Sndromes Coronarios Agudos

Dr. Alberto Perdomo Lewis

Especialista en Medicina de Emergencias
www.emergenciaspanama.blogspot.com

Medicina Basada en la evidencia

Clase I : Es excelente, hay evidencias
eviden
definitivas de su efectividad
en humanos
Clase IIa: Hay muy buena evidencia de su efectividad y
seguridad en humanos
Clase IIb: hay una clara a buena evidencia de su efectividad y
seguridad en humanos , y no hay evidencia de que cause dao
Clase Intermedia: Hay una insuficiente evidencia para
recomendarlo
Clase III :Intervenciones o acciones
accio
en la que la nueva evidencia
confirma la probabilidad de dao.

Caractersticas Clnicas
Angina tpica (descrita 1768 por William Heberden)
Opresin, compresin, disconformidad, dolencia, apretazn torcica
Irradiado con frecuencia a: brazo izquierdo, cuello y mandbula
Acompaado de disnea, nuseas, vmitos y diaforesis
Duracin: 5 a 15 minutos.

Angina inestable uno o ms de:

Angina de inicio reciente(< de 1 mes)
Angina in crescendo (alteracin del patrn de una angina estable)
Episodios de angina en reposo

Caractersticas Clnicas
Angina Estable
Dolor precordial opresivo, irradiado, asociado
a disnea, diaforesis, naseas, inducido al
esfuerzo o estrs.
Aliviado con reposo o nitratos SL en 1-5
1
minutos

Caractersticas Clnicas
Angina Inestable
Dolor precordial en repos
oso o con mnima actividad,
ms prolongado, ms intenso y ms frecuente
Angina de reposo
Angina in crescendo (en aumento)
Angina de reciente comienzo (< 1 mes)
Angina post infarto

Caractersticas Clnicas
IAM
Dolor precordial mayor de 20-30 min, ms
intenso
No alivia con reposo ni NTG SL
Sordo u opresivo en regin preesternal
Irradiado con sntomas asociados

Sndromes Coronarios Agudos (SCA)

Conjunto de sntomas y signos de aparicin rpida y progresiva
como consecuencia de la obstruccin aguda de la circulacin
coronaria.

IAM con elevacin del segmento ST

Angina Inestable
IAM sin elevacin
n del segmento ST
(sospecha de IAM no Q)
*Muerte sbita

Lancet 2001;358:15332001;358:1533-38

Segmento ST

Alteracin del Segmento ST

Reconocimiento de IAM

Sepa que buscar

Elevacin ST >1 mm
En 2 derivaciones

Punto J +
0.04 seg.

Sepa donde buscar

Referencia en ECC Handbook 2000

Lnea basal PR
Desviacin del segmento ST= 4.5 mm

Como Medir la Desviacin

del Segmento ST
Punto J + 0.04
seg.

Lnea basal PR

Desviacin del ST

Zona de isquemia

Zona de lesin

Zona de necrosis

IAM con elevacin ST de

convejidad superior

Pericarditis ST de
concavidad superior

Ondas Q patologicas (necrosis miocrdica)

si
si son mayores de 0.04 (1 cuadradito)
si son muy profundas
si son mayores de 1/4 de la siguiente R
si
si aparecen en derivaciones congrue
ngruentes anatmicamente (II,III,VF).Ver
lecciones previas.
si existe clinica de IAM pasado.

EKG
1. Frecuencia
2. Ritmo
3. Onda P
4. Relacin P-QRS
5. Complejo QRS

1. Depresin del ST u
inversin onda T
2. Elevacin del ST
3. Onda Q patolgica

LOCALIZACIN

DERIVACIONES

Septal

V1 y V2

Lateral

V5, V6, DI y aVL

Anterior

V3 V4

Inferior

DII, DIII y aVF

Posterior

R altas en V1 y V2

ECG ?

IAM Anteroseptal

Cull es el diagnstico?

Cull es el diagnstico?

Y ahora?

Cull es el diagnstico?

IAM Inferoposterior

Isquemia subepicrdica

Isquemia Subendocrdica

Killip-Kimball
Kimball
1

Sin insuficiencia
cardaca

40-50%

6%

Galope, estertores
basales

30-40%

17%

Edema agudo
pulmn

10-15%

38%

Shock Cardiognico

5 -10%

81%

MARCADORES MIOCARDICOS
Mioglobina
Actina,
Miosina

CPK, AST

Troponinas
DHL

Marcadores de lesin miocrdica

Tienen un rol confirmatorio de lesin miocrdica
Pueden tener algn rol en las decisiones
tempranas de un paciente con sospecha de SCA
Un valor negativo temprano no excluye IM
Troponina puede elevarse en angina inestable sin
evidencia de infarto
Los ms usados
CPK total
Troponina I y T

-CPK
CPK-MB
-Mioglobina
Mioglobina

Marcadores de lesin miocrdica

CPK total
Distribucin amplia en msculo esqueltico y
cardiaco
PM alto por lo que se eleva en forma lenta
Sensibilidad de 80% especificidad 40%
Puede utilizarse como screning inicial para
emplear otros ms especficos

Marcadores de lesin miocrdica

CPK-MB
Cintica similar a CPK total
Correlaciona fuertemente con mortalidad en SCA
Una pequea elevacin es sugestiva de IM (> de 5 % de
la total)
Sensibilidad
< 4 hs
a las 4 hs
> 4 -12hs

Especificidad

25 %
40-70%
60-100%

85- 100%

Marcadores de lesin miocrdica

Troponinas T y I
Especficas de msculo cardiaco
Se elevan a las 4 hs y permanecen altas por 6-14
6
das
Sensibilidad
4 hs 50%
6 hs 75 %
12 hs 100%

Especificidad (marcador de SCIA)

75 % IM
Falsos positivos angor inestable

Correlaciona con muerte o reinfarto a los 2-6

2 meses

Marcadores de lesin miocrdica

Mioglobina
Molcula pequea citoplasmtica
Se eleva a 1- 4 hs post IM
Inespecfico por su amplia distribucin
No es de valor despus de las 6 hs
Test negativo no descarta IM

Marcadores Sricos Cardiacos

CPK, CPK-MB
MB para diagnstico de IAM en las
primeras 6 horas. Se eleva 6-12
6
hrs, pico 20-24 hrs y
regresa a lo normal en 48-72
48
hrs
Complejos de troponinas son ms sensibles y
especficas. Se elevan en 6 hrs y permanecen 7-14
7
das.
cTnI y cTnT eficientes para diagnstico tardo de IAM
CPK-MB
MB ms troponina es la mejor combinacin
Otras: mioglobina, subformas de CPK-MB,
CPK
AST
(SGOT), DHL

Aparicin
(horas)

Mximo
(horas)

Normalizacin
(das)

CK total

6-15

24

1-4

CK-MB

3-15

12-24

1-3

DHL

12-24

36-72

7-14

AST

6-8

18-24

4-5

RELATIVE CONCENTRATION

Myoglobin
Troponin
CK, AST
LDH

Normal

0 6 12 18 24 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hours
Days
TIME AFTER INFARCT

Caractersticas
aractersticas Bioqumicas de los Marcadores de Necrosis Miocrdica

MARCADOR

Peso molecular
(kDa)

Especificidad
cardiaca

Tiempo de
elevacin (h)

Duracin de
elevacin

Mioglob
ina

17.8

Pobre
bre

1-4

18-24 h

Total
CK

85

Pobre
bre

4-12

12-24 h

CKMB

85

++

3-12

24-36 h

MB2/M
B1

NA

++

2-6

Desconocido

cTnI

23.5

++++

3-12

7-10 d

cTnT

33

++++

3-12

10-14 d

Algoritmo del Dolor Precordial Isqumico

Dolor precordial sugestivo de isquemia
Valoracin inmediata (< 10 minutos)
Signos vitales

EKG de 12 derivaciones
Acceso IV
Oxgeno 4 L/min
Hx clnica y EF dirigida Aspirina 160 - 325 mg
Marcadores sricos
NTG SL
Morfina IV

Valorar EKG inicial de 12 derivaciones

Elevacin de ST o nuevo BRIHH

IAM con elevacin del ST

EKG
EKG sugestivo de isquemia:
depresin ST o inversin de onda T

EKG no diagnstico/normal

Morfina
Oxgeno
Nitroglicerina
Aspirina

Nitroglicerina: Acciones

Disminuye el dolor de la isquemia

Aumenta venodilatacin
Disminuye retorno venoso al corazn
Disminuye precarga y consumo de
oxgeno cardiaco
Dilata arterias coronarias
Aumenta flujo cardiaco colateral

Nitroglicerina: Indicaciones

Clase I: Primeras 24 to 48 horas en pacientes con

elevacin o depresin del ST incluyendo
Falla de VI (edema agudo pulmonar o ICC)
PA elevada (especialmente con signos de falla de VI
Infarto anterior extenso
Isquemia persistente
Sospecha de dolor precordial isqumico
Angina inestable (cambio en patrones de angina)
Edema agudo pulmonar (si PA >90 mmHg sistlica)

Nitroglicerina: Dosis

Sublingual: 0.3 to 0.4 mg; repetir cada 5

minutos
Atomizador: 2 dosis medidas a intrvalos
de 5-minutos
Infusin IV: bolos 12.5 to 25 mg, infusin
10 a 20 mcg/min, titulada

Nitroglicerina: Precauciones

Extremas precauciones si PA sistlica <90 mm Hg

Extremas precauciones en infarto de VD
Sospeche infarto de VD con cambios inferiores del ST
Limite cada de PA a 10% si paciente normotenso
Limite cada de PA a 30% si paciente hipertenso
Espere cefalea, cada de PA, sncope, taquicardia
Pida al paciente sentarse o acostarse durante la
administracin

Sulfato de Morfina:
Acciones, Indicaciones

Porqu? (Acciones)
Disminuye dolor de isquemia
Reduce ansiedad
Reduce la extensin de la isquemia al disminuir la
demanda de oxgeno
Cundo? (Indicaciones)
Dolor continuo
Evidencia de congestin vascular (EAP)
PA sistlica >90 mm Hg
Ausencia de hipovolemia

Sulfato de Morfina:
Dosis, Precauciones

Cmo? (Dosis)
2 to 4 mg IV titulados a efecto
Meta: Eliminar dolor
Cuidado (Precauciones)
Cada en presin arterial, especialmente en pacientes con:
Deplecin de volmen
Aumento de resistencia sistmica
Infarto de VD
Depresin de ventilacin
Nausea y vmito (comn)
Bradicardia
Broncoespasmo y comezn (poco comn)

Aspirina: Acciones

Porqu? (Acciones)
Bloquea formacin de tromboxanos A2
(tromboxano A2 causa agregacin plaquetaria y
constriccin arterial)

Estas acciones reducirn:

Mortalidad total por IAM
Reinfarto no fatal
Trombosis no fatal

Aspirina:
Indicaciones, Dosis, Precauciones

Cundo? (Indicaciones) Tan pronto sea posible!

Tratamiento estndar para todos los pacientes con dolor

sugestivo de isquemia
Administrar lo antes posible

Cmo? (Dosis) tabletas de 160 a 325 mg

Cuidado! (Precauciones)

Relativamente contraindicada en pacientes con lcera activa o

asma
Contraindicada en pacientes con hipersensibilidad al AAS
Alteraciones del sangrado
Enfermedad heptica grave

Algoritmo del Dolor Precordial Isqumico

Dolor precordial sugestivo de isquemia
Valoracin inmediata (< 10 minutos)
Signos vitales

EKG de 12 derivaciones
Acceso IV
Oxgeno 4 L/min
Hx clnica y EF dirigida Aspirina 160 - 325 mg
Marcadores sricos
NTG SL
Morfina IV

Valorar EKG inicial de 12 derivaciones

Elevacin de ST o nuevo BRIHH

IAM con elevacin del ST

EKG
EKG sugestivo de isquemia:
depresin ST o inversin de onda T

EKG no diagnstico/normal

Valore Hallazgos Iniciales en ECG 12D

Clasifique pacientes con dolor precordial agudo en
1 de los 3 siguientes grupos a los 10 minutos de su llegada

Elevacin del ST o BRIHH

nuevo o presumiblemente:
Fuertemente sospechoso de
lesin
Elevacin del ST IAM

Depresin del ST o inversin

dinmica de la T:
Fuertemente sospechoso de
isquemia
Angina inestable alto riesgo
IAM sin elevacin del ST

ECG no diagnstico:
Ausencia de cambios en
segmento ST u ondas T
Angina inestable de bajo o
medio riesgo

Paciente con Dolor Precordial Isqumico con

Elevacin del ST o nuevo Bloqueo de Rama Izquierda
Elevacin de ST o nuevo BRIHH
IAM con elevacin del ST
Seleccionar una estrategia de reperfusin
? Contraindicaciones para fibrinolisis
Disponibilidad para angioplasta primaria
Iniciar terapia anti-isqumica
Beta-bloqueadores IV
Nitroglicerina IV
Analgesia

Tiempo de inicio de los sntomas

PTCA primaria
Si est disponible
y experiencia
Goal: PTCA
90
30 minutos

Iniciar fibrinolisis
Si est indicada
Goal: 30 minutos
Puerta a frmaco

Admitir - UC

Manejo del Paciente con Elevacin del ST

Elevacin ST
Aspirina, NTG
Beta-bloqueadores
bloqueadores
12 h

Elegible para
terapia fibrinoltica

Terapia fibrinoltica
contraindicacda

> 12 h

No candidato para
Terapia de reperfusin

Sntomas persistentes ?

No
Terapia fibrinoltica

SI

PTCA primaria
Tratamiento mdico:
Inhibidores de ECA
Nitratos
Anticoagulantes

Considerar
Terapia de
reperfusin

 - Bloqueadores

Mecanismo de accin
Bloquea la unin de catecolaminas a
receptores -adrenrgicos
adrenrgicos
Reduce FC, PA, contractilidad del miocardio
Disminuye conduccin AV nodal
Disminuye incidencia de FV primaria

 - Bloqueadores

Contraindicaciones
Absolutas
ICC grave/EPA
PAS <100 mm Hg
Asma aguda
(broncoespasmo)
Bloqueos AV de 2y
3er grado

Precauciones

ICC leve a moderada

FC <60 lpm
Historia de asma
Diabetes tipo 1
Enfermedad vascular
perifrica grave

Heparina

Mecanismo de accin
Inhibidor indirecto de trombina (con AT III)
Indicaciones
PTCA
Con lticos especficos para fibrina
Riesgo elevado para embolia sistmica
Condiciones de alto riesgo para embolia
sistmica, tales como IAM, fibrilacin
auricular, o trombo en VI

Inhibidores de la ECA

Mecanismo de accin
Reduce PA al inhibir la enzima convertidora
de angiotensina (ECA)
Altera el remodelaje de VI post-IAM
post
por
inhibicin de la ECA tisular
Disminucin de resistencioa vascular
perifrica por vasodilatacin
Reduce mortalidad e ICC por IAM

Terapia de Reperfusin
Terapia tromboltica (fibrinolisis)
Angioplasta coronaria luminal percutnea

Ventajas de la Angioplasta primaria

Alta tasa de reperfusin inicial
Baja recurrencia de isquemia o infarto
Menor estenosis residual
Menor riesgo de sangrado intracraneal
Define la anatoma coronaria y funcin del VI
Utilidad cuando fibrinolisis est contraindicado

Angioplasta Percutnea Transluminal Coronaria

Tres Intervenciones Coronarias Percutneas
2. PTCA + stent
colocado

Arteria
Coronaria

Arteria
Estrechada
Taladro
Rotativo

CORAZN

1. PTCA: Angioplasta
Coronaria Transluminal
Percutnea

3. Aterectomia:
desintegra la
placa

Ventajas de la Terapia Tromboltica

Mayor acceso universal
Tratamiento en menor tiempo
Gran evidencia clnica de:
Reduccin del tamao del infarto
Mejora la funcin del VI

Resultado depende menos de la experiencia del

mdico
Menor costo

Terapia Tromboltica

Los agentes difieren en su mecanismo de

accin, facilidad de preparacin y
administracin; costo; necesidad de heparina
5 agentes disponibles: Alteplase (tPA,
Activase), Anistreplase (Eminase), Reteplase
(Retavase), Streptokinase (Streptase),
Renecteplase (TNKase)

Terapia Tromboltica
Estreptokinasa
1.5 millones U en 100cc de SSN pasar en 1 hora

Signos de reperfusin:
ST disminuye en un 50%
Desaparece el dolor
Lavado temprano de la CPK
Arritmias de reperfusin: ritmo idioventricular
acelerado

Indicaciones de Terapia Tromboltica

Paciente con dolor torcico isqumico.
Elevacin del ST > de 0.1 mV (1mm) en 2 o ms
derivaciones contiguas o BRI nuevo o presumiblemente
nuevo (BR que obstaculiza el anlisis
an
del segmento ST).
En las primeras 12 horas.
Menos de 75 aos.
Y que no tenga contraindicaciones
Estas son los principales candidatos (Clase I)

CONCENTRACION
RELATIVA

CAMBIOS EN LOS MARCADORES SERICOS

CARDIACOS CON LA TROMBOLISIS
Trombolisis exitosa
IAM Normal,
Trombolisis
fallida

TIEMPO POST INFARTO

Paciente con Dolor Precordial Isqumico con

Depresin del ST o Inversin de onda T
EKG sugestivo de isquemia:
depresin ST o inversin de onda T
Terapia anti-isqumica
Heparina IV
Nitroglicerina IV
Inhibidores glicoprotena IIb/IIIa
Beta bloqueadores
Analgesia
Valorar estado clnico

Admitir a unidad apropiada

Continuar con terapia anti-isqumica
Marcadores sricos seriados
EKG seriado
BHC, qumica, perfil de lpidos

Diagnstico diferencial

Isquemia
IAM posterior
Hipertrofia ventricular
Efecto digitlico
Pericarditis
Embolismo pulmonar
BCRIHH
Hiperventilacin
Ansiedad
Variantes normales

Isquemia subepicrdica

Isquemia Subendocrdica

Manejo del Paciente sin Elevacin del ST

Depresin ST / Inversin de onda T:
Sospechoso de isquemia

Heparina + Aspirina
Nitratos para angina recurrente

Antitrombtica: HBP- Alto riesgo

Anti-Plaquetaria: Inhibidor GpIIb/IIIa

Ptes. sin Tx previo

con Beta- bloqueadores
o tratados
inadecuadamente

Establecer adecuado
Beta-bloqueador

Sntomas persistentes
en ptes. con
beta-bloqueadores
o no toleran
Beta-bloqueadores

Agregar calcio antagonista

Valorar estado clnico

Paciente con alto riesgo:

1. Isquemia recurrente
2. Funcin del VI deprimida
3. Cambios EKG extensos
4. IAM previo

Clnicamente estable

Cateterizacin: Anatoma
adecuada para revascularizacin

SI

No

PCI

Tratamiento
Mdico

Continuar observacin
Tratamiento anti-isqumico
Considerar estudio de imagen

Agentes Antiplaquetarios

Bloquean los receptores de glicoprotena IIb/IIIa en

plaquetas

Los receptores bloqueados no se pueden adherir al

fibringeno

El fibringeno no puede agregarle plaquetas a las

plaquetas

Agentes Antiplaquetarios
Inhibidores de GP IIb/IIIa
GP IIb/
IIb/III
IIIa
IIIa
Receptor
Fibrinogeno

GP IIb/
IIb/III
IIIa
a
Inhibidores

Agentes Antiplaquetarios

Indicaciones: SCA SIN elevacin del segmento ST:

ST
IM sin elevacin del ST
Angina inestable manejada mdicamente
Angina Inestable bajo Intervencin Coronaria Percutnea
(ICP)

Ejemplos: abciximab (ReoPro

ReoPro), eptifibitide
(Integrilin), tirofiban (Aggrastat
Aggrastat)

Antagonistas de los Receptores de

la Glicoprotena IIb/IIa
IIb
Recientemente incorporados al tratamiento
de SCA
Bloquea la fase final comn de la agregacin
plaquetaria
Indicados en Angina inestable de alto riesgo
e IAM no Q, con isquemia refractaria en
conjunto con heparina y AAS
Tirofibn (Aggrastat) en infusin IV

Terapia Antiplaquetaria

Heparina no Fraccionada:
/kg, mantenimiento 12-15
12
U/kg/hr
Bolo de 60-70 U/kg,
Bolo 4000-5000U, luego 100
1000U/hr en infusin IV si > 70kg
TPT 1.5-2.0
2.0 veces el control

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM):

Enoxaparina (Clexane) dosis de 1 mg/kg
mg
SC cada 12 hrs

Using antiplatelet and antithrombotic agents

Agent

Initial/loading dose

Maintenance dosage

ANTIPLATELET THERAPY (ORAL)

Aspirin
162-325 mg (nonenteric)

325 mg/d (enteric coated)

Clopidogrel

300 mg (4 tablets)

75 mg/d

Ticlopidine*

500 mg

250 mg bid

HEPARINS (SC AND IV)

Dalteparin

120 IU/kg SC q12h

(10,000 IU bid maximum)

Enoxaparin

None

1 mg/kg SC q12h

Unfractionated
heparin

60-70 U/kg IV bolus (5000 U

maximum)

12-15 U/kg/h infusion (1000 U/h maximum) titrated to a

PTT of
1.5-2.5 times control

IV ANTIPLATELET THERAPY
Eptifibatide
180 mcg/kg bolus

2.0 mcg/kg/min infusion for 72-96 h

Tirofiban

0.1 mcg/kg/min infusion for 48-96 h

0.4 mcg/kg/min
for 30 min

Paciente con Dolor Precordial Isqumico con EKG

no Diagnstico o Normal
EKG no diagnstico/normal

Continuar con evaluacin/monitoreo en urgencias o

Unidad de dolor torcico
Marcadores sricos seriados - (incluyendo troponina)
EKGs seriados
Considerar evaluacin no invasiva de isquemia
Considerar otros diagnsticos

No Evidencia de
IAM o isquemia

Egreso
con seguimiento
apropiado

Si evidencia de
IAM o isquemia

Admitir para
tratamiento apropiado

Manejo General del Paciente con

Infarto Agudo del Miocardio

Manejo Inicial en Urgencias

Evaluacin inicial con EKG
Gd
de 12 derivaciones en menos
de 10 minutos
Historia dirigida (inclusin de IAM, contraindicacin de
trombolisis)
Signos vitales, examen fsico dirigido
EKG seriado, monitoreo de PA, monitoreo cardiaco
Acceso IV
Obtencin de muestras sang
nguneas: marcadores sricos,
electrolitos, BHC, tiempos de coagulacin, perfil de
lpidos

Manejo Inicial en Urgencias

Aspirina 165-325
325 mg sin capa entrica (masticable)

NTG sublingual a menos que PAS <90 or FC <50 or >100

O2 por nasocnula, primeras 2-3

2 hrs en todos; continuar si
PaO2 <90%

Analgesia: morfina IV (2-4

4 mg) si es necesario

Terapia tromboltica o angiopla

plasta si hay elevacin del ST >
1mV o nuevo BRIHH
(Goal: puerta frmaco < 30 min o puerta dilatacin < 6090 min)

Manejo del IAM en la

las primeras 24 horas

Limitacin de actividad, monitoreo 24 horas

No antiarrtmicos profilcticos

Heparina IV si: a) IAM anterior exten

tenso; b) Angioplasta; c) Trombo en
VI; o d) Uso de alteplase/reteplase (por ~48 horas)

Heparina SC en todos los dems in

infartos (7,500U b.i.d.) o heparina de
bajo peso molecular

Aspirina indefinida

NTG IV por 24-48 hrs si no / FC o PA

Beta-bloqueador
bloqueador IV si no hay contraindicaciones

Inhibidores de ECA en todos los infartos si no hay hipotensin

IAM del Ventrculo Derecho

Ocurre 30% de los IAM diafragmtico
Clnicamente siginificativo en un 10%
Elevacin del ST en derivadas precordiales derechas
Hipotensin, distencin yugular, pulmones limpios
Tratamiento:
Carga de volumen (SSN IV)
Evitar nitratos y diurticos

Clnica sugestiva de SCA

EKG
Elevacin ST

No elevacin ST

(Trombolisis)

(No trombolisis)

IAM con elev ST

IAM sin elev ST

Angina inestable

LOGSTICA DEL MANEJO

LOGSTICA DE MANEJO

Recuerde
Lo ms importante en un paciente con dolor
torcico isqumico con elevacin del ST es
Trombolisis en nuestro medio
Debe ser rpido
Time is muscle

Referencias

Las Guas
as de la Asociacin
Asociaci
Americana del

Corazn (AHA)

Sitios varios de internet