de los

aferentes

que

elevan

hormonas pituitarias . Muchas

en la

tejidos

causa seales

la elaboracin de ACTH y

clulas

inflamatorias

herida de inmediato al trauma ; al

principio

otras

nuevas aparecen
predominan

los

leucocitos, pero luego las clulas mayoritarias son los macrfagos y

fibroblastos.
Todas

estas

clulas liberan una variedad de sustancias mediadoras

incluyendo citokinas, que influyen en la proliferacin y desarrollo perifrico

de clulas para ayudar en la reparacin de las heridas. Muchas de estas
sustancias han sido identificadas

e incluyen interleukinas , factor de

crecimiento, factor de necrosis tumoral alfa, los interferones y varios otros

factores de crecimiento.

5.- Infecciones:
Una complicacin mayor de

la ciruga es la infeccin . Los

organismos infectantes son en general bacterias oportunistas, que en

otras

circunstancias no son invasivas y benignas. Sin embargo, los

mltiples sitios de entrada a travs de la herida, sondas y tubos que estn

presentes en los pacientes graves, as como las alteraciones
mecanismos de

defensa del

en

los

husped, aumentan la susceptibilidad

de los pacientes heridos a la infeccin . La infeccin por s sola inicia

procesos catablicos similares a los producidos despus de heridas en los
pacientes

no

infectados . Ambos procesos

causan

fiebre ,

hiperventilacion, taquicardia, gluconeognesis alterada, aumento de la

proteolisis y lipolisis, con la grasa utilizada como principal combustible . Si
la infeccin es sbita y severa la hipotermia y el shock sptico aparecen
rpidamente (como sucede en la dehiscencia de las suturas anastomticas
del colon) y se conoce que los mediadores

en todos estos hechos son

citokinas. Muchos de los eventos celulares son mediados por la reaccin

de la ciclooxigenasa y pueden ser marcadamente atenuados
administracin de antiinflamatorios no esteroideos,

por la

que bloquean la

generacin de prostaglandinas . Las respuestas sistmicas observadas

despus de infeccin estn relacionadas con la cantidad de citokina
elaborada.
III.-RESPUESTA A LOS PROCEDERES QUIRURGICOS ELECTIVOS
1.- Cambios Endocrinos y sus consecuencias metablicas
La mayor parte de los pacientes operados electivamente estn bien
nutridos ;

la noche anterior reciben dextrosa al 5% y luego reciben

anestesia general , se prepara la piel y se hace la incisin.

Una de las consecuencias ms tempranas de la incisin quirrgica
es

la elevacin del nivel de cortisol circulante, que ocurre cuando los

nervios aferentes sealan el sitio de la operacin al hipotlamo para iniciar

la respuesta al estress, lo cual estimula la elaboracin de cortisol, el que
permanece de 2 a 5 veces el valor normal hasta ms o menos 24 horas
despus de

la operacin . Asociado con la activacin de

la

corteza

suprarrenal este cortisol produce estimulacin de la mdula suprarrenal

a travs del sistema nervioso simptico, con elaboracion de epinefrina.

Las catecolaminas urinarias pueden estar elevadas por 24 48 horas
despus de la operacin y pueden

retornar a lo normal. Estos

neurotransmisores circulantes tienen un importante papel en el ajuste

circulatorio, pero pueden estimular tambin la glucogeneolisis heptica y
la gluconeognesis en conjunto con el glucagn y los glucocorticoides.
Las respuestas

neuroendocrinas al acto quirrgico modifican los

variados mecanismos de la excrecin de sal y agua: alteraciones en la

osmolaridad srica y la tonicidad de los lquidos corporales, secundaria al
estress quirrgico y

a la anestesia y

estimulan

la

secrecin

de

aldosterona y ADH . El paciente en el postoperatorio habitual orina 1-2

ml de agua por miliosmol de soluto excretado, correspondiendo a una
osmolaridad en la orina de 500 1000 miliosmoles por litro, an en la
presencia de adecuada hidratacin.
El edema ocurre en

extensin variable en todas las heridas

quirrgicas y esta acumulacin es proporcional a la extensin de

tejido disecado y trauma local.
La

administracin

de

soluciones

conteniendo

sodio

en

el

transoperatorio restablece esta prdida de volumen funcional, mientras

el lquido extracelular se redistribuye en el cuerpo . Este tercer espacio
lquido eventualmente retorna la circulacin mientras el edema de la
herida baja y la diuresis normal comienza 2-4 das despus de la
operacin.
Entre las alteraciones endocrinas postoperatorias estn

las

del

pncreas : la elaboracin de insulina disminuye y la de glucagn aumenta

en relacin con el incremento de la actividad simptica o al aumento de
nivel de la epinefrina circulante.
2.-Estados de la recuperacin quirrgica
El periodo de catabolismo iniciado por la operacin , una combinacin
de inadecuada nutricin y alteracin

del

llamado fase adrenrgico-corticoide . En

medio

hormonal

ha sido

general , en ausencia

de

complicaciones postoperatorias esta fase comienza 3-6 das despus de

una laparotoma abierta de la magnitud de una colectomia o gastrectoma,
con frecuencia concomitando con el inicio de la alimentacin oral . Este

punto de cambio de catabolismo a anabolismo es referido como la

fase de extraccin de corticoides por estar caracterizada por una diuresis
de sodio espontnea y libre de agua , un balance positivo de potasio y
una disminucin en la excrecin de nitroso ; esta fase transicional toma
1-2 dias. El paciente entra entonces en un prolongado periodo

de

anabolismo temprano, caracterizado por un balance positivo de nitrgeno

y recuperacin de peso . La sntesis de protenas aumenta despus
de la alimentacin enteral y estos cambios son relacionados al retorno
de la masa muscular . La cuarta

ltima

fase de la

convalecencia

quirrgica es el anabolismo tardo donde el paciente est en equlibrio de

nitrgeno pero en un balance de carbono positivo, seguido de reposicin
de la grasa corporal.
3.-Modificando respuestas postoperatorias
Se ha concluido que

las respuestas catablicas despus

operacin son obligatorias

irreversibles

de una

posiblemente

por

administracin inadecuada de alimentos en el postoperatorio y no una

obligada consecuencia del

estress quirrgico. En los casos de ciruga

laparoscpica y toracoscpica esto se reduce notablemente, debido a

menos

dolor postoperatorio ,

menos

complicaciones respiratorias

postoperatorias, menor estada hospitalaria y un ms rpido retorno a las

actividades normales, tales como ingestin de alimentos y ejercicios.
Con el uso de anestesia epidural entre S5 y T4 las concentraciones
plasmticas de cortisol, aldosterona, glucosa y cidos grasos permanecen
normales contrario a lo que sucede con la anestesia general.
IV.- RESPUESTA AL TRAUMA ACCIDENTAL
1.-Cuadro general y curso de tiempo
Los eventos que ocurren en el cuerpo despus del trauma son
respuestas graduadas, mientras ms severo es el trauma, mayor es la
respuesta.
Las respuestas al trauma cambian con el tiempo existiendo dos periodos :
fase de reflujo o fase de bajo flujo (ebb phase) que es el periodo
ocurrido inmediatamente despus del trauma y est caracterizado

por

una cada en las funciones metablicas, as como un aumento en el nivel

de hormonas del estress.
La otra fase es llamada fase de flujo (flow phase) conocida como fase
crnica o hiperdinmica del trauma cuyos efectos pueden verse en la
siguiente tabla:
Fase de reflujo

Fase de flujo

Glicemia elevada

Glicemia normal o algo elevada

Produccin normal de glucosa

Aumento produccin de glucosa

Ac.grasos libres aumentados

Ac.Grasos libres: normal o

algo elevada.

Concentracin de insulina disminuida

Concentracin insulina normalDisminuida.

Catecolaminas y glucagn aumentadas

Catecolaminas alto-normal o
elevadas
Glucagn aumentado

Consumo de oxgeno deprimido

Consumo oxgeno aumentado

Lactasemia elevada

Lactasemia normal

Flujo cardiaco debajo de lo normal

Flujo cardiaco elevado

Tratamientos variables
las

repetidas

alteran la respuesta al

intervenciones

quirrgicas,

trauma y tanto

como

el

uso

de

glucocorticoides, la parlisis del paciente durante la ventilacin

mecnica , el uso de la ventilacin positiva y la administracin de
drogas presoras,

son terapias que alteran el metabolismo

y la

hemodinmica y entonces alteran las respuestas usuales.

IV-A: SEALES QUE INICIAN LA RESPUESTA AL TRAUMA
a.- Las fibras nerviosas sensitivas aferentes proveen el ms directo y la
ms rpida ruta para que las seales lleguen

al sistema nervioso

central, despus del trauma. Algunos plantean que el dolor puede servir
como el mejor signo aferente inicial. Los nervios aferentes parecen

estimular tambin la elaboracin de ADH despus

del

trauma . Los

niveles de hormonas adrenocorticales y ACTH aumentan despus de la

incisin quirrgica en pacientes con anestesia general y en aquellos que
sufren colecistectomia y herniorrafia inguinal.
b.--La prdida de lquido del compartimento vascular estimula los
receptores de volumen y presin iniciando una serie de ajustes
cardiovasculares mediados por el Sistema Nervioso Central(SNC). El
dbito cardiaco cae, aumenta la resistencia perifrica y

la sangre es

redistribuida a los rganos vitales, para mantener su funcin . Con la

prdida

progresiva

de

volumen

hacia

el

rea

del trauma, la

hipoperfusin resultante reduce la oxigenacin de los tejidos y crea

trastornos del equilibrio cido-base. Como la prdida de volumen lquido
est relacionada estrechamente a la extensin de tejido daado,
estos mecanismos especficos permiten
despus

del trauma

una

respuesta

cuantitativa

( la respuesta es directamente proporcional al

tamao de la herida).
c.Sustancias circulantes pueden estimular directa o indirectamente
SNC

el

e inciar la respuesta al trauma. Alteraciones en los electrolitos,

cambios en el patrn de aminocidos , elaboracin de endotoxinas y

liberacin de citokinas, como resultado directo del

trauma,

pueden

iniciar ajustes homeostticos , que se desarrollan despus del trauma.

d.- Integracin seal y mecanismos efectores : Papel del SNC.

El

SNC es esencial para la respuesta hipermetablica a la herida, ya

que cuando hay muerte cerebral no hay respuesta de la fase de flujo;
similarmente

ocurre en los pacientes severamente quemados y la

anestesia con morfina, en los que se redujo marcadamente la funcion

hipotalmica

y sto caus

una

disminucin aguda

del

hipermetabolismo, la temperatura rectal y el debito cardiaco . En

pacientes

con

e l

SNC

intacto

se observaron ajustes en el

hipotlamo y la glndula pituitaria, los cuales

parecen ser ajustes

compensatorios ante el estress . Estas alteraciones del control del

SNC tienen su impacto en la termorregulacin y la movilizacin de
sustratos.

Las citokinas producidas en las heridas pueden sealar al SNC como

iniciar estos cambios que se

producen

en el

cerebro,

pudindose

encontrar en el lquido cerebroespinal dirigiendo la respuesta metablica al

estress.
e.-

Medio

hormonal .

En pacientes

con

trauma

se produce

estimulacin del hipotlamo y esto a su vez da lugar a una variedad de

alteraciones

hormonales . En

todas

las

fases

del

trauma

hay

elevacin en el glucagn , glucocorticoides y catecolaminas. Durante la

fase de flujo o hipermetablica del trauma implica que la insulina puede
estar elevada o normal ; los glucocorticoides , glucagn y catecolaminas
se oponen a la funcin anablica de la insulina y mantienen los niveles de
glucosa, previniendo la hipoglicemia.
Los glucocorticoides son tambin liberados en el estress con potente
efecto en el metabolismo mineral . El cortisol es elaborado en respuesta
al aumento en la concentracin de ACTH liberado de la glandula pituitaria y
moviliza aminocidos del

msculo

gluconeognesis

y tambin una marcada resistencia a la

heptica

esqueltico

aumenta

la

insulina lo que implica hiperglicemia en la enfermedad aguda.

Catecolaminas. La elaboracin de epinefrina y norepinefrina puede ser la
ms bsica de las respuestas hormonales al estress y ambas tienen
efectos reguladores en el dbito cardiaco, circulacin regional, glicemia y
metabolismo oxidativo. La epinefrina estimula la glucogenolisis la que en el
msculo esqueltico promueve la produccin de lactosa; adems en
mayores concentraciones disminuye la elaboracin de insulina lo que
implica la movilizacin de cidos grasos y aminocidos.
La elaboracin simultnea de glucagn centroregulador , cortisol
epinefrina

son

responsables

postraumticos

en

gran

parte

como balance negativo

de
de

los

cambios

hipermetabolismo

nitrgenado , y gluconeognesis, asociados a retencin de agua y sal.

F.-

Papel de las citokinas . Tambin

actan como

reguladores despus del trauma : la interleukina 1

movilizacin de leucocitos, estimulacin
hierro

circulante,

asi

como

de fiebre

componentes
ayuda

en la

y redistribucin del

la estimulacin heptica de la sntesis

proteica. Otras que participan en la respuesta al estress y son vistas

como mediadores del mismo son : TNF, IL-2 , IL-6 , IL-12 e

gamma . Las citokinas

interferon

juegan un importante papel en el desarrollo y

diferenciacin de las clulas linfoides, fundamentalmente las IL-7 , IL-15 y

TNR, influyendo notablemente en la homeostasis linfoidea. Las citokinas
pueden

adems

inmunolgicas

amplificar

una

y hormonales

variedad

que,

de

seales

actuando sinrgicamente,

median la respuesta inflamatoria.

IV-b.CARACTERISTICAS DE LA FASE DE FLUJO DE RESPUESTA A
HERIDAS
1.- Hipermetabolismo :
Despus del trauma el consumo
basales de acuerdo al sexo , edad y

de oxgeno aumenta los niveles

tamao corporal . El grado

de

hipermetabolismo est relacionado con la severidad del trauma, por

ejemplo:
----Fracturas de huesos largos aumenta las necesidades metablicas en
15-25%
----Politrauma 50%
----Severos quemados de ms de 50 % de superficie corporal dos
veces los niveles basales.
----Postoperatorio no ms de 10-15%.
La fiebre postrauma es un componente bien reconocido de la respuesta al
trauma, con

aumento de 1. a 2. C y

aumento de IL-1 ; generalmente

probablemente se debe al

no es

una respuesta febril bien

marcada y el paciente est asintomtico.

2.-Alteraciones en el metabolismo proteico:
Se ha comprobado una marcada prdida de nitrgeno urinario
despus del trauma . El msculo es el origen de la prdida de nitrgeno en
la orina despus de un trauma extenso, aunque se ha reconocido que la
composicin del flujo de aminocidos del msculo esqueltico no
refleja la composicin de la protena muscular ; la alanina y la glutamina
constituyen la mayoria de los aminocidos liberados. La glutamina es
secretada por los riones y

es tambin tomada por el tracto

gastrointestinal , donde los enterocitos la dividen en amonio y alanina y, a

su vez, estas dos sustancias son liberadas dentro del sistema portal. El
amonio es entonces eliminado por el hgado y convertido a urea mientras
la alanina puede tambin ser eliminada por el hgado y servir como un
precursor gluconeognico.
La alanina es extrada por el hgado y utilizada en la sntesis de
glucosa, glutation y protenas de fase aguda (Fig.3).

Figura 3.- Los caminos de los aminocidos despus de la proteolisis del

msculo esqueltico. Alanina (ALA) y otros aminocidos son convertidos
en el hgado a glucosa con el residuo de nitrgeno, formando urea.
La Glutamina (GLN) es oxidada por el intestino como aceite primario;
el amonaco liberado es transportado por la va del sistema portal al hgado
para formar urea. El rin usa la glutamina nitrgeno para formar amonaco
y buffer de cidos orgnicos.Todos estos caminos representan la prdida
obligatoria del cuerpo durante el stress.

ALTERACIONES EN VALORES DE LA SNTESIS PROTEICA Y

CATABOLISMO

QUE

PUEDEN

AFECTAR

LOS

PACIENTES

HOSPITALIZADOS.
CATABOLISMO

SINTESIS

Normal, inanicin

Disminuida

Normal,desnutrido,reposo en cama

Ciruga electiva

Trauma/sepsisdextrosa EV

Aumentada

Muy aumentada

Trauma /sepsisAlimentado

Muy aumentada

3.-Alteraciones en el metabolismo de la glucosa :

La hiperglicemia ocurre

con

frecuencia

despus del trauma . La

produccin de glucosa heptica aumenta y la acelerada gluconeognesis

se relaciona con la extensin del trauma . Mucha de la glucosa generada
por el hgado en pacientes heridos procede de los precursores 3-carbono
( lactato,

piruvato,

aminocidos y glicerol) liberados de los tejidos

perifricos.
En adicin al acelerado flujo de glucosa despus del trauma hay una
profunda insensibilidad a la

insulina , no

por no ser liberada

adecuadamente del pncreas pues en la mayora la hiperinsulinemia

existe.
4.-Alteraciones en el metabolismo de las grasas:
Para

apoyar

el

hipermetabolismo

aumentada los triglicridos

la

gluconeognesis

almacenados son movilizados y oxidados

aceleradamente . En pacientes traumatizados, si no son adecuadamente

alimentados, su almacn de protena
depletado . Tal
aadido

malnutricin aumenta

grasa

es

rpidamente

la susceptibilidad al estress

de la hemorragia , operacin e infeccin, pudiendo contribuir

al fallo de rgano ,sepsis y muerte.

5.-Ajuste circulatorio:
En la fase inicial del trauma el volumen sanguneo es reducido , la
resistencia perifrica aumenta y hay fallo en el dbito cardiaco. Con la
resuscitacin y restauracin del volumen sanguneo el debito cardiaco

retorna a lo normal y entonces aumenta una caracterstica del flujo de

la fase hiperdinmica del trauma . Este flujo sanguneo incrementado
es

necesario para mantener la perfusin de las heridas y la demanda

incrementada de los rganos viscerales.

Una marcada vasodilatacin ocurre en los vasos que perfunden reas
heridas y es acompaado por crecimiento de nuevos capilares . Por
tanto, mientras la presin sangunea sea mantenida la perfusin de las
heridas estar garantizada.
PREGUNTAS
1.- Diga los elementos que componen la fase acuosa del cuerpo humano.
2.- Describa

un ejemplo de respuesta homeosttica del organismo

humano despus de una herida por arma blanca en abdomen con hemorragia intraabdominal.
3.- Refiera tres funciones de las citokinas especificando algunas de ellas.
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